Fisioterapia - Appunti di medicina fisica e riabilitativa - Edemi e sistema linfatico

Sistema linfatico e linfedema

Anatomia del sistema linfatico

Quando si parla di sistema circolatorio si tende a trascurare il sistema linfatico: in realtà il linfatico è parte integrante del sistema circolatorio. Il sistema linfatico inoltre è parte integrante del sistema immunitario.

Si tratta di un sistema costituito da vasi e organi linfatici come il midollo osseo, le tonsille, il timo, la milza e i linfonodi. È un sistema presente in modo ubiquitario in tutto il corpo. Presenta molte variabili anatomiche. Il suo compito è quello di trasportare la linfa e le cellule che si trovano in sospensione all'interno della linfa.

Linfa: tessuto connettivo fluido

• Liquido alcalino che scorre nei vasi linfatici con un flusso più lento di quello ematico
• Si forma per drenaggio del liquido tessutale in eccesso
• È filtrata dai linfonodi
• Viene immessa nel torrente circolatorio venoso

Funzioni del sistema linfatico

1. Produzione, mantenimento e distribuzione dei linfociti – funzione immunitaria

I linfociti vengono prodotti e accumulati all'interno degli organi linfoidi (milza, timo e midollo osseo rosso). I tessuti e gli organi linfoidi possono essere:

• Primari = responsabili dello sviluppo e della maturazione dei linfociti -> midollo osseo rosso e timo dell'adulto.
• Secondari = siti in cui i linfociti si attivano e producono cellule dello stesso tipo – risposta immunitaria -> localizzati nelle zone che per prime entrano in contatto con i patogeni invasori: i linfonodi, la milza, le tonsille, le placche di Peyer e l'appendice.

2. Mantenimento della volemia ed eliminazione delle variazioni locali nella composizione chimica del fluido interstiziale.

Il sistema circolatorio ha la funzione di portare ossigeno e sostanze nutritive alle cellule di tutti i tessuti del corpo e dai tessuti riprendere CO₂ e prodotti di scarto che vanno espulsi. Per adempiere a questa funzione a livello del letto capillare esistono delle pressioni idrostatiche e oncotiche in grado di fare uscire il liquido nell'interstizio a livello dei capillari arteriosi e altrettante pressioni idrostatiche e oncotiche in grado di riportare il liquido all'interno dei vasi venosi a livello dei capillari venosi. Tuttavia, il liquido riassorbito a livello dei capillari è solo il 90% del totale rilasciato: interviene quindi il linfatico a riassorbire la restante parte di liquido e re-immetterla (pulita) nel sistema venoso.

3. Via alternativa per il trasporto di ormoni, sostanze nutritive e di rifiuto che vengono distribuiti dai loro tessuti di origine alla circolazione generale.

Ad esempio, i lipidi assorbiti dal canale digerente vengono veicolati alla circolazione sanguigna tramite i vasi linfatici, piuttosto che per assorbimento da parte delle pareti dei capillari.

4. Riconoscimento delle cellule tumorali e degli organismi patogeni (linfonodi).

Distribuzione sistema linfatico

Per esplicare le sue innumerevoli funzioni il sistema linfatico deve essere presente in modo ubiquitario in tutto il corpo. Le uniche porzioni anatomiche in cui non è presente sono la cornea e le cartilagini. Inizialmente si pensava che non fosse presente neanche nel SNC ma da qualche anno si è visto che esistono dei piccoli vasi linfatici a livello delle meningi.

Nel SNC il sistema linfatico è chiamato sistema glinfatico, perché collegato alla glia. I vasi linfatici a questo livello trasportano le sostanze di scarto del metabolismo del SNC. Si è visto che il sistema glinfatico funziona meglio da giovani e durante il sonno (quindi il sonno è molto importante perché il SNC recuperi in modo ottimale eliminando cataboliti). Inoltre, si pensa che questo sistema possa essere coinvolto nelle malattie neurodegenerative.

Sistema linfatico e sistema cardiovascolare

Il sistema linfatico presenta similitudini ma anche differenze rispetto al sistema cardiovascolare.

