Riabilitazione neuropsicologica

Sommario

1.Basi neurologiche del recupero funzionale:.................................................................1

2.Riabilitazione neuropsicologica: definizione e storia...................................................2

3.Riabilitazione neuropsicologica cognitiva: programmare e valutare un trattamento

riabilitativo..................................................................................................................... 4

4.Plasticità cerebrale.................................................................................................... 16

5.Riabilitazione e recupero funzionale nell’afasia:........................................................25

6.La rieducazione dei deficit fonologici e articolatori:...................................................46

7.La rieducazione dei deficit sintattici e dell’elaborazione di frasi nell’afasia:..............55

8.La riabilitazione dei deficit semantico-lessicali:.........................................................64

9.La rieducazione dei deficit acquisiti della lettura:......................................................82

10.La rieducazione dei deficit acquisiti della scrittura:.................................................95

11.La riabilitazione dell’aprassia:...............................................................................101

1.Basi neurologiche del recupero funzionale:

Il recupero funzionale e gli effetti della riabilitazione sono associati a modiche nel

cervello a livello neuronale a diversi livelli. Alla fine dell’Ottocento si è iniziato a

riflettere sulle caratteristiche ipotetiche di queste modificazioni. Nel caso di lesioni

cerebrali a carattere non evolutivo e che quindi vanno in contro a recupero funzionale

spontaneo e sono possibilmente suscettibili degli effetti di trattamenti riabilitativi, è

importante ricordare la posizione del neuroscienziato Giulio Bizzozzero che alla fine

dell’Ottocento ad un congresso medico internazionale a Roma sosteneva che: <<

Ancora meno attività rigenerativa (rispetto al muscolo non striato) si trova nel tessuto

nervoso…in nessun caso nei mammiferi è stata dimostrata con certezza la formazione

di nuove cellule>>. Inoltre: <<In contrasto con le cellule sono le fibre nervose, che,

come si sa da tempo, sono rigenerate molto attivamente, ma, come è ugualmente

noto, le fibre non sono veri elementi tissutali: sono un prodotto dell’attività cellulare,

semplici prolungamenti della cellula, e sono riprodotti solo per azione della cellula

dalla quale in prima istanza sono originate>>.

Sempre nell’Ottocento venne introdotto il concetto di plasticità cerebrale dallo

psicologo Williams James, il quale lo sintetizzò in questo modo: <<…l’intera plasticità

del cervello si può riassumere in due parole quando lo definiamo un organo nel quale

correnti che vi vengono versate dagli organi di senso formano con estrema facilità vie

che non scompaiono facilmente>>. Questa affermazione significa che le connessioni

fra le cellule cerebrali possono venire modificate dall’ambiente cioè da stimolazioni

sensoriali. Esempi di fenomeni plastici nel sistema nervoso centrale furono suggeriti e

dimostrati alcuni decenni dopo ad esempio Konorski ipotizzò che i fenomeni di

condizionamento comportamentale possono riflettere modificazioni delle

connessioni pre-esistenti tra neuroni. Fu soprattuto lo psicologo e neuroscienziato

canadese Donald Hebb che nel 1949 suggerì che l’attività sinaptica è modificabile.

L’apprendimento detto “associativo” (o alla Hebb) è definito come un’associazione

fra due fattori ad esempio due input sensoriali oppure un input ed un output e questo

apprendimento può essere influenzato eventualmente da un terzo fattore come la

ricompensa, la novità, la sorpresa o la predizione di un errore. La caratteristica

importante di questa forma di apprendimento è che quanto più questa sinapsi viene

stimolata ad esempio da input sensoriali tanto più la connessione si rafforza. Questo

può costituire una forma di apprendimento.

Più recentemente si è osservato che il dogma di Bizzozzero ossia che nell’adulto, non

ha luogo neurogenesi, cioè non ha luogo nascita di nuovi neuroni, è stato sovvertito

dalla scoperta della possibilità di formazione di nuove cellule nervose nell’animale e

nell’uomo adulto in alcune regioni del cervello come la zona sub-granulare

dell’ippocampo, la zona subventricolare e il bulbo olfattorio. Vi è la possibilità che

neurogenesi possa avere luogo anche in altre parti del cervello come il corpo striato o

il mesencefalo? È stato recentemente osservato che anche nella corteccia cerebrale

può avere luogo neurogenesi.

