Appunti per esame Psicologia clinica

Psicologia clinica

Chi è lo psicologo?

La professione di psicologo è regolata dalla legge 56/89 (prima non era regolamentata, ossia le competenze dello psicologo e la formazione per arrivarci erano molto più confuse).

• Articolo 1: Definizione della professione di psicologo. La professione di psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione (nel primo caso si devono fornire ai soggetti delle abilità che non hanno mai avuto, nel secondo si tratta di far sì che i soggetti possano riacquisirle) e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito.

Nell’immaginario collettivo, lo psicologo viene prevalentemente associato al professionista del disagio psichico. In realtà esistono varie branche della psicologia e non tutte hanno a che fare con la diagnosi e il trattamento dei disturbi mentali:

• Psicologia del lavoro (si occupa della selezione dei dipendenti);
• Psicologia della salute (l’ambito principale di lavoro è l’ospedale e si occupa della salute a 360 gradi);
• Psicologia sociale (studia le relazioni sociali, la psiche all’interno del gruppo sociale);
• Psicologia cognitiva (branca prevalentemente sperimentale, studia i processi cognitivi della mente umana quindi memoria, attenzione, ragionamento…);
• Psicobiologia (studia i correlati neurofisiologici delle funzioni vitali);
• Psicologia dell’arte;
• Psicologia giuridica (ad esempio riguarda le perizie nei tribunali, la valutazione della testimonianza…);
• Psicologia scolastica;
• Psicologia clinica (disciplina psicologica che si occupa prevalentemente del disagio psicologico; lo psicologo clinico fornisce aiuto in molteplici condizioni di sofferenza e malattia mediante ricorso a conoscenze e procedure che derivano dalle varie branche della psicologia);
• Psicologia animale;
• Counseling psicologico;
• Neuropsicologia (si occupa dell’alterazione delle funzioni mentali conseguenti a danni cerebrali, quindi anche questa branca si occupa del disagio di quel paziente che ha subito un trauma cranico ad esempio);
• Psicologia dello sport (è l’applicazione dei principi psicologici alle varie necessità sportive, ad esempio il tennista professionista se non ha una disciplina mentale al pari della sua disciplina fisica allora non potrà mai competere ad alti livelli perché è uno sport in cui la gestione delle proprie emozioni è fondamentale);
• Psicologia della personalità (si occupa di studiare la personalità ed è complessa in quanto è complesso il costrutto stesso di personalità; delle volte essa confluisce nella psicologia clinica, in quanto lo psicologo clinico spesso deve trattare e quindi conoscere degli aspetti della personalità del paziente).

Psicologia clinica

La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obiettivi sono la spiegazione, comprensione, interpretazione e riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. Quindi, prima ancora di trattare il disagio, poterlo riorganizzare e agire in senso terapeutico, lo psicologo clinico deve riuscire a spiegarselo, comprenderlo, interpretarlo.

La psicologia clinica è identificabile con le metodiche psicologiche volte alla consulenza, diagnosi, terapia o comunque di intervento sulla struttura e organizzazione psicologica individuale e di gruppo, nei suoi aspetti problematici, di sofferenza e di disadattamento e nei suoi riflessi interpersonali, sociali e psicosomatici.

La psicologia clinica è anche finalizzata agli interventi atti a promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e relativi comportamenti, anche preventivi, nelle diverse situazioni cliniche e ambientali. Quindi la psicologia clinica è una branca molto simile alla medicina: si occupa di diagnosi, di terapia, di prevenzione; tuttavia nasce all’interno della psicologia, quindi non è una branca medica in senso stretto.

Tra psicologia di base e psicologia clinica c’è un rapporto senza soluzione di continuità: psicologia clinica come scienza applicata, diretta emanazione e applicazione del corpus di conoscenze e delle metodologie sviluppate dalla psicologia di base nelle sue varie branche al letto del malato e ai problemi che lo affliggono.

S.J. Korchin (autore di un manuale sul quale si sono formate generazioni di psicologi clinici) scrive: “La psicologia clinica rimane una scienza-professione che si assume il duplice compito di aiutare le persone bisognose sul piano psicologico e di cercare di approfondire la conoscenza necessaria per offrire un aiuto più efficace in futuro. A distinguere i clinici dai colleghi psicologi è un modo di pensare, il cosiddetto atteggiamento clinico”.

