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nell’amnesia globale questi sono i disturbi:

o grave deficit di MLT : riguarda la memoria episodica di tipo anterogrado, mentre il deficit alla

memoria retrograda è variabile. Amnesia globale non perché non ha più ne anterograda ne

retrograda ma perché non riesce ad apprendere più nulla. Valutare la memoria a lungo

termine retrograda è difficilissimo perché come faccio a sapere se i suoi ricordi sono veri?!

Di per sé la malattia di Korsnakoff non è direttamente legata all’alcol, ma siccome l’alcol

ha un contenuto estremamte calorico ma non ha nessun apporto di vitamine o proteine, e

quindi chi assume tanto alcol ha un senso di sazietà ma quindi seguono una dieta priva di

apporto proteico e vitaminico e quindi non assumono più tiamina che è la sostanza

fondamentale per i corpi mamillari e quindi si atrofizzano i corpi mamillari. Ma può esserci

anche senza alcol. Spesso questi pz erano ubriachi quindi non ricordavano per quello. È

molto difficile identificare quindi memoria retrograda su questi pazienti.

o NO deficit MBT : non c’è immagazzinamento

o No deficit memoria procedurale

o NO deficit di memoria semantica

o Capacità intellettive intatte .

• Amnesia frontale: disturbi di memoria per trauma frontale. Danno di tipo vascolare con rottura della

comunicante anteriore o incidente stradale. Di solito hanno quindi il coinvolgimento non unicamente

dei lobi frontali ma anche delle strutture orbitali. Coinvolgimento dei lobi frontali a livello orbitario o

della sostanza bianca sottocorticale

o Dopo trauma cranico, lesioni prefrontali o orbitobasali: in questi pz osserviamo deficit di

memoria nella fase di codifica, perché è coinvolto il sistema attentivo superfisore e quindi

hanno anche disturbi di inibizione. Nella codifica faticano a identificare lo stimolo d’interesse

perché non riescono a inibire i distrattori:

 Deficit attentivo e dell’utilizzo di strategie con cui effettuare l’apprendimento (sistema

attentivo superiore) quindi deficit di codifica per deficit di tipo attentivo.

 Non riesce a inibire info irrilevanti o stimoli interferenti (quindi risultano facilmente

distraibili)

 Eccessivamente distraibile

 Non riesce a selezionare strategie efficaci per il recupero quindi non avere strategie

crea danni sia per il recupero che per l’immagazzinamento. Non riescono a mettere

in atto nessun tipo di strategia, inoltre perdono moltissimo tempo. Più un pz fa un

lavoro dove deve mettere in atto delle strategie, più sarà difficile ritornare alla vita

quotidiana, mentre chi svolge attività più routinarie riuscirà meglio.

 Disturbo della memoria prospettiva difficoltà a pianificare

 Confabulazioni, come nei Korsnakoff, sono sempre confabulazioni provocate, da chi

ti chiede delle informazioni. Sa di dover apprendere qualcosa che non si ricorda

allora cerca di legare le info che ricorda nel modo più logico possibile, quindi non

sempre dice qualcosa di molto stravagante, quindi può essere difficile riuscire a

capire che non è la verità.

o Aneurismi dell’arteria comunicante anteriore – lesioni più o meno circoscritte alle regioni

frontali mediane

o deficit attentivo e dell’utilizzo di strategie con cui effettuare l’apprendimento (sistema

attentivo supervisore)

o non riesce ad inibire info irrilevanti o stimoli interferenti

o eccessivamente distraibile

o non riesce a selezionare strategie efficaci per il recupero

o disturbo della memoria prospettica, difficoltà nella programmazione

o confabulazioni

disturbo mnesici “parziali” o “materiali specifici”: Lesioni spesso unilaterali, spesso al lobo

temporale, caratterizzati dal coinvolgimento selettivo di alcune componenti della memoria:

o solo memoria retrograda : difficilissimo trovare un pz con amnesia retrograda totale, spesso

sono falsi, stanno mentendo. Soprattutto amnesia psicogena invece: rimozione di una parte

più o meno ampia perché tende a rimuovere dei periodi, episodi, come reazione ad un

26 trauma di tipo emotivo, non lesionale. Sono descritti alcuni casi puri di deficit di memoria

retrograda, ma spesso sono quelli con deficit globale, che hanno sicuramente deficit di

anterograda e possono avere anche deficit di retrograda.

o solo memoria semantica : non tutta ma solo alcune parti, sono pz di solito con lesioni

specifiche (encefalite erpetica ad esempio). Ad esempio tutta la conoscenza degli animali

persa. Ma se non ha deficit di memoria anterograda vengono rinsegnati.

o memoria topografica:

disturbi lievi della memoria: non si tratta di un disturbo marcato di memoria, ma disturbi lievi che

hanno molto a che fare con le abilità di programmazione e la working memory, spesso sono

sottovalutati, gli viene detto che non hanno nulla che non va, alle valutazioni strutturali stanno bene,

se non si tratta di valutazioni neuropsicologiche accurate non mostrano nulla che non va, ma non

funzionano come prima. Non si tratta di un disturbo di apprendimento di per sé, ma di un disturbo

lieve di memoria. Si parte con la riabilitazione sempre dai disturbi attentivi e poi di deficit di

programmazione. Lesioni circoscritte delle aree frontali o della sostanza bianca sottocorticale,

secondarie a trauma cranico lieve. Generale minore efficienza nell’apprendimento e nella

rievocazione secondaria a disturbi attentivi e di pianificazione.

• Generica imprecisione nell’apprendimento

• Nella rievocazione

• Presenza di disturbi attentivi

• Deficit a livello del sistema esecutivo centrale

• Deficit di memoria di lavoro

amnesici con deterioramento cognitivo diffuso:

• lesioni cerebrali multiple (multinfartuali)

• lesioni diffuse (encefalopatie post-traumatiche, post-erpetiche o post-anossiche)

Coinvolte quasi tutte le componenti mnesiche, le strategie di apprendimento, consolidamento e rievocazione

I pazienti mostrano anche altri deficit cognitivi

04/04

VALUTAZIONE DELLA MEMORIA

Usiamo metodi diretti per memoria esplicita, indiretti per memoria implicita.

Test di span

Memoria di un raccontino

Apprendimento di liste

Memoria di configurazioni (figura di Rey)

Test dei corsi (anche memoria visuo-spaziale): è una tavoletta con dei cubi; il lato che vediamo noi ha i

numeri, dal paziente no, e il paziente deve toccare in numero di cubi nella sequenza come li abbiamo toccati

noi.

RIABILITAZIONE DEI DISTURBI DI MEMORIA

L’efficacia del trattamento dipende dal tipo di amnesia presentato

I migliori risultati riabilitativi sono quelli con pz con disturbi mnesici parziali e non inseriti in quadri di

deterioramento (demenze).

Amnesici globali: non rispondono a nessun trattamento riabilitativo che si basi su metodiche cognitive

mirate all’utilizzo di strategie da parte del paziente.

Tuttavia si è notata l’esistenza di apprendimento implicito e quindi si è cercato di utilizzare i metodi

comportamentisti del condizionamento. In questo modo si vuole favorire l’apprendimento di quelle procedure

utili a conquistare spazi di autonomia nella vita quotidiana. Quello che serve al pz è l’acquisizione

dell’autonomia nella vita quotidiana.

Nel caso delle amnesie globali il setting migliore è quello quotidiano e l’ambiente familiare del paziente.

Familiari istruiti ad usare il condizionamento nelle attività di vita quotidiana (lavarsi, vestirsi ecc).

Attività all’esterno della struttura sanitaria (in negozi, supermercati). Le attività vengono svolte nel proprio

ambiente, c’è un certo accompagnamento.

I METODI

3 macro interventi:

• metodi aspecifici:

27 o metodi che non agiscono direttamente sulla funzione mnesica, ma su altri deficit cognitivi

che interferiscono con la funzione mnesica. Di solito questo tipo di metodi sono utilizzati

soprattutto nelle prime fasi di riabilitazione, spesso quando il pz è ancora in ospedale,

perché non solo ha deficit di memoria, ma in queste fasi spesso ha delle grossissime

disabilità nell’orientarsi.

o In alcune fasi “adattamento alle condizioni ambientali, orientamento alla realtà” bisogna

continuare a ricordargli perché si trova lì, molto spesso si sveglia ed è molto agitato perché

non sa dove si trova e perché. Innanzitutto si chiama per nome, perché è un richiamo

automatico dell’attenzione. Si addestra il personale a chiamarli per nome. Una volta

catturata l’attenzione diciamo cose molto brevi al paziente “lei si trova in ospedale, non si

preoccupi, ha avuto un incidente, ma ora sta molto meglio, è qui in ospedale da tot giorni”

viene fatto ogni volta che il paziente non ricorda: ROT, tecnica riutilizzata moltissimo nella

riabilitazione delle demenze. Fatta continuamente così si chiama ROT informale, ogni volta

che ci si avvicina lo si riorienta rispetto alla realtà, alla persona e al tempo e spazio.

Non sto agendo su una riabilitazione attiva sulla memoria quindi è indiretto. L’adattamento

alle condizioni ambientali spesso si fa a casa del paziente. Organizzazione del sistema

ambientale mediante segnali. Ad es. etichette apprese sui cassetti per indicarne il contenuto.

Indicazioni per le varie parti della casa. Parte di queste tecniche è l’orientamento alla realtà

che consiste nel fornire incessantemente delle informazioni verbali su ciò che sa accadendo

è appena avvenuto o dovrà avvenire. Metodi per gli amnesici globali gravi o pz con

deterioramento diffuso. Coinvolgere il caregiver nel trattamento. Pochi segnali ma funzionali

perché tanti fanno solo confusione.

o Ausili mnemonici esterni ed attivi. Segnali dall’esterno (pro-memoria), ma che devono

essere gestiti per garantire una certa autonomia (agende, computer). Questi ausili sono ovvi

in sé, ma non è affatto scontato che il pz ne riconosca la necessità e li utilizzi in modo

proficuo. Una parte della riabilitazione è nell’insegnare al pz ad usare gli ausili esterni

mnemonici attivi.

• metodi di ricostruzione: tecniche che mirano a ricostruire le abilità perdute, tramite un allenamento

continuo. Sono 2 tecniche:

o mnemotecniche: non funzionano con i pazienti. Non sono state messe a punto per la

riabilitazione della memoria, ma hanno provato ad usarle (primo errore). Sono state messe a

punto per potenziare una funzione cognitiva non per sopperire ad un deficit. Sono state

messe a punto partendo dall’assunto che quella funzione cognitiva era attiva. Quindi

passano tutte attraverso l’apprendimento di strategie, sia nella fase di consolidamento che di

rievocazioni.

 Metodo delle iniziali

 Parole associate

 Storie

 Immagini assurde

Si è provato ad applicare le mnemotecniche con gli amnesici, ma:

• Difficoltà di apprendimento della tecnica

• Difficile utilizzo nella vita quotidiana

• I risultati raggiunti non vengono mai generalizzati

o metodi computerizzati: di per sé non è un metodo, il computer è un ausilio che contiene

alcuni es di riabilitazione.

