Appunti medicina interna

Malattie dell'apparato cardiocircolatorio

Cuore

Il cuore è un organo muscolare cavo che occupa parte del mediastino anteriore, dietro lo sterno, tra i due polmoni. Ha forma di tronco di cono con base rivolta verso l'alto, leggermente spostato a sinistra della linea mediana.

È formato da quattro cavità: due atri e due ventricoli che comunicano tra di loro attraverso delle valvole fibromuscolari. Gli apparati valvolari cardiaci sono 4: le valvole atrio-ventricolari, a destra abbiamo la tricuspide con 3 lembi e, a sinistra la mitrale con due lembi; le valvole semilunari, che dai ventricoli portano il sangue ai grandi vasi, ossia la valvola polmonare a destra e la valvola aortica a sinistra.

Queste valvole hanno un anello fibroso, annulus, che le sostiene. Le cordee tendinee si espandono dalle superfici ventricolari di entrambe le valvole atrio-ventricolari e si inseriscono nei muscoli papillari che sono fasci di miocardio. Esse si tendono durante la contrazione ventricolare, impedendo così che le valvole atrio-ventricolari prolassino negli atri; nel VS ci sono 3 corde tendinee e nel VD 2.

La cavità cardiaca e la superficie delle valvole sono tappezzate da una sottile membrana, detta endocardio. La superficie esterna del miocardio e il tratto iniziale dei grandi vasi che arrivano al cuore e ne dipartono sono rivestiti da un sacco a doppia parete, il pericardio; lo strato esterno ha un tessuto robusto e fibroso che impedisce un'eccessiva dilatazione del cuore e lo ancora saldamente al suo posto; lo strato interno ha un epitelio semplice squamoso e sottile (pericardio sieroso), la sua parte che dà verso il pericardio fibroso è detta pericardio parietale mentre quella che ricopre la superficie cardiaca è il pericardio viscerale. Fra i due strati vi è una sottile intercapedine contenente una piccola quantità di liquido. Grazie a questo foglietto il cuore è fissato saldamente al suo posto e grazie a questo liquido i movimenti di contrazione non sono ostacolati.

L'irrorazione del sangue è assicurata da due arterie coronarie, destra e sinistra. La coronaria sinistra, che si divide in arteria discendente anteriore e arteria circonflessa, irrora la maggior parte del VS; la coronaria destra irrora soprattutto AD, la faccia posteriore e inferiore del cuore e il VD.

Le vene coronarie sboccano in AD.

Il circolo viene descritto a partire dall'AD. Esso riceve sangue da due grandi vene: la cava superiore, che convoglia il sangue refluo dal capo e dagli arti superiori, e la cava inferiore, che trasporta quello refluo da resto del corpo eccetto i polmoni; inoltre, in AD, attraverso il seno coronarico, sbocca il sangue venoso refluo dalla circolazione coronarica.

Durante la diastole il sangue venoso passa facilmente dall'AD al ventricolo VD attraverso la tricuspide, ma non può refluire. Il VD si contrae subito dopo (sistole) chiudendo la tricuspide e spingendo il sangue attraverso la valvola polmonare nell'arteria polmonare, che a sua volta trasporta il sangue ai polmoni.

Dai polmoni il sangue ossigenato torna attraverso 4 vene polmonari nell'atrio SX, poi nel VS e va ad irrorare tutto il corpo, tranne i polmoni, per fornire ossigeno e altri substrati metabolici in cambio di anidride carbonica e altri prodotti di degradazione.

La funzione del sangue è:

• Trasporto: regola l'entrata e l'uscita delle sostanze dal corpo;
• Omeostasi: molti ormoni ed enzimi che regolano le funzioni vitali si trovano nel sangue;
• Protezione: svolge funzioni protettive nei confronti di sostanze estranee come i microrganismi e le tossine.

Principali sintomi e segni delle malattie dell'apparato cardiocircolatorio

Avere una sintomatologia importante fa in modo che la persona chiami il 118.

• Astenia ed affaticabilità: mancanza di forza, facile stanchezza, necessità di un riposo più lungo della norma. È un sintomo comune a molte altre malattie e pertanto non specifico di malattie cardiovascolari. In queste ultime compare soprattutto nei casi in cui è presente riduzione della portata cardiaca, specialmente se cronica.
• Cardiopalmo (palpitazione): percezione del battito cardiaco (normalmente non percepito) dovuta a modificazione del ritmo e/o frequenza cardiaca, o aumento della forza contrattile. Può verificarsi come extrasistolia o come fibrillazione atriale. Può essere anche un semplice sintomo d'ansia.
• Cianosi: colorito bluastro della cute e delle mucose derivante da un aumento della quantità di emoglobina ridotta presente nel sangue che circola nei piccoli vasi. È più evidente alle labbra, ai letti ungueali, alle orecchie e agli zigomi.