Differenze:

• Il sistema linfatico origina a livello dell'interstizio tramite i capillari. Non è un sistema chiuso: dalla periferia i vari capillari drenano la linfa fino all'angolo venoso.
• Non ha una pompa come il cuore.
• Presenta i linfonodi che interrompono i vasi linfatici durante il loro decorso.
• Il sistema linfatico si sviluppa maggiormente in superficie. Rispetto alle vene la cui componente superficiale drena a livello profondo, i vasi linfatici fanno l'esatto contrario: i vasi profondi (20%) drenano verso i vasi superficiali (80%) attraverso i vasi perforanti. Ciò perché la cute, essendo il sistema di rivestimento, deve avere adeguate difese immunitarie. Se c'è una qualche alterazione ne risentirà sicuramente la porzione superficiale. Questa distribuzione spiega perché il linfodrenaggio è una tecnica efficace.

Somiglianze:

• Presenza di valvole che mantengono la corretta direzione del flusso cioè dalla periferia verso il centro.
• La pompa muscolare, la gravità, il movimento degli arti facilitano il flusso della linfa.

Struttura del sistema linfatico

La struttura del sistema linfatico è molto simile a quella delle radici di un albero che confluiscono nel tronco.

• Capillari precollettori
• Collettori
• Tronchi linfatici - dotto toracico e dotto linfatico destro
• Angoli venosi o Terminus

Capillari linfatici

• Hanno un fondo cieco
• Sono microscopici (tra i 10 e i 30 nm)
• La loro parete è formata da un solo strato di cellule endoteliali leggermente sovrapposte che consentono il passaggio del liquido sia verso l'esterno sia verso l'interno.
• Non hanno muscolatura né valvole.

Quando il liquido si accumula nello spazio interstiziale si aprono le giunzioni tra le cellule: esiste un sistema formato da filamenti di ancoraggio tra i capillari e lo spazio interstiziale chiamati filamenti di Leak formati da collagene e non da muscolatura liscia. Quando il tessuto si gonfia, perché pieno di liquido, tali filamenti si tendono: questa tensione porta all'apertura delle giunzioni tra le cellule permettendo il risucchio di liquido all'interno dei vasi linfatici. I filamenti di Leak sono molto sottili e delicati, infatti con alcune manovre di linfodrenaggio si possono rompere: tuttavia nel giro di 48h si riformano.

Vaso precollettore

Più capillari formano il precollettore, vaso di transizione (tra capillari e collettori) di dimensioni più consistenti (150 nm) che funziona sia per il trasporto della linfa verso i vasi più grandi sia per il riassorbimento. I precollettori di solito hanno una distribuzione verticale e drenano un'“area linfatica”.

Vaso collettore

Più precollettori vanno a confluire in un collettore, il vaso più grande. Tutti i precollettori che confluiscono allo stesso collettore drenano una “zona linfatica”. Il collettore è un vaso vero e proprio e possiede una tonaca intima, muscolare e avventizia. Inoltre, possiede delle strutture valvolari, formate da collagene e prive di capacità contrattile che servono ad evitare il reflusso di linfa: più il collettore è grosso, maggiore è il numero di valvole presenti (generalmente una valvola ogni 4-6 cm).

La porzione di collettore delimitata da due valvole si chiama linfangione: pompa interna del sistema linfatico, innervata dal sistema nervoso autonomo simpatico (involontario). La spremitura di un linfangione (linfangiomotricità) permette l'apertura delle valvole a monte per far procedere la linfa (si chiudono le valvole a valle, si spreme il linfangione, si aprono le valvole a monte e la linfa procede in avanti). L'attività del linfangione è lentissima (10-12 contrazioni al minuto). Tuttavia, in caso di necessità la velocità può aumentare fino a 10 volte.

Fattori che influenzano la velocità: calza elastica, farmaci (benzopironi), temperatura, drenaggio linfatico. La temperatura è rilevante per il sistema linfatico: quando la temperatura aumenta (fino a 41°), la funzionalità del sistema linfatico aumenta (a volte quindi abbassare la temperatura, per esempio, in caso di febbre, non è la soluzione corretta a meno che non si superi la soglia dei 40°), mentre temperature troppo basse (inferiori ai 22°) mandano il sistema linfatico in una sorta di plegia (linfangiospasmo).

Linfonodi

I collettori possono incontrare sulla loro strada dei linfonodi.

• Centraline di controllo e depurazione
• Distribuiti in tutto il corpo (n°: 600-700 di cui molti a livello mesenterico).

Per ogni linfonodo avremo dei vasi linfatici afferenti che porteranno la linfa al linfonodo e solitamente un (massimo due) vaso efferente che porta via la linfa dal linfonodo.

