Appunti di Pediatria generale e specialistica

MISURE STANDARD:

• Peso: tra i 2,5 e i 4 kg.

• Circonferenza cranica: intorno a 35 2 cm.

±

• Lunghezza: 50 2 cm.

±

PARAMETRI VITALI: registrati ogni 30/60 minuti nella prima giornata di vita.

• Temperatura: 36.5-37.5.

• Atti respiratori: 30-60 atti al minuto (nell’adulto sono circa 12-15 apm).

• Frequenza cardiaca: 120-160 bpm → il battito cardiaco può scendere a 85-90 bpm nel sonno profondo; appena viene

svegliato il battito torna alto.

• Pressione: 60-70 mmHg → la pressone sistolica è molto più bassa soprattutto quando si verifica una fase di

adattamento con un cambio da circolazione placentare a una autonoma.

SCREENING NEONATALE: si punge il tallone, si mette a contatto la carta bibula con il tallone in modo da assorbire le gocce di

sangue → questo cartoncino viene centralizzato. Su questo sangue si possono fare gli screening neonatali attivi: patologie

metaboliche, fenilchetonuria, fibrosi cistica e le immunodeficienze primitive.

APPROCCIO SISTEMATICO

CUTE

Caratteristiche del neonato sano:

• CIANOSI: si ha una colorazione bluastra della cute data da poca saturazione di ossigeno → se è solo nella zona

periferica (acrocianosi) può essere parafisiologica nelle prime ore di adattamento.

• VERNICE CASEOSA: sostanza di lipidi che riveste il neonato e protegge la sua pelle all’interno del liquido amniotico

evitando che la pelle vada incontro a macerazione. È molto presente nel bambino nato prematuro, mentre è quasi

scomparsa nel bambino nato post-termine → se il bambino rimane nell’utero oltre il termine si rischia che la vernice

non protegga più il bambino. La vernice caseosa evapora nelle successive 24-36 ore.

• LANUGO: peluria sottile che riveste il bambino su testa, fronte, guancia, spalle e schiena.

Caratteristiche che potrebbero spaventare ma sono parafisiologiche:

• Eritema toxicum: manifestazioni della cute nel neonato nei primi giorni di vita; è una forma comune, che non crea

problemi, formata da piccole pustole che possono comparire su tronco, gambe e braccia da 1 a 3 giorni dopo il parto

→ scompare da solo in una settimana.

• Milia: papule biancastre che sono dovute a una ritenzione di cheratina e materiale sebaceo nei follicoli piliferi che si

risolve in qualche settimana. 3

• Melanosi pustolare transitoria: iperdeposizione di melanina a livello del derma soprattutto nella sezione sacrale

(dette anche macchie mongoliche: più frequenti nei bambini asiatici o afroamericani) → si risolve nei primi mesi di vita.

• Emangiomi: angiomi cutanei del neonato molto frequenti nella maggior parte dei casi benigni → scompaiono nei primi

mesi di vita senza lasciare cicatrici. Alcuni possono essere pericolosi per accumulo di piastrine nel distretto tumorale

così da causa ipopiastrinemia diffusa → c’è una terapia medica per gli angiomi: si usa il propanololo che agisce a livello

vascolare riducendo l’angiogenesi.

TESTA

Il neonato ha una porzione più soffice detta FONTANELLA; le fontanelle corrispondono a delle zone non completamente

ossificate (ancora fibro-cartilaginee) che si ossificano nel primo anno di vita. Per il primo anno di vita (nel pregma) si riesce a

palpare una zona più soffice, la fontanella pregmatica. Nei nati pretermine la fontanella è più ampia e a volte si riesce a

palpare la fontanella posteriore o lambdoidea.

La fontanella è una finestra sull’encefalo:

• Una fontanella depressa può essere associata a uno stato di disidratazione.

• Se si sente una fontanella quasi sporgente e che pulsa può essere indicativo di meningite, di idrocefalo (aumento di

contenuto di liquor nell’encefalo) o di un sanguinamento intracranico.

! Per questo è importante misurare la circonferenza del cranio → il tumore cerebrale nel bambino si manifesta con una

macrocrania.

Nei bambini in cui la fontanella è ancora aperta si può effettuare un’ecografia trans-fontanellare, posizionando la sonda

dell’ecografia sulla fontanella.

! Cause di fontanella ampia sono: prematurità, ipotiroidismo, idrocefalo, tumore intracranico, osteogenesi imperfetta.

Esistono condizioni abbastanza frequenti in cui il bambino nasce con la testa leggermente deformata:

• Edema del tessuto sottocutaneo: si risolve spontaneamente → succede molto spesso nei bambini che rimangono

impegnati per tanto tempo nel canale vaginale.

• Sanguinamento al di sotto della galea: emorragia sub-galeale.

• Cefaloematoma: interessa anche parte del periostio → è la condizione più grave tra le tre.

! Sono tutte condizioni benigne che tendono a risolversi → il cefaloematoma ci impiega più tempo perché è un sanguinamento

profondo che può formare delle sacche sanguigne.

FACCIA

Deve essere valutata per i dismorfismi:

• Sindrome di Down.

• Sindrome di Pierre Robin: bambini senza disabilità intellettiva ma solo un problema di dismorfismo (mento piccolo e

retratto).

• Sindrome di Wiedemann-Beckwith.

