Fisioterapia - Appunti di medicina fisica e riabilitativa - Edemi e sistema linfatico

CLINICA DEGLI EDEMI

È importante sapere:

• Quando gli è venuto l'edema? C'è un evento che ne giustifica l'insorgenza?
• Con che velocità? Improvvisamente o lentamente?
• C'è dolore? (se è presente il dolore sospetto TVP)
• È intermittente? (questo ci fa capire se è grave o no)
• È bilaterale/simmetrico? (se l'edema è bilaterale è più un problema sistemico che locale)
• La cute ha delle alterazioni? (unghie, pelle...). ES: l'insufficienza venosa dà teleangectasie.
• Ci sono altre patologie associate? ES: se un soggetto ha il diabete mal compensato questo rappresenta un fattore di rischio per le malattie cerebro-vascolari.

Tutte queste domande servono in primis a farci capire se il trattamento che noi offriamo è un trattamento adatto al paziente oppure se è necessario un consulto da parte di un altro specialista.

L'anamnesi ci indirizza sul tipo di trattamento da proporre. Possibili cause dell'edema - da indagare:

• Ipervolemia con ipertensione venosa
• Aumento della permeabilità capillare
• Ritorno venoso e/o linfatico alterato
• Ipoprotidemia
• Iperemia postraumatica/postinfiammatoria
• Scompenso cardio-circolatorio

ISPEZIONE

Osservare:

• Eventuali problemi ortopedici (traumi, fratture...)
• Segni di insufficienza venosa (ulcere)
• Cicatrici (le aderenze possono ridurre lo scorrimento della ninfa)
• Circolo venoso superficiale (vene varicose)
• Aspetto degli annessi (unghie a vetrino di orologio segno di ipossia)
• Misurazione dei diametri (per tenere sotto controllo la grandezza dell'edema)

PALPAZIONE

Due segni da ricercare:

Segno della fovea: con il dito si schiaccia la zona gonfia e si vede quanto è profonda l'orma. Se l'orma è molto profonda significa che è presente tanta acqua.

Dove è presente molta acqua il linfodrenaggio può essere un'ottima soluzione. Segno di Stemmer: a livello della falange prossimale del secondo dito del piede o della mano, si prova a scollare la pelle. Se si riscontra un importante spessore e poca mobilità allora il segno è positivo. Segno della plica (a livello dell'addome): funziona come quello di Stemmer ma si prende come campione di pelle quella addominale. Lo si può fare un po' in tutte le parti del corpo. Segno positivo = segno di fibrosi sottocutanea: edema presente da molto tempo. Segno prognosticamente negativo: in questo caso, infatti, il linfodrenaggio funziona meno. GLI EDEMI LINFEDEMA Linfedema: quadro patologico caratterizzato da uno stato di tumescenza dei tessuti molli, di solito superficiali, dovuto all'accumulo per stasi, nello spazio interstiziale, di liquido ad alto contenuto proteico, la linfa. - È una patologia cronica, degenerativa e progressiva che richiede un

trattamento tempestivo e continuo e una buona educazione del paziente.

PATOGENESI- Il linfedema trova origine nella riduzione della capacità di trasporto del sistema linfatico, determinata da ostruzione o dallo sviluppo anomalo dei vasi linfatici e/o dei linfonodi del distretto corporeo interessato.- Tale insufficienza linfatica meccanica porta all'accumulo di liquido. Il liquido rimane all'interno dei vasi determinando un'ipertensione linfatica. L'aumento della pressione e la dilatazione delle pareti linfatiche causa, a sua volta, un'insufficienza del linfangione. Esso non riesce più meccanicamente a contrarsi e quindi l'acqua e le proteine rimangono nei tessuti e ciò favorisce l'instaurarsi di sclerosi tissutale.- Tutto questo porta a un quadro di elefantiasi perpetuata da continua proliferazione fibroblastica e di tessuto adiposo e da una scarsa ossigenazione dei tessuti.

Riassumendo...- à àAumento del carico

linfatica preesistente. SECONDARI- àSono causati da fattori esterni che danneggiano o ostruiscono il sistema linfatico.- Le cause più comuni sono:§ § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § § §

costituzionale del sistema linfatico quali un traumatismo,un’infezione o uno stato infiammatorio prodotti da un micro-traumatismo cutaneo o da una punturad’insetto.

Il 90% dei casi è sporadico (alterazione genetica ex novo)

Mutazioni genetiche note (2%).

Colpisce gli arti inferiori nel 97% dei casi.

Nel 50% dei casi è colpito solo un arto.

Sviluppo tipicamente centripeto.

Un tipo di linfedema: Sindrome di Nonne Milroy Meige

Un linfedema particolare: linfedema-distichiasi linfedema + due file di ciglia.

