Appunti di Malattie dell'apparato locomotore

MFPL

femorale mediale o è sempre rotto per cui spesso si richiede

trattamento chirurgico. Questo legamento ha ruolo si

stabilizzatore statico della rotula.

Lesioni della caviglia : la caviglia si divide in 2 compartimenti principali:

o Compartimento laterale : con legamento fibulotalare (anteriormente),

 peroneo – calcaneare e peronero – astragalico posteriore

Compartimento mediale : legamento deltoideo.



Nelle lesioni della caviglia vengono distinti due tipi di traumi:

1. Acuti: legati a una lesione dei legamenti della caviglia

2. Cronici: legati a patologie legamentose da iperlassità o da traumi acuti non

ben trattati

Le lesioni possono essere macro o micro traumatiche.

Il trauma può essere:

In inversione: il più frequente, la caviglia fa un movimento di estrema

 rotazione esterna

In eversione: può essere associato a frattura e lussazione della caviglia.

 Secondo la classificazione anatomo – patologica delle lesioni alla caviglia,

possiamo distinguere in:

Grado 0

 : distorsione senza rottura legamentosa

Grado 1

 : lesione del peronero astragalico anteriore

Grado 2

 : lesione del peronero astragalico anteriore e calcaneare.

Si ha ematoma e aumento della motilità tibio peroneale

Grado 3

 : lesione del peronero astragalico anteriore, calcaneare e

peronero astragalico posteriore.

Gli esami strumentali da svolgere in questo caso sono la radiografia (golden

standard), ecografia e RM. pag. 22

Nelle lesioni di grado 0, 1 o 2 il trattamento è conservativo, mentre in quelle di

grado 3 è chirurgico. PRICE

Il trattamento conservativo si basa su , quindi protezione, riposo,

ghiaccio, compressione e elevazione.

Il trattamento chirurgico si fa solo in caso di ampio distacco dell’osso, lesioni

osteocondrali o del legamento deltoideo.

Lesioni della spalla : la spalla è un enartrosi. La sua stabilità è assicurata dalla

o capsula articolare e dai legamenti glenomerali.

La capsula articolare è un manicotto fibroso che contiene l’articolazione della

spalla e non ha molta stabilità.

I legamenti glenomerali si dividono in superiore, medio e inferiore.

I movimenti principali che la spalla può fare sono 4:

1. Flesso – estensione

2. Abduzione – adduzione

3. Rotazione interna – esterna

4. Circonduzione lussazione

La patologia più frequente è la , quindi la perdita irreversibile dei

rapporti articolari.

Tra le lussazioni le più frequenti sono:

lussazione anteriore

96% -

 Lussazione posteriore

, meno frequente – 2 – 4%

 Lussazione inferiore o eretta – rara.



L’instabilità alla spalla si può distinguere per:

Frequenza:

  Acuta primaria

 Acuta ricorrente

 Cronica

Grado:

  Franca

 Sublussazione

Direzione:

  Unidirezionale (anteriore, posteriore o inferiore)

 Bidirezionale (anteriore – inferiore o posteriore – inferiore)

 Multidirezionale

Eziologia: traumatica, atraumatica o microtraumatica

 Volontarietà: involontaria o volontaria (contorsionisti)



In generale distinguiamo 3 grandi gruppi di instabilità di spalla:

TUBS

1. : unidirezionali, associate a lesione di Bankart, lesione del

cercine glenoideo, e che necessitano di chirurgia per essere riparate.

AMBRI

2. : atraumatiche, multidirezionali, spesso bilaterali nei soggetti

lassi, e spesso comportano uno shift della capsula inferiore

AIOS

3. : acquisite da over stress, quindi da microtraumi iterativi.

Parliamo di vari traumi:

Instabilità acuta traumatica : è la forma più frequente, soprattutto tra i

 16 e i 25 anni, correlata a gestualità sportive e lavorative. Gli sport più a

rischio sono quelli da contatto e alcuni di quelli senza contatto.

Nel meccanismo traumatico si ha un trauma che può essere diretto da

pag. 23

caduta sul braccio in flessione e adduzione o da sollecitazione in

iperabduzione.

Lussazione anteriore interna : il meccanismo avviene con caduta sulla

 mano con rotazione esterna + abduzione. Si ha deformità caratteristica

spallina

all’ispezione e alla palpazione a livello della spalla ( ), e a volte si

può avere un rilievo dell’acromion in fuori. Ci possono essere due tipi di

lesioni:

Costanti

 : come la rottura della capsula anteriore o la lesione del

SLAP

cercine glenoideo o , che è abbastanza caratteristica

Associate Bankart

 : frattura del bordo della glena ( ), della testa del

Hill – Sacks

femore ( ), della cuffia o del trochite.

Una lussazione può presentare diversi tipi di complicanze:

Precoci

 : esposizione dell’osso che rompe la barriera cutanea,

irriducibilità della spalla e lesione della cuffia, o paralisi del nervo

circonflesso (lesione molto importante).

Tardive

 : come una lussazione abituale recidivante, necrolisi

asettica della testa dell’omero, ossificazioni periostali e lassità

articolare.

Il trattamento ad ogni modo prevede una riduzione; la manovra più usata

di Ippocrate

è quella , in cui si trazione sull’asse del braccio con spinta

controlaterale all’ascella.