Nel linfonodo si svolge l'azione immunitaria dal sistema linfatico. Infatti, il linfonodo si compone di:

• Zona sotto-capsulare: contiene un reticolo di fibre reticolari, macrofagi e cellule dendritiche coinvolte nell'innesco della risposta immunitaria.
• Zona corticale: contiene linfociti B in centri germinativi simili a quelli dei noduli linfatici.
• Area para-corticale: popolata da linfociti T.
• Zona midollare: contiene linfociti B e macrofagi organizzati.

Nel linfonodo arrivano insieme alla linfa anche parti di batteri e virus che entrano in contatto con i linfociti naive che incontrando l'antigene maturano e si differenziano per poi essere distribuiti nel corpo (azione immunitaria). I linfonodi agiscono in pratica come filtri che, rimuovendo circa il 99% degli antigeni, purificano la linfa prima che questa raggiunga la circolazione venosa. Il linfonodo ha anche ruolo di riassorbimento dell'acqua (il 50%). A fine giornata si producono circa 2-3 L di linfa. Inoltre, il linfonodo regola il tasso proteico contenuto nella linfa. I linfonodi solitamente sono posizionati in serie: il vaso effettore di uno può diventare l'“afferente” di uno adiacente, ottimizzando i processi di riassorbimento e di formazione dei linfociti.

I gruppi di linfonodi sono chiamati stazioni linfonodali. Le stazioni sono disposte in maniera strategica, vicino alle zone del corpo che hanno più contatti diretti con il mondo esterno, dove è più possibile incontrare agenti patogeni. Inoltre, alcune delle stazioni si trovano alle radici degli arti a protezione degli organi interni (soprattutto cervello, cuore e polmoni).

• I linfonodi cervicali filtrano la linfa che si forma nella testa e nel collo, compresa quella presente nei vasi linfatici delle meningi encefaliche.
• I linfonodi ascellari filtrano la linfa che giunge al tronco dagli arti superiori. Nella femmina, drenano anche la linfa proveniente dalla ghiandola mammaria.
• I linfonodi poplitei filtrano la linfa che giunge alla coscia dalla gamba.
• I linfonodi inguinali filtrano la linfa che giunge al tronco dagli arti inferiori.
• I linfonodi toracici filtrano la linfa proveniente da polmoni, vie aeree e formazioni del mediastino.
• I linfonodi addominali filtrano la linfa proveniente dagli apparati urinario e riproduttivo.
• I linfonodi intestinali e i linfonodi mesenterici filtrano la linfa proveniente dalla componente deputata all'assorbimento dell'apparato digerente.

Linfonodo sentinella

Si tratta del primo linfonodo che drena una zona interessata da un processo neoplastico. Il linfonodo sentinella non è presente in tutti i tipi di tumore perché spesso alcune neoplasie hanno un comportamento incerto e variabile a livello di metastasi.

Si parla di linfonodo sentinella soprattutto per quanto riguarda il tumore al seno. In questo caso si sa infatti che il tumore metastatizzando generalmente non salta livelli linfonodali (quindi passa per forza primariamente dal linfonodo sentinella). Per trovarlo si usa la medicina nucleare: in preoperatorio si inietta a livello sottocutaneo, ove è presente il tumore, l'albumina marcata con tecnezio 99. L'albumina penetra nelle zone invase dal tumore primario ed alle metastasi rendendole radioattive. Durante l'operazione il chirurgo con una sonda individua le zone radioattive e le asporta. Successivamente l'anatomopatologo le analizza. Se il linfonodo sentinella è negativo non sarà necessario fare un'asportazione linfonodale. Se invece è positivo si procederà all'asportazione oltre che del tumore dei linfonodi.

La chirurgia moderna è proiettata al risparmio ma ci sono dei casi in cui non è possibile lasciare in sede i linfonodi del seno e del braccio: in questi casi si può verificare linfedema dell'arto superiore.

I vasi collettori che drenano verso lo stesso linfocentro (gruppo linfonodale) drenano i “territori linfatici”. I territori linfatici sono molto importanti per chi fa linfodrenaggio: servono per sapere dove mandare manualmente la linfa in eccesso. I territori linfatici sono divisi da linee immaginarie chiamate spartiacque.

Spartiacque:

• Sagittale anteriore e posteriore
• Orizzontale alto (C7)
• Orizzontale addominale (ombelico - L2)
• Faccia posteriore della coscia
• Glutei

Le anastomosi sono numerose nello stesso territorio linfatico ma non sono normalmente presenti dove ci sono gli spartiacque. Si è visto però che in patologia anche gli spartiacque si popolano di anastomosi (queste nuove anastomosi, secondo alcune tecniche, possono essere sfruttate per drenare la linfa con il linfodrenaggio).

