Appunti di Ortopedia e Traumatologia

OSTEOFITI”).

OSTEOFITOSI MARGINALE SOMATICA



Degenerazione discale si formano OSTOFITI per 

1. Contatto diretto tra corpi vertebrali SINDESMOFITI o “KISSING

OSTEOFITI”

2. Trazione esercitata dai legamenti longitudinali spinti dal disco

(TRACTION SPURS)

3. Ossificazione di aree di metaplasma condroide

NB! Anche a livello delle articolazioni UNCO-VERTEBRALI si possono formare

OSTEOFITI (UNCUS) che, essendo in sede posteriore, possono comprimere

strutture nucleo-radicolari adiacenti.

MECCANISMO DI FORMAZIONE:

-Assottigliamento del disco CONTATTO OSSEO

-Protrusione del disco APPOSIZIONE SUBPERIOSTALE (“traction spurs”)

-Metaplasia condroide del disco OSSIFICAZIONE ENCONDRALE del disco (NB! Il

disco che protrude trascina con sé il LLA).

NB! A volte ci può essere fusione tra le vertebre.

ERNIA “DURA” (BARRA DISCO-OSTEOFITARIA)

-Sostanza discale + tex osteo-cartilagineo (OSTEOFITA) che superano il margine

posteriore del corpo vertebrale, aggettano nel canale vertebrale o nei forami di



coniugazione ↓ ø.

-Osteofiti in sede anteriore sono comuni e di scarso interesse clinico.

E’ì frutto di un processo degenerativo che dura da anni.

Sono + comuni a livello del rachide cervicale. Sono + sintomatiche.

ERNIA “MOLLE” 

Fuoriuscita del nucleo polposo che si fa strada in una zona di < R dell’anulus fibroso

possibili compressioni di strutture nervose.

NB! Cedimento dell’anulus è dovuto spesso a SOVRACCARICO FUNZIONALE!!

 ERNIA DEL DISCO LOMBARE

EPIDEMIOLOGIA

2% della popolazione

Spt M, tra 30 e 50 aa 44

FdR

-attività lavorative o sportive che comportano ripetute sollecitazione del rachide

lombare

AP

-Sedi + colpite: segmenti caudali del tratto lombare, x effetto delle sollecitazioni che

si concentrano al passaggio tra colonna vertebrale e bacino.

> 90% sono localizzate a L4-L5 e L5-S1, con picco di i in quest’ultimo punto

-L’ernia del disco può andare incontro ad un processo di migrazione rispetto alla sede

di origine 3 TIPI MORFOLOGICI (CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA):

A. ERNIA CONTENUTA al di sotto di LLP

B. ERNIA ESPULSA quando supera LLP senza allontanarsi dal suo punto di origine

C. ERNIA MIGRATA quando il materiale nucleare si porta in una sede più craniale o

caudale rispetto al livello di origine

-CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA (fa riferimento alla sede di emergenza rispetto

al corpo vertebrale):

A. ERNIA MEDIANA o CENTRALE

B. ERNIA PARAMEDIANA origine centrale ma sviluppo > in un lato

C. ERNIA POSTERO-LATERALE formazione favorita dall’assottigliamento del LLP

in questa sede

D. ERNIA INTRAFORAMINALE a sviluppo nel forame di coniugazione

E. ERNIA EXTRAFORAMINALE in sede anteriore rispetto al forame di

coniugazione

DD con

-PROTUSIONE DISCALE non c’è discontinuità ma solo sfiancamento dell’anulus

fibroso, che protrude nello speco vertebrale, oltrepassando il muro posteriore dei

corpi vertebrali adiacenti.

-ERNIA di SCHMORL (o ERNIA SPONGIOSA) prolasso di porzioni +/- ampie del

nucleo polposo all’int del corpo vertebrale sopra- o sottostante. Non hanno rilevanza

clinica ma sono solo un reperto Rx occasionale anche nei giovani.

CLINICA

2 principali sindromi di presentazione dell’ernia del disco lombare:

-LOMBOSCIATALGIA: x irritazione delle radici L5 e S1 (N.Sciatico) il dolore si

irradia post. All’arto inf (dalla natica fino al piede) con distribuzione ben definita in

relazione ala radice interessata

-LOMBOCRURALGIA: x sofferenza delle radici L3, rarissima, e L4 (n.Femorale o

Crurale) dolore sul versante ant della coscia.

