Riabilitazione in ortopedia e traumatologia II - Appunti completi

PATOLOGIE CAVIGLIA-PIEDE

La caviglia è il segmento dell'arto inferiore che unisce la gamba al piede. Si intende un'unità anatomo-funzionale comprendente la parte terminale di tibia e perone con l'astragalo al centro di:

• Articolazioni prossimali → tibio-astragalica, tibio-peroneale, peroneo-astragalica
• Articolazioni distali → sotto-astragalica e medio-tarsica

È un complesso articolare instabile, sottoposto a sollecitazioni intense che tendono, oltre a condizionare le rotazioni assiali, a spingerla in varo forzato o in valgo forzato.

I traumi acuti di caviglia rappresentano circa il 30% dei traumi legati all'attività sportiva nei giovani atleti. La caviglia è responsabile del 10% delle visite in PS. Ogni anno circa 1 milione di persone si presenta dal medico con una lesione acuta di caviglia. Le lesioni capsulo-legamentose costituiscono il 75% circa dei traumi della caviglia.

Più del 40% delle lesioni legamentose acute

di caviglia possono poi evolvere in una instabilità cronica di caviglia. L'instabilità è il risultato di un inadeguato trattamento del 1° episodio per sottostima della lesione. Anamnesi - Trauma diretto o indiretto - Trauma ad alta velocità - Trauma a bassa velocità Gonfiore dovuto a edema, emorragia intra o extra articolare. L'estensione dell'edema può essere un segno predittivo di lesione. - Non dipende dalla violenza del trauma ma dal momento di inizio del trattamento - Alcuni autori ritengono che l'estensione dell'edema possa essere un segno predittivo di lesione - >4 cm = lesione legamentosa nel 70% - <4 cm = no lesione legamentosa nel 66% dei casi - Esteso edema perimalleolare esterno = rischio di lesione legamentosa molto alta DOLORE Se la pressione non causa dolore è raro che vi sia una lesione legamentosa. Dolore da trazione indica una possibile lesione legamentosa. Nei primi

giorni il dolore essere diffuso e mal localizzabile.Il dolore indiretto (da trazione) indica comunque una lesione anche parziale.Ematoma→ danno più importante. In caso di lesione legamentosa è raro che la fascia rimanga intatta edessendo vascolarizzata si può avere ematoma.Il complesso legamentoso è completamente avascolare. Nella fascia peri-legamentosa vi sono vasi arteriosi.Segno “guscio d’uovo”→ ematoma a forma di uovo di piccione, attribuito alla rottura di una branca dell’arteriaperoniera anteriore che cammina su PAA. Si localizza davanti al malleolo esterno; si vede nell’ora seguente e,ventiquattro ore dopo, residua solo un edema diffuso. È patognomico di lesione legamentosa.MOVIMENTO ARTICOLARE: la limitazione articolare è spesso dovuta al dolore. Non vi è significativa differenzadell’escursione articolare tra rottura legamentosa o semplice distorsione.Instabilità

cronica→ chirurgia. Riduzione del ROM, della forza e della propriocezione. Dipende dal soggettoche si ha davanti.

- Lesione acuta→ 85% delle distorsioni provoca la rottura del PAA. Nel 20% dei casi si aggiunge larottura del PC

- La rottura isolata del PC è rara

- La rottura del PAP è associata a lussazione della caviglia

- Il carico di rottura del PC è da 2 a 3.5 volte maggiore rispetto al maggiore rispetto al PAA (345.7 vs197 newton)

Test di stabilità: Test del cassetto anteriore o test del ballottamento

ESAMI STRUMENTALI

• RX: sono il primo esame strumentale da eseguire per una corretta indicazione terapeutica. Sieseguivano due prove bilaterale per diagnosi di iperlassità legamentosa o insufficienza muscolare inposizione passiva prima di provocare dolore.→ →

- Piede equino varo supinato Tilt astragalico non deve essere > 5° se > 10°o se la→differenza con il lato sano è > 6° test positivo→-

