Oncologia - Appunti

Oncologia: lezione 1

Epidemiologia dei tumori

Il cancro è una malattia antica già presente nella preistoria e si sa che la più frequente causa di tumore è il fumo, che porta a tumori della vescica, del polmone, della laringe e del rene.

Obiettivi dell'epidemiologia

Gli obiettivi dell'epidemiologia in ambito oncologico sono la prevenzione dei tumori al fine di mantenere il più possibile lo stato di salute della popolazione. Inoltre, studia come si distribuiscono i tumori a livello geografico, temporale e nella popolazione valutando l’eziopatogenesi. Altra cosa importante sono anche i programmi di prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) come ad esempio gli screening. Ultimo compito dell’epidemiologia è quello di valutare i risultati ottenuti in ambito di prevenzione e l’ottenimento del risultato atteso.

I principali dati che servono a questa disciplina vengono forniti nei seguenti modi:

• ISTAT (Istituto Nazionale di Statistica)
• Registri tumori: strutture che si occupano della registrazione di tutti i casi di tumore presenti sul territorio che i registri stessi ricoprono
• Rete sanitaria ospedaliera: attraverso le cartelle cliniche
• Studi epidemiologici

Per quanto riguarda i registri in Italia c’è una distribuzione molto differente tra Nord, Centro e Sud:

• Nord: 42,5%
• Centro: 25,5%
• Sud: 16,5%

I registri tumori sono presenti in tutta Europa e l’Italia globalmente è ben collocata come percentuale di registri, essendo al 2° posto dopo la Gran Bretagna.

Definizioni

• Incidenza: numero di nuovi casi di tumori insorti in un anno, è il numero di persone su cui insorge un nuovo episodio di malattia.
• Prevalenza: numero totale dei malati in un dato tempo sulla popolazione completa.
• Mortalità: numero di morti per malattia ogni anno.
• Sopravvivenza: la percentuale di vivi affetti da tumore dopo un tot di anni. Ad esempio, il tumore della prostata è un tumore a sopravvivenza molto lunga. In questo caso, l’incidenza ha un valore più basso rispetto alla prevalenza perché quest’ultima comprende nuovi e vecchi malati poiché la sopravvivenza è molto lunga. Nel tumore del polmone invece le due variabili hanno quasi lo stesso valore perché in questo caso si sopravvive meno.

Statistiche mondiali: nel 2008 ci sono stati 7 milioni e mezzo di morti per tumore nel mondo. Il 70% di questi sono avvenuti in paesi a basso-medio sviluppo tecnologico-industriale e il 30% dei casi erano prevedibili ed evitabili.

Prevenzione dei tumori

Come si possono prevenire i tumori?

• Prevenzione primaria: si agisce prima che il tumore sia presente, diminuendo i fattori di rischio. È l’unico modo di prevenzione. La prevenzione secondaria invece non serve molto a questo scopo poiché quando viene attuata ci sono già i sintomi di malattia.

I paesi che hanno maggiore incidenza annuale di tumori sono i paesi industrializzati. Questo non vuol dire però che le morti avvengono in questi paesi, perché abbiamo già visto che il 70% di morti per tumore si localizzano nei paesi non industrializzati a causa della mancanza di prevenzione e di cure. La mortalità più elevata in assoluto si rileva in Asia.

Ci sono poi paesi, come Africa e America Latina, in cui non c’è grossa differenza tra i valori di incidenza e mortalità. Tuttavia, è difficile fare indagini in questi paesi. Ogni stato ha una propria incidenza di tumore: ad esempio, in Europa per le donne si sviluppano soprattutto in ordine di frequenza il tumore alla mammella, quello al colon retto e poi quello al polmone; mentre nell’uomo troviamo prostata, colon retto e polmone. In Giappone il tumore più diffuso è quello dello stomaco, mentre in Sud Africa nella donna è quello alla cervice uterina a causa di mancata esecuzione di test di screening (PAP-TEST).

In Italia l’incidenza del tumore al polmone e del mesotelioma sono presenti in percentuali molto elevate, con incidenza maggiore in Nord Italia, specialmente in Lombardia e Piemonte. Per quanto riguarda il tumore alla mammella, siamo a livello intermedio come postazione ma i valori sono comunque molto elevati. I tumori di fegato e stomaco invece sono a bassa incidenza, mentre il tumore della prostata è a livello intermedio e quello della vescica è molto diffuso.

