Riassunto esame Riabilitazione dei Disturbi Cognitivi, prof. Smirni, libro consigliato La Riabilitazione Neuropsicologica, Mazzucchi

CAPITOLO I

Lesioni cerebrali locali e localizzazione funzionale.

Nello studio del cervello fino al 1861 prevaleva l’Approccio Olistico, secondo il

quale si riteneva che il cervello fosse una massa indifferenziata e che i due emisferi

cerebrali fossero uno immagine speculare dell’altro.

Gall, uno dei primi studiosi a discostarsi da tale approccio, asserì che le facoltà

umane sono situate in aree particolari e perfettamente localizzabili del cervello,

propose dunque delle Mappe Frenologiche, secondo cui, le suddette aree potevano

essere osservate da prominenze nelle corrispondenti parti del cranio (Approccio ben

presto superato).

Il 1861 può essere definito come la data di nascita dell’indagine scientifica del

disturbo dei processi mentali. Paul Brocà, attraverso l’osservazione di un paziente,

individuò la sede del linguaggio motorio (espressivo) nel terzo posteriore del giro

frontale inferiore sinistro, definito dallo studioso come il Centro delle Immagini

Motorie delle Parole. Una lesione di tale regione comporta un particolare tipo di

perdita del linguaggio espressivo definita originariamente Afemia ed in seguito

Afasia.

Tale scoperta permise una prima localizzazione di una funzione cognitiva in una

precisa area della corteccia, inoltre l’emisfero sinistro venne identificato come

emisfero dominante interessato alle funzioni linguistiche superiori.

Nel 1873 Carl Wernicke descrisse dei casi in cui una lesione, nel terzo posteriore del

giro temporale superiore sinistro, dava origine ad un quadro di tipo opposto

caratterizzato da perdita dell’abilità a comprendere il linguaggio sentito ( Linguaggio

Espressivo Inalterato).

Quest’area venne definita come il Centro delle Immagini Sensoriali delle Parole ossia

il centro della comprensione del linguaggio.

Nel corso dei decenni successivi furono localizzati altri centri funzionali nella

corteccia cerebrale che permisero così di tracciare delle vere e proprie Mappe

Funzionali della Corteccia.

La Crisi

Per affrontare il problema della localizzazione cerebrale dell’attività mentale umana

diventa necessario il ri-esame di alcuni concetti di base:

• Funzione. Il concetto di funzione venne rivisitato in termini di Completo

Sistema Funzionale, per la complessità delle sue strutture e per la mobilità

delle parti che lo compongono, superando la definizione di una funzione come

la funzione di un particolare tessuto.

• Localizzazione. I sistemi funzionali complessi, a differenza delle funzioni

elementari, non possono essere localizzati in aree limitate del cervello o della

sua corteccia. E’ stato dimostrato come durante l’ontogenesi cambi sia la

struttura funzionale, sia l’organizzazione cerebrale. Non è, dunque, solo la

struttura dei processi mentali superiori che si trasforma, ma anche la loro

reciproca relazione ossia la loro “organizzazione interfunzionale”. Mentre nei

primi stadi dello sviluppo un’attività mentale complessa rimane ad una base

più elementare e dipende da una funzione basale, negli stadi successivi essa

acquista non solo una struttura più complessa, ma inizia anche ad essere

eseguita con la stretta partecipazione di forme di attività strutturalmente

superiori. Una delle asserzioni fondamentali della teoria della localizzazione

dinamica delle funzioni mentali superiori afferma che “la lesione di una

particolare regione cerebrale nella prima infanzia ha un effetto sistemico sulle

aree corticali superiori che la sovrastano, mentre una lesione della stessa

regione durante la vita adulta interessa le zone inferiori della corteccia che

iniziano a dipendere da queste”.

• Sintomo. Riconoscere il sintomo significa ottenere un’ informazione precisa

per la diagnosi locale della lesione e per la localizzazione della funzione nel

sistema nervoso. Se l’attività mentale è un sistema funzionale complesso, che

implica la partecipazione di un gruppo di aree corticali talvolta molto lontane

tra loro, una lesione di una qualsiasi di queste zone può portare alla

disintegrazione dell’intero sistema funzionale, in questo modo il sintomo non

ci dice nulla sulla sua localizzazione. Per poter giungere alla localizzazione del

sintomo è necessaria l’analisi psicologia della struttura del disturbo e la

definizione delle cause del tracollo del sistema funzionale, dunque una

dettagliata classificazione del sintomo osservato. Ad esempio se ci si riferisce

all’aprassia non significa che le diverse tipologie di manifestazione del

disturbo provengano dalla lesione della stessa area, c’è differenza tra: aprassia

cinestesica, spaziale, cinetica e di ugn’azione finalizzata. Dunque la

“localizzazione di un focus” (che sta alla base del deficit) è diversa dalla

“localizzazione di una funzione”.

