Appunti Ostetricia e ginecologia

FERRO E GRAVIDANZA

Si usa far attenzione al ferro: pseudoanemia da diluizione. Bisogna cercare di stare su un hb che supera i 10 mg/dl. Supplementare con ferro si fa se c'è una tendenza all'anemia.

FOLATI

È dimostrato come un supplemento di questa vitamina riduce la presenza di difetti del tuboneurale. È importante darlo in gravidanza, anche se nella dieta sono presenti.

DEFINIZIONI

• Nullipara → donna mai partorito
• Primipara → donna che già ha partorito una volta
• Secondipara → donna che ha già partorito due volte
• Pluripara → donna che ha già partorito più volte
• Primigravida → donna alla prima gravidanza
• Secondigravida → donna che è alla seconda gravidanza

ECOGRAFIE

1. Entro la 12° Settimana → determinazione dell'epoca gestazionale
2. Alla 22° Settimana → anatomia fetale
3. Alla 32° Settimana → accrescimento fetale

indicazione: eco di II livello o ecocardiografia fetale. 5. DIAGNOSI PRENATALE Capacità di diagnosticare o prevedere una serie di problemi, come i cromosomi. Si hanno varie metodiche: non invasiva dal test di screening PRIMO TEST, con translucenza nucale con test biochimico più età materna. Oppure invasiva come la VILLOCENTESI o AMNIOCENTESI nel secondo semestre (prelievo fetale) sotto guida ecografica e con colture cellulare, cariotipo. Possiamo riconoscere il DNA a pezzi fetale che possono essere isolati con tecniche di laboratorio dal sangue periferico della madre. La traslucenza nucale della 11°-13° settimana è lo spessore della cute del feto a livello del collo ed è presente in tutti i feti: se è spiccata → aumento rischio della Sindrome di Down. La villocentesi si basa sul prelievo di frammenti placentari: villi coriali. Viene fatto all'11° settimana; il rischio di aborto è dell'1%. Con il test diretto si ha unarisposta in due giorni; con l'esame colturale in due settimane. L'amniocentesi è il prelievo del liquido amniotico, effettuato dalla 16° alla 18° settimana; il rischio di aborto è dello 0.3% e la risposta si ha in due settimane circa. 6. PATOLOGIE I TRIMESTRE Morragia in gravidanza iniziale: aborto, gravidanza ectopica, malattia del gestrotrofoblasto. L'aborto è quella situazione in cui si ha l'interruzione della gravidanza prima che il prodotto del concepimento sia sufficientemente maturo per sopravvivere all'ambiente extrauterino. Quadri: Minaccia di aborto - Aborto spontaneo - Aborto incompleto - Aborto in atto Minaccia d'aborto Rappresenta un quadro potenzialmente regredibile. Compare una metrorragia, in genere rossoscuro, accompagnata con un grado variabile di dolore addominale. Alla visita l'utero è di dimensioni compatibili con l'epoca gestazionale e il collo uterino è chiuso.deficit. Altre cause di aborto spontaneo includono problemi uterini, come fibromi o malformazioni dell'utero, e problemi ormonali. La diagnosi di aborto spontaneo viene solitamente fatta attraverso un test di gravidanza positivo seguito da una perdita ematica lieve o moderata e dolori pelvici intermittenti. Un'ecografia può confermare la presenza dell'embrione e il battito cardiaco. Tuttavia, se l'epoca della gravidanza è molto bassa (meno di 6 settimane) e l'ecografia non visualizza l'embrione, è consigliabile ripeterla dopo una settimana. L'aborto spontaneo rappresenta circa il 15-20% di tutte le gravidanze diagnosticate clinicamente e il 60% di tutte le gravidanze, se si considerano anche gli aborti pre-clinici. La maggior parte degli aborti spontanei avviene entro le 8 settimane di gravidanza, durante il periodo embrionale. Le cause dell'aborto spontaneo possono essere suddivise in cause materne e cause embrionali. Le cause materne includono infezioni e malformazioni, mentre le cause embrionali sono principalmente dovute ad anomalie cromosomiche. Le anomalie a carico del prodotto del concepimento rappresentano la principale causa di aborto spontaneo e spesso si riscontrano anomalie numeriche a carico dei cromosomi, che possono essere in eccesso o in deficit. Altre cause di aborto spontaneo possono includere problemi uterini, come fibromi o malformazioni dell'utero, e problemi ormonali.

difetto.

Trattamento dell'aborto spontaneo

Prima delle 12 settimane: nessun trattamento se l'ecografia evidenzia una cavità uterina vuota con uno spessore endometriale < 8 mm;

svuotamento chirurgico della cavità uterina se l'ecografia evidenzia la presenza in utero di materiale ovulare;

Oltre la 12° settimana svuotamento chirurgico della cavità uterina in presenza di grave emorregia;

prostaglandine e revisione chirurgica se la perdita è modesta.

Aborto in atto

Rappresenta l'evoluzione della minaccia di aborto. In questo caso il dolore addominale sarà più vivace e crampiforme per le contrazioni uterine che tentano di espellere il materiale endouterino;

la perdita ematica sarà di colore rosso vivo e cospicua come quantità.