In Italia, AIOM e AIRTUM, due agenzie di statistica in ambito di incidenza dei tumori, hanno rilevato nel 2011 360mila nuovi casi di tumori, di cui 200mila negli uomini (6 persone ogni 1000) e 160mila nelle donne. Ogni giorno in Italia nel 2011 è stato diagnosticato un nuovo tumore in 1000 persone.

Tumori più frequenti

Parlando in generale senza fare distinzione di sesso, il tumore più frequente è quello del colon retto; seguono poi mammella, prostata e polmone.

• Uomo: in ordine di incidenza prostata, colon retto, polmone, vescica e stomaco.
• Donna: in ordine di incidenza mammella, colon retto, polmone, utero e stomaco.

Troviamo una frequenza di incidenza anche per fasce d’età oltre che per distinzione di sesso. Ad esempio, la graduatoria dei tumori nell’uomo fatta in precedenza ce l’abbiamo nella vecchiaia, in quanto i tumori sopracitati sono tutte patologie tipiche della vecchiaia, soprattutto per quanto riguarda la prostata. Mentre in altre fasce d’età, al secondo posto in graduatoria troviamo il tumore al colon invece che al polmone (50-69 anni). Nei giovani maschi il primo tumore per incidenza è quello del testicolo e il secondo il melanoma. La graduatoria viene fatta in un certo modo poiché si basa sulla popolazione italiana che è più che altro anziana e quindi presenta i tumori dell’anzianità.

Il tumore del polmone è ad alta letalità perché è uno di quelli che porta più velocemente alla morte. Il numero di quelli che sopravvivono è molto contenuto, mentre per mammella e prostata il tasso di sopravvivenza è abbastanza elevato.

Numero di decessi

Nel 2011 sono morte 124mila persone (3 su 1000), questo vuol dire che in Italia ogni giorno sono morte circa 500 persone di tumore, la metà dei casi diagnosticati. Le prime cause di morte sono polmone nell’uomo e mammella nella donna, seguiti da colon, prostata, stomaco e fegato nell’uomo e colon, polmone, pancreas e stomaco nella donna. Con più attenzione si nota che nell’uomo fino ai 49 anni ci sono i tumori dell’encefalo che sono più diffusi nei giovani, mentre nella donna giovane sono in quarta posizione.

Le cause maggiori di mortalità sono quelle per malattia cardiocircolatorie e poi al secondo posto quelle per tumore.

Confronto Italia-Europa

I dati di sopravvivenza che le mettono a confronto ci fanno capire che in Italia generalmente la sopravvivenza è più alta, tranne nei casi di melanoma e tumore del testicolo. L’incidenza della patologia neoplastica si riscontra più che altro nella vecchiaia.

Incidenza-mortalità

È stata considerata una popolazione con fascia di età 0-84 anni dal 1970 al 2010 e si è visto che negli uomini l’incidenza nella giovinezza è minore per poi arrivare ad avere un picco massimo di incidenza e da lì cominciare a scendere. Nella donna invece l’incidenza va a crescere nel tempo rimanendo sempre più o meno costante fino alla morte. Per quanto riguarda la mortalità tra nord, centro e sud, al nord il picco c’è stato ma sta diminuendo col passare degli anni, mentre al sud l’incidenza e la mortalità continuano ad aumentare.

• Lombardia: diminuzione sostanziale della mortalità anche se si ammalano più persone
• Campania: incidenza molto in crescita e mortalità che si assesta dopo un periodo di rapida crescita

L’incidenza è maggiore al nord ma in alcuni casi non è così, come per il tumore allo stomaco che trova la sua massima diffusione nel centro Italia. Anche la sopravvivenza tende ad essere maggiore al nord. Il tumore dello stomaco è andato incontro ad una notevole riduzione di incidenza mentre quello del polmone lo troviamo in considerevole aumento nella donna (ci sono più donne che fumano e più uomini che smettono). Stanno diminuendo le leucemie, i mielomi e i tumori della colecisti mentre il melanoma è in crescita specialmente nella popolazione giovane. Per gli uomini è in diminuzione l’incidenza e la mortalità del tumore alla vescica.