Dal 2020 la classificazione è cambiata:

§ Linfedemi da malformazione

§ Linfedemi che fanno parte di una sindrome (origine spesso genetica) si dividono in congeniti e ainsorgenza tardiva (dopo il primo anno di età)

§ Linfedemi con coinvolgimento viscerale congeniti e a insorgenza tardiva (dopo il primo anno di età)

SECONDARI- In questo caso il SL non ha nessun problema congenito.

Cause:

• 40 milioni

nel mondo: phylaria• 20 milioni causati da chirurgia• 10 milioni dovuti a problemi funzionali per sovraccarico del circolo linfatico (post TVP)

Linfedema secondario oncologico- Il linfedema secondario più conosciuto è quello oncologico che si instaura in seguito all'asportazione dei linfonodi della zona interessata dal tumore.

Può insorgere anche dopo 20 anni dall'intervento chirurgico di asportazione del tumore. Questo accade perché in seguito alla chirurgia il sistema linfatico trova anche per lungo tempo il modo di compensare: tuttavia alcuni eventi (anche stupidi, come appendersi per un braccio) possono mandare in crisi il SL che fino a quel momento aveva trovato il modo di compensare.

Per questo dopo la chirurgia di asportazione tumorale e linfonodale è molto importante educare il paziente. I tumori che più spesso danno linfedema secondario sono:

• Nella donna: tumore alla mammella, melanoma (in ogni parte del corpo)
• Nell'uomo: tumore alla prostata, tumore ai testicoli, melanoma (in ogni parte del corpo)

del corpo), tumore alle ovaie, all'avescica, all'utero ecc. Nel maschio: prostata, vescica, seno, melanomi e sarcomi. Il linfedema, comunque, non si forma in tutti i casi: nel caso dei tumori al seno solo il 25% delle donne è soggetta a linfedema. Questa incidenza dipende da molti fattori: - Numero di linfonodi asportati - Meccanismi di compenso: - Rigenerazione linfatica - Vie collaterali - Dermal Back Flow (aumento dell'attività del SL superficiale che convoglia la linfa più in profondità dove c'è la componente sana del sistema) - Aumento funzionalità sistema venoso - Anastomosi linfo-venose Linfedema secondario non oncologico: - In seguito a: - Safenectomia per bypass (20-30% dei casi) - Complex regional pain syndrome - Infezioni: erisipela, linfangite (algoneurodistrofia) - Parassitosi: filaria - Biopsia linfonodale - Post-traumatico (se rompo vasi linfatici) - Angiografia Linfedema daphylaria- Infestazione del parassita filaria (WUCHERERIABANCROFTI) trasmesso dalla zanzara.- Nella sua forma larvale il parassita viene trasmesso all'uomo attraverso la puntura di zanzara.- All'interno del corpo dell'uomo il parassita si differenzia in forma maschile e femminile. I parassiti maturati si collocano nei linfonodi. Dopodiché avviene l'accoppiamento e la colonizzazione linfatica. A questo punto se una zanzara punge nuovamente la persona infetta può raccogliere una larva che andrà a infettare un'altra persona.- I parassiti nella forma adulta, comunque, si collocano principalmente nei vasi linfatici degli arti inferiori. COME MISURARE IL LINFEDEMA? - È importante comprendere come misurare il linfedema di modo da monitorarne l'evoluzione e comprendere l'efficacia del trattamento eseguito. > Individuare un linfedema in stadio avanzato è un compito alla portata di tutti. La parte difficilestanell'individuare i segni precoci del linfedema di modo da intervenire per tempo e limitare lo sviluppo della patologia prima interveniamo e più risultati otteniamo.- Quantificare un linfedema ci permette inoltre di progettare il piano di trattamento.- Un primo strumento di valutazione è banalmente il colloquio con il pz ("come sente il braccio oggi?"). Tuttavia, si tratta ovviamente di un metodo poco affidabile, poco preciso ed in cui l'effetto placebo gioca un ruolo importante.- Per quanto concerne le misurazioni oggettive, esistono diverse modalità:

• Metro da sarta: In corrispondenza di definiti punti di repere viene misurata la circonferenza dell'arto. Dalle misurazioni così ottenute si riesce a stimare matematicamente il volume complessivo dell'arto.
• Gli studi clinici hanno dimostrato che per ottenere una buona stima del volume dell'arto basta prendere le circonferenze a distanza di

10cm l'una dall'altra. Per via della sua semplicità è sicuramente la metodica più utilizzata nella pratica clinica. Inoltre, la misurazione tramite metro da sarta ci permette di comprendere anche dove è maggiormente localizzato il linfedema.

Volumetria ad acqua

1. Si riempie di acqua un contenitore;
2. Si immerge all'interno del contenitore l'arto da misurare;
3. L'immersione dell'arto provocherà ovviamente uno spostamento di liquido il quale, attraverso una sorta di imbuto, verrà convogliato in un secondo contenitore;
4. Misurando la quantità di liquido nel secondo contenitore otteniamo un'ottima stima diretta del volume dell'arto in esame.