Oncologia - Appunti

PREVENZIONE

Prevenzione in ambito oncologico:

Prevenzione primaria: rimozione di uno o più fattori di rischio che espongono ad una

 determinata patologia, evitare che il cancro si formi nel paziente. Questo comprende

campagne antifumo, indurre le persone ad adottare un’alimentazione più sana,

combattere le infezione o migliorare l’inquinamento ambientale e limitare le esposizioni

professionali.

Prevenzione secondaria: riguarda la possibilità di attivare programmi che permettano

 di fare diagnosi precoce. Generalmente si tratta di diagnosi in fare asintomatica.

Esempi sono il Pap test per il tumore della cervice uterina, la mammografia, la ricerca

del sangue occulto nelle feci e l’endoscopia. Anche la chirurgia preventiva può essere un

caso di prevenzione secondaria, questo perché ci sono situazioni molto rare che

propongono patologie come la colite ulcerosa oppure la poliposi ereditaria del colon che

sono considerate precancerosi quindi si interviene prima che la patologia evolva in

cancro. [anche chirurgia che riguarda tumori ereditari della mammella, che si

sviluppano in età precoce: si indagano i soggetti che ne sono portatori e che andranno

incontro a sviluppo tumorale certo(screening genetico); in questi casi si può proporre

una mastectomia su organo sano, prima che si sviluppi il tumore]quest’ultimo non è

però un esempio di prevenzione secondaria vera e propria.

Il programma di screening ha l’obiettivo di ridurre la mortalità per un certo tumore.

Questo può avvenire solo se per questo tumore identificato precocemente esistono

percorsi terapeutici adeguati. Un’altra cosa fondamentale è che i test di screening non

sono test diagnostici perché non portano immediatamente a diagnosi certa ed

equivocabile ma hanno il compito di suddividere la popolazione in quella probabilmente

malata o probabilmente sana. Le condizioni affinchè sia coerente proporre lo screening

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sono che la malattia sia comunque una condizione frequente nella popolazione indagata

e che abbia un’elevata mortalità, che sia disponibile un test per la diagnosi precoce e

che il test stesso non sia troppo invasivo e ancora che sia in grado di modificare la

storia naturale di malattia. Fondamentale è che ci siano risorse economiche ed

organizzatve con le quali organizzare un programma di screening efficiente.

L’obiettivo dello screening oltre ad essere quello di ridurre la mortalità per una certa

patologia è anche quello di ridurre i costi di trattamento per quella stessa patologia,

identificandola appunto precocemente. I costi complessivi per la gestione della

malattia saranno quindi meno importanti perché i trattamenti dureranno molto meno e

non dovranno preoccuparsi di trattare malattie troppo avanzate.

Con i test di screening aumenta l’ansia delle persone che se ne sottopongono perché non da

certezza di diagnosi quindi le persone aspettano un certo tot di tempo prima di sapere con

certezza se appartengono al gruppo della popolazione probabilmente sana o probabilmente

malata: quest’attesa ovviamente va ad incrementare l’ansia nella popolazione indagata.

In alcune persone si crea l’allungamento del periodo di malattia nel senso che ci possono

essere persone che non avrebbero sofferto ancora per tanto tempo della patologia che si

diagnostica ma che sottoponendosi a screening vengono a conoscenza della patologia senza

sintomi, per questo si allunga il periodo di malattia.

Lo screening deve prestare molta attenzione a quello che si chiama … questo vuol dire che

è un errore non prendere in considerazione che il test di screening modifica la storia

naturale della malattia. In presenza di uno screening si fa diagnosi e si fa prima di quanto

non accada con una diagnosi clinica qualsiasi, ma ciò che conta è quando avverrà l’exitus

ovvero la morte: se la morte avviene nello stesso momento per le due situzioni vuol dire

che non abbiamo immaginato un progetto di screening corretto perché non è stata

cambiata la storia naturale della malattia ma semplicemente viene anticipata la diagnosi

senza modificazioni future sull’esito di malattia. Per questo è fondamentale che lo

screening abbia tutte le caratteristiche descritte in precedenza. Non ha senso anticipare

la diagnosi se poi non si ha modo di anticipare la storia della malattia.

Informazione sui vari screening di Prevenzione Serena:

Pap test: una volta ogni 3 anni a tutte le donne piemontesi che hanno un’età

 compresa tra i 25 e i 64 anni. Questo ha l’obiettivo appunto di ridurre la mortalità

portata dal tumore della cervice uterina.

Mammografia: si propone alle donne piemontesi che hanno un’età compresa tra i 50

 e i 65 anni, ogni 2 anni.

Sangue occulto feci: proposto ogni 2 anni in una popolazione che comprende la

 fascia d’età 59-69 anni.

Sigmoidoscopia: se ne fa una tantum a partire dai 58 anni d’età.

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L’adesione al progetto serena ha una percentuale del 56%: è una percentuale accettabile in

quanto con un progetto di screening si spera di coinvolgere almeno il 50% della popolazione

invitata a prendervi parte. C’è anche un altro fattore non irrilevante: se si contano quelle

donne che eseguino per conto loro i test di screening(magari privatamente) la percentuale

sale di molto rispetto a quella rilevata dai dati di Prevenzione Serena, raggiunge così il

59%.