Confronto Italia-USA

È stato fatto uno studio che ha indagato la possibilità di ammalarsi tra 0-84 anni e si è scoperto che in Italia un uomo su 8 ha la possibilità di ammalarsi di tumore del polmone mentre in USA 1 su 9. Per le donne invece quelle che possono ammalarsi in Italia sempre di tumore al polmone sono 1 su 36 mentre in America 1 su 13. Grosse disparità le troviamo per esempio per quanto riguarda il tumore al fegato ovvero 1 su 31 in Italia e 1 su 105 in USA negli uomini, mentre nelle donne i valori sono di 1 su 91 in Italia e 1 su 300 in USA.

Sarcoma di Kaposi: è un tumore maligno raro presente specialmente nei pazienti affetti da HIV e insorge nella vecchiaia.

Per tutti i tumori in Italia l’incidenza è maggiore al Nord-est, come per esempio a Trieste, e sono ad esempio il tumore dell’esofago.

Lezione 2

Altri concetti dell’epidemiologia

Sempre in ambito italiano ci sono da considerare ancora il tumore della mammella femminile (nell’uomo è raro ma è possibile) e il tumore dell’utero. Per quanto riguarda il tumore della mammella l’incidenza è in progressivo aumento ma contemporaneamente la mortalità è in calo anche se molto lentamente. Più complicato è il caso del tumore dell’utero; in particolare ci sono 2 diversi tumori che possono colpire quest’organo e sono: tumore del collo dell’utero e tumore della cervice uterina. L’incidenza del collo dell’utero è in aumento mentre quello della cervice è in diminuzione come lo è anche la mortalità per entrambi. La riduzione dell’incidenza è imputabile allo screening, anche se uno screening è presente anche per il tumore della mammella, ma questo abbiamo visto che è in aumento.

Ovviamente nel momento in cui nasce la possibilità di screening per una certa patologia, l’incidenza della patologia stessa sarà in aumento proprio perché la popolazione a rischio comincia ad essere sottoposta a controlli proprio a partire da quel momento (è facile identificare malate che altrimenti, senza screening, non sarebbero identificate).

Si possono identificare 4 gruppi in ordine di incidenza per quanto riguarda la mammella: il primo, ovvero quello a cui appartengono il maggior numero di casi, è il Nord America; il secondo comprende Australia ed Europa Occidentale; il terzo l’America centrale e meridionale più l’Est Europa; e l’ultimo Asia e Africa. Per il tumore della cervice uterina i 4 gruppi sono in ordine opposto.

C’è anche poi il tumore della prostata; ne abbiamo già parlato ma ripetiamo che l’incidenza è in netto aumento mentre la mortalità è più o meno costante o forse si sta lievemente riducendo. Questo tumore ovviamente colpisce la popolazione maschile anziana, perciò una causa dell’aumento dell’incidenza sarà ovviamente anche il fatto che l’età media della popolazione nazionale si alza sempre di più.

Per quanto riguarda i tumori della vescica, distinguiamo tra vescica maschile e femminile: per l’uomo l’incidenza è molto più frequente però è comunque in discesa mentre nella donna questo tumore aumenta come incidenza, mentre la mortalità per entrambi i sessi è stabile. Questo tumore nel nostro paese ha tassi molto elevati rispetto ad altri paesi del mondo.

Per quanto riguarda il tumore del fegato c’è da fare sempre una distinzione tra uomo e donna: il fattore eziologico è più che altro l’epatite. Sia nel sesso maschile che in quello femminile l’incidenza dopo un periodo di crescita sta diminuendo come anche la mortalità. I tumori epatici o epatocarcinomi (hanno questo nome solo i tumori che si sviluppano dalle cellule epatiche e non quelli che si sviluppano invece dalle cellule delle vie biliari) sono estremamente frequenti in Asia e in Africa.

C’è ancora il tumore del pancreas che dai grafici proposti presenta un aumento sia dell’incidenza che della mortalità sia nell’uomo che nella donna. Questo è uno di quei tumori altamente letali come anche quello del polmone, dell’esofago, il melanoma e il mesotelioma.

Letalità

Ci sono anche altri tipi di grafici ovvero quelli che mostrano la letalità per ogni tumore trattato in precedenza: in ascissa troviamo il momento in cui è stato diagnosticato il tumore e in ordinata la percentuale dei sopravvissuti dopo un tot di anni dal momento in cui la malattia era stata diagnosticata. Se la curva del grafico decresce rapidamente vuol dire che anche la percentuale dei sopravvissuti è molto diminuita negli anni. Esofago, stomaco, fegato e polmone sono tumori ad alta letalità. I tumori del colon retto e quelli della prostata presentano invece una curva che decresce in maniera meno drammatica mentre i melanomi della donna, i tumori della cervice uterina, i tumori del testicolo e della tiroide tendono ad essere più facilmente gestibili e curabili come anche il tumore della mammella.