Analisi della sindrome e organizzazione sistemica dei processi

psicologici

Per poter compiere l’analisi dell’organizzazione cerebrale bisogna innanzitutto

definire il sintomo e solo successivamente analizzare la sindrome, ossia i

cambiamenti nel comportamento che si verificano nelle lesioni cerebrali locali; ciò è

necessario dato che il cervello è un sistema funzionale complesso costituito da aree

cerebrali che lavorano in sincronia e dove ciascuna da il suo contributo al sistema

funzionale inteso come un tutto. Quindi la lesione di una qualsiasi di queste aree non

rende possibile l’esecuzione normale del sistema funzionale. Il neuropsicologo che si

trova di fronte a questi problemi deve:

1)accertarsi di quali fattori siano realmente implicati nella particolare attività

mentale

2) quali strutture cerebrali costituiscano la sua base neurale.

Questi problemi possono essere risolti:

1)paragonando tutti i sintomi che si verificano in lesioni di un focus strettamente

localizzato nella corteccia

2)attraverso l’analisi del carattere di un disturbo di tale sistema per mezzo di lesioni

cerebrali con differenti localizzazioni.

Da attente ricerche è stato dimostrato come qualsiasi focus patologico locale

verificantesi nella corteccia cerebrale disturba la corretta esecuzione di alcuni

processi psicologici mentre ne lascia intatti altri.

Secondo Teuber quindi, qualsiasi focus locale darebbe origine al principio della

doppia dissociazione della funzione (la lesione provoca un’alterazione della funzione

connessa al focus colpito ma anche di altre funzioni). Il fenomeno della doppia

dissociazione ci permette la comprensione interna dei processi (psicologici), per cui

processi psicologici apparentemente identici possono venire distinti e forme

apparentemente diverse di attività mentale possono essere accomunate.

CAPITOLO II

Le tre principali unità funzionali

E’ possibile distinguere tre principali unità funzionali cerebrali, la cui partecipazione

è necessaria per lo svolgimento di qualsiasi tipo di attività mentale:

• Unità per la regolazione del tono o della veglia;

• Unità per procurare, analizzare e immagazzinare l’informazione;

• Unità per programmare, regolare e verificare l’attività mentale.

Ciascuna di queste unità funzionali possiede una struttura gerarchica consistente di

tre zone corticali poste l’una sopra l’altra:

• L’area primaria (di proiezione)=> riceve impulsi dalla periferia o li invia;

• L’area secondaria (proiezione-associazione)=> l’informazione in ingresso è

analizzata o sono preparati i programmi;

• L’area terziaria (zone di sovrapposizione)=>gli ultimi sistemi degli emisferi

cerebrali ad essersi sviluppati responsabili delle più complesse forme di attività

mentale che richiedono la partecipazione di molte aree corticali.

1) L’unità che presiede al tono, alla veglia e agli stati mentali(corrisponde al

tronco encefalico, regione talamo-ipotalamica e parte del sistema limbico)

perché i processi mentali possano seguire il loro corso, lo stato di veglia è

essenziale.

Pavlov ha dimostrato come i processi di eccitazione che si hanno in una

corteccia vigile, obbediscono alla legge della forza secondo cui uno stimolo

forte evoca una forte risposta e viceversa. La legge della forza scompare

durante il sonno quando cioè il tono corticale diminuisce, Pavlov definisce

questi: Stati Fasici stati particolari in cui stimoli deboli possono suscitare

risposte forti (fase di uguaglianza) o risposte più forti (fase paradossale) o

continuare a suscitare una risposta quando gli stati forti non la evocano

più(fase ultraparadossale).

Queste osservazioni dimostrano come sia essenziale il mantenimento dello

stato di veglia per lo svolgimento corretto dell’attività mentale.

Le aree coinvolte nel mantenimento dello stato di veglia sono situate al di

sotto della corteccia, nei nuclei sottocorticali e nel tronco cerebrale .