OCCHI:

Il neonato ha tendenzialmente gli occhi chiusi quindi bisogna aprire l’occhio e vedere che l’occhio si sia formato → ci sono delle

condizioni in cui si nota deformità agli occhi: anoftalmia (assenza completa di uno o entrambi i bulbi oculari), microftalmia

(bulbo oculare più piccolo della norma per esempio causato dalla rosolia contratta in gravidanza), macroftalmia (bulbo

oculare più grande della norma ad esempio causato da un glaucoma congenito). Un altro aspetto importante è la leukocoria

(l’occhio bianco): non ha una sola causa ma si può avere ad esempio nella cataratta congenita, ma soprattutto del

retinoblastoma (tumore del neonato) → è individuata indirizzando un fascio di luce rossa sulla retina che deve dare un ritorno

con riflesso rosso. 4

ORECCHIO:

• Alterazione plastica del padiglione auricolare.

• Capire se il condotto uditivo è presente ed è solo coperto da una membrana di cute oppure se è assente.

• Tag preauricolari: frequenti ma hanno associazione con possibili malformazioni renali.

BOCCA :

• Labbro leporino o palatoschisi: processo embrionale di malformazione della bocca. A volte la schisi può interessare

anche il palato (con le labbra che possono essere normali): il bambino per succhiare usa la lingua contro il palato

quindi se il palato non è chiuso non riesce a mangiare → bisogna mettere una protesi per permettergli di mangiare e poi

si procede con la correzione chirurgica.

• Presenza di candida orale: condizione molto frequente (per questo si sterilizzano ciucci nei primi mesi di vita).

COLLO E TRONCO

COLLO:

• Mobilizzare e palpare il collo.

• Ci sono condizioni in cui si ha un torcicollo congenito muscolare per interessamento dello sternocleidomastoideo

con posizione obbligata della testa → il trattamento può essere riabilitativo o chirurgico.

TORACE:

• Frequenza respiratoria di 30-60 atti respiratori al minuto e 100-120 bpm.

• Bisogna vedere anche la presenza di malformazioni del torace → ad esempio l’assenza congenita di sterno per cui sarà

necessario un intervento chirurgico per la stabilizzazione.

ADDOME:

• Ernia ombelicale: è rimasta sulla cicatrice del cordone un’ernia → non è grave: strozzamento poco probabile quindi

solitamente non si interviene.

• Ernia inguinale: erniazione dell’intestino attraverso il canale inguinale. È più frequente nel prematuro e bisogna

intervenire il prima possibile: posizione di strozzamento molto alto.

• Idrocele: a volte il canale che si apre dall’addome allo scroto è troppo piccolo per cui possa passare l’intestino per

cui passa solo del liquido peritoneale → viene identificato posizionando una luce a livello dello scroto e si vede che la

luce passa.

ANO:

• Bisogna valutare che non ci siano condizioni di ano imperforato.

• Può esserci solo una membrana cutanea per cui si interviene chirurgicamente; a volte si associa a una completa

mancanza di canalizzazione.

Bisogna controllare il passaggio del MECONIO (la prima emissione di feci):

• Il bambino non si è ancora alimentato.

• Materiale scuro e gelatinoso.

• L’emissione del meconio deve avvenire nelle prime 48 ore di vita: un ritardato passaggio è associato a diverse patologie

dell’apparato gastrointestinale come la fibrosi cistica.

ARTI

ESTREMITÀ:

• Contare le dita: polidattilia o sindattilia (fusione) → se c’è interessamento solo della cute non è problematico; se la

fusione è anche delle ossa il problema è diverso.

• Phocomelia: malformazione maggiore dell’arto con assenza di buona parte dell’arto superiore.

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• Sirenomelia: fusione degli arti inferiori.

ANCA:

• Si eseguono delle manovre per la dislocazione dell’anca.

• Manovra di Barlow: con la mano porto il ginocchio verso l’interno e sento tac perché si va a dislocare la testa del

femore dall’acetabolo.

• Manovra di Ortolani: allontano il ginocchio e sento rumore perché l’anca è rientrata.

! Usate per valutare la dislocazione congenita di anca → ormai viene fatto uno screening con un’ecografia nei primi mesi di vita.

ESAME NEUROLOGICO

Valutazione di:

• Stato di allerta.

• Movimento spontaneo: guardare per 2-3 minuti il bambino.

• Tono e forza muscolare.

• Riflessi neonatali: ci permettono di capire come si sta evolvendo il sistema nervoso del neonato.

RIFLESSO DI MORO O DI PRENSIONE: si tiene il bambino per la nuca e poi lo si porta in giù → questo dà un riflesso di

prensione per cui il bambino apre le braccia e poi lo adduce. È presente a 32 settimane di età gestazionale, è ben

stabilito a 37 settimane e scompare a 3-6 mesi di vita.

RIFLESSO DELLA MARCIA: se si tiene il bambino per il tronco con le mani sotto le ascelle e viene fatta appoggiare la

pianta di uno dei due piedi per terra, l’altro viene alzato e messo avanti → inizia a 32 settimane e scompare a 1-2 mesi.

RIFLESSO DI PRENSIONE: se stimolato il palmo della mano il bimbo tende a chiudere le dita.

RIFLESSO DI SUZIONE: se vengono stimolati gli angoli della bocca il bambino muove la bocca → riflesso di attaccarsi

al seno.

ENCEFALOPATIA NEONATALE

Condizione grave, spesso su base ipossico-ischemica (mancata ossigenazione del tessuto encefalico) che può manifestarsi

con:

• Alterazioni dello stato di coscienza.

• Convulsioni.

• Apnea.

• Aspirazione.

• Difficoltà nell’alimentazione.

• Anormalità di tono e r