• metodi di riorganizzazione: si basano su metodi cognitivi, noi andiamo un po’ oltre

all’apprenidmento di tipo implicito, perché si tratta di riorganizzare le info mnesiche sia in

apprendimento che in recupero. Devo avere un minimo di attività mnesica residua.

o Riorganizzazione di capacità strategiche

o Si basano sul potenziamento di fattori memorizzanti residui: cioè ciò che ancora c’è un po’

che abbiamo visto in fase di valutazione.

o Presuppongono in presenza di un disturbo di una o più componenti della memoria, la

relativa integrità delle altre componenti mnesiche e delle altre funzioni cognitive extra-

mnesiche.

o Si basa su fattori memorizzanti intriseci al materiale o alle modalità (…)

I metodi cognitivi si basano su strategie:

28 • Categorizzazioni: è funzionale. Noi lo mettiamo in atto automaticamente, perché ci facilita. I

pazienti non riescono più a procedere con questo tipo di strategia, quindi è come se

memorizzassero tutti gli elementi ognuno separato dall’altro.

• Schematizzazioni:

• Codifiche semantiche:

• Correlazioni logiche: attraverso delle strategie manteniamo una correlazione logica degli

elementi.

In presenza di deficit mnesici selettivi: METODI COMPENSATORI:

Se il pz ha un deficit con la memoria visuo-spaziale gli si insegna a memorizzare un percorso

cercando di memorizzare verbalmente i landmarks di riferimento. Gli si insegna un altro tipo di

strategia, che è compensatoria.

Se il pz ha un deficit di memoria verbale gli si insegna a memorizzare un brano utilizzando

associazioni visive: visual imagery.

05/03

Tutte queste tecniche 2 obiettivi:

• Riorientarlo sia spaziale che temporale e della persona

• Modificazione a livello ambientale per rendere autonoma la persona quindi si fanno dove

abita il paziente.

o Nei casi più gravi si può decidere di alternare o effettuare alcuni fasi a domicilio.

Nel caso di presenza dei disturbi di memoria verificarne la gravità e quali tipi di memoria sono stati colpiti, e

vedere se c’è memoria implicita perché è un punto importante da dove partire.

Riorganizzazione: si cerca di riorganizzare l’apprendimento di nuove abilità strategiche.

Metodi cognitivi, utilizziamo strategie per adottare metodi compensatori.

Si tratta sempre di metodi compensatori, possono essere utilizzati tutti e 4 i metodi, poi magari noto che per

un pz è meglio usarne una o due in particolare.

I protocolli quindi non è che uno escluda l’altro necessariamente.

Sempre tra i metodi cognitivi ci sono altre tecniche:

• Associazione faccia-nome per apprendere i nomi propri: continua e ripetuta associazione tra un

nome e una caratteristica fisica saliente. Guarda la foto, cerca il particolare che ti colpisce di più, a

quel punto non faccio più associare volto a nome perché è troppo generico a chi ha disturbi di

memoria. Il particolare che ho scelto sarà sicuramente quella caratteristica che mi salta all’occhio in

modo tale che quando vedo quel dettaglio mi richiama il nome. In questo modo si insegna anche al

pz a dare molto peso ai particolari, e poi generalizza questo tipo di tecnica anche alla vita

quotidiana. Noi ce l’abbiamo già senza accorgercene.

• FONDAMENTALE vale sicuramente per la riabilitazione della memoria ma è un principio da

ricordare in tutti i tipi di interventi di riabilitazione. Tecnica dell’errorless learning: bisogna sempre

tendere a portare il paziente ad un apprendimento PRIVA DI PROVE DI ERRORE: è dimostrato che

un pz apprende meglio per prove prive di errori che per prove di errore, per cui nella riabilitazione

della memoria è opportuno addestrare il soggetto con “suggerimenti esterni” per costruire l’esatta

sequenza delle operazioni cognitive o procedurali che conducono all’apprendimento. Se lasciassimo

che commetta degli errori, rischieremo che impari l’errore visto che spesso l’unica memoria

funzionante è la memoria implicita. Adesso viene utilizzato nella riabilitazione non solo della

memoria. Si tende ad utilizzarla in tutti i protocolli di riabilitazione. La differenza sostanziale tra il

neuropsicologo in fase di valutazione, dove non interviene perché se lo aiuto vado a sovrastimare le

sue abilità, mentre in fase di riabilitazione si aiuta, si corregge man mano. Se commette un errore

glielo segnala subito. Nel caso di feedback negativo si ripropone la prova in modo tale che abbia

occasione di correggersi.

• PQRST (Wilson) preview, question, reread, state, test: metodo per aiutare un pz ad analizzare le info

contenute in un brano e a ripeterle. Riorganizzare le info in una sequenza logico/temporale o

logico/sequenziale (porsi domande- parole chiave- rilettura). Si utilizza con pz con disturbi di

memoria per insegnare al soggetto delle strategie che noi di solito adottiamo in modo automatico. Si

utilizza il materiale che ha un alto interesse per il paziente. L’argomento dev’essere interessante per

il paziente non per noi. A volte i pz fanno fatica a compiere delle scelte, in questo caso in base a

quello che ci hanno raccontato ed all’idea che ci siamo fatti scegliamo per lui.

29 Metodo si è rivelato efficace sia con amnesici globali, anche gravi, sia con trattamenti riabilitativi di

gruppo. Più profonda è l’elaborazione dell’informazione, maggiore è il ricordo. È questo che si

insegna al pz, ogni informazione deve passare per un’elaborazione più profonda possibile. Devo

pormi delle domande chiave su quello che sto apprendendo. Poi c’è una rilettura, poi c’è una sorta di

momento in cui organizzo la sequenza in una fase logica, e poi la fase test che è la più importante e

vedo se ho effettivamente appreso quelle informazioni.

• Spaced retrieval: molto utilizzato anche con pz con demenza. Chiedere la ripetizione ad intervalli di

tempo via via più lunghi. il tempo che faccio trascorrere tra l'acquisizione dell’info e il recupero lo

dilato sempre di più per vedere quanto il pz riesce a consolidare. Si fa come allenamento,

continuamente, perché il pz via via migliora.

• Metodo della categorizzazione delle info (denominatori comuni, fonologici o semantici). Si insegna

a raggruppare le info in categorie perché aiutano tantissimo il ricordo. Aiutano a recuperare dalla

memoria le info. Tutte le parole con lettera F ad esempio, quindi si attiva il lessico fonologico, nel

farlo, senza renderci conto abbiamo utilizzato delle strategie di tipo semantico, di tipo visivo. Questo

test correla tantissimo con le strategie, pazienti che non sono in grado di utilizzare strategie si

perdono, perché non mettono in atto nessuna strategia di recupero. Se faccio questo test a pazienti

con demenza ad esempio va malissimo. Se faccio il test non per categorie fonologiche ma

semantiche (ad es tutti i nomi di animali) è più facile perché la strategia di ricerca ce l’ha data lei, e

quindi è più semplice, i nodi semantici sono tutti vicini uno all’altro. Qui il pz con demenza va molto

meglio. Quindi quando noi insegniamo il metodo della categorizzazione insegniamo a raggruppare in

categorie.

• Suggerimenti decrescenti (wanishing cueing) questi suggerimenti che diamo all’inizio, ne daremo

sempre meno in modo tale da renderlo autonomo.

• Per la memoria prospettica: si può insegnare a programmare un piano operativo per l’immediato

futuro: si propone al pz un compito da svolgere in un immediato futuro (minuti), via via sempre più

distanziato nel tempo, mentre è in corso un’altra attività. Questa ha molto a che fare con la

programmazione per cui o ha un deficit solo in questa memoria, altrimenti abbiamo già sicuramente

riabilitato la memoria di apprendimento prima. Si può insegnare al pz un piano operativo per il futuro.

Si può chiedere tra 10 minuti si ricordi di andarmi a prendere un bicchier d’acqua e poi si allunga

sempre di più per far sì che tenga sempre più in memoria un’azione che deve fare.

• Riabilitazione della memoria di lavoro: 3 livelli d’intervento:

o Analisi delle info da apprendere

o Scoprire le strategie più economiche per consentire una corretta classificazione

o Monitoraggio delle fasi attraverso le quali si articolano i vari processi mentali e operativi che

portano all’apprendimento. Fase più importante. Deve imparare a monitorare tutte le fasi.

TECNICHE DI COMPENSO COMPORTAMENTALE

• Messe a punto per favorire la programmazione e lo svolgimento delle singole attività della vita

quotidiana e quelle che si susseguono nel corso della settimana secondo SCHEMI e SEQUENZE

PROCEDURALI strutturali e ripetitivi (per favorire apprendimento implicito anche in amnesici

globali).

• Si avvalgono di ausili esterni sia attivi che passivi, anche elettronici. Soprattutto se ha gravi deficit

mnesici.

Prevedono che non possiamo metterle in atto solo noi, non è possibile metterle in atto solo quando vediamo

il paziente perché stanno con noi troppo poco.

Parte integrante di questi metodi è l’addestramento del caregiver: passa sempre attraverso 2 fasi:

• Informazione: spiegare bene la situazione

• Supporto: psicologico.

Le tecniche comportamentali funzionano sempre non per punizione e rinforzo ma con gratificazione e

frustrazione, perché spesso in questi pz abbiamo anche disturbi comportamentali che dobbiamo contrastare

perché possono essere disturbanti, altre volte possono compromettere la sua vita sociale.

Nelle sindromi amnesiche vi è spesso la coesistenza di disturbi del comportamento: anosognosia a

confabulazioni, apatia, inerzia, impulsività (coinvolgimento delle aree fronto-limbiche) che possono essere

affrontati con metodi basati sullo schema di rinforzi positivi e negativi.

Pz frontale con deficit di linguaggio: può avere deficit di inibizione e a volte quindi non riesce a mantenere i

ruoli e a terminare un discorso, inoltre possono avere disturbi di comunicazine per mancanza totale di

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intenzione comunicativa, un’inerzia totale. In questo caso vogliamo quindi elicitare un comportamento, nel

caso del deficit da inibizione invece possiamo avere un comportamento da contrastare.

Possiamo agire sia tramite comportamento di:

• Gratificazione: posso anche concordare col paziente la gratificazione, ad esempio qualcosa che a

lui piace.

o Tecnica del contratto: stabilito a priori un premio per le risposte corrette o il costo per le

risposte errate.

• Frustrazione: può essere ignorare il paziente per qualche minuto, o anche allontanare per un breve

periodo. Anche a gruppo si stabiliscono prima le regole, è una cosa che viene decisa insieme prima.

Se inizia ad abbinare quel tipo di frustrazione a quel comportamento messo in atto lo eviterà.

Shaping: passo dopo passo i pz è invitato ad imitare il comportamento del terapista nel riapprendere

corrette procedure comportamentali

Role-playing: simulazioni delle situazioni in cui il pz si sente inadeguato. Per far capire cosa produce il suo

comportamento. Nei casi di gruppo non serve perché è automatico nel gruppo subendoli da parte di un altro

paziente

Training di autocontrollo: automonitoraggio o il training autogeno, il bio-feedback, le tecniche di

rilassamento.

Dipende sempre dal tipo di paziente che abbiamo.

QUANDO INTERVENIRE?

Il trattamento della memoria non dovrebbe essere intrapreso in una fase troppo precoce dato che ci

sarebbero molti altri deficit cognitivi ad ostacolare il training e il recupero spontaneo che sta ancora

certamente agendo. In questa fase è meglio procedere ad un’attività di assistenza e nursing che coinvolga i

familiari così da ri-orientare il pz. In questa fase è difficile stabilire il tipo di deficit mnesici presenti.

All’inizio si mettono in atto solo tecniche aspecifiche, ambientali per cercare di aiutarlo il più possibile ma non

sono ancora tecniche riabilitative. Già mettere in atto la ROT è fondamentale, diminuisce moltissimo

l’agitazione dei pazienti.

L’iperstimolazione è dannosa perché fa chiudere tutti i canali, come nessuna stimolazione non va bene, ma

appena post trauma ha bisogno di riposo.

