Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

Trattamenti per la displasia dell'anca

APPARECCHI GESSATI IPERCORRETTIVI- È possibile l'utilizzo di apparecchi gessati ipercorrettivi per bloccare l'articolazione dell'anca in una posizione di abduzione.

TUTORI ORTOPEDICI- Il tutore cosciale è uno dei più usati per trattare la displasia dell'anca in quanto è molto facile da mettere e togliere.

LUSSAZIONE INVETERATA- Allorché sia trascorso un periodo di tempo, più o meno lungo, dal momento dell'evento traumatico al momento della diagnosi, le lussazioni vengono definite inveterate. Una lussazione viene considerata inveterata in funzione sia del tempo trascorso dal momento del trauma, sia della rapidità con la quale avviene la cicatrizzazione spontanea dei tessuti capsulari.

In generale, per quanto riguarda la displasia evolutiva dell'anca, si ha che:

• dopo 10 anni di età → meglio non intervenire;
• adulti con coxartrosi displasica → sostituzione articolare con protesi.

Al giorno

d'oggi la displasia dell'anca viene frequentemente trattata con interventi di protesi. INTERVENTI CHIRURGICI Osteotomia di Chiari - L'osteotomia di Chiari è un intervento molto molto cruento ed è stato infatti abbandonato già da una ventina d'anni. Osteotomia di Salter - L'osteotomia di Salter costituisce un'osteotomia di copertura in cui si cerca di ricostruire la copertura del tetto acetabolare. Si tratta di un intervento molto meno cruento rispetto all'osteotomia di Chiari. Osteotomia di femore - In letteratura sono descritte anche moltissime osteotomie di centramento che agiscono sul femore. Tuttavia, tali tecniche sono state tutte abbandonate in quanto la protesizzazione dell'anca consente il miglior risultato a fronte di un danno chirurgico ridotto. Artroprotesi - L'anca sublussata riportata in radiografia ha consentito alla paziente di condurre una vita normale (o quasi) sino alla comparsa dell'artrosi.stato a questo punto necessario intervenire con un intervento di protesizzazione. Curiosità - Pure nell'intervento di protesizzazione non è stato possibile riportare la testa femorale in corrispondenza del punto dove si sarebbe venuto a trovare un normale acetabolo. Molte volte conviene infatti sfruttare la cavità in cui il femore lussato si era inserito. Se riportassimo il femore in posizione rischieremmo infatti di provocare uno stiramento del nervo sciatico. PIEDE TORTO CONGENITO / VARISMO E VALGISMO COMPARSA DEI CENTRI DI OSSIFICAZIONE EMBRIOGENESI È periodo embrionale (7 settimane) 4 settimana: Comparsa abbozzo arto 5 settimana: Comparsa abbozzo piede 5 - 6 settimana: Comparsa tarso 6 settimana: Condrificazione 2°- 4° Mt - Cuboide - 1° Mt - Navicolare – Dita 7 settimana: Determinazione struttura scheletrica piede completa. Durante le prime tappe dello sviluppo il tronco è diviso in segmenti, chiamati metameri. I metameri sono innervati dai

corrispondenti segmenti del midollo spinale.- Seguendo il piano di sviluppo comune ad altri sistemi, che avviene in senso craniocaudale, gli abbozzi degliarti superiori compaiono intorno alla quinta settimana di sviluppo mentre quelli degli arti inferiori appaionopiù tardi.- Gli arti superiori dunque si abbozzano e si sviluppano prima di quanto non avvenga per gli arti inferiori.- Le estremità distali degli arti si appiattiscono e formano degli abbozzi, ovvero gli abbozzi del piede e dellamano. Tali abbozzi ricordano delle zampe palmate, con l'asse maggiore diretto in senso cranio-caudale.Inizialmente sia il primo dito della mano sia il primo dito del piede sono situati sui lati craniali,rispettivamente della mano e del piede in via di sviluppo.- Il primo dito della mano e il primo dito del piede sono così diretti superiormente, con la palma delle mani edei piedi orientate anteriormente.- In corrispondenza delle discontinuità fra gli abbozzi delle

ossa lunghe, ovvero a livello del gomito e del ginocchio, si determinano dei ripiegamenti degli arti. All'inizio gli arti si flettono anteriormente, così che gomito e ginocchio siano diretti entrambi lateralmente mentre la palma della mano e la palma del piede sono direttamente medialmente. Alla fine della settima settimana però le parti prossimali degli arti superiori e inferiori subiscono una torsione di 90° attorno al loro asse maggiore. Tale torsione avviene però in direzioni opposte. In questo modo il gomito risulta diretto caudalmente mentre il ginocchio risulta diretto cranialmente. PIEDE TORTO CONGENITO Per quanto concerne il piede torto congenito si è ipotizzato un problema a livello dei meccanismi che governano la rotazione degli arti inferiori durante lo sviluppo embrionario. DEFINIZIONE - Atteggiamento presente alla nascita di deviazione permanente del piede, causato da alterazioni muscolari, tendinee, legamentose, capsulari e ossee, per cui il piede non

poggia al suolo sui suoi punti abituali.

EPIDEMIOLOGIA

• Frequenza di 1/1000 dei nati
• Predilezione per il sesso maschile M:F=2:1
• Molto spesso bilaterale
• Spesso associato a DCA (Displasia Congenita dell'Anca)

Il prof esprime il suo scetticismo riguardo a tale associazione ma non ne è sicuro

CLASSIFICAZIONE

• Equino-varo-supinato 70% dei casi (forma più frequente)
• Metatarso-varo-addotto 15% dei casi
• Talo-valgo-pronato 10% dei casi
• Piatto-valgo-reflesso 5% dei casi

Normalmente gli esami radiografici non vengono impiegati per identificare il piede torto congenito in quanto la clinica è già più che evidente.

