Appunti Medicina interna e specialistica

Il sangue

Funzioni principali del sangue

Le principali funzioni del sangue sono:

• Trasporto di sostanze, quali gas respiratori (O₂ e CO₂), sostanze nutrizionali (glucosio, acidi grassi e amminoacidi), ormoni, enzimi, ioni.
• Termoregolazione, in quanto il sangue, essendo un liquido, ha una buona capacità di trattenere il calore.
• Trasporto veloce delle cellule del sistema immunitario nei punti in cui è necessario il loro intervento.

Ematocrito

L'ematocrito (HCT) esprime il rapporto esistente tra la parte liquida del sangue (plasma) e la parte corpuscolata, ossia quella occupata soprattutto dai globuli rossi. L'ematocrito è un indice espresso attraverso una percentuale o una frazione. Esistono molteplici fattori che possono determinare una variazione del valore ematocrito e sono legati a modificazioni del numero dei globuli rossi (anemie, policitemie) ed alla perdita di liquidi.

Globuli rossi

I globuli rossi rappresentano la componente più numerosa del sangue. Essi sono composti principalmente da: acqua (60-70%), emoglobina (28-35%), sostanze organiche ed inorganiche (5%). Non possiedono nucleo per massimizzare il contenuto di emoglobina. Difatti, l’eritrocita può contenere alcune centinaia di milioni di molecole di emoglobina. Gli eritrociti vengono prodotti nel midollo osseo e hanno un’emivita relativamente breve, di circa 120 giorni fisiologici. Successivamente, vengono eliminati dalla milza. Ogni secondo vengono prodotti circa 19 milioni di globuli rossi.

I reticolociti sono degli eritrociti giovani, privi di nucleo cellulare, che sono stati appena immessi nel circolo sanguigno. Il processo di formazione degli eritrociti è chiamato "ERITROPOIESI". Durante il primo periodo della vita fetale essa avviene a livello epatico, mentre nel secondo periodo a livello del midollo osseo delle ossa lunghe. Nell’adulto, invece, l’eritropoiesi avviene nel midollo osseo, maggiormente nelle ossa piatte.

Questo processo di formazione dei globuli rossi è stimolato da un ormone, l’ERITROPOIETINA, la quale viene sintetizzata a livello renale e dal fegato. Più specificamente, il compito dell’eritropoietina è quello di stimolare la formazione dei PROERITROBLASTI delle cellule staminali emopoietiche. Il tempo che viene impiegato dall’eritropoietina ad aumentare il numero dei globuli rossi è di circa 8 giorni, che sarebbe il tempo di maturazione necessario affinché la cellula staminale totipotente si trasformi in globulo rosso.

Quando viene prodotta l'eritropoietina?

Viene secreta in seguito ad una carenza di ossigeno nel sangue arterioso che arriva al rene. Infatti, una stenosi dell’arteria renale può causare un aumento di questo ormone e indurre POLICITEMIA ERITROCITARIA. Fra le cause che ne stimolano la produzione abbiamo l’altitudine, l’esercizio fisico, patologie cardiorespiratorie.

Ogni mm³ di sangue contiene circa 5 milioni di eritrociti ed essi si vanno a classificare in base alle loro dimensioni in:

• Normociti (normali)
• Macrociti (dimensioni più grandi)
• Microciti (dimensioni più piccole)

Gli eritrociti si vanno a classificare anche in base al loro contenuto di emoglobina in:

• Normocromici (colorazione normale)
• Ipercromici (colorazione più intensa)
• Ipocromici (colorazione meno intensa)

Emoglobina

È una molecola costituita da una componente proteica, la globina, e da una non proteica, l’eme. La componente proteica (GLOBINA) è una proteina caratterizzata da 4 catene polipeptidiche: alfa, beta, gamma e delta. Negli adulti si hanno 2 catene alfa e due catene beta. Nel feto, invece, è contenuta l’emoglobina F, che ha una maggiore affinità con l’ossigeno rispetto all’emoglobina dell’adulto.

Ferro

L’organismo necessita di un apporto giornaliero di ferro in quanto ne vengono persi circa 1-2 mg/die a causa delle cellule perse con la desquamazione dell’epidermide e della mucosa intestinale. Noi ingeriamo il ferro attraverso l’alimentazione. L’assorbimento, invece, del ferro avviene per trasporto attivo dal lume intestinale agli enterociti. L’assorbimento può essere favorito da alcune sostanze quali: l’acido ascorbico (vitamina C) e l’eritropoietina che stimola la produzione degli eritrociti. L’assorbimento, invece, può essere ostacolato da altre sostanze quali gli ossalati e i fosfati.

