Appunti Oncologia clinica

ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ EPATICA: AUMENTO TRANSAMINASI, DEFICIT

 COAGULAZIONE, IPOPROTEINEMIA

IPERTENSIONE PORTALE, EMATEMESI, MELENA

 SINDROME EPATORENALE

 DOLORE

 INSUFFICIENZA EPATICA à ENCEFALOPATIA EPATICA



DOLORE NEOPLASTICO

Legato a diversi meccanismi: Compressione, Fratture, Tensione delle capsule, Infiltrazione, Interessamento

fibre sensitive, Dolore neuropatico

TERAPIA:

Dose Minima Efficace

 Gradualità dell’impiego dei farmaci

 Copertura completa della sintomatologia dolorosa



FANS per os

FANS i.m. ed e.v.

Oppiacei atipici (tramadolo)

Oppiacei (transdermici, sc, e.v., epidurale)

SINDROMI PARANEOPLASTICHE

ENDOCRINE: Sdr di Cushing, Acromegalia, Ipoglicemia, etc

IPERCALCEMIA

IPONATRIEMIA: Sdr da inappropriata secrezione di ADH

TROMBOSI VENOSA PROFONDA

TERAPIA DEL TUMORI

Stadio I-II: chirurgia = guarigione

Stadio III: chemioterapia primaria, chirurgia = guarigione, prolungamento della sopravvivenza

Stadio IV: chemioterapia della malattia metastatica, radioterapia, chirurgia = prolungamento della

sopravvivenza; PALLIAZIONE.

1 cm di tumore ogni giorno genera 1 milione di cellule metastatiche.

CFM > G. Bonadonna combinazione per un farmaco contro il cancro della mammella utilizzata in tutto il

mondo.

FARMACI PER LO SVILUPPO DELLA RICERCA: antracillina, cisplatino, tacxsolo.

Tossicità arigenerativa dei chemioterapici antitumorali

A livello del midollo osseo ematopoietico: Leucopenia, immunodepressione, Piastrinopenia, Anemia

a livello della mucosa gastro intestinale: Stomatite, Enterite arigenerativa , Colite mucosa-membranosa,

Diarrea

a livello della cute: alopecia: caduta dei capelli;

a livello delle gonadi: amenorrea, azoospermia.

Targeted Therapies

UMA: Monoclonal antibodies: proteine che si legano a recettore o altra molecola di segnale extracellulare

INIB: Tyrosine Kinase Inhibitors: molecola che lega e inibisce attività enzimatiche intracellulari

VEGF: è il più potente e specifico fattore mitogeno per le cellule endoteliali; è un fattore di sopravvivenza per

le cellule dei vasi neoformati; induce un aumento della permeabilità vasale, facilitando l’immissione delle

cellule neoplastiche nel torrente circolatorio.

POLIPI E POLIPOSI DEL COLON

POLIPO = qualsiasi neoformazione che aggetta nel lume di un organo cavo, della mucosa e sottomucosa;

• Infiammatori : flogosi, legati a patologie infiammatorie croniche del colon: morbo di crohn,

diverticolosi, colite ulcerosa

• Iperplastici : alterata maturazione

• Amartomatosi : mal formativa, legati a malformazioni congenite,

• Adenomatosi : neoplastica

Classificazione dei polipi adenomatosi

In base alla superficie

- liscia

- villosa

In relazione alla base d’impianto

- sessili originano direttamente dalla mucosa intestinale

- peduncolati sono unite alla parete da un peduncolo

In base al numero

- unici

- multipli (1-100)

- poliposi (>100)

Classificazione istologica

Adenoma tubulare (gh neoplastiche con architettura tubulare)

Adenoma villoso (struttura vascolo-stromali ricoperte da epitelio adenomatoso (villi))

Adenoma tubulo-villoso

Adenoma serrato ( architettura sovrapponibile al polipo iperplastico con un epitelio che presenta le

caratteristiche citologiche dell’adenoma)

Percentuali di trasformazione maligna in atto per i diversi tipi di polipi in funzione del tipo e delle

dimensioni al momento del loro riscontro

Dimensioni <1 cm >2 cm

Villoso 9,5% 52,9%

Tubulo-villoso 3,5% 45,8%

Tubulare 1% 34,7%

Fattori di rischio

• Dieta (elevato consumo di carni rosse e di grassi saturi e basso consumo di fibre e di pesce….)