Solo dopo che si sono delineati chiaramente i deficit mnesici si può avviare un programma con l’applicazione

di una specifica metodica e con specifici obiettivi sulla base delle capacità residue del singolo paziente.

Certo col trauma cranico lieve agiamo anche subito, ma con trauma grave no.

06/04

CogniPlus

Batteria di training dell’azienda SCHUHFRIED con la quale possono essere allenate diverse funzioni

cognitive:

• Attenzione

• Memoria

• Funzioni esecutive

• Elaborazione spaziale

• Visuomotricità

Intervento orientato alla funzione specifica: ogni procedura di training di CogniPlus è studiata

appositamente per un deficit specifico

Struttura realistica e motivante: i programmi proposti sono inseriti in contesti realistici che assieme ad

un’interfaccia gradevole, rende motivante il programma proposto

Adeguamento automatico alle capacità del paziente: si adegua alle capacità del paziente man mano e

questo permette di mantenere alta la motivazione

1. Preparazione del training:

a. Dati cliente

b. Training: programmi riabilitativi

c. Diario di bordo: date delle sedute

Se il paziente è in grado di eseguire gli es da solo è possibile farlo lavorare autonomamente.

2. Fase di istruzioni

3. Fase di prova: prima di accedere al training deve fare giusta la fase di prova.

31 4. Fase di training: impara ad esercitarsi, riconosce automaticamente il livello del paziente e gli

propone esercizi per lui adatto, per evitare un iperstimolazione o un ipostimolazione.

5. Analisi dei risultati:

a. Per il cliente: descrive la sua prestazione

b. Per l’operatore: dettagli delle singole sedute per confrontare le prestazioni nel tempo

Questi training funzionano come errorlessform

Training form

- Vigilanza: capacità di mantenere l’attenzione per un lungo periodo.

Scenario e compito: il pz sta percorrendo in macchina una strada rettilinea. A intervalli irregolari

sopraggiungono altri veicoli, alcuni dalla direzione opposta, altri lo sorpassano. Il compito consiste nel

reagire premendo un tasto.

Adattivo:

• Diminuiscono gli stimoli

• Diminuiscono gli stimoli rilevanti

• Aumenta la monotonia del paesaggio

• Diminuisce la luminosità

Quindi diventa sempre più difficile mantenere l’attenzione.

- Attenzione divisa: deve inoltre prestare attenzione simultaneamente agli annunci via altoparlante.

Aeroporto.

Inizialmente si parte dal canale visivo, poi si aumenta la frequenza, passa sempre meno tempo tra uno e

l’altro.

- Attenzione focalizzata: barca con paesaggio suggestivo. Il paziente deve reagire SOLO a stimoli rilevanti

senza farsi distrarre dalla molteplicità degli stimoli. Posso allenare solo il canale visivo o il canale acustico.

Diversi livelli di difficoltà e modalità adattiva anche qui. Rispondere solo all’ippopotamo.

- Attenzione selettiva: vi è un carrello che attraversa la galleria della miniera e dall’oscurità escono

animaletti. Deve rispondere solo agli stimoli rilevanti, questi spuntano e deve rispondere solo ad alcuni.

Prima focalizzavo solo uno stimolo quindi andavo alla ricerca dello stimolo, ora invece gli stimoli mi

compaiono sono io che seleziono a quali rispondere.

Possiamo allenare prima la modalità visiva poi uditiva o insieme. Anche qui diversi livelli e modalità adattive.

Per riabilitare il neglect si presentano stimoli solo a destra.

- Riabilitazione del Neglect: svolge il ruolo di fotografo, il mirino si muove nello spazio e può ritrovare il

mirino se lo perde di vista. C’è sempre la modalità adattiva, all’inizio il mirino è continuo quindi facilita il

paziente a muovere l’attenzione, poi è discontinuo e poi scompare quindi c’è la ricerca. C’è anche una

modalità acustica.

- Riabilitazione della memoria: previsti 4 esercizi dedicati alla memoria di lavoro e 1 solo alla memoria a

lungo termine.

Per la memoria di lavoro ogni singolo training va ad allenare uno specifico trading della memoria di lavoro:

quello che va ad allenare l’aggiornamento di tipo spaziale (vede farfalle alcune si posano alcune volano, il pz

deve selezionare 1 o più farfalle tipo l’ultima farfalla di un determinato colore).

LINGUAGGIO

Solitamente i pz afasici sono pz che hanno avuto un danno vascolare in cui la zona lesa è quella di sinistra

fronto temporo parietale.

Differenza tra intervento logopedico e del neuropsicologo e come si coordinano lo vedremo.

La domanda è sempre “mi racconta cos’è successo?” è una domanda aperta per vedere come reagisce. In

clinica è difficile, ci sono pz sempre che hanno gravi deficit di produzione ma questo non significa che

abbiamo una comprensione perfetta, ogni tanto anche nella comprensione hanno alcune difficoltà.

Afasico non fluente: gli unici suoni che gli escono sono “pi po pu po pa” la prima cosa che la logopedista

dice al pz è “con calma” ogni volta che parliamo c’è tutta una pianificazione linguistica che precede una

pianificazione motoria, quindi se parte escono versi a caso. Il pz deve prendersi molto tempo per la

riprogrammazione. A quel punto non si procede più a domanda aperta quindi “cosa stavi facendo?” prevede

32

un’unica risposta. Il pz cerca di impostare correttamente la bocca aiutandosi con le mani e il paziente dice

“dormigliando” fanno spesso sostituzioni nelle parole, a volte sostituiscono le sillabe dentro la parola

medesima e quindi in questo caso produce questa parola. Il pz cerca di utilizzare la comunicazione gestuale

per comunicare. Utilizzare il meno possibile il linguaggio figurato “non dire c’eri?” per intendere eri

consapevole perché lui dice si c’ero ero presente. A volte ci sono dei deficit di comprensione perché “hai

figli? Si, quanti?” E capisce quanti anni ha. Il linguaggio diventa l’attività che detestano fare, perché per loro

la sensazione è so cosa voglio dire, ce l’ho ma quando esce esce qualcos’altro. All’inizio quando si svegliano

è una sensazione angosciante e si trovano nella situazione in cui gli altri non comprendono, anche se noi

comprendiamo.

Afasico fluente: il comportamento è differente, produce, ma nonostante produca la comunicazione è

comunque inefficace perché quello che produce è incomprensibile: compie molti errori a livello

grammaticale, utilizza moltissime parole passpartou (coso, cosa, cose) e perde anche la pianificazione in

caso cronologico, perde gli articoli. Nonostante vi sia la produzione vi è comunque un grave deficit, non

riesce a comunicare, non riuscirebbe a tenere una conversazione al telefono quindi alla fine spesso il

percorso terapeutico può essere lo stesso del non fluente. In entrambi (fluente e non fluente) la prosodia

viene mantenuta, c’è un andamento melodico, cercano di farsi aiutare dal corpo dall’espressione e dai gesti

ma senza esiti positivi.

Disartria: non ha perso le parole, comunica, il suo linguaggio viene spesso chiamato linguaggio “impastato”

è come se le parole fossero impastate. Anche in questo caso si fa riabilitazione per i suoni fonologici, ma

riesce a comunicare. Spesso tengono un fazzoletto perché la disartria essendo un problema anche a livello

periferico ha SEMPRE problemi anche di deglutizione quindi ha sempre problemi di salivazione e si asciuga.

TRATTAMENTO DEI DISTURBI FONOLOGICI E DELL’ARTICOLAZIONE

Il trattamento di questi disturbi

I modelli psicolinguistici contemporanei hanno descritto in modo dettagliato i processi che sottostanno alla

produzione linguistica orale, hanno descritto in maniera dettagliata.

In particolare alla scelta e al sequenziamento di una stringa fonologica.

In questi modelli viene citata la FONOLOGIA: la fonologica (anche fonematica o fonemica) è una branca

della linguistica che studia come i suoni linguistici (foni) siano organizzati, all’interno delle singole lingue, in

un sistema di unità distintive (fonemi) che permettono di trasmettere e distinguere parole (e significati)

diversi. Questo sistema di unità distintive (ossia di fonemi) è chiamato “sistema fonologico” (ra-mo mo-ra

ecc).

Elaborazione cognitiva della produzione orale dal significato al sequenziamento fonologico.

Quando parliamo di produzione di linguaggio:

• produzione spontanea

• lettura

• ripetere

• denominare degli oggetti

Nella produzione del linguaggio ci sono necessariamente sequenze che il nostro sistema congitivo deve

produrre affinché ci sia una giusta produzione.

Modello della produzione spontanea e della denominazione.

1. Primo livello di elaborazione semantico-concettuale (devo decidere cosa voglio dire)

2. Recupero di una rappresentazione semantico-lessicale di uscita (recupero dal mio lessico mentale

un determinato termine, una parola che è composta da vari fonemi)

3. Sequenziamento di questa a livello del buffer fonemico di uscita

4. Livello di programmazione articolatoria

Spesso nella riabilitazione si passa dal riabilitare la produzione alla comprensione e viceversa.

Il ns sistema cognitivo produce tutta questa serie di movimenti e coordinarli, nei pz siamo soprattutto negli

ultimi livelli, recupera, la parola c’è, la difficoltà è nella programmazione del fonema in uscita.

La maggior parte dei pz afasici produce errori fonemici sia in produzione spontanea che in specifici esercizi

di produzione.

Deficit fonologici nell’afasia

Livello di compromissione.

• La maggior parte dei pz afasici produce errori fonemici (PARAFASIE FONEMICHE) sia in

produzione spontanea che in specifici compiti di produzione =

33 • parole prodotte contengono sostituzioni, omissioni, aggiunte o trasposizioni fonemiche, anche

multiple.

• Le correzioni spontanee, spesso in sequenza, e talvolta inefficaci, vengono dette conduites

d’approche

Dal momento che il pz sa quello che vuole dire, ha recuperato sia concettualmente, la parola nella testa ce

l’ha ma non esce, il deficit è a livello di programmazione, il pz nel momento in cui produce il fonema, il

suono, si accorge che è sbagliato e cerca di correggerlo e sbaglia e questo è importante perché sono catene

erronee che devono imparare a bloccare, perché con queste il pz peggiora perché continua a produrre suoni

sbagliati e si blocca CONDID …

Non lo chiede all’esame perché non è così:

disturbo nell’accesso alla rappresentazione fonologica lessicale (afasia di Wernicke)

incapacità di sequenziare la rappresentazione fonologica (afasia di conduzione-sottotipo di riproduzione)

disturbo dell’interfaccia con la realizzazione fonetica (afasia di broca)

In realtà è molto difficile dividere i pz in queste categorie, non è mai così definitivo e netto, di sicuro ad

esempio sono pz Broca ma non è vero che non hanno mai deficit di comprensione. Se riabilitassimo solo

una parte non aiuteremo il pz.

Livello di compromissione

• disturbo nell’accesso alla rappresentazione fonologica lessicale (afasia di Wernicke)

• incapacità di sequenziare la rappresentazione fonologica (afasia di conduzione-sottotipo di

riproduzione)

• Disturbo dell’interfaccia con la realizzazione fonetica (afasia di Broca)

L’uomo non è nato parlante, però molti dei nostri sistemi deputati per il linguaggio c’erano già, perché per la

realizzazione dei suoni del linguaggio interagiscono 3 livelli.

Per la realizzazione dei suoni del linguaggio interagiscono 3 livelli funzionali principali:

1. Pneumotassi respiratoria: la colonna di aria messa in atto durante la fase espiratoria

2. Fonazione: la colonna di aria determina la vibrazione delle corde vocali (suoni primari)

3. Articolazione:

a. Dai suoni primari ai suoni vocalici e consonantici (diverso modo e luogo di articolazione,

posizione della lingua e delle labbra)

b. Intero processo motorio connesso con la realizzazione dei suoni del linguaggio. Ad es se ho

un problema della pneumotassi respiratoria va a riabilitare il logopedista non il

neuropsicologo.