Tronchi linfatici e dotti

I vari collettori si riuniscono a formare i tronchi linfatici. I tronchi linfatici, a loro volta, si svuotano in due grossi vasi, il dotto toracico e il dotto linfatico destro, che convogliano la linfa nella circolazione venosa.

Dotto toracico

• Raccoglie la linfa da tutta la porzione sottodiaframmatica del corpo ed alla metà sinistra sopradiaframmatica (testa, collo e torace)
• Inizia come cisterna del chilo -> camera sacciforme che ha inizio inferiormente al diaframma, a livello della vertebra L2, dove i tronchi lombare profondo e intestinale si uniscono.
• Quando la cisterna del chilo passa attraverso il diaframma insieme all'aorta (attraverso iato aortico) continua come dotto toracico.
• Dopo aver raccolto la linfa dai tronchi bronco-mediastinico sinistro, succlavio sinistro e giugulare sinistro, si svuota nel punto di confluenza della vena succlavia sinistra con la vena giugulare interna sinistra (angolo venoso sx).

Dotto linfatico destro

• Raccoglie la linfa dal lato destro della cavità toracica, della testa e del collo
• Drena nel sistema venoso nei pressi della giunzione tra le vene giugulare interna destra e succlavia destra (angolo venoso dx)

Angolo venoso o Terminus

La zona in cui i due dotti entrano nel sistema circolatorio è chiamata Terminus (angolo venoso). Per il trattamento secondo il metodo Vodder ci si focalizza molto su questa pozione anatomica: secondo tale metodo, infatti, a livello di questa struttura si verifica una stasi di liquidi. È stato però dimostrato che in realtà questa stasi non avviene per i seguenti motivi:

• Il dotto toracico entra nella vena con andamento obliquo, dall'alto verso il basso: è difficile che il sangue risalga nel dotto toracico.
• La parete del dotto toracico ha una forma a becco di flauto: è difficile che il sangue possa risalire.
• La pressione all'interno delle vene è più bassa rispetto a quella del dotto toracico: il sangue per risalire dovrebbe andare contro pressione (ciò non accade).
• Le pareti delle vene sono formate da cellule che producono sostanze anticoagulanti. Queste stesse cellule non ci sono all'interno del sistema linfatico eccetto al livello del terminus: perciò anche qui il sangue non può coagulare.
• Esistono delle valvole che impediscono il reflusso del sangue.

La stasi non ci può essere. Questo ci dice che alcune manovre/tecniche non hanno grande valenza scientifica.

Distribuzione dei vasi linfatici

Le zone più ricche di vasi linfatici (dove è possibile sfruttare l'effetto della pompa muscolare) sono:

• Dorso della mano
• Dorso del piede
• Faccia palmare a livello di braccio e avambraccio
• Porzione mediale di gamba e coscia

I vasi linfatici inoltre decorrono strettamente connessi alle arterie e alle vene.

Fisiologia

A livello dei capillari vi è un flusso continuo di acqua in uscita dal capillare (lato arterioso) e di ritorno nel capillare (lato venoso) per permettere gli scambi di gas e sostanze:

• Quando i liquidi fuoriescono dal capillare si parla di filtrazione.
• Quando al contrario i liquidi dall'interstizio passano nel capillare si parla di riassorbimento.

Esistono delle forze (pressioni) che determinano la fuoriuscita di liquido nella parte iniziale del capillare e un ritorno di liquido nella parte finale. Le varie pressioni che interessano i capillari possono essere suddivise in:

• Pressioni dinamiche: sono indissolubilmente legate al concetto di flusso.
• Pressioni statiche: sussistono anche in assenza di scorrimento sanguigno.

Pressioni dinamiche

• Pressione propulsiva: Con pressione propulsiva si intende il gradiente pressorio che favorisce il flusso del sangue all'interno del capillare. Se non ci fosse una differenza di pressione tra ingresso e uscita dal capillare non ci sarebbe nemmeno un flusso sanguigno.

Pressioni statiche

• Pressione idraulica transmurale (P)
• Pressione oncotica: La pressione oncotica è un particolare tipo di pressione osmotica generata nel sangue da particolari proteine. La pressione oncotica è quella pressione per cui i liquidi sono richiamati da un compartimento, separato da un altro compartimento da una membrana semipermeabile, a un altro compartimento a concentrazione maggiore.