Appunti ortopedia e traumatologia

Introduzione alla traumatologia

La traumatologia è quella branca della medicina che si occupa delle lesioni conseguenti ad una

di energia meccanica sulle strutture

azione traumatica e che sono quindi causate dall’applicazione

corporee.

Lesione traumatica ₌ l’energia meccanica supera la resistenza del corpo su cui viene applicata

Nella pratica clinica possiamo distinguere principalmente due tipi di traumi: diretti e indiretti, ma

non solo, perché è possibile classificare le lesioni anche in base ai tessuti coinvolti (osso,

…)

cartilagine, tessuti molli,

Esempio:

Analizzando il video notiamo una donna che mentre percorre la strada a bordo di un motorino viene

investita da una macchina. Proviamo quindi ad identificare quale tipo di meccanismo traumatico

colpisca la signora: sicuramente è presente un trauma diretto nel punto di applicazione della forza

con una possibile lesione di parte della gamba e del piede, ma possono esserci anche dei traumi

da un’azione di leva

indiretti derivanti (per esempio se il piede della signora si fosse incastrato nel

manubrio con il corpo spinto in avanti). In questo caso potrei avere la rottura di un segmento osseo

la forza non agisca direttamente su quella parte d’osso

nonostante (la tibia risentirebbe della

rotazione del corpo con il punto fisso nella caviglia rischiando di fratturarsi). Un altro esempio di

trauma indiretto potrebbe essere la rottura della spalla se, per attenuare la caduta, la signora avesse

messo la mano a terra, in questo caso la forza sarebbe diretta sul palmo ma la zona danneggiata si

troverebbe lontano dal punto di applicazione.

Possiamo concludere che il trauma diretto è una lesione direttamente conseguente al punto di

forza ed è perciò inevitabile che anche i tessuti più superficiali e profondi siano coinvolti con un

grado di lesione che varia a seconda dell’intensità dell’urto.

Il trauma indiretto invece avviene a distanza dal punto di forza e quindi è possibile riscontrare

una lesione al tessuto osseo o ai tessuti profondi senza avere alcuna lesione cutanea nel punto o su

tutto il corpo.

Un classico trauma diretto è il colpo di frusta, invece quasi tutte le distorsioni sono traumi indiretti.

Spesso comunque i due tipi di traumi coesistono con vario peso. Dove c’è una

Nel punto di lesione si può trovare spesso un’ecchimosi, segno di sangue travasato.

ecchimosi è normale che ci sia dolore, ma questo dolore non permette di capire lo stato dei tessuti

se l’osso

sottostanti, non permette di capire è danneggiato oppure no. È necessario quindi fare delle

sollecitazioni che stimolino la struttura ossea sottostante a lavorare. Esempio:

ad un dito bisogna cercare di mettere

se un paziente ha un’ecchimosi in leva il segmento osseo

senza toccare l’ecchimosi, la presenza di dolore senza aver toccato direttamente l’ecchimosi

significa che la struttura ossea sottostante presenta un trauma. che hanno danneggiato l’osso

È importante poi capire se ci possono essere delle patologie

aumentandone la fragilità (osteoporosi, neoplasia, traumi precedenti).

frattura è evidenziata dall’interruzione del profilo della corticale o

In una radiografia la da una linea

– l’osso si

di radio-trasparenza, ma non sempre; in alcune fratture, come la radio distale,

compenetra e quindi, invece di una radio-trasparenza, troviamo radio-opacità, cioè un

addensamento osseo. Si può poi valutare la presenza o meno di uno scostamento dei due

frammenti ossei.

Solitamente per curare una frattura viene ripristinato lo scostamento riavvicinando i due monconi e

si immobilizza l’arto lesionato.

Le fratture possono guarire anche autonomamente salvo che vengano rispettati alcuni presupposti:

1- Tra i due o più frammenti di frattura ci deve essere contatto

2- Il movimento tra i due frammenti deve essere scarso o del tutto assente (è meglio che non ci

siano movimenti nel luogo dove è avvenuta la frattura, il massimo grado di movimento

consentito è 100 micron).