STORIA NATURALE DEI TUMORI

Sapere quali sono le prime alterazioni precoci in caso di insorgenza di tumore prima di

tutto aiuta a formulare un programma di prevenzione secondaria efficiente e di armarsi

contro il tumore precocemente. Conoscere la storia di un tumore significa sapere dove

andare a cercare gli avventi secondari del tumore stesso ovvero le metastasi. Capire come

si comporta un tumore dal punto di vista biologico significa potersi aspettare da un tumore

una risposta o una resistenza ad un certo trattamento che sia esso radio o chemio

terapico. Conoscere i dettagli come quelli relativi alla letalità ci permette di capire in

quanto tempo avvierà i malati che ne sono affetti alle cure palliative, che sono anch’esse

fondamentali in ambito medico ma anche assistenziale infermieristico.

La cellula sappiamo che è l’unità base di ogni organismo e la maggior parte dei tessuti

composti appunto dalle cellule sono in continuo rinnovamento: questo vuol dire che le

cellule nascono, crescono, si riproducono e muoiono, una cellula adulta sana non va più in

mitosi. Dopo la differenziazione le cellule muoiono per apoptosi, ovvero per morte

programmata.

Che cosa determina la trasformazione della cellula da sana a tumorale? I tumori sono il

risultato dello sviluppo di cellule che sono mutate e traggono origine inizialmente da una

sola cellula che è mutata e che successivamente va incontro ad altre mutazione. I

responsabili di queste mutazioni sono gli oncogeni. Gli oncogeni sono geni espressi a livello

del DNA che hanno un ruolo cruciale nelle funzioni vitali della cellula, generalmente

agiscono a livello dell’apoptosi. Possono essere dominanti(nel caso in cui per attivare la

mutazione è sufficiente la mutazione di uno solo dei due alleli) o recessivi(nel caso in cui

serve la mutazione di entrambi gli alleli per determinare una mutazione cellulare).Due

momenti importanti per il lavoro degli oncogeni sono la moltiplicazione cellulare e

l’apoptosi. Una mutazione dell’oncogene sarà una mutazione che inibirà l’apoptosi e quindi la

cellula che deve morire rimarrà in vita; nel caso in cui invece l’oncogene regoli la

moltiplicazione cellulare, la mutazione farà si che ci sia una riproduzione continua di

cellule. La cancerogenesi

In che modo avviene questa trasformazione? Improvvisamente o in fasi?

prevede 3 fasi: 9

1. Iniziazione: è l’evento primo della trasformazione neoplastica, ovvero la prima

mutazione del corredo genetico che è irreversibile.

2. Promozione: in questa fasi ci sono cambiamenti dell’equilibrio relativo alla

proliferazione della cellula e alterazioni del metabolismo cellulare. non esiste un

tempo predefinito tra le due fasi. La promozione spesso avviene a causa di sostanza

promuoventi.

3. Progressione: stato di ulteriore avanzamento della neoplasia. In questa fase ci sono

i principali effetti dello sviluppo della neoplasia. Le mutazioni portano di versi tipi di

tumore in base che siano quantitative(iperplasia) o qualitative(displasia,

metaplasia).

Il tumore inizialmente è una sola cellula mutata, successivamente si creeranno più cloni

cellulari con diversi tipi di mutazioni. L’anaplasia è un fenomeno abbastanza comune in

oncologia e spesso le cellule sono così poco differenziate e immature che non si riesce a

comprendere qual è il tessuto di origine. Caratteristico dei tumori è che presentano un

accrescimento continuo, autonomo e progressivo. I tumori maligni crescono velocemente,

la crescita è maggiore alla periferia del tumore e tende ad essere infiltrativo. La

struttura e la morfologia del tumore tende ad arrivare ad essere molto diverso dal

tessuto d’origine. È fondamentale sapere che il metabolismo del tumore estrae risorse dal

metabolismo dell’ospite, indebolendolo. Inoltre il tumore maligno tende a dare metastasi e

a ripresentarsi una volta asportato.

La crescita dei tumori in genere è legata all’equilibrio tra processi attivi(la continua

crescita cellulare) e quelli passivi(inevitabile perdita cellulare legata alla crescita

incontrollata di tessuto: il tumore inizia a crescere e finchè è di piccoli dimensioni traendo

nutrimento dai tessuti sani si moltiplica; poi però nel momento in cui il tumore raggiunge

una grandezza maggiore ai 5cm, la parte centrale della massa tumorale tende a non avere

più la possibilità di ricevere ossigeno, non viene più alimentata e muore).

I tumori sono diagnosticabili dalla radiologia a partire dalle dimensioni di 1 cm(1 miliardo di

cellule). Quando il tumore è potenzialmente diagnosticabile è il momento in cui

intervengono i primi sintomi.

Nel momento in cui inizia il fenomeno passivo tende ad avere una certa rilevanza il tumore

inizia a organizzarsi per angiogenesi: ovvero per la creazione di nuove struttere vascolari,

per evitare di morire. Questo fa si che anche le porzioni meno ossigenate possano essere

servite dalle nuove strutture vascolare. La meta statizzazione è la presentazione del

tumore a distanza. Esistono due teorie per definirla:

1. La disseminazione del tumore si sposta in organi diversi a seguito di fenomeni

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2. Per particolari tumori la meta statizzazione avviene in organi bersaglio predefiniti.

ad esempio il tumore della prostata metastatizza s