Alla vista l'utero è contratto ed il collo uterino pervio. Il materiale può essere espulso completamente ed in tal caso si parlerà di aborto completo.

oppure può residuare del materiale decidual e in tal caso si parlerà di aborto incompleto. Aborto interno È una forma di aborto in cui si assiste alla mancata espulsione dell'embrione o del feto anche se questo è andato incontro a morte. Il sospetto di aborto interno deve sorgere ogni volta si assista ad una mancata crescita dell'utero con il progredire dell'epoca gestazionale. Le perdite ematiche vaginali, se presenti, sono scarse e la donna riferisce la scomparsa della sintomatologia gravidica e della tensione mammaria. La diagnosi di aborto si basa sulla clinica ed esami diagnostici come l'ecografia. L'ecografia permette di evidenziare la presenza del battito cardiaco fetale, un discriminante importante per le successive decisioni terapeutiche. Nel caso il battito sia presente e quindi si sia di fronte ad una minaccia d'aborto occorre riposo assoluto ed eventuale somministrazione di farmaci miorilassanti per l'utero e/o...

progesterone. Nel caso in cui il battito non sia visualizzabile e l'epoca gestazionale sia estremamente precoce occorre monitorizzare il valore delle HCG, indice della funzionalità del trofoblasto, e ripetere l'ecografia a distanza di almeno una settimana per verificare se si è trattato di un aborto oppure di una gestazione in evoluzione.

Nel caso l'epoca sia più avanzata e oltre al battito non sia visualizzato nemmeno l'embrione o la camera ovulare, siamo di fronte ad un aborto per cui occorrerà procedere ad una revisione della cavità uterina.

Trattamento dell'aborto interno:

• Prima della 12° settimana: svuotamento chirurgico della cavità uterina;
• Dopo la 12° settimana: trattamento con prostaglandine e successiva revisione chirurgica.

Aborto settico: Generalmente conseguenza di aborto clandestino. Si manifesta un quadro clinico di febbre brivido, perdite vaginali maleodoranti, dolore pelvico continuo o intermittente.

resistenza addominale. Terapia prolungata con antibiotici ad ampio spetto ed attivi verso batteri anaerobi. Il trattamento prevede uno svuotamento chirurgico della cavità uterina.

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Viene definita GEU una gravidanza in cui l’impianto del prodotto del concepimento è avvenuto al difuori della cavità uterina. Causa del primo trimestre. Non è nella cavità uterina ma al di fuori dell’utero, ma la sede più frequente è la tuba. Possono interessare l’ampolla nella maggior parte dei casi, l’istmo ol’interstizio. Spesso si deve intervenire chirurgicamente.

Diagnosi

Anamnesi suggestiva:

• TIG positivo: ogni volta che è presente un TIG positivo in assenza di camera gestazionale endouterina si deve sospettare sempre una GEU.

Ecografia: permette di evidenziare l’assenza di camera ovulatoria a livello uterino e la presenza di tuba dilatata con all’interno una camera. A volte

La gravidanza extrauterina si manifesta direttamente con le complicanze tipiche, quali l'aborto tubarico ma soprattutto la rottura di una tuba, con un quadro clinico di addome acuto e shock ipovolemico.

L'evoluzione comprende l'erosione della parete tubarica da parte del trofoblasto, con conseguente sanguinamento intraperitoneale che porta a lipotimia. La rottura della tuba provoca emorragia intraperitoneale, addome acuto e shock (pallore, ipotensione, vasocostrizione, stato confusionale).

In sala operatoria si blocca il sanguinamento e si procede alla rimozione della tuba contenente la gravidanza ectopica.

Il trattamento può prevedere un approccio chirurgico di tipo conservativo o demolitivo, come laparoscopico o laparotomico. In alternativa, si può optare per un approccio medico con la somministrazione di methotrexato (antitumorale) se si ha una diagnosi precoce.

La mola vescicolare rientra nell'ampio capitolo delle malattie del trofoblasto, che è il tessuto di origine fetale che può subire trasformazioni ormonali.

insieme di quadri patologici caratterizzati dalla proliferazione delle cellule trofoblastiche fino alla trasformazione cellulare, per questo motivo vengono definite nell'insieme neoplasie del gestrofoblasto. Caratteristiche comuni: - Origine da tessuto diverso da quello dell'ospite - Correlazione con l'evento gravidico - Produzione Hcg (importante per diagnosi e valutazione della risposta della chemioterapia) - Elevata chemiosensibilità Inquadramento nosologico: 1. Mola vescicolare 2. Mola invasiva 3. Malattia trofoblastica gestazionale persistente 4. Coriocarcinoma 5. PSTT (tumore del sito placentare) Clinica: - Aumento di volume dell'utero eccessivo rispetto all'epoca di amenorrea - Perdite ematiche vaginali (da porre in diagnosi differenziale con minaccia di aborto) - Accentuazione disturbi neurovegetativi tipici della gravidanza (nausea, vomito, ecc..) dovuta all'eccessiva produzione di hCG - Sintomi legati alla

precocissima metastatizzazione; a volte anche in sedi bizzarre (per es. mts sottoungueale);

Aumento di volume delle ovaie;

Espulsione vaginale di materiale trasparente e translucido (vecicole).

Nell'ecografia all'interno dell'utero non si vede l'embrione ma una forma a tempesta di neve data dalla suscettibilità agli ultrasuoni delle vescicole. Massa.

Terapia

Svuotamento della cavità uterina; se non si assiste all'azzeramento dell'hCG → chemioterapia, con percentuale dell'80-100% anche con metastasi elevate.

Protocollo

Revisione cavità → dosaggio Hcg → diminuzione → si aspetta ("wait and see") → persistenza o scarso decremento o risalita → chemioterapia

Chemioterapia

monochemioterapia con metotrexato