3- Non ci deve essere nulla interposto tra i due frammenti. Capita spesso che nelle fratture

malleolari mediali il legamento deltoideo tenda a sfrangiarsi e la parte sfrangiata si infiltra

nella rima di frattura ostacolando la formazione del ponte tra osso e osso.

4- Il tratto di osso lesionato ha bisogno di mantenere vitalità, di essere vivo, ha bisogno quindi

che arrivi il sangue (nella frattura del collo femorale abbiamo tra il collo femorale e la testa

del femore una compromissione del rapporto vascolare che impedisce la guarigione

portando anche alla necrosi). –

La guarigione della frattura avviene con un processo chiamato riparazione inter frammentaria

diretta nel quale abbiamo la formazione di un ponte tra i due monconi. Possiamo avere anche la

formazione di un callo osseo molto esuberante che si forma nella guarigione indiretta nel caso ci

siano dei movimenti o dello spazio tra i due monconi. l’osso alla

Per trattare le fratture si fa ricorso a delle manovre di riduzione con le quali si riporta

forma originaria; queste manovre possono essere esclusivamente manuali (come nel caso della

frattura del polso). Dopo la riduzione devo sempre immobilizzare il segmento osseo e posso farlo

con un apparecchio gessato, oppure chiedendo semplicemente di stare a riposo nel caso di una

frattura di bacino, o con un bendaggio nel caso della spalla.

Altre volte invece ho la necessità di intervenire chirurgicamente effettuando un intervento chiamato

il quale io vado a unire l’osso; l’osteosintesi

di osteosintesi con può avvenire sia con mezzi interni

al corpo oppure con dei mezzi esterni.

Quando il processo di riparazione non va a buon fine si ha una condizione patologica chiamata

pseudoartrosi. chirurgico di una frattura dall’incisura aperta col bisturi fuoriesce del sangue

Durante il trattamento

che deriva dal focolaio di frattura, il sangue è presente perché l’osso è vascolarizzato e nel momento

in cui si rompe la struttura ossea vengono danneggiati anche i vasi; possiamo inoltre avere una

fuoriuscita di tessuto adiposo a livello diafisario.

della frattura possiamo trovare anche

All’interno del sangue coagulato che viene rimosso, assieme

alle altre sostanze che si sono depositate, per realizzare una sintesi stabile.

Altre volte si tende invece a risparmiare l’ematoma di frattura perché è il punto da cui prende

origine il processo di consolidazione dei due frammenti ossei. d’osso,

Finito il trattamento del focolaio di frattura si procede riavvicinando i due monconi

l’operazione risulta facile se i due frammenti possono essere incastrati tra di loro mentre altre volte

l’operazione diventa più difficile, soprattutto negli interventi di riduzione incruenta.

In questo caso si usano dei ferretti con cui si cerca di stabilizzare la frattura e poi si inserisce un filo

metallico chiamato filo di Kirschner che servirà da stabilizzatore temporaneo fino a che non avverrà

l’inserimento definitivo di un chiodo o di una vite.

Le manovre riduzione, come accennato prima, possono essere di due tipi: possiamo avere una

riduzione cruenta quando il chirurgo apre il focolaio di frattura esponendolo, viceversa parliamo di

riduzione incruenta quando, pur mettendo un mezzo di sintesi, non viene aperto il focolaio di

frattura.

Un esempio di riduzione incruenta è la frattura diafisaria del femore che viene trattata aprendo

l’osso dall’alto e infilando un con l’aiuto di manovre esterne

chiodo in modo da riallinearlo, poi si

i due monconi d’osso senza aprire

riposizionano il focolaio. Si fa questa scelta nelle fratture

diafisarie perché risparmiare il focolaio di frattura è un elemento positivo nell’ aiutare la guarigione.

Alla riduzione può non seguire sempre un intervento di osteosintesi, vi sono infatti casi nei quali è

ingessare l’arto, altri ancora

sufficiente dove viene applicato solo un bendaggio.

Negli interventi di riduzione anatomica viene sempre ripristinata la configurazione ossea originaria.

I mezzi di sintesi possono essere tolti o meno, non vi è una regola totalitaria, vengono tolti quando

causano fastidio o il soggetto ha una età giovane, non vengono tolti nei casi in cui si crea danno alle

strutture circostanti o non si è sicuri che la frattura sia consolidata.