ARTICOLAZIONE

Con il termine articolazione si intende:

1. Sia l’intero processo motorio connesso con la produzione di suoni del linguaggio:

a. Deficit: della pneumotassi resporatoria e disfonia

2. Sia (in un’accezione più ristretta) denota solo l’ultima fase del processo cioè la trasformazione dei

suoni vocalici e consonantici.

a. Deficit: disartria.

MECCANISMI DI CONTROLLO DELL’ATTIVITA’ MOTORIA ARTICOLATORIA

Si distinguono per vari livelli di gravità.

1. Livello dell’attività motoria riflessa (deglutizione) motoneuroni periferici e archi riflessi (riflessi osteo-

tendinei, respirazione, suzione, deglutizione, tosse ecc).

2. Livello dei movimenti automatici: è un po’ più complesso non è riflesso ma è comunque automatico.

(es serie automatiche (in cui dobbiamo occupare pochissima attività ad es giorni della settimana

parte e va in automatismo, preghiere

3. Livello dei movimenti volontari elementari: sicuramente accurati e rapidi.

4. Apparato d’integrazione e di controllo-coordinazione

5. Livello del piano d’azione e della programmazione motoria: attiviamo

a. Un piano d’azione

34 b. Una volta determinato è necessario formulare un programma motorio

c. La necessità di un sistema di controllo per la pianificazione e programmazione

dell’articolazione è evidente se il considera la complessità dell’operazione

Abbiamo 100 muscoli coinvolti nell’articolazione dei suoni

100 unità motorie compongono in media ogni muscolo

14 suoni al secondo vengono in media prodotti

140 000 possibili combinazioni di eventi neuromuscolari.

Per di più vi sono 2 fenomeni nel processo articolatorio sempre messi in atto:

• Riorganizzazione: quel fenomeno per cui la realizzazione di uno stesso suono richiede movimenti

diversi a seconda della posizione in cui gli articolatori si trovano alla fine del suono che precede

quello in questione (dipende dal suono che lo precede).

• Coarticolazione: fenomeno per cui i movimenti necessari alla produzione di un suono

ARTICOLATO iniziano fino a 6 suoni prima e sono rilevabili per almeno 3 suoni dopo la fine del

suono stesso (quando io pianifico la frase o la parola è come se il mio processo cognitivo inizia a

pianificarlo fino a 6 suoni prima).

Nei pz tutta questa ultima fase è compromessa, formulazione, pianificazione e programmazione.

DISARTRIA: deficit di natura paretica. Patologie solitamente bilaterali a livello muscolare, dei nervi, del

tronco cerebrale, delle vie cortico-bulbari e del cervelletto (perché guida i movimenti volontari fini).

Ridotta articolazione dei suoni che risultano impastati. Disturbo complessivo della motilità bucco-faringea,

solitamente coinvolta anche la deglutizione.

APRASSIA DELL’ARTICOLAZIONE/ANARTRIA: deficit della programmazione motoria articolatoria

conseguente a lesione dell’emisfero sinistro. Solitamente si accompagna a Afasia di Broca. I pz articolano

con fatica. Disturbo motorio della sola articolazione. Molti pz afasici hanno anche questo deficit.

Principi generali di trattamento del deficit fonologico

Tecniche in uso durante l’età evolutiva: perché in alcuni casi i bambini in fase evolutiva hanno dei deficit e

hanno bisogno del logopedista per riorganizzare il movimento. Ma è diverso dal trattare deficit acquisiti

correttamente e in seguito a qualche evento perde o ha questa funzione deficitaria.

deficit caratterizzato da un’anomala discriminazione fonemica  solitamente i pz hanno un deficit nel controllo

nella scelta e nel sequenziamento di fonemi che sono normalmente discriminati dal soggetto e sono

normalmente prodotti anche se in modo non controllato

Trattamento dei deficit fonemici che originano a valle del lessico fonologico o a livello del buffer

fonemico di uscita

• lo scopo del trattamento: recupero di un controllo volontario sulla capacità di ordinare in modo

seriale una sequenza fonemica e quindi favorire la ri-automatizzazione di questa capacità per

stringhe fonemiche sempre più lunghe. Tutti i processi prima descritti dell’articolazione

• requisiti: integrità delle capacità di analisi visiva ortografica e di conversione ortografico-fonologica,

integrità delle abilità di lettura. Si faranno trattamenti alternativi che ad esempio prevedranno solo la

ripetizione.

Il trattamento si basa:

• Il principio si parte dalla coppia minima fonologica (la li lo lu) e poi le occlusive (ba da) sono sempre

fatte da vocale e consonante

• C’è sempre un rinforzo della consapevolezza fonologica sia in produzione che in entrata.

• C’è sempre la rottura degli schemi automatizzati, si cerca sempre di bloccale le condid approche che

non lo facilita assolutamente, va fermato.

• Per il rinforzo tecnica del drill

Fasi del trattamento:

• Rinforzo della consapevolezza fonologica in produzione e in entrata (perché nella produzione

linguistica dei pz il pz non è consapevole, non si sofferma, lo stesso suono e parola la produce in un

suono e in un altro come se non avesse consapevolezza della sua produzione linguistica, prima per

solo le coppie).

35 • La tecnica del drill prevede che la stimolazione dev’essere intensiva, incalzante e ripetuta nella

fase della produzione, perché i pz devono passare da un meccanismo volontario ma poi devo far sì

che questo meccanismo non sia solo frutto di un comportamento volontario ma affinché io passi ad

un comportamento automatico, scopo è automatizzare, devo fare una stimolazione intensiva,

ripetuta e incalzante così da pensarci sempre meno a ciò che produco.

• Progressiva stabilizzazione delle sequenze trattate (è un principio della riabilitazione, parto sempre

dalle ultime fasi che avevo fatto la volta precedente)

• Passaggio al controllo del sequenziamento fonemico (monitoraggio volontario)

• Regolazione automatizzata per stringhe fonologiche sempre più lunghe

• Rottura degli schemi automatizzati (conduites d’approche, sovraccarico delle capacità del buffer

fonemico e alla fine non ne esce)

Quando il pz è in grado di produrre in modo adeguato e senza autocorrezioni per almeno l’80% degli stimoli

passare alla fase successiva del trattamento.

 Si fanno fare esercizi in entrata ed in uscita in coppia minima fonologica (indicazione, lettura,

ripetizione):

o Sequenze CV composte di soli fonemi continui

o Sillabe

o Sequenze bisillabiche (parole e non parole)

o Sequenze CV (consonante vocale) contenenti anche fonemi occlusivi

o Sillabe

o Sequenze bisillabiche

o Cluster consonantici

o Sequenze di tre o più sillabe

 Denominazione di figure (nomi composti dalle sillabe trattate)

 Ripetizione e lettura di frasi con parole trattare

 Descrizione di figure di frasi con parole trattate

 Trasferimento delle capacità fonologiche acquisite anche in conversazione (io non guido più il

processo ma vado a vedere la generalizzazione del trattamento).

Principi del trattamento del deficit aprassico articolatorio

12/04

13/04

trattati più i disturbi di comunicazione perché solitamente i disturbi del linguaggio specifici (afasie) sono

trattate più dai logopedisti.

I neuropsicologici trattano:

• Aspetto del linguaggio nel contesto ecologico con presa in carico delle relazioni

• E quando abbiamo pz con disturbi polisettoriali, il linguaggio è solo uno dei tanti deficit che hanno.

Questo a maggior ragione vale nelle demenze.

Se hanno solo afasie vengono trattate dai logopedisti.

Poi ci sono alcuni casi che per determinati motivi il neuropsicologo tratta anche casi specifici.

Chiedere sempre com’è avvenuto il fatto perché ci serve molto ci spiega ad esempio l’impatto psicologico sul

pz e sulla famiglia.

Nuclei della base: aree motorie

Chiedere com’era prima dell’evento la sua vita per capire quali sono i presupposti della riabilitazione, dove

possiamo arrivare.

Consapevolezza e compliance sono due presupposti importanti per la riabilitazione.

AAT: valuta il linguaggio spontaneo.

Test di Albert: delle campanelle

Conversazionalismo: modalità e approccio, ha perso la capacità delle regole comunicativa, comune nelle

demenze.

I pz con afasia fluente prendono tempo, dicono qualcosa per giraci intorno finché non arrivano al pensiero

corretto.

36

Usano una sovrabbondanza di parole perché non riescono a fare soggetto verbo complemento quindi la

riempiono di cose inutili.

Importante il patto terapeutico per far notare anche i piccoli cambiamenti al familiare altrimenti dice è colpa

nostra che non gli facciamo fare le cose giuste, è colpa sua perché è svogliato.

Spesso vengono usati più strumenti riabilitativi per bambini, solo ultimamente stanno uscendo moltissimi

strumenti per adulti, questo per i pz era un grosso problema perché svogliavano l’adulto.

Dalle line guida si evince che gli interventi riabilitativi:

• Il pz dev’essere preso in carico subito (a differenza di altri deficit)

• Alta intensità, i pz afasici devono lavorare con una frequenza di es molto alta 5/7 giorni a settimana

• Tempi prolungati: possono esserci risultati anche dopo molto tempo, anche dopo 5 anni.

Dev’essere una riabilitazione che preveda una parte che abbia rispetto dell’aspetto comunicativo, della

pragmatica comunicativa altrimenti il pz molla visto che i tempi sono lunghi.

Dobbiamo aiutarlo ad usare ciò che impara a metterlo in atto nella vita quotidiana quindi cose più ecologiche.

Obiettivi:

• Stimolare il più possibile l’uso del linguaggio nella quotidianità

• Fornire strumenti utilizzabili da pz e famiglia nel lungo periodo

• Riduzione apatia pz e aumento motivazione famiglia.

Intervento riabilitativo:

• Mantenuta terapia logopedica

• Pianificazione settimanale attività formali/informali

o Eloquio spontaneo: rievocazione giornata (cose che servono alla famiglia, lista della spesa

ecc)

o Esercizi ecologici individuali e di gruppo

o Uso agenda anomie: scrivere con la moglie le parole che non gli vengono in mente così da

riabilitare specificatamente quelle.

• Lettura

• Metacognizione (con filmati) deve ripetere quello che ha detto, meglio!

• Psicoeducazione ai caregivers

• Ruoli e attività precedenti: orto, falegnameria, attività nella comunità.

Fare sempre ripetere a TUTTI i pz cosa devono fare specialmente a quelli con disturbi del linguaggio perché

possono aver ascoltato ma non aver capito niente.

Tutti gli anziani fanno esercizi volentieri con i nipoti perché i bambini hanno un linguaggio molto semplice e

quindi non richiedono la stessa complessità degli adulti.

Psicoeducazione ai familiari:

• Chiudere le frasi (anche dando suggerimenti) + correzione anomie

• Correzione parafasie + circonlocuzioni + fornire sinonimi

• Temi di discussione: in famiglia si tende a fare solo domande a chi sta male, le domande sono la

nemica della conversazione, anche con la demenza vale questa cosa, ma è importante parlare di

tante cose diverse.

Teoria della reminescenza: si basa sul naturale tendenza degli anziani parlano molto del passato, sfruttare

questa cosa come argomento di conversazione è un ottimo argomento di conversazione.

Circonlocuzioni, anomie, parole passpartou, parafrasie, valutare se diminuiscono, variano ecc.

