Appunti Medicina fisica e riabilitativa

Medicina fisica e riabilitativa

Riabilitazione piede

Valutazione clinico-funzionale piede piatto

Valutazione clinico-funzionale piede cavo

Plantari

• Plantari semi-rigidi
• Plantari rigidi
• Plantari morbidi

Terapia fisica tendinopatie

• Laser terapia
• T.E.CA.R
• T.P.E.
• Onde d’urto

Trattamento riabilitativo della spalla

• Lesione cuffia dei rotatori
• Capsuloplastica per lussazione recidivante
• Protesi per artrosi
• Protesi per frattura
• Terapia in acqua

Malattie osteo-articolari

• Campi magnetici
• Correnti elettriche
• Vibrazioni meccaniche
• Onde elettromagnetiche

Iperpressione rotulea esterna

Pubalgia

Spalla

La riabilitazione del piede nello sport

Anatomia del piede

Ossa del piede:

• Tibia
• Perone
• Astragalo
• Navicolare o scafoide
• Calcagno
• Cubiforme
• 3 cuneiformi
• File metatarsali
• Falangi
• Malleolo mediale (tibiale)
• Malleolo laterale (perone)

A livello biomeccanico il piede si muove come un’elica con moto elicoidale. È fatto apposta per adattarsi al suolo nella fase di appoggio (fase di svolgimento) in questa fase il piede si trova in pronazione, nella fase propulsiva in cui viene data la forza l’elica si avvolge e il piede si trova in supinazione:

Fase appoggio: pronazione

Fase propulsiva: supinazione

Funzioni del piede

• Sostegno del corpo
• Spostamento del corpo
• Funzione sensoriale: facilitata dal moto elicoidale del piede

Il piede è solo l’appoggio, ma si parla di catena cinetica con tutto quello che si trova sopra.

Riabilitazione

• Impostazione scientifica rigorosa
• Integrazione con altre discipline mediche
• Utilizzo di metodiche sempre più innovative

Riabilitazione sportiva

Obiettivi:

• Brevi tempi di recupero
• Alti livelli di prestazione sportiva

Squilibrio funzionale

1. Valutazione clinico-funzionale

2. Trattamento mirato

Equilibrio funzionale: Stress lesivi - Meccanismi di compenso.

Un aumento dello stress o una diminuzione dei meccanismi di compenso si ha squilibrio funzionale.

Protocollo riabilitativo

Mira ad aumentare la capacità di risposta agli stress (> Meccanismi di compenso)

Si avvale di:

• Fattori intrinseci (biomeccanica e anatomia)
  • Forza muscolare
  • Elasticità
  • Coordinazione
• Fattori estrinseci
  • Gesto atletico
  • Allenamento

Obiettivi del trattamento

Fase acuta -> Risoluzione del quadro infiammatorio

Fase sub-acuta -> Riacquisizione della corretta funzionalità

Fasi del trattamento

• Controllo del dolore e dell’infiammazione
• Ripristino dell’articolarità
• Recupero della forza muscolare
• Recupero della coordinazione e del gesto atletico

Trattamento riabilitativo

Mobilizzazione precoce

Ripresa del carico

La riabilitazione comincia con il trattamento conservativo o chirurgico eseguito e con la qualità dell’intervento stesso, che deve permettere una mobilizzazione rapida ed un carico più precoce possibile.

Mobilizzazione precoce

• Fin dal giorno dopo l’intervento
  • Lesioni legamentose e tendinee
  • Fratture articolari
  • Lesioni cartilaginee

L’immobilizzazione di una brutta lesione del piede determina una anchilosi fibrosa delle piccole articolazioni, atrofia muscolare e limitazione di movimento. (Lapidese-Guidotti) Porta a retrazione e a limitazione funzionale. L’immobilizzazione senza carico favorisce l’atrofia muscolare, la fibrosi muscolare, la riduzione di movimento, le aderenze sinoviali e la degenerazione cartilaginea. (Charmant)

Immobilizzazione

• Atrofia muscolare (soprattutto fibre tipo I): diminuzione di flusso ematico, concentrazione di mioglobina, mitocondri e glicogeno.
• Alterazione della conduzione neuro-muscolare: diminuzione della scarica del motoneurone fino al 15%.
• Fibrosi muscolare
• Fragilità e lassità legamentosa: associate a riassorbimento dell'osso subcondrale.
• Degenerazione cartilaginea: dovuta a diminuzione della nutrizione cartilaginea.