Le lesioni ai tessuti molli avvengono, a loro volta, per via diretta e indiretta. La lesione diretta per

eccellenza è la contusione; se sono presenti dei segni senza ferite si definisce ecchimotica mentre,

se la lesione è causata da una grande compressione dei tessuti molli, prende il nome di

schiacciamento e presenta delle conseguenze più gravi (non sono presenti tagli). Quando il trauma è

concentrato su una superficie piccola provoca una ferita che può essere una escoriazione oppure una

ferita lacerocontusa se il paziente è colpito da un oggetto smusso, il quale oggetto ha compresso la

pelle del paziente provocandogli una lacerazione, o una ferita da taglio.

Il meccanismo indiretto invece comprende tutti gli stiramenti: parliamo di stiramento quando viene

allungata una struttura mente, se lo stiramento dura ed aumenta, si arriva ad una lesione da

strappo. Un altro tipo di lesione indiretta è la lesione da sovraccarico nella quale il paziente è

soggetto alla pressione continua di un carico che porta ad una sofferenza dei tessuti molli con un

accumulo di microtraumi a tensione che devono essere riparati, altrimenti si accumulano e portano

ad una rottura.

La contusione provoca una lesione con edema locale e danno cellulare reversibile generalmente dei

superficiali ma che può interessare anche le strutture articolari o l’osso se il trauma è

tessuti più

stato intenso ed in una zona con scarsa copertura dei tessuti molli. Esiste una contusione ossea dove

abbiamo un edema senza che si sia rotto niente. un’interruzione

La contusione si chiamerà escoriata nel caso provochi della cute, ecchimotica se c’è

il colorito tipico del livido dovuto ad una soffusione, cioè all’espandersi del sangue nei tessuti; può

essere presente anche un ematoma che indica un accumulo di sangue. Un ematoma profondo dopo

alcuni giorni può dare ecchimosi. L’ecchimosi non è solo cutanea.

Nello schiacciamento il danno è irreversibile.

Lo stiramento o distrazione è una alterazione di una struttura pensile per un eccesso di

allungamento, se invece sono presenti delle manifestazioni macroscopiche si romperanno le

strutture connettivali e dei vasi, nel caso in cui ci siano delle porzioni visibili a occhio nudo

parleremo di strappo.

La tendinite o tenosinovite è una infiammazione delle strutture tendinee che si può verificare per

un eccesso di attrito; nel caso di tenosinovite sono coinvolti i tendini muniti di guaina.

Nello strappo muscolare, essendo il muscolo un organo elastico, il tessuto tende a ritrarsi, si forma

comunque una cicatrice ma questa cicatrice non è né contrattile né elastica e quindi fa perdere

elasticità al muscolo. Spesso questa cicatrice rende il muscolo soggetto ad avere ulteriori lesioni;

nel caso di una cicatrice in allungamento, quando il muscolo si contrae, essendo sempre allungato,

perde potenza. la struttura che viene sollecitata è un’articolazione,

Nella distorsione la sollecitazione è sempre

indiretta e va ad agire sulle strutture articolari con una conseguente tensione della capsula articolare

e dei legamenti provocando un movimento che va oltre il normale grado fisiologico, ne risulta la

perdita momentanea del contato tra i capi articolari per un brevissimo istante. Le strutture più a

rischio sono i legamenti che possono essersi solamente stirati ma anche lacerati.

In una lussazione invece ho la perdita completa dei capi articolari in modo permanente, cioè che

perdura nel tempo. C’è bisogno in questo caso che i due capi vengano rimessi in sede. Esistono

delle lussazioni temporanee che tendono a tornare in sede da sole. La sublussazione invece si

anch’essa che perdura.

verifica quando abbiamo una perdita incompleta dei capi articolari

Quando vado a fare una manovra di riduzione delle lussazioni ciò che blocca il ritorno dei capi è la

tensione muscolare.

Oggigiorno esistono molteplici definizioni di frattura:

1 - Una frattura traumatica da trauma efficiente

2 - Una frattura patologica che avviene quando il tessuto osseo è occupato da qualcosa che ne

altera la funzione come un tumore, una ciste oppure una infezione

3 - Una fra