La psicoterapia nelle sue differenti strategie e metodiche costituisce l’ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica, come punto di massima convergenza tra domanda, conoscenze psicologiche disponibili, fenomeni indagati e metodi utilizzabili. È un’area di applicazione della psicologia clinica, ma è distinta da essa.

Dunque, quando si parla di psicologia clinica si delinea un insieme scientifico e professionale centrato sulla psicoterapia, ma ben più ampio della sola psicoterapia. Le componenti nelle quali si articola tradizionalmente la psicologia clinica sono: psicodiagnostica, psicopatologia, neuropsicologia clinica, psicofisiologia clinica, psicosomatica e psicoterapia; a esse si aggiungono prospettive emergenti come la psicologia della salute e antiche pratiche venute in auge come la riabilitazione e la consulenza (counseling).

Origini della psicologia clinica

La psicologia clinica nasce nei primi anni del Novecento dalla graduale congiunzione tra due aree emergenti di studio:

• La psicoanalisi
• La psicometria, branca della psicologia che si occupa della misurazione dei processi mentali (essa sta dietro la costruzione dei test psicologici quali questionari, test di intelligenza, di performance…), molto sviluppata nei primi anni del Novecento in America. Si fa ricorrere al 1896 la nascita della psicologia clinica.

Nel 1896 Lightner Witmer, dopo aver contribuito a fondare l’American Psychological Association nel 1892, ad un convegno utilizza per la prima volta i termini “psicologia clinica” e “metodo clinico in psicologia”; nello stesso anno fonda la prima clinica psicologica per la diagnosi e la terapia di giovani studenti con problemi di sviluppo.

Nel 1895 Freud aveva pubblicato, insieme al suo collega Breuer, il saggio “Studi sull’isteria”, dove per la prima volta veniva proposto un metodo di cura basato unicamente su strumenti psicologici; nel 1896 in un articolo francese sull’etiologia delle nevrosi, Freud usa per la prima volta il termine “psicoanalisi”.

“Clinica” deriva dal greco kline (letto). Etimologicamente, il termine clinico rimanda all’attività del chinarsi sul letto del sofferente. Quindi l’aggettivo clinica definisce un’attività di cura basata sull’osservazione diretta del sofferente e sulla relazione tra medico e paziente con il fine di comprendere il suo disagio e intervenire terapeuticamente per migliorarne le sue condizioni, dunque mediante il ricorso a conoscenze e metodi psicologici.

Tratti costitutivi dell'approccio clinico

Il primo tratto costitutivo dell’approccio clinico è dato da tale finalità: l’operare dello psicologo clinico è ispirato dall’intenzione di porgere aiuto e rispondere alla dimensione psicologica di una sofferenza che ha luogo davanti a lui. Dobbiamo uscire dall’ottica di uno psicologo/psicoterapeuta che in maniera distaccata osserva il paziente e poi suggerisce dei trattamenti: egli non può fuggire dalla relazione e dall’utilizzo della relazione (questa ha sempre un impatto nel processo di cura); quindi, se il medico può a volte prescindere dal considerare la relazione (anche se con effetti negativi, perché sappiamo che il farmaco ha effetti maggiori quando viene somministrato all’interno di una relazione medico-paziente buona), lo psicologo clinico non può farlo (commetterebbe un errore terapeutico).

Il secondo tratto costitutivo è dato dall’approccio: l’ottica del particolare, lo studio intensivo e l’approfondimento del singolo caso e delle sue specificità. Infatti, l’approccio clinico:

• Indica il primato dell’osservazione e del riscontro empirico a fronte della teoria e del principio d’autorità: un atteggiamento poco incline alle meditazioni epistemologiche e alle dispute teoriche, ma in presa diretta con i problemi concreti e le urgenze di una persona sofferente;
• Significa osservazione prolungata e minuziosa, al contrario di una medicina che presta attenzione a leggi e principi generali. La concezione clinica sottende un approccio orientato alla comprensione della singola persona con la quale il medico o lo psicologo clinico entra in relazione (approccio idiografico). Nell’atto di chinarsi verso la persona sofferente, non c’è soltanto una conoscenza del funzionamento generale del disturbo, ma anche l’essere orientati a quella singola specifica persona che si ha di fronte, quindi si mette il paziente al centro.