Il ferro assorbito è trasportato nel sangue legato alla transferrina e giunge ai tessuti che ne necessitano. Il ferro non utilizzato è immagazzinato e legato a un’altra proteina (Apoferritina), formando un complesso chiamato "Ferritina" (presente a livello epatico e splenico). Una volta formata la ferritina, il ferro si accumula a livello del fegato e della milza come EMOSIDERINA. Nel momento in cui si verifica un evento che ne provoca una carenza, esso verrà rimosso da questi tessuti di deposito ed utilizzato. Il ferro della ferritina è di facile e immediata utilizzazione, non lo è invece quello dell’emosiderina.

Nel momento in cui la transferrina è completamente satura di ferro, quest’ultimo non può più essere assorbito a livello intestinale e viene quindi perso con le feci che avranno un colore molto scuro.

Anemie

Come distinguiamo le anemie?

Le anemie vengono distinte utilizzando gli indici eritrocitari. Questi sono:

• Volume corpuscolare medio: esprime il volume medio dei globuli rossi presenti nel sangue circolante. È misurato in micron-m e si calcola moltiplicando per 10 l’ematocrito e dividendo il risultato per il n° di eritrociti circolanti. MCV= ematocrito x 10/GR (milioni per m³) VN (valore normale) = 87±5 m. Valore basso = microcitosi; valore alto = macrocitosi.
• Emoglobina corpuscolare media: Concentrazione (in picogrammi, pg) dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. Si calcola moltiplicando la concentrazione di emoglobina per 10 e si divide il risultato per il n° medio degli eritrociti circolanti. MCH = g di emoglobina x 10/GR (milioni per m³). Valore normale = 12-27 pg; valore basso = microcitosi, ipocromia (es anemia da Fe); valore alto = ipercromia.
• Concentrazione di emoglobina corpuscolare media: il più accurato dei 3 indici eritrocitari, basato sull’ematocrito e sulla concentrazione di emoglobina. MCHC: rapporto tra il peso dell’emoglobina del singolo globulo rosso e il volume nel quale la proteina è contenuta. Si calcola moltiplicando la concentrazione emoglobinica per 100 e dividendo il risultato per il valore ematocrito. MCHC = g di emoglobina x 100/% ematocrito. Valore normale = 30-36% g/dL; valore basso = ipocromia (MCHC indica grave anemia da Fe); valore alto = microcitosi.

Anemia

L’anemia è una situazione patologica caratterizzata da un insufficiente numero dei globuli rossi, da un deficit di grandezza dei globuli rossi o da un deficit del contenuto di emoglobina in essi contenuto. È caratterizzata da una massiva perdita di sangue, una massiva distruzione di cellule ematiche o da una ridotta formazione delle cellule ematiche.

Quali sono le cause?

Sono molteplici come ad esempio: diminuita eritropoiesi, eccessiva perdita di emazie, insufficiente quantità di emoglobina contenuta nei globuli rossi.

Valori emoglobina

Meccanismi di anemia

Ci sono le anemie dovute a ridotta eritropoiesi (chiamate ANEMIE IPOPROLIFERATIVE) sono caratterizzate da una conta dei reticolociti bassa. Qui vi è un piccolo o nessun cambiamento morfologico dei globuli rossi. (Anemia normocitica, normocromica)

Poi ci sono anemie dovute a difetti di maturazione dei globuli rossi (inefficace eritropoiesi). Queste sono caratterizzate da una conta reticolocitaria da lieve a moderatamente elevata (anemia macrocitica o microcitica)

Infine, ci sono le anemie causate da una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi.

Classificazione dell'anemia

Le anemie vengono classificare in base alla grandezza cellulare (volume corpuscolare medio) in:

• Macrocitica (grande) MCV 100+ fl (femtolitri)
• Normocitica (normale) MCV 80-99 fl
• Microcitica (piccola) MCV<80 fl

In base al contenuto di emoglobina (Emoglobina corpuscolare media) in:

• Ipocromica (colorito pallido)
• Normocromica (colorito normale)

Le anemie possono essere classificate anche in:

• Anemia lieve: caratterizzata da lieve dispnea allo sforzo e palpitazioni
• Anemia moderata: caratterizzata da dispnea allo sforzo, palpitazioni e fatica eccessiva
• Anemia severa: caratterizzata da dispnea a riposo, tachicardia con polso pulsante, stanchezza, vertigini, sincope, mal di testa, insonnia

Per una corretta eritropoiesi sono necessari diversi fattori trascrizionali. Questi fattori sono sintetizzati dall’organismo stesso, altri invece li assumiamo attraverso una dieta. Quali sono questi fattori trascrizionali?