La cianosi si manifesta quando la concentrazione media di emoglobina ridotta nel sangue capillare supera i 5 g/dl (i valori normali si aggirano sui 2-3 g/dl). Ricorda che la quantità normale di emoglobina (legante ossigeno) è di circa 12-13 g/dL nella donna e di 16 g/dL nell’uomo.

Si distinguono in:

• Cianosi periferica: provocata da un aumento dell'estrazione di ossigeno, e in conseguenza della quantità di sangue venoso presente nei tessuti, come avviene ad esempio in situazioni nelle quali il circolo sia rallentato (es. scompenso cardiaco congestizio, vasocostrizione a freddo) e il sangue ha più difficoltà a raggiungere i polmoni per essere ossigenato (definita anche cianosi fredda). Le cause più frequenti sono la vasocostrizione da freddo, la ridotta gittata cardiaca a cui segue vasocostrizione, vasculopatie periferiche con ostruzione arteriosa o venosa, vasospasmo;
• Cianosi centrale: dovuta ad una minore saturazione di ossigeno nel sangue arterioso come avviene nelle malattie dell'apparato respiratorio in cui il sangue non viene riossigenato a livello polmonare (detta anche cianosi calda perché la circolazione dei tessuti è normale). Le cause più frequenti sono: shunt dalle cavità cardiache DX a quelle SX, alterata funzione polmonare (es. data da polmonite), ridotta concentrazione di ossigeno nell'aria respirata.

• Dispnea: sensazione consapevole di respiro faticoso, difficoltoso o inadeguato, che generalmente si accompagna ad un aumento dell'attività respiratoria. Può verificarsi anche in condizioni non patologiche come durante esercizi fisici intensi o ad altitudini elevate.

L'intensità della dispnea si può quantificare stabilendo l'entità dello sforzo necessario a produrla.

Si distingue:

1. Dispnea cardiaca, le cui cause più frequenti sono:
   • Insufficienza cardiaca sinistra -> può provocare ortopnea (dispnea in posizione supina), dispnea parossistica notturna, asma cardiaco, edema polmonare acuto;
   • Insufficienza cardiaca destra -> spesso conseguente a scompenso sinistro (la dispnea è meno intensa e l'ortopnea può essere assente);
   • Versamento pericardico, pericardite costrittiva (un’infiammazione cronica del rivestimento del cuore, il pericardio, che porta a ispessimento, formazione di cicatrici e contrattura muscolare), tamponamento cardiaco (forma grave di versamento pericardico, in cui si ha un forte aumento del liquido pericardico. L'abnorme presenza di questo liquido provoca una compressione del cuore, il quale non è più in grado di spingere quantità adeguate di sangue in circolo);
   • Aneurisma aortico -> abnorme dilatazione di un tratto dell'aorta, dovuta al cedimento della parete vasale, la cui componente elastica è stata indebolita da fenomeni di aterosclerosi, fenomeni infiammatori o traumatici;
   • Cardiopatie congenite.
2. Dispnea polmonare, le cause più frequenti sono:
   • Di origine ventilatoria:
     • Insufficienza ventilatoria ostruttiva caratterizzata da una riduzione della ventilazione, causata da un ostacolo che impedisce l’ingresso dell’aria nei polmoni, come nel caso della presenza di corpi estranei oppure a causa di tumori o altre patologie come bronchiti, polmoniti e asma bronchiale;
     • Insufficienza ventilatoria restrittiva in cui il polmone non è in grado di espandersi normalmente a causa di una compromissione anatomica o funzionale della gabbia toracica o del cavo pleurico (è il caso, per esempio, della fibrosi parenchimale);
   • Di origine alveolo-capillare:
     • Blocco alveolo-capillare: pneumopatie interstiziali diffuse, fibrosi interstiziali, lesioni maligne;
     • Alterato rapporto ventilazione/perfusione: embolia polmonare e malattie tromboemboliche polmonari;
   • Forme miste: enfisema polmonare, carcinoma bronchiale, etc.

La dispnea cardiaca si può differenziare da quella polmonare perché più spesso è presente ortopnea.

3. Dispnea dismetabolica, causata da sindrome da iperventilazione, acidosi metabolica, tireotossicosi e distiroidismo, anemia;
4. Dispnea psicogena, data da reazioni psiconeurotiche, astenia neurocircolatoria;
5. Dispnea inspiratoria, più tipica dell'ostruzione delle vie extratoraciche (es edema della glottide, corpo estraneo);
6. Dispnea espiratoria, più caratteristica dell'ostruzione delle vie intratoraciche (es asma bronchiale).