Lo psicologo ha i suoi principi generali (senza i quali non si riesce ad approcciarsi al paziente in maniera professionale), i quali però vengono filtrati sulla base del paziente specifico che ha di fronte per arrivare alla comprensione. Quindi, il principio generale confluisce sull’osservazione del paziente e, a quel punto, si arriva alla comprensione.

Invece, nell’approccio nomotetico si parte dall’osservazione del paziente, si riconducono quei determinati comportamenti osservati a dei principi generali e a quel punto si comprende.

Entrambi gli approcci portano alla comprensione, ma di tipo diverso: nell’approccio idiografico la comprensione è unica perché è tarata sulla base del paziente, mentre in quello nomotetico si cerca di ricondurre il paziente a delle norme generali. Entrambi sono giusti:

• L’approccio idiografico è molto utile perché consente allo psicologo clinico di entrare in relazione con il paziente, comprendere la sua storia, ecc;
• L’approccio nomotetico è utile in altri contesti, ad esempio se ho bisogno di selezionare 10 pazienti che soffrono di depressione è più facile partire dall’osservazione del paziente (perché non mi serve capire di che natura è la singola depressione), oppure nel caso di un colloquio clinico dove alternerò tra approccio idiografico e approccio nomotetico.

Gli strumenti dello psicologo clinico

• Colloquio. Strumento imprescindibile, quindi lo psicologo clinico deve aver imparato a condurre adeguatamente un colloquio clinico, quindi di indagine, approfondimento, terapeutico (in certe fasi del percorso).
• Relazione. È centrale per lo psicologo clinico, è uno strumento che va conosciuto, monitorato, usato. Fino 50/60 anni fa si parlava di relazione ma si tendeva a non considerarla come un qualcosa di così importante, anzi: la psicoanalisi freudiana ha basato buona parte del metodo terapeutico sulla cosiddetta neutralità dell’analista (sta dietro il paziente, prende appunti) e ciò insegue un mito di asetticità e di distacco perché immagina di poter studiare quel paziente così come un biologo studierebbe la cellula. Poi si è capito che tale approccio era sbagliato in quanto l’analista non potrà mai essere distaccato col paziente (anche se non lo sta guardando o sta zitto, comunque è in relazione con lui).
• Interviste. Permettono di condurre in maniera più strutturata un colloquio, superandone alcuni limiti.
• Test.
• Osservazione (diretta del paziente).
• Intuito. È uno “strumento”: lo psicologo, come qualsiasi professionista, dopo che ha acquisito esperienza, si avvale anche dell’intuito, che è la capacità di cogliere degli aspetti senza ragionarci troppo; tuttavia esso va saputo utilizzare, perché se usato male diventa preconcetto, mentre se usato bene diventa una marcia in più, velocizza.

Il colloquio clinico

Il colloquio clinico è lo strumento principale dello psicologo clinico, che permette di chiarire il modo caratteristico di vivere (inteso come vissuti principali, il suo modo di dare significato alle cose che gli capitano) della persona che chiede aiuto e di mettere a fuoco la problematica riportata. Serve per approfondire in maniera efficace degli aspetti del mondo interno del paziente, che sono poi fondamentali per comprendere e intervenire nel suo disagio psicologico.

Durante il colloquio il professionista mette in atto il cosiddetto ascolto attivo, per cui è più orientato ad ascoltare piuttosto che parlare (e in quell’ascolto c’è già comprensione, accettazione); infatti il colloquio clinico non è una procedura passiva di ascolto e di registrazione di informazioni, ma un processo di ricerca attiva e intelligente delle coordinate che danno un senso psicologico a quanto il paziente propone; non è un semplice ascolto empatico ma un’attività tecnica che si avvale di una competenza professionale specialistica.

A differenza della normale conversazione, il colloquio è finalizzato a un obiettivo predeterminato, ovvero l’approfondimento del problema del paziente. Ciò avviene prevalentemente tramite domande (che chiaramente sono diverse rispetto a quelle che vengono poste nella conversazione quotidiana di tutti i giorni), che vanno ad esplorare il sistema cognitivo-verbale, ossia ciò che il paziente pensa e dice di sé.