• Obesità e scarsa attività fisica

• Fumo di sigaretta

• Storia familiare: rischio da 2 a 4 volte 1 solo familiare; da 4 a 6 volte 2 familiari.

Sintomatologia

• Asintomatici

• Sanguinamento (anemizzazione cronica)

• Diarrea mucosa (adenomi villosi del retto)

• Prolasso del polipo

• Coliche addominali (sub-occlusione intestinale, intussuscezione…)

• Tenesmo (localizzazione rettale)

• Disionia (molto rara)

Diagnosi

Colonscopia 1° scelta

Consente inoltre: - asportazione del polipo - esecuzione di biopsie - magnificazione delle immagini

(cromoscopia)

Complicanze: Emorragia (0,7 -2,5%) Perforazione intestinale 1% Rottura del colon rarissima

Colonscopia virtuale: Indagine TAC con peculiare interesse all’intera cornice colo-rettale con ricostruzione

tridimensionale) - elevato costo - poco diffusa

Clisma opaco a doppio contrasto Push enteroscopy (polipi del digiuno)

Poliposi adenomatosa famigliare

Malattia genetica a trasmissione autosomica dominante ad alta penetranza 1/7000 nati

Caratterizzata dallo sviluppo in giovane età (50% entro i 15 anni) di centinaia-migliaia di adenomi

nell’intestino crasso; La mutazione di questo gene rappresenta il 1° gradino nella progressione verso il Ca

colorettale sec. il modello di Volgestein.

S. di Gardner: poliposi intestinale, osteomi multipli, cisti epidermoidi

S. di Turcot: poliposi colo-rettale, tumori cerebrali

Diagnosi

Colonscopia + esplorazione di tutto il tratto gastroenterico

-EGDS-push enteroscopy

Screening familiare

Endscopie ripetute ogni anno tra i 12 e 25 aa ogni due anni fino ai 35 aa ogni tre anni fino ai 50 aa

Terapia

Certezza associazione con ca del colon Resezione profilattica del colon Non appena la malattia si rende

manifesta

Carcinoma del colon retto

II causa di morte nei Paesi Occidentali; Incidenza: 15-50 nuovi casi/100.000 ab

Europa USA; In Italia si osservano annualmente circa 40 nuovi casi ogni 100.000 abitanti

Età più colpita V-VII decade di vita; Lieve prevalenza sesso Maschile

39% colpisce il sigma, 25€ discendente, 11% colon destro.

Fattori di rischio

POLIPI ADENOMATOSI la > parte dei k. Colorettali originano da un polipo adenomatoso “sequenza

adenoma –carcinoma”

FATTORI FAMILIARI ED EREDITARI

FAMILIARITA’ NEOPLASTICA

MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE (RCU – M di Chron)

AMBIENTALI: CONSUMO ECCESSIVO DI GRASSI ANIMALI

INGESTIONE ECCESSIVA DI CARNE (MANZO)

DIETA ECCESSIVAMENTE IPERCALORICA

VITA SEDENTARIA

BEVANDE ALCOOLICHE

CARBOIDRATI RAFFINATI

BIRRA (CARCINOMA DEL RETTO)

Anatomia patologica

• VEGETANTI

• ULCERATI

• INFILTRANTI

• ANULARI-STENOSANTI

Grading di differenziazione

I grado ( ben differenziato) 20% dei casi

II grado (moderatamente differenziato) le cellule neoplastiche conservano ancora aspetti ghiandolari

60% dei casi

III grado (scarsamente differenziato o anaplastico) 20% dei casi

Sintomatologia

• DOLORE

• DIMAGRAMENTO

• SANGUINAMENTO

• ALTERAZIONI DELL’ALVO

• MASSA ADDOMINALE PALPABILE

• ESPLORAZIONE RETTALE POSITIVA

• SITUAZIONI D’EMERGENZA: occlusione intestinale 15%, perforazione 2-3%

COLON DESTRO

• lume ampio

• contenuto liquido

• ca vegetante-ulcerato: massa palpabile

Anemia sideropenica

Sangue occulto nelle feci

Alterazioni dell’alvo (diarrea)

Dolore addominale

Massa palpabile.

