Medicina fisica e riabilitativa - Appunti

Medicina: conseguenze della malattia

Le conseguenze principali

La menomazione, perdita anatomica di qualcosa (gamba, braccio); perdita di un arto, anomalia strutturale o funzionale, fisica e psichica.

La disabilità (intesa come sedia a rotelle che però si comporta come tutte le persone normali) è conseguenza della menomazione e la menomazione è conseguenza di malattia. Passiamo a livello di organo/apparato a livello di persona, ogni limitazione della persona nello svolgimento di un'attività secondo i parametri considerati normali per un essere umano.

L'handicap, svantaggio di tipo sociale, partecipativo (non fa tutte le cose che fanno le persone normali); la disabilità può produrre handicap, è uno svantaggio che limita o impedisce di raggiungere una condizione sociale normale, in relazione all'età, al sesso e a fattori sociali o culturali.

Classificazione ICF: un cambio culturale

Qualunque persona in qualunque momento della vita può avere una condizione di salute che in un ambiente sfavorevole diventa disabilità. La classificazione mette in relazione lo stato di salute in 3 livelli:

• Strutture e funzioni corporee (ex menomazioni)
• Attività (disabilità)
• Partecipazione (handicap)

Tutte e tre sono legate tra loro e tengono conto di fattori personali e fattori ambientali.

Esempio

Stato di salute: ictus

• Strutture e funzioni corporee: paresi
• Attività: alterazione del cammino
• Partecipazione: confinato a casa
• Fattori personali: presenza/assenza caregiver
• Fattori ambientali: scale/rampe in casa

Misure di menomazione

• Il dolore è una misura di menomazione, utilizzando le varie scale.
• Un'altra misura è la misurazione del trofismo muscolare, cioè quanto il muscolo è ricco di carne. Le circonferenze sembrano essere misure di facile rilevazione, ma l'affidabilità intra e inter-operatore è scarsa. La scarsa affidabilità è da imputare in primo luogo all'errato posizionamento del metro e alla variazione della tensione dello strumento nel corso di differenti misurazioni.
• Altra misura è la forza muscolare, si fa un test muscolare manuale perché si valuta la forza muscolare manualmente (si oppone resistenza), si usa la scala NRC che va da 0 a 5 (6 livelli).
• Oppure si può misurare l'escursione articolare ROM, è quello che noi possiamo misurare come grado misurabile di movimento in una o più articolazioni, è misurato in gradi con un goniometro; la goniometria può essere passiva perché il muscolo è diventato più corto oppure dovuto a una frattura, può essere anche attiva.

Misure di disabilità

• ADL, attività di vita quotidiana; l'indice di Barthel considera le funzioni di base delle attività della vita quotidiana e omette quelle strumentali (come cucinare, fare acquisti ecc.) ritenute indispensabili per una vita autonoma in comunità, risultando adatto soprattutto per le popolazioni di soggetti istituzionalizzati per le quali è specificamente disegnato; è molto usata per la valutazione dello stato funzionale in ambito riabilitativo e in anziani con deterioramento cognitivo, ed è una scala che se il punteggio è cambiato, quindi se è cambiato qualcosa nella dipendenza del paziente.
• IADL o EADL, attività strumentali o estese della vita quotidiana; attività che coinvolgono la sfera domestica, lavorativa e sociale (handicap) quindi si intende camminare fuori casa, attraversare la strada, usare i trasporti pubblici, guidare l'automobile, fare la spesa. Si usa l'indice delle attività di Frechay che si esegue tramite domande con questionario.
• Misure globali di disabilità; viene misurata con la scala Functional Independence Measure (FIM) che si basa sull'indice di Barthel ma più completa perché ha anche sottogruppi cognitivi. È un indice di appropriatezza del ricovero e di efficacia della riabilitazione, è correlato al tempo di degenza e ai minuti di assistenza.
• Test di mobilità globale; test di deambulazione cronometrati come il 10 m-walk che sarebbe il tempo che occorre per percorrere 10 m, bisogna camminare alla velocità preferita con qualsiasi ausilio o aiuto esterno; oppure il 6 min walk: test di resistenza in cui bisogna camminare per 6 minuti e si misura la distanza percorsa, utilizzo anche in cardiologia e pneumologie riabilitative.

