Appunti medicina interna

MALATTIA (O FEBBRE) REUMATICA

Malattia infiammatoria che si manifesta come sequela tardiva (1-5 week) a seguito di un'infezione faringea da streptococchi di gruppo A, detta anche reumatismo articolare acuto. Rara nella prima infanzia, colpisce soprattutto tra 6 e 15 anni perché sono più frequenti le infezioni streptococciche. È molto frequente in paesi con disagio economico, sovrapopolazione, etc.

La malattia interessa principalmente il cuore, le articolazioni, il SNC, la cute e il sottocutaneo e quasi tutte le manifestazioni cliniche si risolvono completamente tranne il danno valvolare che può persistere.

Le manifestazioni cliniche più tipiche sono:

• febbre e poliartrite, colpisce le grosse articolazioni e guarisce senza danni;
• pancardite, ricorre nel 50-60% dei casi e si manifesta con insufficienza mitralica e aortica;
• nei casi più gravi coi segni e sintomi della pericardite e dello scompenso cardiaco. Può essere inapparente o

avere decorso grave e, in alcuni casi fulminante.Interessa l'endocardio, miocardio e il pericardio.Le lesioni dell'endocardio sono localizzate quasi esclusivamente sulle valvole, più spesso lamitrale e il segno clinico in fase acuta è il soffio da insufficienza valvolare; molto spessorimane asintomatico e visibile solo con ecg. La valvulite può evolvere verso una grave epermanente compromissione cardiaca con gradi variabili di stenosi e di insufficienza dellavalvola mitrale e aortica.La miocardite si presenta con segni e sintomi dell'insufficienza cardiaca.La pericardite può produrre all'ascoltazione cardiaca rumori di sfregamento e modificazionidell'ecg.Per fare diagnosi sono stati definiti i criteri di Jones, che si dividono in:criteri maggiori. Anomalie cardiache evidenti (dolore toracico, aritmia, dispnea ecc), dolore severo e gonfiore articolare, movimenti del corpo involontari, rash cutaneo non pruriginosoe non doloroso,

edema polmonare, aritmie atriali e, infine, i segni dell'insufficienza del VD.

La causa più frequente è la malattia reumatica. L'atrio si dilata ma il ventricolo rimane uguale ameno che non sia presente anche insufficienza mitralica. L'elevata pressione dell'atrio sinistro si trasmette a monte, provocando anche un aumento della pressione polmonare che può portare a insufficienza ventricolare destra con conseguente rigurgito tricuspidale funzionale.

I polmoni, quindi, cominceranno a trasudare, provocando:

• edema polmonare e dispnea;
• dispnea paraossistica notturna: perché quando la persona sta in piedi, tutti quei liquidi che si fermano a livello dei polmoni, scorrono a livello degli arti inferiori, lasciando liberi gli apici polmonari per respirare; tuttavia, quando il soggetto si sdraia la notte per dormire, tutti questi liquidi tornano a livello degli apici polmonari, impedendo una buona respirazione e provocando la cosiddetta

“fame d’aria notturna”; se questo quadro clinico peggiora, puòraggiungere anche l’edema polmonare;aritmie atriali, perché l’atrio, eccessivamente ricco di sangue, comincia a distendersi anche• in quei punti in cui passano i fasci di conduzione, provocando falsi potenziali di azione;insufficienza del VD: in caso di eccessivo liquido a livello polmonare, l’organismo difende il• polmone aumentandone le resistenze, in modo da limitare l’arrivo di sangue (impedendo,quindi, l’aumento dell’ingorgo). Tuttavia, questo processo fa sì che il ventricolo destrodebba far fronte alle resistenze polmonari, aumentando quindi il proprio lavoro ed andandoincontro ad un’insufficienza ventricolare destra. Questo fatto spiega anche perché, moltospesso, alcuni pazienti con un’iniziale stenosi mitralica possano peggiorare il quadro clinico,promuovendo poi anche la comparsa di segni e sintomi tipici dello

atriale.Eco e rx mostrano dilatazione atriale e la stenosi valvolare.L'ecodoppler consente di evidenziare le lesioni valvolare, le conseguenze su AS e VD e di valutarel'area dell'ostio, flussi e gradienti. Il cateterismo precisa questi dati.La terapia in una prima fase è medica: è istituita una profilassi per la febbre reumatica e leendocarditi infettive al fine di prevenire ogni ulteriore danno. Se siamo in presenza di FA sisomministrano farmaci che controllano la frequenza (digitale, verapamile, betabloccanti) eanticoagulanti per prevenire il rischio di embolie; se si hanno sintomi di insufficienza cardiaca lievesi ricorre a dieta iposodica e diuretici per l'insufficienza cardiaca.Nei casi più gravi si passa alla terapia chirurgica che prevede la sostituzione valvolare e in alcunicasi è utile la vulvuloplastica percutanea con palloncino.Insufficienza mitralica difetto di chiusura della valvola mitralicanel 30% dei casi si ha a seguito

La mancata chiusura della valvola dà luogo, durante la sistole, al rigurgito di una parte del sangue nell'atrio sinistro. La malattia tende a peggiorare perché il cuore, tentando di compensare il sovraccarico di volume diastolico, si ipertrofizza e si dilata, accentuando l'insufficienza.

Si hanno sintomi come stanchezza, astenia, dispnea da sforzo, ortopnea e in fase tardiva sintomi di insufficienza del ventricolo destro o del ventricolo sinistro se insorge acutamente.

All'esame fisico avremo un intenso soffio olosistolico (che occupa tutta la sistole). L'ECG mostra segni dell'ipertrofia del VS e di ingrandimento atriale. Ecodoppler valuta le lesioni, le dimensioni di AS e VS e l'entità del rigurgito. Il cateterismo è utile per stabilire la necessità di un intervento chirurgico.

Se sono presenti i segni di insufficienza cardiaca il trattamento è quello dello scompenso (dieta iposodica, diuretici).

Sono utili farmaci che riducono le resistenze (ACE-inibitori, idralazina, nitrati, nitroprussiato). Se presente fibrillazione atriale (FA) si usano anticoagulanti per prevenire embolie. Nei casi non controllabili si passa alla sostituzione valvolare.

Stenosi aortica restringimento dell'orifizio valvolare aortico. Qui c'è un lavoro del cuore importante perché si presenta un ostacolo all'eiezione normale del sangue durante la sistole; si ha così un aumento della pressione sistolica nel ventricolo sinistro il quale, per superarla, deve aumentare la propria forza contrattile e quindi deve lavorare di più contro pressione. Ciò avviene per mezzo dell'ipertrofia delle fibre miocardiche che provoca l'ispessimento della parete ventricolare sinistra.

Le forme più frequenti sono quelle congenite, reumatiche e idiopatiche (senza causa ben specifica se non per degenerazione senilica). I sintomi principali sono astenia, dispnea da sforzo (da

La persona deve prendere sempre gli anticoagulanti in quanto il sangue a contatto con il metallo