Appunti di ortopedia e traumatologia

APPUNTI DI MALATTIE DELL'APPARATO LOCOMOTORE

GIULIA SOFIA CHINDAMO E CARLOTTA RISSETTO

ORTOPEDIA INFANTILE

Introduzione

In ambito di ortopedia infantile parliamo di patologie ortopediche che avvengono alla nascita; queste patologie possono essere congenite oppure acquisite acute.

Le patologie congenite sono anomalie embrionali di formazione e le più comuni sono il piede torto e la displasia congenita dell'anca. Nelle patologie acute possiamo invece ricordare il torcicollo miogeno, le lesioni da parto (fratture e paralisi ostetriche) e le infezioni neonatali ad interessamento articolare.

Invece le patologie ortopediche dell'età evolutiva vanno dai 6 anni fino all'adolescenza e sono in particolare la scoliosi dorso curvo giovanile, la cifosi e le osteocondrosi.

Parlando di neonato in età infantile, ovviamente è molto importante quello che è l'esame clinico, che nel bambino è differente da quello dell'adulto; nel neonato

trazione a livello della mastoide del processomastoideo che è posteriormente all'orecchio. Il trattamento del torcicollo muscolare è un trattamento in genere conservativo con delle manipolazioni e l'applicazione di presidi ortopedici come il collare di Schanz; se la tensione muscolare non è governabile con un criterio conservativo, allora bisogna procedere con delle tenotomie chirurgiche, cioè delle disinserzioni del muscolo.

Il torcicollo miogeno osseo, invece, è sovrapponibile ad una scoliosi congenita a livello cervicale; sono patologie molto rare quali l'emispondilia oppure esistono forme congenite, tra cui l'occipitalizzazione dell'atlante oppure delle sinostosi.

Il torcicollo può essere acquisito secondariamente a tante forme patologiche; quindi, può essere secondario ad esempio all'evoluzione del rachitismo.

Le paralisi ostetriche sono lesioni nervose che si manifestano in conseguenza di un trauma subito dal feto durante il parto e interessano, nella maggior parte dei casi, l'arto superiore. Di solito la presentazione è cefalica, ma talvolta possono verificarsi lesioni agli arti inferiori. Durante il parto, il bambino viene spinto con forza tramite la contrazione uterina in un canale contornato da strutture ossee del piccolo bacino. Quando è necessario liberare le spalle tenendo la testa tra le mani con una manovra di inclinazione e rotazione forzata, possono verificarsi movimenti di trazione sulla spalla e quindi sul plesso brachiale che viene stirato.

L'incidenza di queste lesioni è piuttosto bassa, va da 0,4 a 2,5 ogni mille nati vivi, ed è più comune nei maschi. Il lato colpito di solito è il destro perché la posizione è quella occipito iliaca sinistra anteriore e coinvolge notevolmente la spalla destra.

Barre di fusioni ossee monolaterali per cui se non si differenziano le vertebre, per esempio, sulla destra, le vertebresi differenziano solo a sinistra e quindi ci sarà il torcicollo dal lato della barra di fusione

APPUNTI DI MALATTIE DELL'APPARATO LOCOMOTORE GIULIA SOFIA CHINDAMO E CARLOTTA RISSETTOsuperiore, un tronco medio e uno inferiore, per cui superiormente è formato dalle radici C5 e C6, quellomedio da C7 e C8. Dai vari tronchi del plesso brachiale si dipartono poi i nervi che decorrono all'artosuperiore.

I dermatomeri sono le sedi a livello somatico-cutaneo in cui viene scritta la sensibilità e motricità delle varieradici, siano esse cervicali, toraciche o lombo-sacrali.

Esistono diversi processi patologici dei nervi periferici. A seconda della gravità, progressivamente crescente, vengono distinti tre tipi di lesioni delle formazioni nervose del plesso brachiale:

• Contusione nervosa semplice (neuroaprassia), cioè la

perdita della funzione non dell'intera unità anatomica ma un semplice stiramento che porta ad edema, quando questo si risolve il danno regredisce. Vi è in genere una ripresa completa e in rari casi può essere fibrosi cicatriziale con incompleta ripresa.

• Interruzione dei cilindrassi sottoneurilemmatica (assonotmesi), cioè la porzione distale del cilindrasse degenera mentre rimane integro il neurilemma, è uno stiramento con emorragia intra ed extra neuronale. Il grado di ripresa dipende da quanto sono coinvolte le fibre, se la guarigione avviene è molto lenta e spesso incompleta.
• Interruzione completa (neurotmesi), cioè una lesione completa del cilindrasse, della guaina e del neurilemma con avulsione delle radici dal canale spinale. La guarigione e il recupero neurologico è quasi sempre impossibile.

L'evoluzione del quadro anatomo-patologico è caratterizzata da retrazioni cicatriziali del nervo, quindi

delplesso brachiale in questo caso, con una conseguente retrazione dei muscoli colpiti in forma cronica; ci sarà anche un ispessimento delle capsule articolari in seguito al fatto che l'articolazione non muove e quindi la capsula si irrigidisce. Tra le forme di paralisi ostetrica, quella più comune è la paralisi di Erb-Duchenne che è la paralisi radicolare superiore; avviene nel 70% dei casi e le radici lese sono quelle di C5-C6. In genere vengono ad essere interessati a livello periferico il nervo circonflesso e il nervo muscolo-cutaneo, per cui vi sarà una paralisi del deltoide, sovra spinato, sottospinato, piccolo rotondo ma anche il bicipite brachiale e il supinatore lungo. Può esserci anche un interessamento parziale del nervo radiale e possono essere presenti anche dei disturbi della sensibilità limitati soprattutto al territorio prossimale dell'arto superiore. In questo caso il quadro clinico si presenta con un neonato che

ha un arto immobile, il gomito è in genere esteso e l'avambraccio è pronato per la prevalenza dei muscoli rotatori interni e dei pronatori, sono presenti solo i movimenti delle dita. È presente in genere ipotonia muscolare, cioè sollevando l'arto del neonato, l'arto ricade. In genere il riflesso di Moro è presente solo dal lato sano e la motilità della spalla è più ampia dell'arto controlaterale non interessato dalla malattia. Dopo l'età neonatale il braccio risulta intrarotato con il gomito flesso e l'avambraccio in pronazione. L'elevazione dell'arto si compie con anteposizione ed è estremamente limitata dall'extrarotazione. La paralisi inferiore è la paralisi di Dejerine-Klumpke ed è molto rara soprattutto nella sua forma pura (il 2% dei casi) e consiste nella paralisi delle radici C7-C8-D1 andando ad interessare il nervo mediano, ulnare e parte del nervo