Adesso usa il dialetto che prima non usava: caratteristica della comunicazione, aveva perso l’uso del dialetto

perché aveva perso l’uso della comunicazione quindi notare sempre se parla in dialetto.

Questo ci fa capire che sta migliorando l’aspetto comunicativo e c’è un miglioramento nella vita quotidiana,

comincia a parlare con le persone, è cambiata la postura e la gestualità.

Esistono errori diversi: alcuni errori dimostrano che sta capendo il senso di ciò che legge: errore buono.

37

Lui si era rifugiato nelle preghiere perché era la cosa che gli riusciva meglio dal punto di vista linguistico

perché sono ormai automatiche, anche se commetteva degli errori anche qui.

Riempitivi: paspartou ecc.

Si cerca prima di riabilitare la comunicazione perché un soggetto che non comprende è difficile da riabilitare.

È più difficile tra i sinonimi e i contrari i sinonimi.

TEST DI FLUENZA FONEMICA: elencare in 1 minuto parole con la lettera F, S ecc… alla nostra età circa 15

nella valutazione, mentre nella riabilitazione non ha tempi, dare più strategie e suggerimenti possibili,

riempire non analizzare.

Quando i pz sono più gravi, soprattutto demenze, fanno neologismi che proprio non c’erano con la parola.

18/04

LA RIABILITAZIONE DEL SISTEMA DEI NUMERI E DEL CALCOLO

Non più in grado nel sistema di calcolo sia letto che scritto mentre non aveva nessun problema nel

linguaggio:

prima dissociazione tra il linguaggio e il deficit specifico del calcolo.

MODELLI TEORICI DELL’ORGANIZZAZIONE DELLE CONOSCENZE NUMERICHE E ARITMETICHE

• Modello semantico (McCloskey 1985

• Modello del triplo codice (Dehaene 1995, 2004)

Sono i modelli principalmente utilizzati.

Molti messi a punto dagli errori commessi tipici, dai pz con disturbi dei numeri e del calcolo.

Si tratta di una discalculia acquisita non di un deficit dell’apprendimento specifico ad esempio per i numeri.

Le sedi della lesione spesso riguardano l’area di sinistra, perché siamo a livello del sistema parietale. Molti

dei pz quindi per l’area proprio hanno concomitanti anche i disturbi del linguaggio, quindi è difficile valutare

se ha problemi di calcolo se ha problemi di linguaggio, ma è anche vero che se ha anche disturbi del

linguaggio si parte sempre prima dalla riabilitazione del linguaggio prima del calcolo.

Il modello del triplo codice supera perché arricchisce il modello semantico, viene integrato, ma non

abbandonato.

MODELLO SEMANTICO DEL CALCOLO

Fondamentalmente parte dall’assunto che il ns sistema cognitivo per quanto riguarda il calcolo si divide in 2

macromoduli:

• Sistema di calcolo: elaborazione dei calcoli, procedure aritmetiche operazioni, conoscenze sui

numeri (tabelline, segni)

o Segni delle operazioni: se troviamo una lineetta tra due numeri vuol dire tolgo una quantità

ecc…

o Fatti aritmetici: sono le tabelline, dobbiamo averle chiare in testa, le abbiamo nella

memoria semantica come un tipo di conoscenza che recuperiamo automaticamente, le

produciamo in maniera automatica, questo ci permette di fare calcoli mentali perché la

nostra memoria di lavoro non viene sovraccaricata.

o Procedure del calcolo: quelle che acquisiamo a scuola, quindi sappiamo cosa significa

l’addizione, sottrazione, moltiplicazione e divisione, non a caso in quest’ordine. Poi ci sono

tutte delle regole, l’incollonamento ecc.

• Sistema dei numeri: preposto all’elaborazione dei numeri comprensione/produzione dei numeri in

forma orale/scritta in codice verbale (parola) o in codice numerico (numero)

Per quanto concerne sia il sistema di calcolo ma soprattutto quello dei numeri abbiamo sempre un sistema

di: • Output

• Input

Il sistema modulare: se il pz ha un deficit al sistema dei numeri avrà anche un problema di calcolo.

Possono avere problemi o solo di entrata o di uscita o entrambi.

Per quanto riguarda il SISTEMA DEI NUMERI:

• COMPRENSIONE: input  indicare quale di due numeri è il più grande (modalità visiva o uditiva)

38 • PRODUZIONE: output  contare da 1 a 20 a voce o per iscritto. Contare in avanti dall’1 al 10 è un

automatismo, si può chiedere di contare a 2 a 2, o all’indietro ecc. se in forma scritta posso chiedere

di scrivere in forma arabica o numero parola.

Quello che succede è che ci sono pz con solo problemi di produzione o comprensione.

Noi abbiamo due tipi di codici che riusciamo sia a comprendere che a produrre: uno stesso numero

possiamo esprimerlo in lettere (tre) ma a leggerlo anche (3) ma siamo in grado anche di comprendere la

forma letterale (tre) e ha lo stesso significato in forma arabica.

Anche in questo caso ci sono delle dissociazioni, alcuni pz non sono più in grado di comprendere o produrre

numeri in forma arabica ma si in forma parola numero quindi in forma verbale o viceversa.

Codice verbale: produzione e comprensione dei numeri in forma di parola secondo la modalità fonologica

(parola “detta”) o ortografica (parola “scritta”)

Codice arabico: per i numeri presentati secondo il codice numerico (simboli “1”, “2”, ...)

Compiti di transcodificazione

Spesso vengono usati questi compiti: passare da un codice all’altro.

 Lettura di numeri in codice verbale

 Lettura di numeri in codice arabico

 Scrittura sotto dettatura di numeri in codice verbale

 Scrittura sotto dettatura di numeri in codice arabico

 Trasposizione scritta di numeri (1; uno)

 Trasposizione scritta di numeri (uno; 1)

 Ripetizione di numeri

Solo i compiti di ripetizione e lettura di numeri in codice verbale non richiedono trasposizione.

Modello SEMANTICO include 3 livelli:

 SEMANTICO

 LESSICALE: leggere il 406 come 409 modifica la cifra ma non modifica il sistema di unità.

 SINTATTICO: può leggere 8025 come 825

Alcuni pz possono compiere errori lessicali ma per quanto concerne il sistema dei numeri.

Quando noi acquisiamo il sistema dei numeri acquisiamo una serie di regole, ad es lo 0 è una regola, a

seconda di dove si trova spazialmente produce degli ordini di grandezza.

il nostro sistema cognitivo, proprio perché è assolutamente efficiente anche perché va al risparmio, sarebbe

improponibile riuscire ad immagazzinare tutti i numeri visti, infatti funziona con delle regole. A seconda della

posizione di un numero, anche se il numero è lo stesso, associo quantità diverse. Il lessico dei numeri è

formato dalle:

 Unità: dall’1 al 9

 Teens: categoria particolare dal 10 al 19

 Decine: i numeri dopo il 19 sono decine perché le combinazioni, numeri primitivi combinati tra loro

con l’uso dei moltiplicatori consentono di formare qualsiasi numero.

Abbiamo quindi 3 differenti tipi di rappresentazioni:

• Rappresentazione semantica: corrisponde al significato, cioè al valore di un numero. La

rappresentazione si riferisce ad un apparato concettuale che “calcola” il valore di un numero quando

lo elaboriamo in base alla combinazione dei numeri primitivi e dei moltiplicatori. È improbabile che

nella nostra mente vi sia una rappresentazione per ogni singolo numero che possiamo incontrare.

• Rappresentazione sintattica: specifica i rapporti tra i singoli elementi del numero in termini di

grandezza e stabilisce la posizione spaziale all’interno della struttura del numero (la grandezza

maggiore è a sinistra).

• Rappresentazione lessicale: scelta di quale elemento delle diverse classi dei numeri e dei

moltiplicatori vada inserito nella struttura del numero. Le rappresentazioni lessicali sono specifiche

per codice (ortografiche fonologiche e arabiche) e modalità (produzione e comprensione).

Principali caratteristiche del SISTEMA DEI NUMERI:

1. Componenti separate per la produzione e comprensione dei numeri

2. All’interno di ciascuna componente esistono meccanismi indipendenti deputati all’elaborazione a

seconda del codice, verbale fonologico, verbale ortografico e arabico

39 3. All’interno di ciascuna componente esistono meccanismi indipendenti deputati all’elaborazione delle

informazioni relative alle singole cifre -meccanismi lessicali- e relativi alle grandezze che i numeri

rappresentano – meccanismi sintattici-.

Il sistema di calcolo è formato da 3 componenti:

• Segni aritmetici

• Fatti aritmetici

• Procedure di calcolo: noi impariamo anche tutto l’ordine nelle varie operazioni, attenzione a non

confondere un disturbo di calcolo di questa funzione con un disturbo di percezione spaziale, a volte

sbagliano per un deficit di tipo visuo-spaziale non per un deficit di calcolo.

MODELLO DEL TRIPLO CODICE

Oltre a sostenere l’esistenza di un sistema di numeri e di un sistema di calcolo, sappiamo che nella vita di

tutti i giorni siamo abili non solo nel calcolo esatto ma siamo in grado di utilizzare i numeri per la stima.

Quindi in questo modello viene inserito un altro tipo di codice: quello della grandezza analogica.

Esistono 3 rappresentazioni numeriche distinte:

1. Arabo-visivo: numeri rappresentati come cifre su un ipotetico taccuino interno visuo-spaziale

2. Verbale: i numeri sono rappresentati come sequenze di parole, organizzate sintatticamente

3. Grandezza analogica: descritta come una LINEA NUMERICA MENTALE, concepita come forma di

rappresentazione privilegiata per elaborare l’info numerica. Non è il primo a parlare di linea numerica

mentale, c’è un articolo nel 1880 su Nature all’epoca si usavano il metodo osservazionale, e quello

introspettivo. Metodo introspettivo: si chiede ai soggetti di riferire un determinato fenomeno. In

questo caso chiede non solo di descrivere ma di come loro vedono i numeri, sembra che alcune

persone vedono maggiormente i numeri rispetto ad altri. Il fatto di vedere i numeri in alcuni soggetti è

molto più spiccata ma comunque tutti noi abbiamo una linea numerica mentale.

Fenomeno della sinestesia: associamo a due numeri uno stesso colore o altra caratteristica.

L’ORIENTAMENTO DELLA LINEA MENTALE NUMERICA

• La nascita dello SNARC: special Numerical Association of Eesponse Code

Il compito è un compito di giudizio di parità: dire se il numero che compare è pari o dispari. I soggetti sono di

fronte al computer e hanno due tasti, metà dei soggetti hanno un tasto a sinistra par pari e dex per dispari. I

numeri vengono presentati tra l’1 e il 9, tranne il 5, al centro del computer, quindi i numeri esprimono una

quantità ma al soggetto la quantità non interessa per il compito. Ogni qualvolta i soggetti devono risp pari a

six e dispari a dx quando i numeri sono piccoli e pari sono molto più veloci rispetto a quando i numeri sono

più grandi. Lo stesso soggetto è molto più veloce a rispondere al numero più alto dispari invece che al

numero più piccolo se dispari.

Ho mostrato un effetto di compatibilità spaziale stimolo risposta: tutti quanti noi siamo più veloci a

rispondere ad uno stimolo che compare nella parte dove dobbiamo dare la risposta, ma qui lo stimolo è

sempre al centro. Quindi questa è la dimostrazione del fatto che nel momento in cui rispondo il numero 2 che

è piccolo sta a sx e il numero 9 che è grande sta a dx quindi io sto rispondendo con una sorta di stimolo

risposta, anche se il numero è al centro elicito una rappresentazione mentale che va da six a dx dove metto i

numeri piccoli a six e quelli grandi a dx, il numero 5 non viene messo perché è al centro.