-Sofferenza radicolare evolve attraverso 3 fasi (= cervicobrachialgia): irritativi,

deficitaria e paralitica 45

EO

-Rigidità del rachide lombare con contrattura dei mm paravertebrali.

-In fase acuta pz in posizioni antalgiche (es. deviazione scoliotica dlla colonna e flex

arti inf)

-MANOVRA di LASEGUE (radici L5 e S1): pz supino, si solleva il piede dal piano di

appoggio a ginoggio esteso dolore.

Sull’arto controlaterale si può provocare dolore sempre sul lato affetto (SEGNO di

FAJERSZTAJIN)

-MANOVRA di WASSERMANN (radici L3 o L4): pz prono, l’anca viene estesa

mantenendo il ginocchio flesso dolore

-Irritazione radicolare può essere ricercato attraverso la digitopressione in punti

trigger: SEGNO di DELITALA (sulla doccia vertebrale a livello del punto di emergenza

della radice in esame); SEGNO di VALLEIX (lungo il decorso del N.Sciatico in caso di

sofferenza di L5 e S1); lungo il N.Femorale x radiculopatie L3 e L4.

S. della CAUDA EQUINA (rara): nelle ernie discali centrali e molto voluminose

disturbi sensitivi in regione perineale, turbe sfinteriche e paraparesi flaccida di gardo

variabile.

Dx PER IMMAGINI

Rx

TC

RMN

DD

-tumori vertebrali ossei primitivi o MTStatici

-tumori del tex nervoso intra- e peridurali

-neoformazioni endocanalari non neoplastiche

-malattie infettive (meningite)

-processi espansivi retroperitoneali (K pancreas e rene)

-neuropatie periferiche

-coxartrosi, borsite trocanterica

-nefrolitiasi, claudicatio intermittens

TH

-CONSERVATIVA: riposo (senza allettamento)

Fc (cortisonici, miorilassanti e analgesici)

-CHIRURGIA:

DISCECTOMIA APERTA canale vertebrale esposto x via posteriore, dopo

emiflavectomia (asportazione del legamento giallo) ed emilaminectomia estesa x

quanto necessario x visualizzare la radice 46

MICRODISCECTOMIA APERTA procedura eseguita con sistemi di ingrandimento x

limitare la dissezione muscolare e ridurre il dolore post-operatorio

DISCECTOMIA PERCUTANEA asportazione dell’ernia attraverso uno strumento-

cannula che frammenta e aspira, sotto controllo radioscopico, il materiale discale

erniato

COMPLICANZE

- Instabilità del segmento trattato con lombalgie croniche di difficile risoluzione

(failed-back sindrome)

- Recidiva dell’ernia (x incompleta asportazione del materiale nucleare)

- Formazione di aderenze cicatriziali periradicolari

- Lacerazioni della dura madre

- Danno iatrogeno delle radici nervose

- Spondilodiscite

- Lesioni vascolari  SPONDILOSI CERVICALE

CLINICA

-Cervicalgia

-Radiculopatia

-Mielopatia

-Sindromi miste N-V (neuro-vascolari)

-Quadri clinici vari (S. di Barrè-Lieau, “Amplified Pain”,…)

CERVICALGIA

Dovuta a:

- Instabilità segmentaria

- Dolore discogenico (a causa dell’arco riflesso si ha spasmo dei NN DORSALI e



dolore irradiato. Arco doloroso riflesso è a partenza del N.SENO-VERTEBRALE

recettori nocicettivi sono posti su: anulus, LLA, LLP, capsula articolare. Il disco 

degenerato, sollecitato eccessivamente si ripercuote su tutta la colonna cervicale



terminazioni nervose contratture mm scaleni)

- Rigidità

- Flogosi articolare

-Contratture muscolari

(LLA ed LLP sono 2 legamenti con f di STABILIZZAZIONE e CONTENZIONE che

congiungono i corpi vertebrali tra di loro).

RADICULOPATIA

Il dolore si irradia lungo arto sup per effetto della compressione ed irritazione



prodotto da ernia del disco (dura/molle) su una radice nervosa DOLORE DIFFUSO

mal localizzabile (vs SCIATALGIA).

