Appunti per preparasi all'esame di psicologia clinica con il docente S. Carta

TEORIA E PRATICA

DELL’ALLEANZA TERAPEUTICA

Jeremy D. Safran

2017/2018

A.M

Esame Psicologia Clinica Cagliari di S. Carta

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

CAPITOLO 1

UNA RICONSIDERAZIONE DELL’ALLEANZA

TERAPEUTICA

Dopo circa mezzo secolo di studi sulla psicoterapia, una delle più importanti scoperte è stata il riconoscere

che la qualità dell’alleanza terapeutica è il predittore più affidabile dell’efficacia di un trattamento. Si è

inoltre potuto osservare come alcuni terapeuti abbiano un’efficacia maggiore rispetto ad altri; la capacità

del terapeuta sembra avere un peso più consistente rispetto alle modalità della terapia stessa, e i terapeuti

più efficaci sembrano essere meglio in grado di facilitare lo sviluppo di un’alleanza terapeutica. Si viene così

a delineare un parere unanime intorno a due questioni collegate: che il processo negativo e le fratture e le

tensioni nell’alleanza siano qualcosa di inevitabile e che una delle più importanti abilità di un terapeuta sia

quella di riuscire a lavorare dal punto di vista terapeutico con questo tipo di processo e saper sanare tali

fratture.

Tale libro è stato influenzato dalla psicoanalisi, la tradizione esperienziale (gestalt e terapia ‘’centrata sul

cliente’’ e la terapia cognitiva. Ma ancor di più gli sviluppi tra loro connessi, all’interno della teoria

psicoanalitica contemporanea, definiti complessivamente come ‘’teoria relazionale’’. La teoria relazione,

che è di per sé integrativa, cerca di sintetizzare gli sviluppi di aree tra loro diverse come la teoria americana

interpersonale, quella inglese delle relazioni oggettuali, la psicologia del sé, il pensiero esistenziale, il

pensiero femminista e quello postmoderno. Uno dei principi centrali della teoria relazionale è che il

terapeuta e il paziente sono sempre parte di una configurazione relazionale che essi non possono vedere, e

che il processo che conduce alla comprensione e alla liberazione da questa configurazione costituisce un

meccanismo centrale per il cambiamento. Gli autori ritengono che la teoria relazionale sia particolarmente

utile per organizzare le intuizioni e i principi derivati da altre tradizioni terapeutiche che siano rilevanti per

la questione dell’impasse terapeutica, è quindi per questo che è stata adottata come quadro teorico

generale di riferimento.

La metà degli anni 80 è stata caratterizzata da un considerevole entusiasmo tra gli psicoterapeuti circa il

ruolo che i manuali avrebbero potuto potenzialmente svolgere per facilitare la formazione dei terapeuti.

Molti ritenevano che una definizione precisa, tipica dei manuali, dei principi e delle tecniche terapeutici

concernenti la condizione della terapia, con l’individuazione netta delle abilità terapeutiche fondamentali,

potesse condurre a un progresso nella pratica clinica. Gli studiosi che mantengono un atteggiamento critico

nei confronti dei manuali per la conduzione della terapia ritengono che questi limitino in maniera artificiale

la pratica clinica, riducendo la flessibilità del trattamento e la creatività del terapeuta.

Esperimento di training con terapeuti con manuali psicodinamici pag. 6.

Una delle ragioni per cui è così difficile formare i terapeuti consiste nel fatto che l’abilità terapeutica è

mediata da complessi fattori personali ed emozionali. La crescita come terapeuta è perciò inestricabilmente

legata alla crescita personale e allo sviluppo della consapevolezza di sé. Un secondo fattore consiste nel

fatto che l’abilità terapeutica implica importanti aspetti di intuizione e creatività che è difficile (se non

impossibile) insegnare. La ricerca sulla natura dell’expertise professionale chiarisce come professionisti

molto esperti in una vasta gamma di campi rispondano alle situazioni pertinenti in un modo flessibile,

creativo e sensibile al contesto. Diversamente dai profani, che tendono ad applicare le regole come se

seguissero un ‘’ricettario di cucina’’ gli esperti si impegnano in ciò ce Shon ha chiamato riflessione in

azione. Ciò richiede che i nuovi casi vengano considerati come unici e che per darne conto si costruiscano

nuove teorie, invece di fare assegnamento sulle categorie di teorie e tecniche già consolidate. Questo non

significa che le stesse siano irrilevanti, ma piuttosto che vengono rielaborate, raffinate e modificate

attraverso un ‘’dialogo’’ aperto con la situazione in corso. 1

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

UNA VISIONE D’INSIEME

Questo primo capitolo prosegue con la discussione della storia del concetto di alleanza terapeutica e con

una nuova definizione del concetto in linea con le prospettive teoriche contemporanee. Si conclude con la

tassonomia dei principi che regolano la negoziazione dei problemi nell’alleanza terapeutica.