COLON SINISTRO

• lume ristretto

• contenuto solido

• ca anulare-infiltrante

Enterorragia con sangue misto a feci

Alterazioni dell’alvo (stipsi/diarrea)

Distensione addominale

Massa palpabile

RETTO

• lume ampio

• apparato sfinteriale

• ca vegetante-ulcerato

Rettorragia

Mucorrea

Dolore perianale (infiltraz. sfinteriale)

Tenesmo

Esplorazione rettale +

Diffusione: Localmente : continuità : nel viscere; contiguità : nel grasso pericolico e strutture adiacenti;

disseminazione esfoliativa : carcinosi peritoneale

A distanza: via linfatica : stazioni linfonodali loco-regionali; via ematica : fegato, polmoni

Via ematica

- Fegato 12- 48 % dei casi; Polmone 10%; Surreni 14%; Rene 6,6%; Ossa 7%; Ovaio 18,2%; Cervello

8,3%

Via transcelomatica: rara

Diagnosi:

ESPLORAZIONE RETTALE : 30-40% dei tumori sono nel retto, ma non sempre raggiungibili alla

esplorazione digitale

CLISMA CON DOPPIO CONTRASTOsensibilità = 85% Definizione morfologica, maggiore compliance del

paziente, facile esplorazione colon destro ed a monte di stenosi

ESAME DI SCELTA : COLONSCOPIAsensibilità = 95% Invasiva, operatore-dipendente ma permette

manovre bioptiche e polipectomie

COLONSCOPIA VIRTUALE

STADIAZIONE DEL CCR: Rx TORACE; ECOGRAFIA ADDOMINALE; ECOENDOSCOPIA; TAC

ADDOMINALE; RMN; LAPAROSCOPIA

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

• STADIO I=88%

• STADIO II=73%

• STADIO III=45%

• STADIO IV=4%

Terapia: CHIRURGIA;CHEMIOTERAPIA; RADIOTERAPIA Neoadiuvante, Adiuvante

Post-operatoria (ADIUVANTE)Precauzionale dopo intervento chirurgico o in fase metastatica della

malattia

Pre-operatoria (NEO-ADIUVANTE): Nei casi localmente avanzati per ottenere una riduzione della massa e

rendere asportabile il tumore; Per la riduzione delle recidive locali e per la conservazione sfinterica

Terapia metastasi epatiche : TERAPIA CHIRURGICA RESETTIVA;

EMBOLIZZAZIONE/CHEMIOEMBOLIZZAZIONE; TERMOABLAZIONE; CHEMIOTERAPIA DISTRETTUALE

ARTERIOSA;Possibilità di sopravvivenza a 5 anni del 15-25 %

Classificazione di Dukes: livello di approfondimento della parete

Prevenzione primaria: ALIMENTAZIONE RICCA DI FRUTTA E VERDURE; FIBRE NON ASSORBIBILI;

VITAMINE A - E – C; CALCIO

Prevenzione secodaria: SORVEGLIANZA PAZIENTI A RISCHIO; ELIMINARE LESIONE

PRECANCEROSE; DIAGNOSI PRECOCE

EFFICACIA DELLO SCREENING IN TERMINI DI RIDUZIONE DELLA MORTALITA’:SANGUE OCCULTO =

15-18%; RETTOSIGMOIDOSCOPIA = 45%; COLONSCOPIA = 76-90%

CARCINOMA DEL POLMONE

Nel Mondo: neoplasia più frequente

- maschi 1° posto per frequenza

- femmine 5° posto per frequenza

Incidenza: aumenta con l’età - Italia 1990 maschi più di 86.3 / 100.000 femmine 12.6 / 100.000

Mortalità ~ 85% - difficoltà diagnosi precoce- relativa inefficacia terapia

Possibilità di profilassi - 85% fumo di tabacco - 3-5% fumo passivo- ~4% radon

Suscettibilità individuale

Sopravvivenza: A cinque anni sopravvive circa il 10 - 15 % dei pazienti. Tale dato è invariato da 30 anni

Non si conoscono presidi terapeutici non chirurgici in grado di incidere in maniera significativa sulla

sopravvivenza

Fattori di rischio: FATTORI ESOGENI: fumo di tabacco; esposizioni lavorative; inquinamento ambientale;

fumo passivo, inquinamento atmosferico, dieta

FATTORI ENDOGENI: familiarità per malattie polmonari; polimorfismi genici (enzimi); ä della funzione

respiratoria; stress ossidativo; instab