• Fe: è indispensabile per la formazione dell’eme; una carenza può essere provocata da insufficiente quantità nella dieta o da insufficiente assorbimento. In carenza di Fe il numero di eritrociti prodotti è normale (anemia normocitica), ma la quantità di emoglobina in essi contenuta è minore (anemia ipocromica), di conseguenza anche la quantità di O₂ che può essere trasportata è minore.
• Vit.B12: una sua carenza causa anemia. Essenziale per la formazione del DNA e quindi per la replicazione delle cellule staminali totipotenti e la loro maturazione a eritrociti; un’insufficiente quantità di vit. ne provoca una riduzione, ne diminuisce le dimensioni, ne diminuisce il contenuto di emoglobina (macrociti ipocromici o megaloblasti) e ne aumenta la fragilità. Anche la carenza del Fattore Intrinseco prodotto dalle cellule principali dello stomaco, fattore che protegge la vit.B12 dalla digestione enzimatica dei succhi gastrici e pancreatici e ne permette l’assorbimento a livello del piccolo intestino può essere causa di anemia. Situazione che si può verificare dopo operazioni che asportano vaste parti delle pareti dello stomaco.
• Acido folico: un’insufficiente quantità, per gli stessi motivi della vitamina B12, può essere una causa di anemia.

Anemia emorragica

Nel momento in cui è in corso un’emorragia si perdono contemporaneamente sia la parte corpuscolata sia la parte liquida del sangue; il successivo ripristino delle due componenti avviene però in tempi diversi:

• La parte liquida può essere ripristinata molto velocemente (es. bevendo, dato che la componente liquida principale del plasma è costituita di acqua; ecco perché a seguito di ferite particolarmente gravi e con notevoli perdite di sangue si accentua molto lo stimolo della sete)
• La componente corpuscolata per ripristinarla sono necessari alcuni giorni per permettere alle cellule staminali di produrre nuovi globuli rossi

Anemia aplastica

È una situazione patologica che si sviluppa quando il midollo osseo non è in grado di produrre una quantità sufficiente di eritrociti. Diverse possono essere le cause di questa insufficienza, tra queste: l’azione di sostanze tossiche (benzene, arsenico) sul midollo osseo, l’azione di radiazioni, l’effetto di processi neoplastici.

Anemia renale

È una situazione patologica che può essere provocata da una diminuzione della produzione di eritropoietina e quindi una conseguente diminuzione dell’eritropoiesi.

Anemia emolitica

È una situazione patologica provocata dalla rottura di un elevato numero di globuli rossi. Tale rottura può essere causata da vari fattori, tra i quali: la presenza di cellule difettose per forma o dimensione; trasfusioni erronee. È un tipo di anemia normocromica, si ha una ridotta sopravvivenza dei globuli rossi. Si ha reticolocitosi: aumento dei reticolociti circolanti nel sangue in risposta all’aumentata distruzione dei globuli rossi.

Se MCV 100-110 fl, bisogna guardare ad altre cause di macrocitosi. Se MCV >110 fl, quasi sempre da deficit di folati o di cobalamina (MCV > 100 fl).

Cause comuni

• Farmaci (citotossici, immunosoppressori, AZT, anticonvulsivanti)
• Alcohol
• Malattie epatiche
• Reticolocitosi
• Deficit di vit B12/folati
• Sindromi mielodisplastiche
• Infiltrazione midollare (neoplasie, fibrosi)

Meno comune

Aplasia

Artefatti

• Agglutinine fredde
• Iperglicemia
• Iperleucocitosi

Macrocitosi da alcolismo

25-96% degli alcolisti. Aumento del MCV generalmente lieve (100-110 fl). Anemia minima o niente. Macrociti rotondi (non ovali). Ipersegmentazione neutrofili assente. Normali depositi di folato.

L’anemia normocitica può essere causata da malattie croniche. Anche il deficit iniziale di ferro spesso causa anemia normocitica.

Anemia da malattia cronica

È una situazione patologica molto comune. Si sviluppa in 1-2 mesi e non è progressiva. 30% lievemente microcitica. Caratterizzata da globuli bianchi, piastrine normali o aumentate.