I tumori del colon retto e della mammella si comportano come andamento in modo molto simile come distribuzione geografica ovvero sono più incidenti nelle zone industrializzate del mondo. È importante ricordare che una dieta ricca di grassi può rappresentare un fattore eziopatogenico per il tumore del colon retto come lo è il fumo per il polmone.

Situazione piemontese

Per quanto riguarda la mortalità, sono stati registrati 238 casi su 100mila di sesso maschile e 169 su 100mila di sesso femminile, mentre per quanto riguarda l’incidenza i casi sono 488 su 100mila uomini e 400 su 100mila donne.

Tumori in età pediatrica

Tra il 1999 e i primi anni del 2000 i casi registrati sono stati 205 casi su un milione (quasi la metà dei casi riguarda bambini che hanno un’età inferiore ai 4 anni). L’oncologia pediatrica è estremamente diversa da quella degli adulti per quanto riguarda i fattori epidemiologici. I tumori più frequenti dell’infanzia sono leucemie, linfomi, tumori del sistema nervoso centrale, neuroblastomi, retinoblastomi, tumori del rene, tumori dell’osso e sarcomi: tutti tumori che non riguardano quasi mai gli adulti.

Mesotelioma in Piemonte: tra l’ultimo decennio degli anni ’90 e il primo degli anni 2000 è successo che, nonostante la gravità di questo tumore, l’incidenza sta diminuendo nella popolazione. A Torino, per esempio, la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di mesotelioma è del 45% per gli uomini e del 57% per le donne. Su certi tumori influiscono molto le origini e le abitudini: per il colon retto, ad esempio, l’incidenza degli immigrati a Torino si sovrappone a quella dei torinesi di nascita e questo significa che l’incidenza è influenzata dalle abitudini di vita. Stessa cosa vale per il polmone, mentre diversi sono i tumori della pelle esclusi i melanomi.

Incidenza e prevalenza sono dati fondamentali per la programmazione dei servizi diagnostici e terapeutici, quelli di follow-up, per qualsiasi tipo di assistenza e per attività di recupero per i pazienti con buone condizioni di vita. In poche parole, è attraverso questi dati che si stabilisce il budget da investire, anche in risorse umane e non solo in denaro, per un certo tipo di tumore in una determinata zona geografica. Comunque, la sopravvivenza migliora perché col passare degli anni aumentano le possibilità di diagnosticare precocemente un tumore, come anche migliorano le capacità mediche per trattare i tumori stessi. Tutto ciò implica che aumenta però la prevalenza dei tumori (la percentuale di tutti i malati).

Eziologia dei tumori

Le potenziali cause di insorgenza dei tumori possono essere: prodotti chimici di produzione industriale, esposizioni professionali, abitudini o agenti biologici. L’AIRC (Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro) ha stilato una classificazione di rischio per tutte delle suddette cause eziopatogenetiche dividendo i fattori di rischio in gruppi:

• Fattori che sono notoriamente cancerogeni: raggi X, fumo, arsenico, Helicobacter pylori (che causa ulcera e tumore allo stomaco), un parassita presente solo in certe zone come in Africa che si annida nel tratto genito-urinario sviluppando irritazione a livello delle mucose che si evolve poi in tumore vescicale, il papilloma virus 16 e 18, radiazioni UV, virus Epstein Barr e amianto.
• Gruppo che si divide ulteriormente in due sottogruppi:
  • A) che comprende fattori che probabilmente sono cancerogeni (papilloma virus di ceppi differenti) e
  • B) che comprende fattori che potenzialmente sono cancerogeni (papillomi, campi magnetici ad alta intensità).
• Fattori che non hanno evidenza cancerogena (in passato alcune di queste sostanze si pensavano cancerogene come il silicone, l’Acyclovir).

Le cause principali di tumore

• Tabacco/fumo: tumori di faringe, laringe, polmone, cavo orale, pancreas, vescica, stomaco, rene e fegato (80% dei tumori del polmone sono causati dal fumo e caratterizza il 30% delle morti per tumore).
• Dieta intesa come abitudini alimentari: tumori del colon retto, mammella (obesità maggiore fattore di rischio), cavo orale, esofago e gola.
• Infezioni: HBV e HCV (tumore del fegato), papilloma virus (tumore della cervice uterina).