Ripresa del carico

Il carico riduce il periodo di disabilità, riducendo la perdita di tono calcico, l’atrofia muscolare, l’edema e permette piccoli movimenti anche in gesso. (Hillegass)

Assenza di carico

• Aumento attività osteoclastica
• Inibizione attività delle cellule staminali
• Riassorbimento osseo
• Perdita di tono calcico

Tutore

• Precoce mobilizzazione passiva
• Elettroterapia
• Magnetoterapia
• Massaggio

Immobilizzazione in gesso

• Mobilizzare le altre articolazioni dell’arto inferiore e le dita del piede
• Contrazioni isometriche
• Carico differenziato nel 1° mese
• Carico totale dopo un mese

Trattamento forme dolorose

Trattamento patologia di base

• Mezzi fisici:
  • Flogosi (LASER, onde d’urto, ultrasuoni)
  • Contratture (correnti antalgiche, massaggi)
  • Decalcificazione ossea e sofferenza cutanea (magneto- ed ossigeno-terapia iperbarica)
• Trattamento dell’edema
  • Ginnastica vascolare
  • Linfodrenaggio
  • Rieducazione in acqua

Ripristino dell’articolarità e della forza muscolare

• Mobilizzazioni passive ed attive
• Rinforzo isometrico, isotonico ed isocinetico
• Stretching
• Condizionamento aerobico (corsa in acqua, nuoto, cyclette, step, tapis roulant)

Rieducazione propriocettiva

Ripristinare i circuiti neuronali interrotti a causa del deficit recettoriale

• Piscina
• Palestra
• Campo

Idrochinesiterapia

• Riassorbimento dell’edema
• Minor stress articolare (articolarità, deambulazione, rinforzo, propriocettiva)

Recupero della coordinazione e del gesto atletico

• Apprendimento del corretto schema motorio
• Riduzione degli stress lesivi

Sport-specificità

• Sovraccarico
• Infiammazione
• Reinfortuni
• Lesioni croniche

Condizionamento aerobico

• Forma fisica generale
• Performance sportiva
• Rischio di reinfortuni

(Monitoraggio dell’intensità dell’esercizio (FC))

Valutazione clinico-funzionale piede piatto

Piede in prevalente o persistente pronazione

Alterazione funzionale

• Il piede cede completamente sotto il peso corporeo nella prima parte dell’appoggio (fase di accettazione del carico)
• Il piede realizza una minor efficace capacità di spinta nella parte finale dell’appoggio (fase propulsiva)

Piede piatto dello sportivo

• Minore efficienza della fase di spinta nella corsa e nel salto
• Ritardo nell’esecuzione del gesto sportivo

Cause e conseguenze alterazione funzionale

• Insufficienza dei muscoli retromalleolari mediali (TP, FCD, FLA)
• Retrazione del tricipite e dei peronei
• Insufficienza propulsiva dell’alluce
• Sovraccarico dei metatarsali laterali e deformità delle dita

Programma riabilitativo

• Potenziare l’azione dei muscoli supinatori
• Facilitare il rilasciamento del tricipite e dei peronei
• Potenziare l’azione propulsiva dell’alluce (flessori ed adduttore dell’alluce)
• Potenziare l’azione flessoria delle piccole dita (interossei e lombricali)

Trattamento piede piatto

• Ortesi
• Chirurgia

Piede piatto in epoca di accrescimento

Riabilitazione:

• Associata al trattamento ortesico (4-8 anni) con finalità correttiva
• Associata al trattamento chirurgico (8-12 anni) per favorire un recupero completo

Il miglior trattamento riabilitativo consiste nel camminare, correre, saltare con un piede funzionalmente riequilibrato dall’ortesi.

Piede piatto adulto

Riabilitazione:

• Associata al trattamento ortesico con finalità di compenso alla pronazione cronica (trattamento prolungato nel tempo)
• Associata al trattamento chirurgico per favorire un recupero completo.

Valutazione clinico-funzionale piede cavo

Piede in prevalente o persistente supinazione

Piede cavo dello sportivo

• Maggiore efficienza della fase di spinta
• Rapidità nell’esecuzione del gesto sportivo
• Instabilità intrinseca con predisposizione alle distorsioni di tibio-tarsica

Cause e conseguenze alterazione funzionale

• Insufficienza del tricipite, del tibiale anteriore e dei muscoli intrinseci (FBA interossei e lombricali)
• Prevalenza dei supinatori
• Retrazione della fascia plantare
• Retrazione dei flessori ed estensori delle dita
• Secondarie retrazioni capsulo-legamentose

Trattamento riabilitativo

• Favorire il rilasciamento e la distensione dei tendini mediali, dei flessori e degli estensori delle dita
• Potenziare l’attività dei pronatori, del tibiale anteriore e degli interossei
• Favorire l’elasticità della fascia plantare e delle articolazioni mf inflessione e delle if in estensione
• Mobilizzare la sottoastragalica in valgismo e la tibiotarsica e la mediotarsica in estensione

Programma riabilitativo

• Precocità della mobilizzazione e del carico
• Controllo del dolore e dell’infiammazione
• Progressione graduale dell’intensità dell’esercizio
• Recupero del gesto sportivo e delle condizioni atletiche

Strategia personalizzata per l’atleta

• Riaggiungimento dell’obiettivo funzionale richiesto
• Prevenzione del sovraccarico e dei reinfortuni

I plantari nello sportivo

Plantare: dispositivo esterno al piede che, inserito all’interno della calzatura, modifica in maniera controllata e predeterminata le forze che agiscono sulla pianta del piede ed il loro comportamento temporale.