Oltre alla neurogenesi un fattore che può supportare il recupero funzionale e gli effetti

della riabilitazione avviene a livello delle connessioni sinaptiche e degli assoni. In caso

di lesione cerebrale, il corpo del neurone viene lasciato indenne ma vi è una lesione

dell’assone. Il recupero funzionale dell’attività di questo neurone che va a stimolare un

neurone che dopo la lesione, non ricevendo più la stimolazione, non è più attivo, può

avvenire attraverso diversi tipi di modificazioni plastiche; un tipo è il cosiddetto

“smascheramento” di una connessione, di una protusione assonica non sviluppata in

condizioni pre-lesionali, la quale si sviluppa dopo la lesione, va a stimolare

nuovamente il secondo assone facendo quindi riprendere l’attività della connessione

danneggiata dalla lesione. Un altro fenomeno che può supportare il recupero

funzionale è il cosiddetto “sprouting” o “gemmazione”, dove dal moncone rimasto

gemma una nuova connessione e si ristabilisce il contatto sinaptico che va a stimolare

il neurone sottostante, quindi questo è un altro modo con il quale l’attività di questo

circuito può essere rimessa in funzione dopo una lesione cerebrale. Infine, abbiamo un

altro possibile sviluppo futuro che è il trapianto neuronale in cui il neurone

danneggiato dalla lesione viene sostituito da un nuovo neurone che è stato

trapiantato. Nel caso di una terapia riabilitativa può avvenire una riorganizzazione

della corteccia motoria. L’organizzazione neuro-funzionale della corteccia motoria può

modificarsi dopo un trattamento riabilitativo.

Un altro aspetto importante della logica dei trattamenti riabilitativi è quello relativo

all’utilizzo forzato di una funzione compromessa. In breve, se una funzione è

compromessa il paziente tende a non utilizzarla e questo peggiora ulteriormente la

situazione con gli effetti negativi del non utilizzo della funzione. La logica del

trattamento è quella di forzare il paziente ad utilizzare una funzione danneggiata,

impedendoli di utilizzare quella sana. Un’illustrazione di questo concetto è data dalla

Constraint-induced movement therapy (CIMT) in cui vi è un utilizzo forzato

dell’arto paralizzato [bloccaggio dell’arto sano per impedirne l’utilizzo e forzare l’uso

dell’arto paretico]. Il paziente viene impegnato in una serie di compiti che richiedono

una fine manualità che egli tenderebbe a svolgere spontaneamente utilizzando l’arto

sano e non paralizzato perché è più facile. Ma se il movimento dell’arto sano viene

reso difficoltoso, il paziente è costretto ad utilizzare per svolgere una serie di esercizi

l’arto paralizzato. Facendo uso dell’arto paralizzato a mano a mano ne migliora la

propria prestazione. Ovviamente al paziente viene proposto il trattamento riabilitativo

“restitutivo” soltanto se possiede un certo grado di funzionalità residua dell’arto.

2.Riabilitazione neuropsicologica: definizione e

storia

Il termine “riabilitazione” deriva probabilmente dalla parola latina medioevale

rehabilitare, che significa rendere nuovamente adeguato, funzionale e abile. Il termine

può essere utilizzato in una varietà di contesti, ma, in ambito neurologico, le terapie

neuro-riabilitative sono intese a fornire interventi che vanno oltre i trattamenti medici

tradizionali (cura dei deficit), mirando ad aiutare coloro che sono affetti da malattie

neurologiche ed a ristabilire sé stessi come cittadini produttivi e socialmente integrati.

La riabilitazione può essere descritta come la restituzione della persona umana alla

vita nel senso pieno del termine. È il trattamento dell’uomo nella sua interezza (la

persona), e non solamente della sua disabilità. Secondo l’OMS, malattie del SNC

spesso causano disabilità persistenti e modifiche dei ruoli sociali con conseguente

handicap. Le malattie del sistema nervoso centrale hanno dei costi elevati, negli USA è

stata fatta nel 1991 una stima di circa 400 milioni di dollari e in Europa di circa 386

bilioni di euro nel 2004, quindi si tratta di un problema di elevata rilevanza sociale ed

economica. La riabilitazione neuropsicologica è una scienza relativamente giovane

anche se ci sono esempi di osservazioni sporadiche di interventi riabilitativi nel

passato prevalentemente in ambito afasiologico. Ad esempio, a metà del Seicento,

Chanet propone delle ipotesi interpretative sul recupero funzionale e sulla

rieducazione del linguaggio e della lettura in un paziente afasico. Qualche hanno dopo,

Schmitt descrive due casi di afasia con dislessia e riporta che uno solo di essi recupera

il proprio deficit di lettura in seguito al trattamento. Per quello che sappiamo, le

tecniche impiegate per la riabilitazione sono state quelle utilizzate per l’insegnamento

in età scolare. Osborne passando all’Ottocento, descrive il trattamento di un paziente

con gergo afasico. Hun descrive una tecnica di trattamento dei deficit di lettura e di

scrittura in un paziente afasico vascolare di 35 anni. Invece Broca descrive la

rieducazione di lettura e scrittura in un paziente afasico; egli ipotizza che il recupero

avvenga in aree omologhe dell’emisfero destro (ED). Il neurologo inglese Bastian nella

seconda metà dell’Ottocento, ipotizza che, come abbiamo visto un attimo fa citando

Broca, il recupero nell’afasia si fonda sull’attivazione dell’emisfero di DX. Agli inizi del

Novecento, Franz rieduca deficit atomici in un paziente di 57 anni e sostiene

l’importanza di misure quantitative del recupero. Durante la Prima guerra mondiale nei

campi furono istituite le prime unità di terapia occupazionale, terapie in cui i

pazienti vengono coinvolti in una serie di diverse attività in parte fisiche e sensori-

motorie e in parte cognitive. Un aspetto molto importante anche dal punto di vista

quantitativo cioè del numero delle persone coinvolte, è stata la riabilitazione dei

veterani di guerra. In età napoleonica sono state predisposte le prime strutture per i

reduci di guerra con lesioni traumatiche ortopediche e neurologiche del movimento.