• Dolore toracico: è un sintomo frequente di malattie cardiovascolari, ma si deve ricordare che, oltre alle cause cardiache (cardiopatia ischemica, stenosi aortica, pericardite) ne esistono anche di vascolari (embolia polmonare, dissezione aortica), respiratorie (pleurite o pleuropolmonite, tracheobronchite, pneumotorace, neoplasie), gastrointestinali (spasmo esofageo, ulcera peptica, malattie biliari, pancreatite), muscolo-scheletriche (discopatie cervicali, artrite della spalla o della colonna cervicale), da altre cause come malattie mammarie, Herpes zoster e tumori della parete toracica.

Ogni patologia porta a un dolore diverso:

• Cardiopatia ischemica è generalmente un dolore retrosternale costrittivo, oppressivo o gravativo, con caratteristica irradiazione al braccio sinistro e al giugulo fino all'angolo della mandibola;
• Angina pectoris è di durata limitata e regredisce spontaneamente o dopo assunzione di nitroglicerina. L'insorgenza può essere scatenata dallo sforzo e quindi il dolore se ne va se mi metto a riposo (angina da sforzo). Il dolore che sorge a riposo non ho modo di controllarlo se non che con i farmaci;
• Infarto miocardico il dolore è più intenso, risente meno dei nitroderivati, ed è (più spesso che nell'angina) accompagnato da sintomi come sudorazione, dispnea, nausea, vomito, irrequietezza e debolezza;
• Pericardite il dolore retrosternale è prolungato, opprimente, costante; spesso si accompagna a dolore pleurico;
• Dissezione aortica il dolore è molto intenso, lacerante, localizzato al centro del torace ed è irradiato al dorso in sede interscapolare e non modificato dai cambi di posizione; può associarsi ad assenza dei polsi periferici.

• Edema: aumento del volume del liquido interstiziale (trasudato plasmatico) che provoca tumefazione dei tessuti molli. Perché si renda visibile è necessario un accumulo di almeno 3 litri. L'edema può essere generalizzato o localizzato. La localizzazione dell'edema può essere importante per la valutazione della causa, ad esempio l'edema agli arti inferiori indica insufficienza del ventricolo destro, come si osserva nella pericardite cronica.

Nelle forme di grave scompenso congestizio, oltre all'edema periferico, possono comparire ascite e idrotorace (versamento trasudatizio rispettivamente nella sierosa peritoneale e nello spazio pleurico); tale ritenzione diffusa prende il nome di anasarca. Altre cause di edema periferico sono la sindrome nefrosica, la cirrosi epatica e l'insufficienza venosa (quest’ultima dà edema solo degli arti inferiori).

• Emottisi: emissione di sangue, proveniente dalle vie aeree, con tosse o espettorato. Quando è lieve e mista a catarro si preferisce il termine emoftoe. Deve essere distinta da pseudoemotisi (sangue proveniente dal naso in corso di epistassi) e da ematemesi (emissione di sangue proveniente dall'apparato digerente ed emesso con il vomito).

Le principali cause di emottisi sono:

• Infezioni polmonari: tubercolosi e micosi polmonari, polmoniti batteriche (più spesso escreato misto a sangue che non vera emottisi);
• Malattie bronchiali: carcinoma broncogeno e adenoma bronchiale, bronchiestasie;
• Malattie cardiovascolari: stenosi mitralica, edema polmonare, infarto polmonare in corso di embolia polmonare;
• Cause varie: emoftoe indotta da tosse violenta, emoftoe idiopatica.

• Oliguria e nicturia: l'oliguria è la riduzione della diuresi (<400/500 ml/die). Si verifica spesso nell'insufficienza cardiaca congestizia per ridotto flusso renale e aumentato riassorbimento di sodio; in questo caso spesso si accompagna a nicturia (frequente minzione notturna) dovuta a parziale riassorbimento dell'edema durante la notte.
• Sincope (perdita di coscienza totale): consiste in una debolezza generalizzata, con perdita del tono posturale, incapacità di mantenere la posizione ortostatica e perdita di coscienza.

Generalmente la perdita di coscienza è preceduta da una sensazione di "malessere", con senso di vertigine e di "movimento del pavimento o degli oggetti circostanti”. Il sensorio è confuso, il soggetto può sbadigliare, si possono avere alterazioni del visus (macchie scure, visione che si oscura) e acufeni; spesso si associa nausea e, talora, vomito. Il paziente è pallido e spesso viso e corpo sono bagnati da sudore freddo.