UNA BREVE STORIA DELL’ALLEANZA TERAPEUTICA

L’importanza della relazione terapeutica fu per la prima volta presa in esame da Sigmund Freud nei suoi

scritti sul transfert. Sebbene egli sia stato il primo a parlare della necessità di fare del paziente un

‘’collaboratore’’ nel processo terapeutico era soprattutto interessato agli aspetti transferali della relazione

e all’importanza dell’analisi transferale. Per Freud il transfer implicava lo spostamento degli affetti da un

oggetto, o persona, a un altro e, nella maggior parte dei casi, tale trasferimento riguardava atteggiamenti

già associati a un genitore. Egli distingueva un transfert positivo e transfert negativo (es. il passaggio da

atteggiamenti positivi e negativi). Per transfert ineccepibilmente positivo Freud intendeva quell’aspetto del

transfert che non dovrebbe essere analizzato perché fornisce al paziente la motivazione necessaria a una

collaborazione effettiva con l’analista; suggeriva che il paziente e l’analista si coalizzassero insieme contro i

sintomi del paziente in un ‘’patto analitico’’ basato su una libera esplorazione, a opera del paziente, e su

una comprensione competente, a opera dell’analista.

Dopo Freud, è possibile raggruppare lo sviluppo delle prospettive psicoanalitiche sulla relazione terapeutica

lungo due direttrici principali. La prima si è sviluppata per influenza di Sandor Ferenczi (analista della Klein)

egli ebbe un grande peso sulla teoria inglese delle relazioni oggettuali e per la psicoanalisi interpersonale e

culturale americana. Ferenczi fu il primo a comprendere quanto fosse essenziale per i pazienti non soltanto

ricordare, ma rivivere effettivamente il passato problematico all’interno di una relazione terapeutica. Egli

gettò le basi per le idee che poi sono state riprese da Balint, Winnicott etc. Fu anche il primo a prendere in

considerazione il ruolo della personalità e dell’esperienza dell’analista nel processo terapeutico. Pose

l’accetto sull’analista quale persona reale e riconobbe l’effettivo impatto dell’analista sulla

rappresentazione del transfert-controtransfert. Avanza così delle teorie, come quella dell’osservazione

partecipante ripresa poi dagli interpersonalisti.

La seconda linea può essere identificata con la tradizione della psicologia dell’io, che sottolinea

l’adattamento dell’io, orientato verso la realtà, rispetto a ciò che lo circonda (A. Freud, Hartmann). Gli

psicologi dell’Io posero nuovamente l’attenzione sugli aspetti reali della relazione terapeutica, sviluppando

il concetto del lavoro o dell’alleanza terapeutica. Ciò permise dei mutamenti nella tradizionale posizione

analitica e consentì l’uso di parametri non interpretativi, incoraggiò inoltre una maggiore elasticità tecnica,

rendendo possibile l’adattamento di tecniche analitiche applicate a un più ampio spettro di pazienti.

Richard Sterba contribuì a gettare le basi per lo sviluppo del concetto di alleanza. Egli fu il primo a mettere

in luce il ruolo rivestito dall’identificazione positiva del paziente con il terapeuta nel condurre il paziente a

portare a termine i compiti terapeutici comuni. Sterva sottolineò l’importanza di aiutare il paziente a

realizzare ‘’una frattura terapeutica nell’io’’ tra la sua funzione osservante e quella partecipante, in modo

che gli elementi di realtà messi a fuoco dall’Io potessero costituire degli alleati del terapeuta nel compito di

auto-osservazione.

ELIZABETH ZETLEL fu la prima a sostenere formalmente quanto l’alleanza terapeutica fosse essenziale per

l’efficacia di ogni intervento terapeutico; essa riteneva che l’alleanza dipendesse dalla fondamentale

capacità del paziente di costituire una stabile relazione di fiducia, la quale è a sua volta radicata nelle sue

prime esperienze dello sviluppo. Quando tale capacità manca da subito, è difficile che il terapeuta riesca a 2

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

fornire una relazione di sostegno che faciliti lo sviluppo di un’alleanza, allo stesso modo in cui una madre ha

bisogno di fornire un appropriato ambiente materno per favorire lo sviluppo di un fondamentale senso di

fiducia.