È fondamentale eseguire sempre una radiografia dopo una riduzione per

vedere eventuali problemi, come quella di una concomitante frattura che

può portare a far rimanere la testa dell’omero nell’ascella.

Dopo 3 settimane si ha una buona guarigione della capsula articolare.

Le recidive sono spesso favorite da una iperlassità costituzionale. Ci sono

dei test che servono a capire se ci trovassimo davanti a questa situazione:

Sulcus test

1. : si ha un solco tra l’acromion e il braccio se traziono il

braccio verso il basso

Test del cassetto

2. : muovo il braccio anteriormente

Test dell’apprensione

3. : rotazione esterna con flessione di 90°

Test di Relocation

4. : consiste nella spinta con una mano sul braccio in

direzione posteriore

Test dell’abduzione passiva

5.

La stabilizzazione artroscopica si attua con la capsuloplastica

In genere il trattamento è conservativo.

In caso di lussazioni recidivanti il trattamento preferenziale è quello

Bristow – Latarjet

aperto, in particolare l’intervento più utile è quello di ,

che permette un’ottima ripresa e stabilizzazione della spalla, nonostante

la perdita di parte dell’extrarotazione.

Patologie della cuffia dei rotatori

: la cuffia dei rotatori è un insieme di

 tendini che ricopre la testa dell’omero. Ci sono 4 tendini: il

sovrascapolare sovraspinato sottospinato piccolo rotondo

, il , il e il . Le

lesioni possono essere parziali o complete (>2cm). Le patologie si dividono

in: Sindrome da conflitto

 : tra i muscoli deltoide e della cuffia dei

rotatori, creando microtraumi che comportano lesione tendinea.

Ci sono 3 stadi di conflitto: pag. 24

Dolore solo dopo lavoro prolungato e movimenti ripetuti

o Elevazione prolungata della spalla mai regressiva con

o dolore costante

Lesioni della cuffia dati da attrito alto con dolore

o permanente, persino di notte

Per quanto riguarda la diagnostica, l’esame primario è sempre

l’RX, anche se viene molto usata l’ecografia. La RMN ci permette

di vedere l’anatomia più completa.

I segni clinici sono 5:

1. Test di Neer: mano sulla spalla, si fa alzare passivamente la

spalla del paziente

2. Test di Howkins: la spalla e il gomito a 90°. Una mano sulla

spalla del paziente e si fa extrarotazione con l’altra mano

3. Test di Yocum;

4. Test di Jobe: apertura in estensione e leggera flessione

anteriore della spalla, e si fanno alzare al pz entrambe le

braccia

5. Test da conflitto: con iniezione di lidocaina. Se il dolore

scompare ripetendo i test precedenti, la spalla era il problema.

Il trattamento è conservativo, a meno di recidiva, che quindi è

chirurgico.

Frozen shoulder

 : più frequente patologia della spalla, colpisce il

3% degli adulti compresi tra i 40 e i 60 anni. È una patologia

molto lunga, dura 1 – 2 anni, divisibile in 3 fasi:

Fase dolorosa

: può durare 2 – 9 mesi, con dolore notturno,

o rigidità e limitazione funzionale

Fase congelata

: può durare dai 4 ai 12 mesi, con dolore ma

o aumenta la limitazione funzionale

Fase del disgelo : può durre anche 1 anno, il dolore piano

o piano passa, ma la rigidità diminuisce e si torna alla

normalità.

Per quanto riguarda il trattamento, si fa fisioterapia assistita,

terapia fisica al calore, infiltrazioni articolari con anti

infiammatori o in casi rari chirurgia.

È da evitare l’immobilizzazione in modo assoluto.

Articolazione acromion – claveare

 : questa può subire, a seguito di

cadute o anche traumi minori, sublussazioni o lussazioni.

Tendenzialmente quest’ultima si verifica con meccanismo diretto

su apice della spalla. Ci sono 6 gradi di lussazione dettati dalla

Rockwood

classificazione di . Nella maggior parte dei casi, i primi

3 gradi vengono trattati in modo conservativo, mentre negli ultimi

3 gradi solo con trattamento chirurgico.

- Patologie tendinee: i tendini sono strutture formate da collagene di tipo 1 e da elastina.

Sono strutture molto elastiche e resistenti, immerse in una matrice di proteoglicani. La

loro funzione è quella di trasmettere all’osso la forza creata dal muscolo. È necessario

che abbiano resistenze e tensioni elevate, purtuttavia mantenendo un limite di

allungamento. pag. 25

I tendini sono in grado di mantenere anche 500 – 1000 kg di forza, ma hanno tuttavia

giunzione mio – tendinea entesi

un punto molto particolare, la o , punto in cui la

struttura tendinea è più debole, quindi la maggioranza delle patologie si avrà proprio

in questo punto.

Patologia da sovraccarico tendineo : si dividono in:

o Peritendinite

: infiammazione della struttura attorno al tendine

 Tendinosi : processo degenerativo

 Tenosinoviti ipertrofico stenosanti : si ha stenosi a livello delle giunzioni

 con infiammazione del tendine

Apofisiti

;

 Tendinopatie inserzionali ;



Tendinite

: alla base ci sono sollecitazioni meccaniche iterative micro

o traumatiche della gestualità sportiva. Possono essere date da attività di

resistenza o dal compimento di azioni ripetitive. Ci sono 2 tipi di fattori che

influenzano la patogenesi: fattori determinati e fattori predisponenti estrinseci

(fattori individuali) o in