Cassetto tibio-astragalico lo spostamento anteriore non deve superare i 5 mm• RMN: quando edema si riduce• Ecografia: esame dinamico che permette sia di vedere i legamenti che eseguire apertura/chiusura dell'articolazione per vedere effettivamente la funzionalità del legamento. In caso di ematoma la visione può apparire alterata.GRADI LESIONALI- Grado 1: lesione parziale del legamento. Non c'è instabilità. Appoggio del piede completo e modesta tumefazione. Non è presente rottura dei legamenti.- Grado 2: lesione incompleta con moderato deficit funzionale- Grado 3: lesione completa e perdita dell'integrità del legamentoTrattamento• Riduzione dell'edema e del dolore come trattamento immediato• Successivamente ottenere integrità anatomica e funzionale nel minor tempo possibile. Mettere ghiaccio e bloccare la caviglia il più rapidamente possibile.Il trattamento può essere conservativo ochirurgico che consiste in una sutura termino-terminale dei monconi deve essere preceduta di quella capsula. Conservativo→ PROTOCOLLO RICE• REST• ICE• COMPRESSION• ELEVATION. Immobilizzazione con bendaggio elastico non adesivo o elastico adesivo (viene evitato l’utilizzo poiché può comportare sindrome algoneurodistrofica), tutore di caviglia contenitivo o semirigido come air cast o walker. La rieducazione inizia con la fase subacuta. GRADO 1-2- RICE- Immobilizzazione per 8 gg (grado 1) e 15 gg (grado 2)- Mobilizzazione precoce→ propriocettività, recupero articolare e poi forza solo dopo aver recuperato completamente il ROM →GRADO 3: Trattamento funzionale e trattamento chirurgico se permane instabilità. Numerosi studi hanno documentato come una soddisfacente stabilità soggettiva e clinica sia stata ripristinata con trattamenti conservativi (gesso, taping, tutori, e una terapia fisica precoce). Il ritorno al lavoro èda 2 a 4 volte più veloce nel trattamento conservativo funzionale rispetto a quello chirurgico o quello con immobilizzazione in gesso. Il recupero in seguito all'intervento chirurgico non è completo, rimarrà un certo grado di instabilità residua. Nessuna differenza per il ritorno allo sport. Il grado di instabilità residua è uguale nel trattamento chirurgico e funzionale. FASCITE PLANTARE E SPINA CALCANEARE La fascite plantare è il dolore percepito alla base del piede durante il cammino. Usualmente parte dal tubercolo mediale del calcano, ma può irradiare a tutta la parte mediale della pianta del piede. Colpiti i corridori fondisti, ginnasti, tennisti, cestisti, pallavolisti. Si hanno ripetuti microtraumi della fascia e del flessore breve delle dita per un'alterata biomeccanica, allenamento inadeguato, alterazioni anatomiche, squilibri muscolari e calzature inadeguate come all star o ballerine. Terapie → ice, taping che

È difficile utilizzare a livello della pianta del piede poiché tende a staccarsi edarrotolarsi, dando così maggior fastidio, FANS, ionoforesi, tecar e riposo in fase acuta.

Entrambe sono causa di dolore e infiammazione dei tendini del tallone. La spina calcaneare non sempreproduce dolore, può essere causa di dolore. È causata da accumulo di calcio nella zona interna e centrale dellapianta del piede, che si solidifica e provoca un’infiammazione. Con il passare del tempo questo aumento sicalcio si dispone a spina di pesce e provoca la formazione detta spina o sperone.

È spesso dovuta ad artrosi o problematiche del tendine d’Achille, può essere una degenerazione della fasciteplantare, o essere secondaria a lesioni a carico di un tendine o un muscolo del piede. Per individuare ilproblema spesso occorre una radiografia: se la spina è formata e ben evidente molto probabilmente l’iniziodel problema risale ad una decina

di anni. La spina calcaneare è principalmente di due tipologie: - Spina calcaneare inferiore: l'osteofita risiede sulla pianta del piede, al di sotto del calcagno, precisamente a livello del punto d'inserzione della fascia plantare. - Spina calcaneare posteriore: l'osteofita risiede nella parte posteriore del calcagno, a livello dell'inserzione del tendine d'Achille. Nella Fascite plantare il dolore è localizzato nell'aponeurosi. Può essere secondaria a degenerazione della spina calcaneare, o essere causata da un'intensa attività sportiva, posture scorrette, attività lavorative che causano contrazione della fascia plantare con conseguente infiammazione. È un disturbo molto comune nei soggetti con valgismo del piede. Rispetto alla spina, la fascite è decisamente più riconoscibile: il dolore è intenso, soprattutto in posizione eretta e in movimento. - Una volta che si innesca il dolore,difficilmente scompare e anzi diventa sempre più intenso in particolare mentre si sta in posizione eretta, al mattino o dopo riposo fibrosi.

• Quando ci si alza in piedi l'arco plantare viene teso e messo sotto sforzo dolore!
• Il dolore diminuisce dopo movimento, perché il muscolo via via si abitua. In seguito, quando ci si muove dopo essere stati a riposo, ecco che il dolore riappare ed è nuovamente lancinante.
• Stretching: specialmente al mattino: aiuta ad allungare gradualmente il muscolo ed evitare traumi e dolori troppo forti.
• Ghiaccio: da applicare localmente. Aiuta ad attenuare il dolore dato dall'infiammazione.
• Uso del plantare: un sostegno dell'arco mediale del piede che scarichi sulla zona anteriore.

In genere, il ricorso alla terapia conservativa rappresenta la scelta terapeutica di prima linea. Si ricorre alla chirurgia solo quando le cure conservative non hanno fornito i risultati sperati e lasintomatologia è ancora in atto. In assenza di sintomi, la spina calcaneare non richiede alcun tipo di trattamento. Terapia Conservativa: 1. Rinforzare la muscolatura e migliorare la mobilità articolare: rilasciamento delle catene fasciali, allungamento della fascia, trattamento posturale, mobilizzazioni, massaggio o esercizi di scarico con la pallina da tennis. 2. Utilizzo di ortesi plantari da inserire nelle calzature di tutti i giorni per ridurre la sensazione dolorosa sia in presenza di fascite plantare sia in presenza di problemi al tendine d'Achille. 3. Terapia fisica: onde d'urto, Tecartp, Laser ad alta potenza. 4. Terapia farmacologica: antinfiammatori (FANS o steroidi), antidolorifici nei casi peggiori, infiltrazioni steroidi. 5. Riposo dalle attività che esacerbano il dolore. Nella fascite plantare può essere usata l'onda d'urto e plantare, mentre i pazienti dovrebbero far scorrere la bottiglietta ghiacciata sotto il piede.

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