Sulla stessa scia, Lawrence Friedman adottò per l’alleanza un modello materno, enfatizzando i ruoli della

relazione e della speranza. Egli riteneva che l0alleanza avesse sia elementi razionali sia elementi irrazionali,

compreso il più materno transfert infantile. Tale prospettiva rammenta l’uso della metafora terapeuta-

come-madre nella caratterizzazione del processo psicoterapeutico propria della teoria delle relazioni

oggettuali. Questo tipo di metafora materna è presupposto sia del concetto, mutuato da Winnicott, di

‘’ambiente contenete’’ sia della nozione kleiniana di ‘’contenimento’’.

Ralph Greenson arricchì la tradizione della psicologia dell’Io con una formulazione della relazione

terapeutica di importanza fondamentale. Egli descriveva questa relazione come consistente di una

configurazione transaferale e di una relazione reale. La relazione reale fa riferimento alla reciproca e mutua

corrispondenza umana tra paziente e terapeuta, comprese le percezioni non distorte e gli autentici

sentimenti di simpatia, fiducia e rispetto reciproco. Egli parlava di una alleanza operativa, vale a dire della

capacità del paziente e del terapeuta di lavorare insieme e in maniera proficua nella terapia che essi hanno

intrapreso. Sebbene un sostegno all’alleanza operativa possa essere fornito anche dalle reazioni transferali

del paziente, il nucleo fondamentale dell’alleanza è nella relazione reale.

Tra gli interpersonalisti americani il concetto di alleanza non ha riscosso grande favore. Le ragioni di tale

atteggiamento sono numerose. Innanzitutto, la tradizione interpersonale non ha mai adottato le

prescrizioni analitiche classiche della neutralità e della distanza del terapeuta. C’è sempre stato quindi uno

spazio maggiore per la flessibilità tecnica. In secondo luogo, c’è sempre stato un importante filone nella

tradizione interpersonale che sottolinea il decisivo coinvolgimento del terapeuta nel campo interpersonale

e la sua irriducibile soggettività.

I recenti sviluppi della teoria psicoanalitica contemporanea in direzione di una prospettiva relazionale (es.

Mitchell) hanno accentuato l’elemento interpersonale della alleanza insistendo sulla partecipazione e la

soggettività del terapeuta. Ci si riferisce, per esempio, a prospettive influenzate dalla teoria femminista, al

discorso costruttivistico- sociale e al concetto di intersoggettività. Il pensiero relazionale si contrappone

alla rigida demarcazione tra soggetto e oggetto, tra osservatore e osservato, con la sua focalizzazione sulla

ragione e la razionalità. Ciò che è reale o irreale, vero o falso, è sostituito dal riconoscimento dell’esistenza

di verità molteplici e dalla constatazione che queste verità sono costruzioni sociali. Di conseguenza, la

distinzione tra transfert e aspetti reali della relazione diviene priva di significato.

Nel contempo, il concetto di alleanza si è diffuso in altre tradizioni terapeutiche, dove ha progressivamente

guadagnato un ruolo centrale. Sebbene nella tradizione esperienziale la qualità della relazione terapeutica

sia sempre stata considerata un importante elemento della cura (Rogers), teorici esperienziali

contemporanei hanno adottato il concetto di alleanza in modo esplicito, riscontrando che, dal momento

che essi integrano una posizione empatica con interventi di carattere più direttivo, il concetto di alleanza

diventa particolarmente utile. Mentre la prospettiva cognitivo-comportamentista tradizionale dava minore

importanza alla relazione terapeutica, i contemporanei teorici cognitivo-comportamentisti riconoscono in

misura sempre crescente il ruolo centrale dell’alleanza.

Alleanza terapeutica come VARIABILE INTEGRATIVA QUINTESSENZIALE (Wolfe e Goldfried).

Bordin ipotizzava che una buona alleanza fosse un prerequisito per il cambiamento in tutte le forme di

psicoterapia. Egli riteneva che l’alleanza consistesse di 3 componenti interdipendenti: i compiti, gli obiettivi

e il legame. A suo parere la forza dell’alleanza dipende dal grado di accordo tra paziente e terapeuta circa i

compiti e gli obiettivi della terapia e dalla qualità del loro legame relazionale. 3

Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

I COMPITI DELLA TERAPIA:

1. consistono nelle attività specifiche (implicite o esplicite) che il

paziente deve affrontare per trarre beneficio dal trattamento. Per esempio, la psicoanalisi classi

richiede al paziente di provare a fare delle libere associazioni, cercando di dire quello che gli viene

in mente, senza censurarlo.

