Appunti Malattie dell'apparato locomotore

PROBLEMATICHE AL BRACCIO

Quando il bambino nasce viene sottoposto a vari controlli (respiro, battito cardiaco, motilità e riflessi); viene stilato poi il

punteggio di Apgar. Nella valutazione viene valutato il RIFLESSO DI MORO: quando questo non è presente il pediatra pensa ad

un danno delle strutture neurologiche che determinano il movimento dell'arto superiore → paralisi del plesso brachiale

dovuto ad esempio a problematiche di estrazione del feto durante il parto. In alcuni casi si ha una pseudoparalisi: il riflesso di

Moro non si attiva a causa ad esempio di dolore per una frattura di clavicola → l'arto non si muove per evitare di avere dolore.

Come si tratta una frattura da parto? Con un bendaggio che mi permette di tenere l'arto in posizione per circa 10 giorni fino a

quando si risalderà: si formerà un callo osseo molto velocemente. È importante controllare che gesso e bendaggi non siano

troppo stretti, potendo causare disturbi di circolo o neurologici. Le paralisi del plesso brachiale sono in genere da stiramento

a causa di un parto distocico di spalla con recupero in settimane, mentre è permanente se è da strappo.

! I processi di guarigione delle fratture sono molto più rapidi che nell'adulto.

Un'altra causa di dolore in un neonato che non ha avuto un trauma e improvvisamente smette di muovere un arto è per un

processo infettivo ad esempio un’osteomielite, cioè un'infiammazione all'osso che potrebbe portare ad un'osteoartrite

settica neonatale per un passaggio dell'infezione dall'osso alla capsula articolare. A volte nei neonati non c'è una

problematica infiammatoria a livello locale, quindi ci si accorge di questa condizione perché smette di alimentarsi e piange.

Con una terapia antibiotica adeguata il bambino guarisce ma si potrebbero avere manifestazioni postume a causa

dell'intaccamento dei nuclei di ossificazione: se il nucleo si sviluppa in modo irregolare e cresce male si avranno manifestazioni

di artrosi post-infettiva. Se l'osso cresce male nell'arto superiore si avrà una problematica di articolarità, mentre per una

problematica a livello dell'arto inferiore potremmo avere eterometria tra gli arti con conseguente zoppia; all'arto superiore

solitamente non si interviene a meno di dolore o evidente accorciamento.

PROBLEMATICHE AL COLLO

Un'altra problematica è quella del TORCICOLLO MIOGENO, causata da una sostituzione del tessuto muscolare dello

sternocleidomastoideo con tessuto fibroso e che quindi determina nel tempo una deformità scheletrica secondaria con il capo

che viene ruotato dal lato opposto dalla lesione e inclinato dal lato stesso della lesione. L'intervento consiste in mobilizzazioni

lievi passive del collo, insegnando anche ai genitori queste manovre; esistono anche supporti passivi come cuscinetti o

materassini che costringono a mantenere la testa ruotata dal lato giusto. Si può anche stimolare il movimento attivo

posizionando la culla in modo tale da stimolare una rotazione del capo verso la parte opposta alla lesione. In età più grande,

se il bambino non viene subito operato da piccolo ma si aspetta, si possono avere problematiche ossee e muscolari:

plagiocefalia posizionale (deformazione del cranio per la pressione costante su un lato della testa), scoliosi cervicale e

compensatoria con malformazione della prima vertebra cervicale, asimmetria facciale (sviluppo alterato di mandibola e

zigomo) e disfunzioni temporo-mandibolari, ma anche asimmetrie muscolari e compensazioni posturali. La terapia avviene

con fisioterapia precoce (stretching e mobilizzazione), posizionamento corretto, ortesi craniche e chirurgia (tenotomia con

sezione delle estremità dello sternocleidomastoideo e successivo allungamento).

PROBLEMATICHE DELL’ANCA

Atteggiamento del neonato:

• Ipertono flessorio degli arti.

• Ipotonia muscoli del collo.

• Ipotonia muscoli del tronco.

Quando un'anca è estesa vuol dire che i rapporti articolari tra femore ed acetabolo sono errati. La DISPLASIA CONGENITA

DELL'ANCA è una patologia vasta che comprende difetti di formazione delle due componenti articolari dell'anca, quindi

femore ed acetabolo. L'eziologia è sconosciuta ed è multifattoriale; i fattori di rischio associati a displasia congenita dell'anca

sono: 3

• Sesso femminile (80%).

• Presentazione podalica: 2-3% nelle femmine e 0,8% nei maschi.

• Associazione con altre alterazioni posturali intrauterine come il torcicollo miogeno, il metatarso addotto e il piede talo

valgo.

• Oligoidriamnios.

• Lassità legamentosa.

Sintomi di lassità che ci indicano che è necessario effettuare un'analisi genetica sono i criteri di Beighton: recurvatum

di ginocchio, iperestensione di gomito, iperlassità delle dita della mano, segno del pollice, segno del polso.

Sindrome di Ehlers-Danlos si ha la formazione di uno strato di cute molto sottile in caso di lesioni.

Espressione pericolosa della malattia di questi pazienti può essere quella di problematiche cardiache e aneurismi dei

vasi sanguigni.

Si è osservato che l'abitudine a fasciare i bambini con le anche in estensione e abduzione predispone, insieme con fattori

genetici, ad aumentare il rischio di lussazione, mentre la posizione in flessione ed abduzione è quella che contribuisce ad

abbassare l'incidenza della malattia.