Correlazione funzionale tra piede e articolazioni sovrasegmentarie: un plantare è in grado di modificare anche le forze che si determinano a livello di tutte le articolazioni dell’arto inferiore.

Finalità di un plantare nell’atleta

• Riequilibrare il piede e tutto l’arto inferiore riducendo o modificando le forze patologiche applicate sulle strutture anatomiche
• Prevenire l’insorgenza o la recidiva di fenomeni da sovraccarico
• Ridurre il dolore
• Proteggere le strutture anatomiche dalle sollecitazioni tipiche
• Promuovere una più efficiente dinamica

Limiti trattamento con plantari

In alcuni casi potrebbe essere:

• Inutile
• Impossibile
• Dannoso

Preciso e completo progetto (prescrizione)

• A. Diagnosi
• B. Tipo di plantare
• C. Problema oressico
• D. Soluzione
• E. Materiale
• F. Tecnica di realizzazione

* Evitare prescrizioni generiche!!

A. Diagnosi

Anamnesi

Esame obbiettivo del piede e sovra segmentario

Esami strumentali

• RX
• TAC
• RMN
• Ecografia
• Gait analysis

B. Scelta del tipo di plantare

• Problema oressico
• Età
• Peso corporeo
• Tipo di attività sportiva
• Livello di attività sportiva
• Calzatura utilizzata

E. Caratteristiche dei materiali

• Reprimibilità
• Robustezza
• Durata
• Tollerabilità
• Consistenza

F. Tecnica di realizzazione

• Sempre personalizzati
• Da calco gessato stilizzato in base alla prescrizione

Baropodometri elettronici

Macchinario elettronico che ci dà una rappresentazione computerizzata del plantare. I dati offerti da qualunque tipo di apparecchiatura non devono rappresentare l’unica base per la realizzazione di un plantare.

• Localizzazione delle pressioni
• Quantificazione delle pressioni
• Documentazione del sovraccarico
• Complemento clinico nei casi dubbi
• Valutazione delle differenze fra i due lati (simmetria)
• Verifica dell’efficacia di un plantare

I plantari

• Funzione correttivi
• Funzionali
• Di compenso
• Misti funzionali / di compenso

Proprietà fisiche dei materiali

• Semi-rigidi
• Rigidi
• Morbidi

Plantari semirigidi

• Più utilizzati nello sportivo
• Funzione biomeccanica (modifica della funzione delle articolazioni del piede e sovra segmentarie)
• Da calco gessato in posizione neutra della sotto astragalica
• Funzione di compenso (patologia sovra segmentaria)
• Funzione di protezione dagli stress da impatto
  • Materiali ad alto assorbimento
  • Ipotrofia del tessuto adiposo del tallone
  • Rigidità della sotto astragalica
  • Pronazione della sotto astragalica: fondamentale per ammortizzare gli stress da impatto del tallone.

Materiali a diversa reprimibilità

• Derivati polietilene
• Plastazoto
• Poliuretano
• Gomma
• Schiume di plastica
• Silicone

Materiali rigidi

• Alluminio
• Polietilene
• Fibre di carbonio

Funzione di protezione dalla iperpronazione

• Miglioramento del gesto atletico
• Pronazione > 25 %
• Aumento tempo di trasferimento del carico dall’avampiede al retropiede
• Deficit di spinta per ritardo della supinazione dinamica

Plantari rigidi

• Funzione correttiva
  • Talloniere
  • In età di accrescimento
  • L’attività sportiva potenzia l’efficacia del plantare in quanto fisioterapia effettuata con piede in correzione
• Funzione biomeccanica
• Controindicati in deformità rigide

Realizzazione

• Sempre estremamente precisa da calco gessato in correzione

Vantaggi

• Lunga durata
• Non necessità di aggiustamenti
• Poco ingombranti

Svantaggi

• Rigidità
• Difficoltà all’adattamento
• Non assorbimento degli stress da impatto
• Scarsa o assente imbottitura
• Limitato utilizzo nello sportivo

Plantari morbidi

• Ortesi di protezione (stress da impatto, forze di taglio)
• Prominenze ossee plantari
• Ipotrofia soletta adiposa
• Piede rigido
• Limitato utilizzo nello sportivo

Materiali ad elevato coefficiente di reprimibilità

Realizzazione da calco gessato anche sotto-carico non ricercando la posizione neutra della sotto astragalica

Vantaggi

• Tollerabilità
• Facilità all’adattamento

Svantaggi

• Breve durata
• Perdita rapida delle caratteristiche fisiche dei materiali
• Necessità di rinnovo
• Molto ingombranti

Fattori di rischio estrinseci

• Improvviso aumento del carico di lavoro
• Insufficienti periodi di recupero
• Cambiamenti della superficie di gioco
• Inadeguata tecnica di allenamento
• Equipaggiamento