Una delle aree maggiormente coinvolte nella regolazione dello stato di veglia è

la Formazione Reticolare: formazione nervosa nel tronco cerebrale che

permette il mantenimento del tono e la regolazione dello stato di veglia. La

formazione reticolare ha la struttura di una rete nervosa e la propagazione

dell’eccitazione sulla rete avviene non per impulsi singoli e isolati(rispondendo

alla legge del tutto o nulla) ma gradualmente cambiando il suo livello un pò

alla volta e modulando così tutto lo stato del sistema nervoso. La formazione

reticolare può essere distinta in:

• Ascendente(verso l’alto dal tronco cerebrale alla corteccia), terminano nel

Talamo, nucleo caudato, archicorteccia e neocorteccia=>Attivano la corteccia e

regolano lo stato della sua attività.

• Discendente(verso il basso dalla corteccia al tronco cerebrale), terminano nel

mesencefalo, ipotalamo e tronco cerebrale=>subordinano le strutture più basse,

controllano i programmi che necessitano della modulazione dello stato di

veglia.

Con la scoperta della formazione reticolare fu introdotto un nuovo principio:

L’organizzazione verticale di tutte la strutture cerebrali( i meccanismi nervosi

non vengono più ricercati esclusivamente sulla corteccia ma anche nelle

porzioni sottostanti). La stimolazione della formazione reticolare porta ad uno

stato di arousal ed un effetto generalizzato di attivazione della corteccia ha

quindi una funzione attivante. Tuttavia oltre alle porzioni attivanti ve ne sono

altre inibenti che se stimolate possono indurre (come dimostrato da studi EEG)

stati di sonno.

Il Sistema reticolare attivante è caratterizzato da tre fonti principali di

attivazione:

1) Processi metabolici (permettono l’economia interna all’organismo);

2) ricezione di stimoli provenienti dal mondo esterno (si traducono in un

riflesso di orientamento secondo Pavlov fondamentale per l’attività

esplorativa=>sono state descritte forme toniche e fasiche di attivazione

legate a differenti strutture cerebrali:

• le forme toniche(generalizzate) =>al tronco cerebrale;

• le forme fasiche(locali)=> al talamo ed al sistema limbico;

3) Pianificazione e programmazione, queste sono possibili solo se si può

mantenere un certo livello di attività.

Quindi la formazione reticolare può essere definita come la prima unità

funzionale del cervello=> un apparato che mantiene il tono corticale e lo stato

di veglia e regola questi stati in accordo con le effettive richieste

dell’organismo.

2) L’unità che presiede alla ricezione, all’analisi e all’immagazzinamento delle

informazioni(corrisponde alle zone posteriori della corteccia )

Questa unità è localizzata nelle regioni laterali della neocorteccia sulla superficie

convessa degli emisferi di cui occupa le regioni posteriori ossia le regioni visive

(occipitali), uditive (temporali) e sensitivo generali(parietali).

A differenza della formazione reticolare non consiste di una rete di neuroni ma di

neuroni isolati che lavorano in accordo con la legge del tutto o nulla, e non del

cambiamento graduale, ricevendo impulsi discreti e inviandoli ad altri gruppi di

neuroni.

Questa unità funzionale consiste di parti che posseggono un’alta specificità

modale ,cioè che le parti che la costituiscono sono adatte alla ricezione di

informazioni sensoriali visive, uditive o vestibolari o generali.

La base di questa unità è formata dalle aree primarie o di proiezione della

corteccia alcune delle quali unimodali altre polimodali e altre ancora che non

rispondono a stimoli di modalità specifica.

Le aree primarie della seconda unità funzionale sono circondate dai sistemi delle

aree corticali secondarie o gnostiche sovrapposte ad esse. Questa struttura

gerarchica è caratteristica di tutte le regioni che costituiscono la seconda unità

funzionale del cervello.

Infine sono le aree terziarie o zone di copertura le responsabili del lavoro

combinato dei vari analizzatori, queste aree giacciono al confine tra la corteccia

occipitale, temporale e post-centrale anche se la maggior parte dalla regione

parietale inferiore . Le zone terziarie delle regioni posteriori sono connesse quasi

interamente con la funzione di integrazione dell’eccitazione che arriva dai diversi

analizzatori, risultando quindi essenziale non solo per l’integrazione

dell’informazione ma anche per il passaggio da sintesi dirette, visivamente

rappresentate , a un livello di processi simbolici.