Questo perché ho dato numeri dall’1 al 9 ma se compaiono dall’1 al 20, quelli che prima erano numeri grandi

ora vanno a finire tra i numeri piccoli.

EFFETTO SNARC

• Numeri rappresentati su una linea spazialmente orientata da sx a dx

• La rappresentazione è automatica

• La linea mentale è ancorata a six sullo zero

• La linea mentale è dinamica, varia a seconda del contesto

• I numeri in notazione verbale hanno una rappresentazione spaziale più debole rispetto ai numeri in

notazione arabica

• L’orientamento da six verso destra è influenzato dalla modalità di lettura e scrittura.

• Si verifica anche nei soggetti mancini

• Si verifica anche in condizione di mani incrociate

40 • Non dipende dall’effettore, si verifica con il pointing e con i movimenti saccadici

• Soggetti iraniani mostrano un effetto SNARC con un orientamento da destra verso sinistra

(nonostante i numeri li leggano anche loro da sinistra a dex ma leggono da dx a sx).

Ciascuna rappresentazione è utilizzata per compiti specifici:

• Enumerazione, addizioni e moltiplicazioni a una cifra (fatti aritmetici)  SISTEMA VERBALE

• Giudizi di parità, calcolo complesso  SISTEMA ARABO VISIVO

• Giudizi di grandezza e calcoli approssimativi  GRANDEZZA ANALOGICA

I numeri noi li utilizziamo moltissimo non solo per fare conti, ci servono per la vita quotidiana.

• NUMEROSITA’: numero di elementi di un insieme. Ad es un insieme di 5 mele è più grande di un

insieme di 3 mele.

• POSIZIONE SERIALE: ordine di un elemento in una sequenza. Per es pag5 viene dopo la pag2

• ETICHETTE: modo arbitrario di identificare gli oggetti. Non implicano né grandezza né ordine, ad es

canali televisivi o i numeri di telefono.

VALUTAZIONE DELLA DISCALCULIA

Batteria per la valutazione dei deficit del sistema dei numeri e del calcolo

Si basa sul modello di McCloskey e comprende tre gruppi di prove:

1. Non numeriche: perché se vedo 3 mele non c’è scritto da nessuna parte che sono 3 ma vedo che

sono 3, i soggetti possono perdere anche questa abilità.

2. Comprensione e produzione dei numeri

3. Calcolo semplice e complesso

Per la funzionalità del sistema dei numeri ci sono tutta una serie di prove:

• Prove non numeriche:

o Giudizi di numerosità (unire i pallini)

o Ordinamento in base alla numerosità (stimoli non numerici, ordinare delle quantità)

• Prove numeriche:

o Giudizi di grandezza

o Prove di transcodificazione

• Funzionalità del sistema del calcolo

o Riconoscimento di segni aritmetici

o Prove di calcolo

Valutare il numero a seconda del contesto a cui si riferisce.

Batteria NPC

• Enumerazione: in avanti e all’indietro, di 3 in 3

• Comprensione: giudizi di grandezza, di parità, trasformazione numeri arabi

• Transcodificazione

• Calcolo e principi aritmetici

Nella pratica clinica spesso i pz presentano disturbi di calcolo associati ad altri disturbi cognitivi

Frequentemente l’acalculia si trova associata all’afasia (vicinanza di aree cerebrali coinvolte).

Abbiamo pz con acalculia assiciata ad afasia con lesioni emisferiche sinistre.

20/04

TIPOLOGIA DEGLI ERRORI (PARAPRASSIE):

• Periplessia, il pz non sa cosa fare

• Perseverazione, il pz non riesce a portare a termine il movimento perché persevera nella

riproduzione di un elemento del gesto

• Maldestrezza, il pz esegue l’azione in modo rozzo e inefficace

41 • Omissioni, il pz salta uno o più passaggi nell’azione

• Errori di localizzazione, l’azione è appropriata ma eseguita nel luogo errato

• Uso erroneo, l’azione è concettualmente inappropriata

• Errori di sequenza, il soggetto compie singole azioni corrette, ma nella sequenza sbagliata, ad es

l’oggetto è usato prima che sia stata eseguita un’operazione preliminare necessaria.

LA PROGNOSI

Ricerche longitudinali (es. Basso et al., 1987) su pz aprassici a eziologia vascolare documentano

significativo recupero spontaneo del disturbo

• L’aprassia tende a migliorare nei primi mesi dopo ictus:

senza intervento riabilitativo: regressione sintomi nel 50% dei pazienti a 3-5 mesi da insorgenza

ictus

solo il 20% rimane aprassico dopo 1 anno

• Studi + recenti (Foundas et al, 1993; Maher et al, 1994): alcuni aspetti migliorano nel tempo, altri

persistono

MANCATO RICONOSCIMENTO DEFICIT

• raramente i pz si lamentano del disturbo, e/o spesso non ne sono consapevoli

• poiché emiparesi alla mano dominante: difficoltà attribuite al fatto di dover usare la mano non

dominante

• spesso aprassia + afasia: i pz possono avere limitata capacità a esprimere preoccupazione o

disagio

IMPATTO ECOLOGICO DELL’APRASSIA

Sì è vero che è un disturbo del movimento volontario quindi è più evidenziato nel momento di valutazione

che non nella vita di tutti i giorni, ma anche nella vita di tutti i giorni non compiamo solo movimenti automatici.

• I disturbi aprassici possono emergere in molte situazioni naturali o se pz deve fronteggiare situazioni

nuove in cui necessita di un piano d’azione originale

• L’aprassia può ostacolare l’attività riabilitativa perché interferisce con pianificazione delle azioni

richiesta dai programmi di riabilitazione neuro-motoria.

In caso di aprassia il pz è meglio se viene riabilitato perché se deve fare riabilitazione motoria

necessariamente passa attraverso la riabilitazione dell’organizzazione dei movimenti e si è visto che il pz

aprassico quindi avere anche l’aprassia gioca contro alla riabilitazione motoria.

• Pz afasici usano spontaneamente gesti per compensare afasia: l’aprassia può avere impatto

negativo sull’uso di gesti comunicativi

RIABILITAZIONE SI O NO?

Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su:

– autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL)

– scelta e corretto uso di oggetti/utensili

– facilità di ri-acquisizione gesti/movimenti

– qualità dei gesti prodotti

• Il trattamento dell’aprassia degli arti può o dovrebbe far parte del piano di trattamento generale.

ADATTAMENTO DELLE CONDIZIONI AMBIENTALI

In modo che il contesto costituisca ausilio ai deficit

La valutazione dell’aprassia va comunque sempre fatta perché è anche in alcuni pz la remissione

dell’aprassia è spontanea ma non immediatamente, quindi indipendentemente che permanga o meno

bisogna fare riabilitazione non con un trattamento cognitivo vero e proprio ma con adattamento ambientale

all’ambiente e vanno istruiti i familiari. Intanto non è sufficiente una valutazione solo in laboratorio, ma con i

famigliari vanno evidenziate le difficoltà che il pz incontra anche a casa nell’implementare i movimenti.

• Importante individuare specifiche difficoltà per stabilire quali adattamenti ambientali opportuni

• Andrebbero istruiti i familiari

• Per es a limitare l’accesso al pz a oggetti che se usati male possono essere pericolosi (il rasoio deve

sparire).

42

Esistono 2 approcci di riabilitazione per l’aprassia:

• SOSTITUTIVO: le funzioni risparmiate possono vicariare la funzione compromessa mediante

strategie alternative di compenso

• RESTITUTIVO: la funzione perduta viene allenata epr riportarla il più possibile a efficienza pre-

morbosa.

LE ATTIVITA’ DI VITA QUOTIDIANA (ADL)

Essendo delle routine si creano degli automatismi, non fare l’errore di pensare che il pz non abbia deficit

nelle routine.

• I terapisti che lavorano con pz affetti da ictus spesso considerano l’A.A. un ostacolo alla

riabilitazione, soprattutto per raggiungimento indipendenza nelle ADL.

STRATEGIE COMPENSATIVE: COSA SONO?

Il pz impara a portare a termine le ADL in modi diversi rispetto a prima dell’ictus

• Strategie compensative esterne: quando si usano ausili esterni per superare l’ostacolo. Es se il pz

ha difficoltà a sequenziare le azioni, si mostrano fotografie raffiguranti le diverse fasi o step

dell’attività.

• Strategie compensative interne: quando si insegnano a usare altre funzioni cognitive per

compensare a quelle deficitarie.

INTERVENTO SOSTITUTIVO

Alcune strategie di compenso:

• Sostituire, quando possibile, attività richiedenti uso di oggetti, con altre che non richiedono

oggetti/utensili

• Limitare il numero di oggetti a disposizione per facilitare la corretta selezione di oggetti/utensili

• Chiedere al pz di eseguire solo attività molto familiari

• Se il pz ha difficoltà a eseguire sequenze di movimenti, limitare la complessità delle azioni e/o

dividere la sequenza in unità d’azione.

APPROCCIO RIABILITATIVO COGNITIVO

L’approccio neuropsicologico cognitivo propone dei modelli che cercano di spiegare l’architettura funzionale

alla base dell’organizzazione del movimento partendo dallo studio di soggetti cerebrolesi.

Mettono a punto un modello in analogia con i vari modelli che attualmente si utilizzano per il sistema verbale.

Ma l’input può essere anche di tipo visivo.

Poi l’input può essere sempre visivo ma di tipo gestuale.

Prima vanno eliminati con la diagnosi differenziale tutti i vari deficit sensoriali che prevedono una

riabilitazione in un altro senso non nostra.

• Analisi uditiva: se l’input è uditivo, quindi l’apparato uditivo dev’essere integro, sistema fonologico

di entrata. Perché noi dobbiamo anche comprendere ciò che ci viene chiesto. È come se noi

accedessimo al sistema semantico per il significato delle parole, ma poi anche ad un sistema di gesti

che va dal gesto del saluto all’utilizzo degli utensili. Al punto che il comando verbale è arrivato, mi è

stato chiesto di fare una determinata cosa, a questo punto dev’esserci l’output quindi lessico verbale

di uscita, BUFFER FONOLOGICO, e poi il sistema motorio quindi produciamo quel gesto.

• Per l’analisi visiva, l’input è visivo, c’è sempre lessico di entrata dell’azione  lessico di output

dell’azione  sistema di innervazione degli schemi motori  sistemi motori

• Per l’analisi visiva l’output è visiva gestuale  sistema di riconoscimento degli oggetti.

Il significato semantico sta al centro dei 3 sistemi.

APPROCCIO RIABILITATIVO COGNITIVO

• Per testare il lessico d’azione di input si usano prove di

decisione lessicale vero falso in questo caso di una

pantomima eseguita dall’esaminatore e prove di

denominazione di gesti.

43 • Per testare il sistema semantico si chiede di scegliere l’oggetto appropriato per una determinata

azione oppure di scegliere la scena adeguata ad un gesto (tavola imbandita al gesto di mangiare).

• Per valutare l’uscita del sistema si utilizzano prove di esecuzione di gesti familiari

• Per saggiare la via non lessicale si utilizzano prove di imitazione.

Se il deficit a carico del lessico di input e del sistema semantico dobbiamo:

reintegrare il patrimonio conoscitivo-concettuale del sogg per la rieducazione di un gesto che imlica

l’uso di un oggetto si presentano situazioni di accoppiamento gesto e oggetto in diverse situazioni (sia in

riconoscimento che in discriminazione): si presentano anche situazioni concrete in cui si esegue un gesto

(es. accendere un fiammifero) si presentano tutte le connessioni semantico-operative di quel gesto (es

accendere una sigaretta accendere il fornello ecc) finché non raggiunge la capacità tale da portare a termine

il gesto.

