appunti malattie infettive (patologia integrata 5)

INFERTILITÀ MASCHILE

L'infertilità è la mancanza di concepimento per 1 anno di rapporti non protetti con frequenza adeguata.

Sterilità assoluta:

1. congenite: malformazioni testicolari
2. iatrogene: asportazione
3. azospermie: infezioni, traumi, varicocele, droghe, alcol, radio/chemioterapia
4. impotentia coeundi per prostatectomia

Sterilità relativa:

1. cause pre-testicolari (15%): fattori ambientali come fumo, alcol, antibiotici, antidepressivi, plastiche PVC, diabete, patologie tiroidee, iperprolatinemia, cause psicologiche, avitaminosi, raggi x e γ, fonti di calore sui testicoli, droghe, farmaci (antidepressivi, narcolettici, chemioterapici), patologie ipotalamo-ipofisarie congenite (Kallmann, panipopituitarismo) o acquisite (traumi cranici, chirurgia, infezioni, istiocitosi e sarcoidosi, compressive per iperprolattinemia, macroadenomi ipofisari, soppressive per doping o androgeni)
2. cause testicolari (75%): seminomi, varicocele

traumi che causano l'interruzione della barriera emato-testicolare che causando la fuoriuscita di spermatozoi porta alla formazione di anticorpi anti-spermatozoi creando un'infiammazione cronica, idrocele, parotite (causa più frequente)

cause post-testicolari (10%): ostruzione del dotto deferente, prostatite acuta

Anatomia patologica: tubuli seminiferi sostituiti da tessuto connettivo sclerotico, atrofia focale, lumi dilatati, diminuzione delle cellule germinali e tutte con la stessa dimensione, indice di mancata maturazione e infatti non ci sono spermatozoi. La situazione è ancora più grave quando c'è la membrana basale notevolmente ispessita

SINDROME DI KALLMAN

Incidenza di 1/800, Cariotipo 46XY con mutazioni nel gene KAL1 sul chr X il che impedisce la migrazione dei neuroni gnRH secernenti a livello dell'ipotalamo e la formazione dei bulbi olfattori, dunque i segni e sintomi più evidenti saranno ipogonadismo-ipogonadotropo + anosmia, ma anche

1. MICRODELEZIONI della zona AZF in particolare nei loci a,b,c presenti sul bracciolungo del cromosoma Y che sono responsabili delle varie fasi della spermatogenesie sono associati rispettivamente alla presenza di sole cellule del Sertoli,interruzione maturazione spermatozoi e atro a locale. Ipogonadismoipergonadotropo ossia tanto FSH , ipotro a testicolare, azoospermia
2. XX MALE (traslocazioni bilanciate): traslocazione del gene SRY sul cromosoma Xcon cariotipo 46, XX dunque pazienti maschi ma con cariotipo femminile, sono 38 ff fi fi fi fi fi fi figeneralmente di bassa statura con ipogonadismo-ipergonadotropo, ginecomastia,ipospadia, testicoli ipotro ci, azospermia
3. SINDROME DA INSENSIBILITA’ AGLI ANDROGENI /SINDROME DI MORRIS/FEMMINILIZZAZIONE TESTICOLARE: il paziente produce androgeni ma questi nonhanno e etto tanto che il soggetto si presenta con FSH e LH aumentati, testosteroneridotto, corredo

cromosomico 46 XY ma fenotipo femminile perché per il differenziamento è dato dalla sinergia da SRY e androgeni, alcune forme parziali possono anche essere causate dal deficit di 5α-reduttasi che porta alla mancata conversione del testosterone in diidrotestosterone. I fenotipi oltre ad amenorrea, testosterone e diidrotestosterone elevati, testicoli ritenuti con rischio neoplastico, caratteri secondari femminili sviluppati:

1. CAIS: resistenza completa (donne XY con completo sviluppo mammario)
2. MAIS: donne ma con genitali maschili normali ma con liquido seminale compromesso
3. PAIS: resistenza parziale, innalzamento delle gonadotropine, genitali esterni ambigui, ipospadia, criptorchidismo, micropene
4. Sindrome di Kennedy o atrofia muscolare bulbospinale (BSMA): incompleta trasduzione del segnale per mutazione del numero di sequenze CAG moltiplicate per più di 28 volte del recettore degli androgeni dando la sindrome neurologica di atrofia dei muscoli bulbari e prossimali che

TUMORI DEL TESTICOLO

Epidemiologia: tumori dei maschi 15-35 anni rappresentano il 2% dei tumori, il trend è in aumento e la prognosi è generalmente buona perché anche dai maligni si può guarire

Segni e sintomi: in molti casi sono asintomatici, solo a volte può dare dolore, sensazione di peso/fastidio, ginecomastia (ingrossamento della ghiandola mammaria maschile che può essere vera per proliferazione dei tubuli galattofori per secrezione da parte del tumore o di β-HCG che induce testosterone ed estradiolo, oppure per secrezione diretta di testosterone ed estradiolo; oppure falsa per accumulo di grasso). Come segno è apprezzabile come una massa rilevabile all'autopalpazione