OBIETTIVI DELLA TERAPIA

2. : sono gli obiettivi generali verso i quali è diretto il trattamento.

Per esempio, la psicoanalisi classica ritiene che i problemi che conducono gli individui a iniziare una

terapia derivino da una modalità disfunzionale di negoziare il conflitto fra istinti e difese sicché lo

scopo della terapia consiste nella capacità di negoziare in maniera maggiormente adattiva tale

conflitto.

LEGAME:

3. la componente del legame nell’alleanza consiste nella qualità affettiva della relazione

tra paziente e terapeuta (per es, quanto il paziente si sente capito, rispettato, considerato)

Le dimensioni del legame, dei compiti e degli obiettivi dell’alleanza si influenzano costantemente in

maniera reciproca. La qualità del legame determina la capacità di paziente e terapeuta di negoziare un

accordo sui compiti e gli obiettivi della terapia e, a sua volta, la capacità di negoziare un accordo circa i

compiti e gli obiettivi della terapia determina la qualità del legame.

Così la teoria di Bordin sottolinea la complessa, dinamica e multidimensionale natura dell’alleanza.

UNA NUOVA DEFINIZIONE DELL’ALLEANZA TERAPEUTICA

Storicamente il concetto di alleanza terapeutica ha giocato un ruolo importante nell’evoluzione della teoria

psicoanalitica classica, nella misura in cui essa ha fornito la base teoria a una maggiore flessibilità tecnica.

Sottolineando l’importanza fondamentale degli aspetti umani, reali della relazione terapeutica, ha creato il

fondamento che ha permesso di staccarsi dalla posizione idealizzata di un terapeuta distante e neutrale.

Le prospettive interpersonali e relazionali non concordano con la concezione classica di un terapeuta

distante e neutrale, fornendo un campo considerevolmente più ampio alla flessibilità tecnica. Dal loro

punto di vista, inoltre, un’esperienza relazionale costruttiva con un terapeuta è considerata un elemento

fondamentale per il cambiamento. In realtà, si potrebbe dire che il processo che porta ad affrontare e a

risolvere i problemi nell’alleanza non è il requisito per il cambiamento, ma piuttosto la vera essenza del

processo stesso di cambiamento.

Si ritiene utile un’accezione più ampia del concetto di alleanza terapeutica lungo le linee suggerite da

Bordin. Innanzitutto, mette in luce il fatto che, a un livello fondamentale, la capacità del paziente di avere

fiducia, speranza e fede nell’abilità del terapeuta di prestargli aiuto avrà sempre un ruolo centrale nel

processo di cambiamento. Per alcuni aspetti l’alleanza potrebbe essere frutto di una scelta conscia e

razionale, ma altri aspetti sono inconsci e hanno una base affettiva. In secondo luogo, essa evidenzia il fatto

che, a seconda dei compiti e degli obiettivi fondamentali della terapia, sono necessarie diverse tipologie di

alleanza. Ciascuno di questi compiti pone al paziente una richiesta differente e tenderà a essere

sperimentato dal paziente come più o meno utile, a seconda delle sue capacità e dei modi peculiari di

relazionarsi a se stesso e agli altri. Un paziente potrebbe trovare particolarmente difficile il compito di

esplorare l’esperienza emozionale nel qui e ora;

Questa accezione allargata dell’alleanza presenta numerose implicazioni importanti. Mette in luce, nella

psicoterapia, l’interdipendenza di fattori relazionali e tecnici. Inoltre suggerisce che il significato di ogni

fattore tecnico può essere compreso soltanto nel contesto relazionale in cui è applicato. Ogni intervento

può avere un impatto negativo o positivo sulla qualità del legame tra il paziente e il terapeuta in relazione

al suo peculiare significato per il paziente, e di converso un intervento può essere sperimentato come più o

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Teoria e pratica dell’alleanza terapeutica

meno facilitante a seconda del legame che si è in precedenza creato fra terapeuta e paziente.

- In secondo luogo fornisce un quadro per guidare in maniera flessibile gli interventi del terapeuta.

Piuttosto che basare il proprio approccio su criteri in qualche modo non flessibili e i