La MANOVRA DI ORTOLANI-BARLOW è utilizzata dal pediatra per indagare dopo la nascita se ci sono condizioni di lussazione

congenita d'anca. La manovra può essere positiva nelle prime ore e poi diventare negativa: è importante in caso di manovra

positiva effettuare un'ecografia, per vedere se è presente un orientamento dell'acetabolo errato che può portare ad un

aumentato rischio di fuoriuscita dell'anca. È importante effettuare una diagnosi precoce; successivamente è importante

mantenere corretti rapporti articolari se noi abbiamo un'anca che non si è ancora lussata, mentre se l'anca è già lussata è

importante ridurre la lussazione e riportare i segmenti ossei in modo da avere corretti rapporti articolari. In tutto ciò è

importante evitare la necrosi avascolare e correggere la displasia residua. Attualmente si sottopone il neonato ad un esame

ecografico dell'anca che dovrebbe essere fatto di routine tra le 4 e le 6 settimane di vita e che in presenza di un fattore di rischio

(come la Manovra di ortolani positiva) va anticipata il più possibile.

Il TUTORE DI PAVLIK è un tutore dinamico usato per il trattamento della displasia evolutiva dell’anca nei neonati e nei lattanti

fino a circa 6 mesi d’età; è un’ortesi morbida che mantiene le anche in una posizione di flessione e abduzione, favorendo il

corretto sviluppo dell’articolazione coxofemorale. Il tutore di Pavlik è composto da due bretelle anteriori (mantengono le anche

in flessione), due bretelle posteriori (controllano l’abduzione e impediscono l’estensione eccessiva) e una fascia. Le

complicanze di questo tutore sono una compressione del plesso brachiale a causa delle bretelle oppure una paralisi del nervo

femorale se il bambino tiene l'anca troppo flessa: per questo è importante controllare il bambino clinicamente ogni settimana.

Un’altra possibile complicanza è la necrosi avascolare della testa del femore se il tutore non è regolato correttamente.

Se invece troviamo un'anca che non è stata trattata ci troviamo davanti un bambino che ha una gamba più lunga dell'altra; per

questo lo mettiamo in TRAZIONE al letto e gradualmente effettuiamo un'azione di trazione da esteso, a gradualmente flesso a

flesso-abdotto fino ad arrivare alla posizione corretta di anca. Una volta fatto ciò il bambino viene posizionato in una doccia

gessata pelvi-malleolare per circa 40 giorni che sarà seguita dall'uso di un tutore o di un nuovo gesso fino a che l'anca non sia

in posizione corretta. I casi che vanno male vengono ripresi con un intervento di osteotomia per riportare la testa del femore

in posizione o interventi sull'acetabolo: quando la morfologia dei capi articolari dell'anca non è ricostituibile si effettua una

chirurgia conservativa con l'obiettivo di rimodellare i capi ossei.

PIEDE

PIEDE TORTO CONGENITO:

Il piede torto congenito o piede equino-varo-supinato è una malformazione congenita (un difetto della morfogenesi che mi

porta ad un'alterazione macroscopica della struttura di un organo) caratterizzata da una posizione anomala del piede alla

nascita, con difficoltà nei movimenti e nella deambulazione se non trattata adeguatamente. Il piede torto congenito è una

deformità tridimensionale e coinvolge diverse alterazioni:

• Equinismo: il piede è rivolto verso il basso con difficoltà a flettere la caviglia.

• Varismo: il calcagno è deviato verso l’interno.

• Supinazione: la pianta del piede è ruotata verso l’alto.

• Adduzione: l’avampiede è deviato medialmente.

Le cause non sono ancora completamente comprese ma possono includere fattori genetici, fattori meccanici intrauterini

(compressione anomala del feto) e anomalie muscolari (disfunzioni dello sviluppo muscolare e tendineo). Può essere una delle

4

manifestazioni di malattie complesse costituzionali o genetiche in cui il piede torto è una delle problematiche; per questo può

essere diviso in idiopatico (non ha altre anomalie associate) e in secondario (associato a sindromi cardiache, a problematiche

di sviluppo cerebrale o a problematiche di sviluppo neurologico). Per questo alcuni genitori vogliono effettuare un'analisi

genetica per escludere problematiche che possono essere incompatibili con la vita o con una vita con problematiche di

relazione sociale. Il trattamento deve essere precoce per evitare rigidità permanenti; le opzioni principali includono:

• Gessetti correttivi cambiati settimanalmente, tenotomia del tendine d’Achille se necessario e uso di tutori ortopedici

per mantenere la correzione.

• Fisioterapia e stretching.

• Intervento chirurgico nei casi resistenti.

Se trattato tempestivamente il piede torto può essere corretto con ottimi risultati consentendo al bambino di camminare e

svolgere attività normali.

PIEDE ADDOTTO:

Il piede addotto o metatarso addotto è una deformazione congenita o acquisita del piede caratterizzata da una deviazione

mediale dell’avampiede rispetto al retropiede. Tra le caratteristiche principali troviamo la deviazione mediale delle teste

metatarsali, il normale allineamento del retropiede (a differenza del piede torto), l’aspetto a C del piede visto dalla pianta e la

mobilità variabile (può essere flessibile o più rigido). Le cause possono essere una