Fattori di rischio: la disgenesia testicolare è una sindrome che include fattori genetici, endocrini ossia deficit ormonali che causando una perturbazione nella genesi del testicolo ne può compromettere tutte le componenti (principalmente

CRIPTORCHIDISMO

1. (rischio x4-8): è la mancata discesa dei testicoli che si localizza in addome, inguine o scroto, tale discesa dovrebbe avvenire in gravidanza per azione di diversi ormoni dalla regione paramesonefrica (comune a embriogenesi del rene) seguendo l'uretere entrando nel canale inguinale per terminare nello scroto. I fattori di rischio sono prematurità, basso peso alla nascita, nascere prematuri, diabete, fumo, alcol, cause ormonali per ipotestosteronemia materna causato da farmaci presi in gravidanza, genetiche per mutazione di Insl3 proteine importanti nello sviluppo scheletrico ma anche per Klinefelter, Prader Willi, XX male, ambientali come l'inquinamento, meccaniche come l'impervietà del canale inguinale, ernia inguinale, brevità del funicolo spermatico. I bambini criptorchidi vengono diagnosticati perché all'ecogra

A il testicolo è disomogeneo, si ricoscontra il testicolo ectopico (di erenziale con l'agenesia) tramite la RMN, inoltre il soggetto è azoospermico e ha le gonadotropine alte e il testosterone basso, vanno trattati entro il primo anno di vita proprio perché c'è elevato rischio neoplastico, inoltre dopo l'operazione va seguito il paziente con follow-up diecogra e annuali.

1. microcalcificazioni (rischio x2) depositi bianchi
2. familiarità (rischio x16 fratello, x4 padre)
3. tumore controlaterale: il 5% dei casi lo sviluppa anche dall'altra parte entro i 10 anni dalla rimozione del primo testicolo, non per forza da metastasi ma anche da neoplasia de novo
4. lavoro: agenti inquinanti, pesticidi, coloranti favoriscono alterazioni epigenetiche
5. infertilità/anomalie spermiogramma (rischio x3): alterazione delle cellule staminali pluripotenti e degli spermatogoni

Classificazione: lesione in situ

TUMORI DELLE CELLULE GERMINALI (95%)

• 1. seminoma: il più frequente, al massimo colpisce i 40enni, è una massa compatta mentre gli altri tumori non-seminomatosi sono disomogenei contenti liquidi e calcificazioni, molto sensibile a chemio e radio terapia, spesso associato a microlitiasi si diagnostica con ecografia testicolare
• 2. tumore spermatocitico: compare più tardivamente del seminoma
• 3. carcinoma embrionario: al massimo colpisce 30enni, tumore aggressivo che dà metastasi ematiche e linfatiche, se associato al teratoma si chiama teratocarcinoma. Presenta aree colliquative e calcifiche, ha crescita molto rapida, sono molto piccoli e molto aggressivi invadendo i linfonodi paraortici e iliaci (retroperitoneo)
• 4. tumor del sacco vitellino: del primo trimestre di vita, ma c'è anche una forma post-pubere
• 5. coriocarcinoma
• 6. teratoma maturo

Tipico dei giovani, ha decorso benigno nei bambini, negli adulti dà metastasi. Teratoma immaturo: ibrido tra carcinoma embrionario e teratoma maturo. È molto grande e colpisce tutto il testicolo. Coriocarcinoma: raro, aggressivo, causa ginecomastia, secrene β-hCG e dà metastasi con regressione del primitivo. Il suo follow-up si fa con conta di LH, TSH e testosterone. Tumori misti: presentano diversi istiotipi e sono la maggior parte dei tumori delle cellule germinali (60%).

TUMORI STROMALI DEI CORDONI SESSUALI (5%):

1. Forme ben differenziate: Leydig, del Sertoli, della granulosa
2. Forme miste incompletamente differenziate

TUMORI MISTI DELLE 2 FORME

LINFOMI PRIMITIVI

METASTASI

Diagnosi avanzata:

1. Ecografia testicolare con mdc: il mdc è costituito da delle microbolle iniettate endovena che quando colpite dall'ultrasuono si rimpiccioliscono e poi si espandono, viene valutata questa variazione di volume per studiare la vascolarizzazione.

Dei tessuti e in particolare si analizza il wash-in, l'intensità e il wash-out per stabilire se il tumore è benigno o maligno.

RM testicolare.

Elastosonografia: fornisce informazioni circa la durezza della lesione (più è dura più appare con colori freddi), utile per le masse non palpabili.

Terapia: se la lesione è grande si fa orchiectomia, se è un seminoma facciamo 1-2 cicli di carboplatino, se è un non-seminomatoso facciamo cisplatino+etoposide+bleomicina, se è piccola (seminomatosi e non-seminomatosi al I stadio) si fa follow-up ecografico dopo 3 mesi oppure esame istologico ed ecografico intraoperatorio. Il follow-up post trattamento si fa con TAC total body, biomarcatori tumorali, ecografie testicolari.

Prima di qualsiasi intervento ricordiamoci di conservare il liquido seminale.