Di fronte ad oggetti differenti devo sempre elicitare lo stesso movimento.

Se il disturbo è solo di tipo esecutivo e non di riconoscimento: sa anche come utilizzare l’oggetto, ma il

deficit è proprio nell’output è nell’ultima fase la difficoltà, si agisce sull’esecuzione del gesto sollecitando, ad

es. attenzione e concentrazione nel corso dell’esecuzione del movimento e riconoscimento degli errori;

creare contesti che attivano automaticamente il gesto e non appena il gesto compare invitare il pz ad

osservarlo e a ripeterlo.

TIME PRESSURE MANAGEMENT TPM Fassotti

L’idea del training è che il pz si renda conto delle sue limitate capacità di risposta e che impari a prendere il

tempo necessario per il compito da svogere.

STRATEGIA COGNITIVA TPM “devo dare a me stesso tempo sufficiente”

DOMANDE DA PORSI:

dovrà prendere molto più tempo per la fase strategica e tattica perché nell’altra riescono bene.

• Ci sono 2 o più cose da fare allo stesso tempo

• Fare un breve piano di quali cose possono essere fatte prima che cominci il compito

• Fare un piano d’emergenza che descriva cosa bisogna fare in caso di “schiacciante” pressione

temporale

• Il piano di cosa fare e quello di emergenza sono pronti? Allora usali con regolarità.

Si insegna a programmare.

OBIETTIVO PRIMARIO?

• Riconoscere la pressione temporale del compito

• Prevenire la pressione temporale

• Trattare con la pressione temporale

• Spingere il pz a monitorare se stesso mentre usa la strategia TMP.

GOAL MANAGEMENT TRAINING GMT

Script: una serie di azioni predeterminate che tutti conosciamo.

Il pz apprende uno script di riferimento:

• Cosa sto facendo? Fermarsi prima di agire, spesso sono molto impulsivi e questo li porta a compiere

errori enormi nella vita quotidiana.

• Quale obiettivo voglio raggiungere? (selezionare lo scopo)

• Quali tappe sono necessarie al perseguimento dell’obiettivo? (fare una lista dei passi necessari)

• So quali sono le tappe? Imparo i passi

• Sto eseguendo esattamente ciò che mi ero prefissato? Verifica

Si fa fare in tutte le situazioni sia di vita quotidiana che non.

Si adattano bene a tutti i deficit cognitivi in pz con trauma cranico.

Dopo un po’ il pz interiorizza questi vari passi.

TRAUMA CRANICO

EPIDEMIOLOGIA: il numero è molto elevato.

44

Il picco riguarda pz tra i 15 e i 30 anni.

Principalmente per incidenti stradali.

In rapporto maschi/femmine è di 3:1.

Il trauma cranico è in europa la prima causa di morte tra i 15 e i 35 anni e la maggior parte sono per incidenti

stradali.

La sopravvivenza è andata via via sempre più aumentando dal 2000 in poi da quando è stato reso

obbligatorio l’utilizzo della cintura di sicurezza e del casco in moto.

I tassi di lesioni al capo sono ridotti di circa il 45-70% tra i motociclisti che usano il casco.

Neurofisiopatologia del trauma cranico

Condizione clinica caratterizzata da un danno all’encefalo causato da una forza fisica esterna, rapida,

improvvisa e violenta che determina un diminuito o alterato stato di coscienza, con coinvolgimento delle

funzioni cognitive, neuro-somatiche ed emotivo comportamentali.

Nel trauma cranico ci sono:

• Danni diretti provocati da onde d’urto

• Frequenti danni secondari prodotti dalle complicanze: ipossia (in seguito a trauma cranico può

rimanere per alcuni minuti senza respirare)

• Shock ipovolemico (conseguenza della diminuzione di volume del sangue normalmente circolante

nell’organismo. Ciò causa un abbassamento della pressione sanguigna con conseguente

impossibilità per il sangue di raggiungere tutti i tessuti che restano senza ossigeno e nutrimento).

• Ipertensione endocranica: ammasso di liquido cerebrospinale che si riversa dal cervello e comprime

la scatola cranica.

Nel trauma cranico le aree cerebrali maggiormente colpite sono:

• Lobi frontali

• Lobi temporali

Perché sono le strutture maggiormente a contatto con le ossa del cranio, soprattutto a livello frontale dove

l’osso è più resistente. Spesso non avviene per un diretto scontro tra il cranio e un corpo contuntendente, ma

il cervello non essendo fisso ma avvolto da un liquido e mobile con questi spostamenti bruschi è la parte

dell’encefalo che va a sbattere contro le ossa craniche molto resistenti.

Disturbi dell’attenzione, della memoria, del comportamento e dell’affettività, della capacità di elaborazione,

programmazione e esecuzione di attività finalizzate. Coesistenza di sintomi “focali”, aprassia, afasia.

I pazienti cambiano molto, infatti una delle espressioni tipiche per pz con lesione frontale è che il pz non è

più lui sembra un cambio radicale di personalità.

Indici predittivi

• Glasgow coma scale: è una scala che viene fatta da tutti gli operatori sanitari, non solo dai medici, è

osservazionale che viene fatta sul pz non appena il primo operatore giunge a contatto col pz. A

seconda del punteggio da 1 a 15 si determina la gravità del trauma.

• Durata dello stato di coma: più a lungo dura, più grave sarà la situazione al momento del risveglio.

Non si intende il coma farmacologicamente indotto, ma quello spontaneo in cui cade il pz a seguito

del trauma cranico.

• Durata amnesia post-traumatica (periodo in cui non è in grado di rievocare le 24h precedenti al

trauma): in seguito a tc più o meno grave il pz può essere non in grado di rievocare le 24h

precedenti, molto spesso anche se non va in coma quindi è in grado di rispondere, il pz non ricorda.

Ha rimosso completamente alcune ore precedenti al trauma, questa amnesia inizia a recedere. Più a

lungo dura (in alcuni casi non recupera mai) peggio è la prognosi per il pz.

• Età del pz

• Qualità della fase acuta (primi soccorsi, presenza di ipotensione arteriosa, ipossia o ipertensione

endocranica): quando il pz ha ferite aperte esposte sull’asfalto è fondamentale dopo quando

arrivano i primi soccorsi perché una delle complicazioni più grosse sono le infezioni. È importante la

fase acuta dei primi soccorsi, le auto mediche fanno sì che venga subito intubato e conta tantissimo

sugli esiti del trauma.

• Presenza di danno assonale diffuso: per le onde d’urto.

• Entità delle lesioni cerebrali (strumenti di neuroimmagine)

• Comparsa di eventuali complicanze (infezioni, idrocefalo secondario ect)

45 • Coesistenza di lesioni extracraniche (organi interni, sistema scheletrico).

Gli indici predittivi sono indici che vengono misurati proprio nel momento del trauma cranico e sappiamo

grosso modo (ogni pz poi ha un decorso proprio) ma questi ci danno una prima fotografia che ci dirà come

andrà il pz nei seguenti giorni, non c’è mai certezza del 100%.

La risposta corretta è “non lo sappiamo” se si risveglierà ecc. in base a questi indici io posso avere una

percentuale di probabilità differente per ogni pz.

GLASGOW COMA SCALE

È internazionale e per tutti è uguale questo è un vantaggio perché tutti sappiamo cosa vuol dire il punteggio.

Inoltre essendo una scala osservazionale può essere svolta da chiunque.

Indagati 3 domini:

• Risposta oculare:

o 1 non apre gli occhi

o 2 apre con stimolo doloroso

o 3 apre con stimolo verbale

o 4 apre spontaneamente

• Verbale:

o 1 nessuna risposta verbale nessun suono

o 2 c’è emissione suono ma incomprensibili

o 3 parla ma incoerente

o 4 confusione frasi sconnesse

o 5 risposta appropriata

• motoria:

o 1 nessun movimento

o 2 estensione al dolore (si irrigidisce) risp decerebrata

o 3 flessione al dolore (errata flessione) risp decorticata

o 4 ritrazione dal dolore (con pizzicotto)

o 5 localizzazione del dolore (scansa la mano dove viene pizzicato)

o 6 in grado di obbedire al comando.

Se prende 3 vuol dire che il pz è in coma profondo.

15 vuol dire pz pienamente cosciente.

Conseguenze fisiche

• paresi, mobilità ridotta

• atassia, cattiva coordinazione motoria, tremore

• perdita della percezione sensoriale

• menomazione uditiva, acufene (danni dovuti spesso al tc e il pz percepisce un rumore fisso e

costante in uno delle orecchie o entrambe, è un disturbo che anche se può sembrare non grave

diventa invalidante)

• difficoltà visive, diplopia, vista sfuocata

• perdita dell’olfatto/gusto

• problemi di equilibrio, vertigini

• cefalee

• stanchezza, calo di resistenza, aumento del bisogno del sonno

• epilessia

si stancano molto facilmente e dobbiamo tenerlo conto nella riabilitazione, soprattutto nelle prime fasi

dobbiamo fare molte pause.

Conseguenze cognitive

Deficit abilità cognitive superiori

• Deficit di pianificazione

• Di organizzazione

46 • Di inizio

• Soluzione dei problemi

• Difficoltà ad eseguire più compiti contemporaneamente

• Deficit di memoria (anterograda)

• Rallentamento psicomotorio

• Deficit attenzione

• Deficit percettivi

• Deficit linguistici (comprensione e / o produzione)

• Deficit di consapevolezza

Conseguenze comportamentali

• riduzione della tolleranza della frustrazione

• accessi d’ira, irritabilità

• rapidi cambiamenti di umore

• labilità emotiva, maggior facilità al riso/pianto (anche senza che il pz sappia perché)

• appiattimento emotivo

• apatia, scarsa energia, mancanza d’iniziativa

• disinibizione: è uno di quei disturbi che compromette la vita sociale del pz, in pubblico diventa

estremamente imbarazzante anche per i familiari (ad esempio mangia se vede cibo perché spesso

vi è SINDROME DA COMPORTAMENTO D’USO conseguente a danno frontale)

• ansia, umore depresso, ossessività, inflessibilità

L’impulsività e la disinibizione sessuale può diventare un reale problema all’interno delle famiglie quindi

indagare.

Deficit da astrazione: guardami le patate e guarda le patate.

Con pz disinibiti durante la valutazione si utilizza non l’autorità ma l’autorevolezza e anche il pz con qst

disturbi un po’ si placa.

Quando il pz si trova in un ambiente non familiare c’è sempre un rapporto medico pz, già il fatto che indosso

un camice ha uno status per il pz e fanno sì che si riduca un po’ questo comportamento.

L’atteggiamento è quello di essere molto fermi.

Spesso sono anche molto logorroici e quindi vanno riportati continuamente perché non siano loro a condurre

la conversazione.

Se si è in fase di riabilitazione questi comportamenti vengono proprio corretti con tecniche comportamentali

di rinforzo e punizione.

In caso di disinibizione sessuale si può intervenire anche farmacologicamente se non si è proprio in grado di

controllarlo.

Tc APERTO: sfondamento scatola cranica; CHIUSO: non sfondamento. Solitamente aperto è più grave ma

non è detto.

Traumi cranici lievi

Perdita di coscienza = 0 < a 30 minuti

Amnesia post-traumatica < 24h

GCS = 14-15

Sequele neuropsicologiche (circa il 20% dei pz) compaiono soprattutto nel decorso successivo

Spesso non gli veniva nemmeno diagnosticato un trauma cranico e spesso non ci sono evidenze di traumi

quindi alla tac non mostrano nessun tipo di lesione, questi dati facevano sì che il pz veniva considerato come

se non fosse successo niente.