Le zone terziarie della regione corticale posteriore giocano un ruolo essenziale

nella conversione della percezione concreta in pensiero astratto, e per la

memorizzazione di esperienze organizzate, in altre parole permette sia la ricezione

e la codificazione dell’informazione ma anche il suo immagazzinamento.

Sono tre le leggi fondamentali che regolano il funzionamento delle singole regioni

corticali del secondo sistema funzionale:

1- Legge della struttura gerarchica delle zone corticali => le relazioni tra le zone

corticali primarie, secondarie e terziarie che compongono questo sistema

cambiano nel corso dello sviluppo ontogenetico(Vigotskij=>nel bambino la

linea di interazione tra queste zone va dal basso verso l’alto, quindi l’attività

cerebrale dipende dalle aree inferiori. Nell’adulto invece le zone corticali

superiori hanno assunto un ruolo dominante quindi la linea di interazione va

dall’alto verso il basso quindi la dipendenza è dalle zone inferiori di modalità

specifica).

2- Legge della diminuita specificità delle zone corticali gerarchicamente ordinate

che la compongono =>Le zone corticali primarie possiedono una massima

specificità modale grazie ad un elevato numero di neuroni con funzioni

altamente differenziate. Le zone corticali secondarie hanno un grado minore di

specificità, infatti integrano i diversi tipi di informazione (visiva, tattile,etc.) Le

zone corticali terziarie della seconda unità cerebrale sono caratterizzate da un’

ancora minore specificità, infatti non possiedono un carattere modale specifico.

La legge della diminuita specificità è un altro aspetto della legge della struttura

gerarchica delle aree corticali che formano il secondo sistema cerebrale.

3- La legge della progressiva lateralizzazione delle funzioni ( specifica dell’essere

umano perché associata al linguaggio). Le aree corticali primarie di entrambi

gli emisferi hanno lo stesso identico ruolo e non vi è una dominanza delle aree

primarie a differenza di quelle secondarie e terziarie. Infatti con la comparsa

della preferenza manuale destra e del linguaggio si va formando un qualche

grado di lateralizzazione delle funzioni. L’emisfero sinistro, essenziale sia

nell’organizzazione del linguaggio che in tutte le attività cognitive connesse al

linguaggio, è diventato dominante, mentre il destro è rimasto sub dominante. Il

principio della lateralizzazione delle funzioni opera con il passaggio alle zone

secondarie e terziarie responsabili alla codificazione delle informazione che

giunge alla corteccia tramite il linguaggio. E’ per questo che le funzioni delle

zone secondarie e terziarie dell’emisfero sinistro (dominante) cominciano a

differire radicalmente dalle funzioni delle zone secondarie e terziarie

dell’emisfero destro (non dominante).

Il secondo sistema funzionale è localizzato nelle porzioni posteriori degli emisferi

cerebrali e incompora le regioni corticali visive ( occipitali) , uditive (temporali), e

sensitive generali (parietali). L’organizzazione delle strutture di questo sistema è

gerarchica, per cui vi sono:

• aree primarie, che ricevono l’informazione e la analizzano nelle sue

componenti elementari;

• aree secondarie (di proiezione- associazione), responsabili della sintesi di

questi elementi;

• aree terziarie ( o zone di copertura), responsabili del funzionamento integrato

dei vari analizzatori, sono la base per le forme complesse di attività gnostica.

3) L’unità che presiede alla programmazione, alla regolazione e al controllo

dell’azione(corrisponde ai lobi frontali).

Questa unità è determinante per la regolazione dell’attività cosciente, in quanto

responsabile della programmazione, regolazione e verifica. L’uomo non è

passivo all’informazione in ingresso, ma crea intenzioni, piani e programmi

delle sue azioni; ne esamina l’esecuzione e regola il comportamento

conformandolo ai piani e ai programmi; infine verifica la sua attività cosciente,

confronta gli effetti delle sue azioni e corregge eventuali errori commessi.

Questi compiti vengono eseguiti dalla terza unità cerebrale, le cui strutture

sono localizzate nelle regioni anteriori degli emisferi, anteriormente al giro

precentrale. Il canale di uscita per questa unità è la corteccia motoria (area 4 di

Brodmann). La corteccia motoria di proiezione non pu&