Fisiopatologia dell’anemia da malattia cronica

• Effetti delle citokine (IL-1, TNF)
• Elementi ferro-dipendenti di DNA & RNA
• Diminuita responsività a eritropoietina (& produzione)
• Diminuita sintesi di transferrina
• Diminuita mobilizzazione di Fe dai macrofagi
• Diminuita riutilizzazione di Fe nell’eritropoiesi
• Diminuito Fe sierico nonostante adeguato immagazzinamento
• Aumentata ferritina sierica, e lattoferrina
• Reticolocitopenia
• Anemia

L’anemia da malattia cronica può insorgere in seguito a:

• Malattie della tiroide
• Collagenopatie (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, polimiosite, poliartrite nodosa)
• Malattie infiammatorie intestinali (colite ulcerosa, morbo di Crohn)
• Neoplasie
• Malattie infettive croniche (osteomielite, tubercolosi)
• Febbre mediterranea familiare
• Insufficienza renale

Anemia da infezione

Anche questo tipo di anemia è molto comune. È simile all’anemia da deficit di ferro. È caratterizzato da un alterato metabolismo del ferro. (ferritina alta, Fe sierico basso)

Anemia da deficit di ferro

Tipo di anemia caratterizzata da produzione di piccoli eritrociti (microcitici) e caratterizzata da una riduzione dell’emoglobina circolante. Il deficit di ferro è la causa più comune di anemia infatti vi sono 500 milioni di casi nel mondo.

Meccanismo

• Ridotta sintesi dell’emoglobina secondaria a ridotta sintesi dell’eme
• Diagnosi differenziale maggiore Beta talassemia minor

Le principali cause dell’anemia da deficit di ferro sono:

• Inadeguata ingestione
• Inadeguato assorbimento
• Difetti nel rilascio dai depositi
• Inadeguata utilizzazione
• Aumentata perdita o escrezione ematica
• Aumentata richiesta

Perdita ematica; ulcerazione gastrica, dismenorrea, inadeguato intake… Anemia funzionale; l’ossigeno è insufficiente per eritropoiesi. Deplezione di ferro nel fegato, milza, altri tessuti. Il ferro può essere misurato da ferritina, emosiderina, o transferrina.

Malattie associate ad anemia da deficit di ferro

• Infezione da H. pylori
• Disfunzione tiroidea
• Malattia cerebrovascolare o cardiovascolare
• Cancro
• Ferite, sepsi, chirurgia

Rilievi clinici per l’anemia da deficit di ferro

Sin dalla fase iniziale è possibile osservare: un’inadeguata funzione muscolare, un’anormalità nella crescita, disordini epiteliali, ridotta immunocompetenza. La fase tardiva può essere associata a difetti nei tessuti epiteliali, gastrite e insufficienza cardiaca. Quali sono i sintomi dell’anemia da deficit di ferro? Irritabilità, anoressia con scarso recupero di peso, disturbi comportamentali.

Cheilosia

Affezione delle labbra che si manifesta con alterazioni dei tessuti in assenza di processi infiammatori. Le labbra appaiono secche, screpolate, di colorito rosso vivo; spesso si osservano ragadi agli angoli della bocca.

Coilonichia

Può essere associata a carenza di ferro. La coilonichia, letteralmente “unghia a cucchiaio”, è un’alterata conformazione dell’unghia che consiste nella perdita della sua normale convessità. Essa può apparire piatta o addirittura concava.

Management nutrizionale dell’anemia da deficit di ferro

• Aumento del ferro assorbibile nella dieta
• Includere vitamina C ad ogni pasto
• Includere carne, pesce o pollame ad ogni pasto
• Ridurre consumo di tea e caffè

Anemia megaloblastica

È una forma di anemia caratterizzata dalla presenza di globuli rossi grandi, immaturi, progenitori anormali nel midollo osseo. Il 95% dei casi è attribuibile a deficit dell’acido folico o di vitamina B12. È causata da una disfunzione nella sintesi di DNA e colpisce principalmente cellule che hanno un turnover relativamente rapido, specialmente precursori ematopoietici e cellule epiteliali gastrointestinali. La divisione cellulare è rallentata, ma lo sviluppo citoplasmatico progredisce normalmente, cosicché le cellule megaloblastiche tendono ad essere larghe, con un aumentato rapporto RNA/DNA. I progenitori megaloblastici eritroidi tendono ad essere distrutti nel midollo. La cellularità midollare è spesso aumentata ma la produzione di globuli rossi è ridotta. I globuli rossi hanno ridotta capacità di trasferire ossigeno e risultano essere grandi, irregolari e immaturi. Questa anemia è caratterizzata da deficit di acido folico e vitamina B12.

L’anemia perniciosa è caratterizzata da disordini gastrointestinali risultanti da atrofia ed infiammazione dello stomaco. Quali sono le cause dell’anemia megaloblastica? Deficit di Vitamina B12.