Tale regola è contraddetta solo in specifiche situazioni, ad esempio nel caso della psico-educazione dove le domande sono in numero minore e si dà prevalenza alla spiegazione ad esempio di un qualche concetto (es. panico).

Lo psicologo clinico deve saper formulare le domande e saperle porre anche in relazione al paziente che ha di fronte, infatti la seconda finalità è anche stabilire una relazione di fiducia e collaborazione nella diade paziente-psicologo. Le domande possono essere aperte o chiuse (inizialmente si prediligono quelle aperte, poi quelle chiuse).

Gli elementi utili allo psicologo per valutare la situazione del paziente sono sostanzialmente di due tipi:

• Elementi informativi diretti si riferiscono a cosa il paziente dice riguardo al motivo per il quale ha chiesto un colloquio (cosa prova, cosa lo disturba, da quanto tempo…);
• Elementi informativi indiretti si riferiscono a come il paziente racconta ciò che gli sta accadendo (è chiaro? È confuso o disorganizzato? È relativamente tranquillo? È agitato? È a proprio agio? Com’è il suo aspetto?) e spesso sono molto più importanti degli elementi informativi diretti. Infatti il colloquio clinico rappresenta un setting di osservazione specifico e strutturato, che offre allo psicologo clinico un segmento di osservazione del comportamento del paziente in una situazione data.

Tipica struttura di un colloquio iniziale

1. Fasi preliminari (tipicamente informazioni anagrafiche e convenevoli sociali iniziali).
2. Apertura (richiesta da parte dello psicologo del motivo per il quale ha chiesto un appuntamento, mediante una domanda aperta; es. "Perché è qui?", "Di cosa mi vuole parlare?". Ci sono dei pazienti che già in questa fase fanno fatica, non sanno dare un nome o riordinare quello che gli sta accadendo; è chiaro che una difficoltà di questo tipo va accolta, proprio grazie all’utilizzo della relazione: se ci si accorge che il paziente nei confronti della difficoltà manifesta disagio, allora va aiutato, deresponsabilizzato…).
3. Descrizione del problema (lo psicologo potrebbe avere un ruolo attivo, ossia aiutare il paziente a descrivere il problema quando questo non è in grado di spiegarlo da solo; l’attenzione è sul presente).
4. Approfondimento dei vari aspetti collegati al problema (si cercano di individuare quelle variabili che influenzano aspetti elementari del problema in esame).
5. Indagine su altri problemi attuali (eventuali).
6. Storia del problema (perché cambia molto se, ad esempio, il paziente ha avuto il primo attacco di panico da pochi giorni o se lo ha avuto molti anni fa).
7. Storia di vita personale (in cui si mettono tra parentesi gli elementi problematici per ripercorrere la storia della persona nei suoi elementi e avvenimenti “normali”).
8. Aspettative (occorre capire se il paziente ha delle aspettative che sono congruenti a quelle che il terapeuta può dare: un paziente che non ha avuto mai relazioni sentimentali perché soffre di ansia sociale, non può avere l’aspettativa di trovare una ragazza; oppure il paziente che ha disturbo di panico, non può avere l’aspettativa di non avere più ansia).
9. Fase di restituzione (anche se si è visto ancora troppo poco, si deve dire qualcosa di abbozzato sulla diagnosi, sul funzionamento del problema, su come si potrebbe continuare…).

Terminato il primo colloquio, si può continuare con altre sedute, oppure terminare il percorso perché non c’è un problema di un’entità tale da necessitare di un percorso di psicoterapia. Si può immaginare il processo messo in atto dal colloquio clinico come il passaggio attraverso il collo di una clessidra: problema iniziale – messa a fuoco degli aspetti chiave relativi al problema – restituzione/riformulazione finale. Al termine del colloquio clinico (o più spesso dei colloqui) il professionista restituisce al paziente una visione differente del problema inizialmente riportato e fornisce indicazioni circa il percorso terapeutico ritenuto più idoneo al fine di migliorare il benessere psicologico del paziente.