FISIOPATOLOGIA < complessa rispetto alla mielopatia 47

Predominano DISTURBI SENSITIVI

DOLORE PLURIRADICOLARE

EO (permette di fare Dx, prognosi, programmazione TH): Sensibilità

Forza

ROT

Manovre provocative

FASI DI COMPRESSIONE DI RADICI NERVOSE:

1. Fase IRRITATIVA: predomina dolore

2. Fase DEFICITARIA: disturbi sensitivi, motori, alterazioni dei ROT

3. Fase PARALITICA: danno anatomico-funzionale è IRREVERSIBILE

In proiezione obliqua dx o sx all’Rx vedo i forami di coniugazione e se questi sono

occupati dagli OSTEOFITI.

NB! Radiculopatia, rispetto alla sciatalgia, ha dolore cervicale + diffuso (>

ANASTOMOSI a livello del PLESSO BRACHIALE)

MIELOPATIA

Compressione del MS.

SPONDILOSI: principale causa di sofferenza midollare in età medio-avanzata.

Determina STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE COMPRESSIONE DEL MS.

FdR: stenosi congenita del canale vertebrale.

MECCANISMI DI COMPRESSIONE:

1. STATICI: -ernia dura (barra disco-osteofitaria)

-ossificazione LLP

-ispessimento legamenti gialli

2. DINAMICI: -ipertensione compensatoria

-instabilità segmentarla

-↓ adattabilità midollare

FISIOPATOLOGIA DANNO MIDOLLARE:

-compressione vascolare

-stiramento vasi intrinseci

-blocco flusso massonico

-deformazione del tex midollare

CLINICA

Variabile

Spt alterazioni sensitive-motorie a carico degli arti inf

NB! Evitare che il danno anatomico-funzionale diventi irreversibile!!

SINDROMI MISTE V-N

Insufficienza vertebro-basilare da compressione

Da microtraumi (trombosi?)

SINTOMI: Vertigini

Acufeni 48

Scotomi

Crisi lipotimiche (“DROP ATTACKS”)

QUADRI CLINICI VARI

-S. di Barrè-Lieau (distonia simpatica (?)): Sindrome clinica correlata ad alterazioni

degenerative del rachide cervicale.

Sintomi di accompagnamento sono VERTIGINI e DISTURBI VISIVI.

Eziologia: irritazione del simpatico cervicale?

Un tempo racchiudeva diversi quadri; oggi si ritiene che questi tipi di S. siano + di

natura PSICO-EMOTIVA che su base organica.

-Neurite occipitale

-“Amplified Pain”

IMAGING (della spondilosi cervicale)

-RX in 4 proiezioni

-TC

-RMN

-EMG

-PESS

TH 1. CONSERVATIVA: FANS

MIORILASSANTI

FISIOKINESITh

Th MANUALI (prescrivere con cautela!!)

Indagare su personalità e stato psico-emotivo

Collare cervicale morbido in FASE ACUTA (NON è

indispensabile)

NB! Il semplice dato strumentale (TC,RMN) di ernia discale NON è sufficiente ad

indirizzare una Th chirurgica!! Servono SINOMI e SEGNI CLINICI significativi.

2. CHIRURGICA

Indicata se: -fallimento Th conservativa di cervicobrachialgia con sintomi > 3 mesi

-deficit neurologico progressivo

-presenza di mielopatia

Tecniche: -decompressione mielo-radicolare

-artrodesi

-dischectomia/somatectomia (ascesso ant)

-laminoplastica/laminectomia (ascesso post)

ERNIA DEL DISCO LOMBARE (pag. 162) 49

50

)

STC

Sindrome del Tunnel carpale (

TUNNEL CARPALE: spazio che mette in comunicazione la loggia anteriore

dell’avambraccio con la regione palmare.

E’ delimitato da: 3 pareti ossee (pavimento: 8 ossa del carpo

Parete laterale: scafoide e trapezio

Parete mediale: piriforme e uncinato)

1 parete fibrosa (legamento traverso del carpo. Limite superficiale).

Il tunnel contiene 9 TENDINI dei flessori lunghi delle di