Le principali cause di sincope sono:

1. Cause cardiocircolatorie (riduzione del flusso ematico cerebrale):
   • Meccanismi vasocostrittori insufficienti (alterazioni del sistema vegetativo – sincope vasovagale, ipotensione posturale, sincope seno-carotidea o simpaticectomia farmacologica o chirurgica);
   • Ipovolemia (emorragie);
   • Riduzione meccanica del ritorno venoso (ad es. Manovra di Valsalva, tosse, minzione, mixoma atriale, etc..);
   • Riduzione della gittata cardiaca (ad es. Stenosi aortica stenosi e ipertensione polmonare, embolia polmonare, infarto miocardico massivo con scompenso, tamponamento cardiaco);
   • Aritmie (bradiaritmie e tachiaritmie);
2. Altre cause:
   • Alterazioni della composizione chimica del sangue (ipossia, anemia, riduzione della CO2 per iperventilazione, ipoglicemia);
   • Cerebrali (malattie cerebrovascolari o disturbi emotivi e crisi d'ansia, etc).

Esame obiettivo del sistema cardiovascolare si fa con ispezione, valutazione frequenza cardiaca e pressione arteriosa, valutazione dei polsi arteriosi periferici e dei polsi giugolari.

Principali metodiche strumentali, di laboratorio e di diagnostica per immagini per l'indagine dell'apparato cardiocircolatorio

Elettrocardiogramma

È la rilevazione, registrata su grafico dell'attività elettrica del cuore. Si rileva utilizzando elettrodi posti agli arti del paziente e sulla superficie del torace. Nel tracciato si registra in sequenza il segnale rilevato da diversi "elettrodi esploratori". Se l'elettrodo esploratore vede arrivare il polo positivo dell'onda di depolarizzazione che si avvicina, registrerà un fenomeno positivo; se vede allontanarsi il polo positivo registrerà un fenomeno negativo.

Nel tracciato elettrocardiografico si distinguono una serie di onde:

• Onda P, piccola onda iniziale rappresenta la depolarizzazione atriale; è seguita da un tratto isoelettrico, il tratto PR, che precede il complesso di depolarizzazione ventricolare, QRS;
• Complesso QRS si distinguono una prima onda negativa, Q, un'onda positiva, R, e una seconda onda negativa, S. Seguito dal tratto ST e dall'onda T;
• Onda T, generalmente positiva; insieme al segmento S-T rappresentano la ripolarizzazione ventricolare.

In molti casi, al fine di rilevare, i possibili effetti di stimoli diversi sul tracciato ECG, questa indagine viene effettuata in una situazione particolare:

ECG da sforzo: registrato prima, durante e dopo uno sforzo al cicloergometro o su tapis-roulant nel quale il lavoro effettuato è quantizzabile con precisione. Serve per stabilire la relazione tra un dolore toracico e segni ECG di ischemia miocardica. Lo sforzo viene protratto fino al raggiungimento di frequenza prestabilita (85% della massimale per il paziente), alla comparsa di sintomi (dolore toracico, ipotensione, dispnea, tachicardia) o di alterazioni ECG diagnostiche di ischemia (alterazioni del tratto ST). Il test non va eseguito in pazienti con angina instabile, IMA, grave aritmia o stenosi aortica o ipertensione, scompenso cardiaco congestizio, miocarditi e pericarditi acute.

ECG-Holter: consiste nella registrazione dell'ECG per 24 ore mentre il paziente svolge la sua attività normale. È utile per evidenziare disturbi del ritmo o alterazioni ischemiche. La registrazione si effettua su nastro magnetico.

Radiografia del torace

Fornisce informazioni utili sulle dimensioni e la conformazione del cuore (profilo cardiaco) e dei grossi vasi ma anche della circolazione polmonare.

Ecocardiografia e eco-color-doppler

Tecniche che usano gli ultrasuoni per rilevare la conformazione di cuore e vasi, e i flussi. Le onde sonore degli ultrasuoni vengono generate da un trasduttore posto sulla parete toracica, sono riflesse da strutture con densità acustiche diverse e tornano al trasduttore che le rileva.

L'ecografia può essere mono- o bi-dimensionale e fornisce informazioni sulle dimensioni delle cavità e i contenuti endocavitari (trombi, tumori), sullo spessore e contrattilità delle pareti, sulla struttura e il funzionamento delle valvole cardiache, sulla struttura di endocardio e pericardio e sulla presenza di versamenti, sulla radice dei grossi vasi.

L'ecocardiografia Doppler consente di valutare la velocità e il volume del flusso ematico e le sue turbolenze. Indicata nello studio delle malattie valvolari, dell'endocardio e del pericardio, nella cardiopatia ischemica e ipertensiva, nelle cardiopatie congenite e nelle cardi