Il soggetto riferisce:

• sintomi di tipo neurosomatico (es cefalea, vertigini e insonnia)

• sintomi emotivo-comportamentali (irritabilità, labilità emotiva depressione e disinibizione)

• sintomi cognitivi (perdita di concentrazione, smemoratezza)

MA nessun reperto obiettivo che confermi tali deficit

Possono essere nella norma anche con una batteria di screening neuropsicologica.

47

Sono pz che non si riabilitano subito ma dopo anche 1 anno perché subito non è chiaro che qualcosa non

va.

Sindrome soggettiva da trauma cranico lieve o sindrome post-commotiva: discordanza tra i sintomi

denunciati dal pz e la negatività dei reperti obiettivi.

Queste difficoltà possono interferire con il lavoro, lo studio e nelle relazioni sociali.

Data la costante assenza di alterazioni documentabili, questo quadro clinico è stato a lungo interpretato in

termini di genesi psicogena e funzionale.

Solo con le nuove metodologie di indagine più sofisticate (neuroimmagine) e di tipo testistico (es test

computerizzati) si possono rilevare anche queste difficoltà cognitive lievi (PASAT, STROOP).

Traumi cranici moderati

• perdita di coscienza = < 24h

• amnesia post-traumatica > 1 h, inferiore a 7 gg

• GCS= 9-13

• Epidemiologia: dal 10 al 12% di tutti i traumatizzati

• Alterazioni alla tac o alla RM (circa il 40%)

• In fase acuta sintomi clinici evidenti: vomito, cefalea severa, convulsioni, deficit neurologici focali sia

motori che neuropsicologici

• L’8% necessita di intervento neurochirurgico

• Solitamente dopo un ricovero relativamente breve, i pz NON vengono trasferiti in un centro di

riabilitazione questo è un problema perché una volta che vengono guariti a livello chirurgico vengono

lasciati a carico delle famiglie.

Traumi cranici gravi

• Perdita di coscienza = >24h

• Amnesia post-traumatica > a 7 gg

• GCS= 3-8

• Epidemiologia: dall’8 al 10% di tutti i traumatizzati

• Presenza di coma da alcuni giorni ad alcune settimane

• Esiti motori, sensoriali e cognitivi e comportamentali di variabili e rilevanza e gravità

• Solitamente dopo le dimissioni dalla neurochirurgia la maggior parte dei pz transitano per periodi più

o meno lunghi (da 2 a 12 mesi) in una struttura di riabilitazione

• Quadro clinico ampio e assai variabile

Traumi cranici gravi con prevalenti sindromi frontali (chiamata anche sindrome disesecutiva)

Danno diffuso: prevalente lesione delle aree prefrontali (deficit nel governare, selezionare e coordinare le

abilità cognitive; disturbi del comportamento, delle capacità logiche, di giudizio astratto e di problem solving)

Può essere pz che mostra: inerzia, apatia, mancanza di interessi e motivazioni, incapace di prendere

iniziative, affaticabile distraibile, dipendente dall’ambiente, emotivamente indifferente e dal pnt di vista del

linguaggio lo porta ad una mancanza totale di iniziativa quindi può restare zitto anche per giorni e risponde

solo a domande chiuse o con un cenno del capo.

OPPURE

Possiamo avere pz: disinibizione, irrascibilità aggressività, ipocritica, iperattivo senza precise finalità,

disforico, inopportuno nei rapporti sociali, affettivamente regredito, insofferente alle sollecitazioni ambientali e

familiari, nonché ai mutamenti di ruolo e alla necessità di essere gestito da altri.

Anche perché con sindrome disesecutiva non hanno deficit visibili e invece poi hanno grossi danni ad

esempio dilapida il patrimonio di famiglia.

Disturbi della capacitò di elaborazione logico-astratta:

es. espressione con un linguaggio povero nei contenuti, circoscritto a tematiche concrete, banale nelle

affermazioni e ripetitivo

48

Disturbi attentivi:

caratteristici della sindrome frontale, il TC analizza superficialmente o in modo incompleto le info, non

distingue tra elementi primarie e secondarie; conduce un’analisi superficiale cogliendo solo gli aspetti più

concerti ed appariscenti derivando conclusioni errate. Spesso non è in grado di filtrare o inibire le info

irrilevanti e interferenze. Non è in grado di distribuire adeguatamente l’attenzione in situazioni complesse o

articolate e giunge a conclusioni affrettate.

Disturbi di memoria:

conseguenti a lesioni dei lobi frontali si configurano come incapacità ad inibire le interferenze durante

l’apprendimento, a rispettare la sequenza logica e temporale degli eventi e ad applicare adeguate strategie

di apprendimento.

Funzioni linguistiche:

Disturbo nel comportamento comunicativo: deficitaria è la competenza pragmatica e cioè quella che modula

il linguaggio come strumento di formulazione del pensiero e organizzazione del discorso, di efficacia

informativa e interazione interpersonale (carente rispetto delle convenzioni e consuetudini linguistiche)

Disturbo nella ideazione e formulazione del discorso: riduzione della flessibilità sintattico-grammaticale e

lessicale con difficoltà di estrazione di termini di efficace qualificazione, sintesi e astrazione. Difficoltà anche

a mantenere la coerenza globale.

Funzioni esecutive:

difficoltà nella corretta formulazione dei problemi da affrontare, difficoltà di pianificazione, errori nel

mantenimento della sequenza dell’azione.

Difficoltà di automonitoraggio, perseverazioni su precedenti strategie.

Problemi dovuti alla mancanza di inibizione.

3/05

I soggetti frontali gli manca l’empatia al dilemma morale del bambino che piange dice subito soffoco il

bambino senza esitazione.

I disturbi di memoria in pz frontali riguardano la memoria ANTEROGRADA, non retrograda. Probabilmente il

deficit non è tanto nei meccanismi di memoria, ma faccio fatica ad inibire le interferenze, e quindi è come se

nella fase di CODIFICA facendo fatica ad inibire gli stimoli distrattori non riescono a codificare lo stimolo

d’interesse.

RIABILITAZIONE

Programmi e metodologie

La riabilitazione non può prescindere dalla gravità del trauma.

La programmazione del trattamento deve procedere da info che riguardano:

1. La gravità degli esiti

2. La fase evolutiva nella quale si interviene: questo tipo di pz dal momento che molto spesso (nel caso

di tc da moderato a grave) possiamo intervenire nella prima fase, dopo, quando il pz si trova in

riabilitazione, dopo mesi, anni o post coma. Il tipo di protocollo che mettiamo in atto dipende anche

da quale fase interveniamo, post coma? O dopo anni?

3. La scelta metodologica di volta in volta più opportuna: dipende molto dalla quantità e dal tipo di

disturbi comportamentali che se sono presenti accompagnano il pz. In quel caso si affianca anche

alle metodologie di tipo comportamentale per correggere alcuni comportamenti del pz.

4. Gli obiettivi definiti in base agli esiti motorie e cognitivo-comportamentali e del tipo di reinserimento

socio-lavorativo: in alcuni casi possiamo intervenire quando è ancora in rianimazione, post coma o

dopo anni, o addirittura in quella considerata una delle ultime fasi ovvero il reinserimento socio-

lavorativo del pz. Avocational therapy: inserimento. È importante che sia fatto dallo psicologo perché

in base alle competenze si riesce a valutare quali sono le competenze cognitive del pz in quel

momento e quindi cosa può e non può fare.

Riabilitazione. Programmazione e metodologie

• Approccio necessariamente multidisciplinare-integrato

• LCF: level of cognitive function scale: varia moltissimo da pz a pz, può variare nel pz a distanza

di tempo, ci serve molto anche per valutare lo stato di coscienza. In base al punteggio che ha ci

possiamo intanto fare un’idea del tipo di pz che ci arriva e si può pensare di mettere a punto

determinati livelli di riabilitazione (c’è nell’appendice del nostro testo).

49 • Definisce i livelli di funzionalità cognitiva da I a VII:

I. Nessuna risposta

II. Risposta generalizzata

III. Risposta localizzata

IV. Confuso-agitato

V. Confuso e inappropriato

VI. Confuso appropriato

VII. Automatico-appropriato

VIII. Finalizzato-appropriato

programmazione deve sempre procedere tenendo conto delle seguenti variabili che determinano il

trattamento:

 deve procedere dalle indicazioni della gravità degli esiti post-traumatici

 la fase evolutiva nella quale si interviene

 il profilo neuropsicologico (deficit cognitivi e comportamentali)

 la scelta metodologica più opportuna

 obiettivi che si prospettano (definiti sulla base del tipo di reinserimento socio-lavorativo)

La gravità clinica

Con pz con TC molto gravi

Approccio diagnostico di tipo ecologico: condotto attraverso l’osservazione da parte del riabilitatore e dagli

altri componenti dello staff (compresi i familiari) allo scopo di individuare le abilità residue sia motorie che

cognitive.

La fase evolutiva

A che stadio dell’evoluzione si sta intervenendo?

Immediatamente successiva al TC, in fase intermedia, avanzata o di reinserimento lavorativo? Il progetto

riabilitativo ne deve tener conto.

Si inizia a riabilitare quando il pz ha un punteggio almeno di LCF:5.

1. Fase post-traumatica precoce. LCF= V (confuso inappropriato)

a. Fase in cui il pz è confuso e poco collaborante, si lavora in questa fase molto con i familiari,

fornire stimoli semplici e chiari, facilmente interpretabili, non utilizzare linguaggio astratto,

frasi semplici perché potrebbero esserci problemi alla WM (lavarsi, vestirsi, alimentarsi ecc).

2. Fase di riorientamento. LCF= VI (confuso appropriato)

a. Trattamento di riorientamento. Il pz è parzialmente consapevole della sua situazione (specie

motoria) ma anosognosico per gli aspetti cognitivi (utilizzo della ROT: in realtà non è stata

messa a punto né per il tc ne per le demenze, ma per i soldati che rientravano dal fronte,

perché questi pz quando tornavano avevano enormi difficoltà a riorientarsi su 3 assi: rispetto

a se stessi, rispetto allo spazio, rispetto al tempo). Molto spesso viene usata la ROT

informale, sul singolo, detta informale perché non è codificata non ci sono es specifici da

fare in sequenza, viene formato tutto il personale che ha a che fare con lui. Il pz dev’essere

riportato con 3 brevissime frasi rispetto ai 3 assi ogni volta che ci si avvicina. Si riducono

moltissimo gli episodi di agitazione del pz.

3. Fase di valutazione dei disturbi neuropsicologici. LCF= VII (automatico appropriato)

a. Dopo accurata valutazione formale delle funzioni neuropsicologiche programmare il

trattamento riabilitativo. Da questo livello si può valutare le abilità residue e i deficit. Non

bloccarmi se il punteggio al test rileva un rallentamento in termini di tempo perché è ovvio

che sia rallentato.

4. Fase d ricostruzione delle strategie operative. LCF= VIII (finalizzato appropriato)

a. Dopo che è avvenuto il recupero dei livelli di analisi più semplici è di solito necessario

intervenire sulla ricostruzione delle strategie operative

5. Utilizzazione dei compensi. LCF= VIII.

a. Per tutte quelle funzioni che non sono suscettibili di miglioramento con i training cognitivi

specifici (es. gravi amnesici  uso di agende, computer e supp. Tecnologici).

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in neuroscienze e riabilitazione neuropsicologica
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Arianna21 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Riabilitazione neuropsicologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Mapelli Daniela.

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