1) EQUINO-CAVO-VARO-SUPINATO

Equino: flessione plantare (il soggetto "sta in punta

nascita e alla crescita del bambino. La classificazione alla nascita si basa sulla posizione del piede e può essere divisa in tre tipi: 1. Piede equino: il piede è flesso verso il basso, come se fosse in punta di piedi. 2. Piede varo: il piede è deviato verso l'interno. 3. Piede valgo: il piede è deviato verso l'esterno. La classificazione alla crescita del bambino si basa sulla presenza o meno di deformità e può essere divisa in due tipi: 1. Piede torto congenito idiopatico: non sono presenti altre malformazioni o patologie associate. 2. Piede torto congenito sindromico: sono presenti altre malformazioni o patologie associate. TRATTAMENTO Il trattamento del piede torto congenito dipende dalla gravità della malformazione e può includere: 1. Manipolazione e mobilizzazione: il piede viene manipolato e mobilizzato per ripristinare la corretta posizione. 2. Gessatura: il piede viene immobilizzato con un gesso per mantenere la corretta posizione. 3. Chirurgia: in alcuni casi, può essere necessario intervenire chirurgicamente per correggere la malformazione. Il trattamento deve essere iniziato il prima possibile per ottenere i migliori risultati. La riabilitazione e la terapia fisica possono essere utili per migliorare la funzionalità del piede. PREVENZIONE Non esistono metodi per prevenire il piede torto congenito, in quanto si tratta di una malattia ereditaria. Tuttavia, è importante una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo per evitare complicazioni e migliorare la qualità di vita del bambino.

deambulazione.

Alla Nascita

• primo grado = correggibile
• Prendendo il piedino del neonato in mano riusciamo a riportarlo in una posizione fisiologica ovvero con la porzione plantare in direzione di un ipotetico appoggio al terreno e con la caviglia a 90° senza che il piede sia equinato.
• secondo grado = parzialmente correggibile
• Riusciamo a correggere la situazione, con le nostre mani, solo in parte.
• terzo grado = non correggibile
• Afferrando con le nostre mani il piede del neonato non riusciamo comunque a correggere la situazione, nemmeno in parte.

Alla Deambulazione

• Nel soggetto adulto la classificazione viene effettuata in base all'appoggio del piede al terreno durante la deambulazione:
• primo grado = appoggio plantare-laterale
• secondo grado = appoggio solo laterale
• terzo grado = appoggio laterale e dorsale

È possibile effettuare una diagnosi prenatale attraverso ecografia.

Il piede torto congenito rappresenta una

condizione per cui è possibile scegliere di interrompere volontariamente la gravidanza. TRATTAMENTO Deve iniziare dal primo giorno di vita!!! - Il trattamento è ben codificato: - Manipolazioni correttive - Apparecchi gessati - Tutori e scarpe - Terapia chirurgica tempestiva Trattamento conservativo - Manipolazioni - Le manipolazioni devono essere eseguite ad ogni cambio pannolino (15-20 volte). - Occorre pertanto insegnare ai genitori come eseguirle anche se si tratta di una manipolazione facilissima (portare il piede in una condizione quanto più fisiologica possibile) - Le manipolazioni verranno insegnate alla famiglia o dal medico o dal fisioterapista. - Bendaggi contentivi - correttivi - Apparecchi gessati correttivi rinnovati periodicamente - Tutori / Scarpe correttive - I tutori si utilizzano prevalentemente nei casi lievi (es. metatarso-varo addotto). Apparecchi gessati correttivi - Il gesso deve essere

Rinnovato molto spesso.› Ricordiamoci che stiamo parlando di bambini intorno ai 10 giorni di vita e che per cui subiscono cambiamenti giornalieri.

• Il gesso deve essere indossato sin dai primi giorni di vita.
• Rinnovo dopo 7-10 gg fino ad ottenere una correzione sufficiente per le manipolazioni / tutori (anche se le manipolazioni vengono eseguite pure prima dell’utilizzo dell’apparecchio gessato correttivo).

NB: è importante non forzare troppo il piede per annullare l’equinismo in quanto vi è il rischio di creare danni alle strutture interne.

Trattamento chirurgico:

< 4 anni :

• release articolare
• allungamento t. achilleo e t. peronei
• capsulotomie sotto-astragalica e mediotarsica

5 - 8 anni :

• release parti molli
• allungamento t. achilleo e peronei
• riduzione subluss. astragalo/calcaneo/cuboidea osteotomia correttiva del calcagno

Se diagnosi tardiva o recidiva:

9 anni :

• ...

1. artrodesi calcaneo/cuboidea + osteotomia correttiva calcagno
2. triplice artrodesi + allungamento t. achilleo + release delle partimolle

A COSA SERVE IL FISIOTERAPISTA?

La stragrande maggioranza dei piedi torti si tratta conservativamente ed è per cui importante il nostro ruolo riabilitativo.

1. PIEDE TALO VALGO PRONATO
• Valgismo e pronazione del calcagno.
• L'astragalo scivola medialmente sporgendo sul mesopiede.
• Retrazione del tibiale anteriore.

TRATTAMENTO

• Manipolazioni
• Tutore ortesico