Misure di handicap

Non esiste un riferimento assoluto contro il quale misurare l'handicap; si riferisce alle aspettative di quello specifico paziente, infatti c'è un alto contenuto di astrazione del concetto di handicap in quanto si riferisce ai ruoli sociali che sono stati creati per ognuno di noi. (esempio: se il mio handicap mi impedisce di giocare a bowling, a me non me ne frega nulla, ma magari per un altro è importante). È stato studiato un questionario per la malattia di Parkinson che si chiama Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire.

Che cos'è la riabilitazione?

È un processo di soluzione di problemi che ha il paziente e di educazione per affrontare la problematica del paziente, per portarlo al raggiungimento del miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative. La riabilitazione permette l'autodeterminazione, autonomia e indipendenza del paziente.

Diagnosi riabilitativa

Consiste nell'individuare le menomazioni e disabilità presenti, poi dobbiamo definire il gradiente di modificabilità cioè quanto riusciamo a migliorarlo fissando obiettivi raggiungibili e eventuale priorità. Inoltre dobbiamo individuare le modalità di intervento che sulla base delle evidenze scientifiche hanno la maggiore probabilità di raggiungere gli obiettivi individuati e definizione dei tempi necessari per raggiungerli.

Recupero intrinseco e recupero adattativo

Quando abbiamo un danno abbiamo due modi di recuperare:

• Modo intrinseco: ritorno di un controllo neurologico diretto sopra la funzione colpita (ripristino della funzionalità), noi favoriamo il recupero con l'esercizio terapeutico cioè esposizione a stimoli biologicamente significativi.
• Modo adattativo: processo di apprendimento all'utilizzo con nuove modalità di aree funzionali non affette (compensazione), quindi non c'è un recupero ma un compenso, si usano altre strategie; l'adattamento è sicuramente legato all'ambiente, la terapia occupazionale, la sostituzione o vicarianza funzionale, gli interventi di chirurgia ortopedica, l'utilizzo di protesi ecc...

Linee guida e obiettivi della riabilitazione

Le linee guida dicono che la riabilitazione viene finalizzata verso quattro obiettivi:

• Recupero di una competenza funzionale che per ragioni patologiche è andata perduta.
• Evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo.
• La necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico-degenerative riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione.
• La possibilità di reperire formule facilitanti alternative.

Outcome riabilitativi

È l'obiettivo finale: maggiore indipendenza nelle ADL, quindi ridurre la disabilità. Aumento delle opportunità di partecipazione alle situazioni di vita. Quando si parla di riabilitazione si usano due termini:

• Progetto individuale
• Programma riabilitativo

Le attività sanitarie di riabilitazione richiedono obbligatoriamente la presa in carico clinica globale della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale (definisce gli obiettivi) e la sua realizzazione mediante uno o più programmi riabilitativi (definiscono le modalità di raggiungimento degli obiettivi).

Fasi dell'intervento riabilitativo

• Fase acuta: prevenzione del danno secondario e delle conseguenti menomazioni.
• Riabilitazione intensiva: è abitualmente collocata nella cosiddetta fase dell'immediata post-acuzie della malattia, quando l'intervento riabilitativo può positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero; tale fase può essere necessaria anche in situazioni di riacutizzazione e recidive dell'evento patologico.
• Riabilitazione estensiva: fase di completamento del processo di recupero e del progetto di riabilitazione.
• Fase di mantenimento e/o prevenzione della progressione della disabilità: si caratterizza con diverse tipologie di interventi riabilitativi sanitari abitualmente integrati con l'attività di riabilitazione sociale.

Scopi dello screening riabilitativo

• Identificare i pazienti che necessitano di riabilitazione.
• Selezionare il migliore setting riabilitativo.

Stabilità clinica: la stabilità clinica è una condizione importante per la riabilitazione del paziente e per la scelta del setting riabilitativo. I livelli di stabilità clinica per il paziente con ictus possono essere definiti: non deve aver febbre, parametri vitali...