Nella maggioranza erano pazienti amputati, cioè di tipo ortopedico, in quanto in epoca

pre-antibiotica la mortalità per lesioni cerebrali aperte era molto elevata. In generale

prevalevano gli interventi di riabilitazione all’uso di protesi e per il reinserimento al

lavoro. Pazienti rilevanti da questo punto di vista sono stati i veterani della prima e

della Seconda guerra mondiale, poi quelli delle guerre di Corea e del Vietnam e della

guerra di Algeria.

Il neuropsicologo tedesco Walter Poppelreuter si impegnò nella valutazione delle

abilità di ricerca visiva con pazienti militari con lesioni occipitali sinistre o destre e

quindi con deficit di campo visivo. Un’altra figura rilevante nell’ambito della

riabilitazione è stato Kurt Goldstein specie nell’ambito dei deficit del linguaggio e

sempre in Germania, Mac Isserlin che fu a capo di un ospedale da campo per pazienti

cerebrolesi e si occupò anch’esso di deficit di linguaggio. In Germania per la

riabilitazione neuropsicologica in veterani della Prima guerra mondiale, sono stati

realizzati importanti centri di riabilitazione delle lesioni traumatiche cerebrali da eventi

di guerra e si sono sviluppate le prime ipotesi teoriche sulle tecniche riabilitative e se

n’è verificata l’efficacia, cercando di distinguere tra gli effetti del recupero

spontaneo e gli effetti del trattamento riabilitativo cercando di accertarne la

specificità. Per la riabilitazione neuropsicologica nei veterani della Seconda guerra

mondiale e negli anni del secondo dopo guerra, è stata molto importante la figura

dello psicologo e neuropsicologo Oliver Zangwill che era a capo di un centro di

valutazione e riabilitazione di pazienti con lesioni cerebrali negli anni della Seconda

guerra mondiale. Zangwill si occupò di diversi disturbi di memoria e diete un

contributo molto importante dal momento che fece una distinzione tra differenti

meccanismi coinvolti nel recupero e nella riabilitazione dei deficit neuropsicologici, in

particolare distinguendo tra compensazione che consiste nella riorganizzazione delle

funzioni psicologiche per minimizzare o superare un deficit comportamentale, questo

sarebbe un processo in larga misura spontaneo, che si realizza tramite strategie di

comportamento alternative a quelle supportate dalla funzione lesa. La sostituzione è

una forma di sostituzione che mira a fornisce nuovi metodi di risposta per le capacità

compromesse, tramite diverse procedure cognitive, con addestramento specifico (ad

direct

esempio lettura delle labbra per i sordi, lettura braille per i ciechi). Infine, il

training o restaurazione mira la recupero della funzione danneggiata, svolta

mediante la stessa procedura cognitiva.

Negli anni del secondo dopoguerra sono proseguiti studi e sviluppo di tecniche

riabilitative in veterani della Seconda guerra mondiale e in altre tipologie di pazienti.

Ad esempio, Wepman si è occupato in particolare del trattamento dei deficit di

linguaggio. In Francia, Alajouanine e Lhermitte hanno visito pazienti della guerra

d’Algeria, hanno teorizzato in modo particolare il ruolo e il contributo della linguistica

nella terapia dell’afasia. Nell’Unione Sovietica e in Germania Luria e Weil si sono

occupati di riabilitazione del linguaggio; di rieducazione dei deficit da danno dei lobi

de-blocking

frontali; hanno introdotto la tecnica del (facilitazione). Il trattamento

promosso da questi due neuropsicologi deve fondarsi preliminarmente su una

valutazione accurata delle unità funzionali compromesse e risparmiate. Il programma

riabilitativo è talvolta mirato al recupero delle unità più danneggiate, altre volte al

rinforzo di quelle meno compromesse.

Successivamente sono state sviluppate nuove indicazioni oltre a quelle per le

patologie traumatiche di guerra che abbiamo menzionato per le patologie vascolari e

per altre patologie da lesioni focali non progressive (ascessi, neoplasie a basso grado

di malignità). Poi sono cresciute di importanza, le patologie traumatiche non di guerra

come patologie dovute a incidenti della strada, a incidenti dell’attività sportiva, a

incidenti sul lavoro. Inoltre, è cresciuto l’interesse per le patologie degenerative

caratterizzate con un andamento progressivo senza recupero spontaneo. Infine, è

interessante osservare che gli ospedali per veterani sono poi diventati dei centri per

civili.

3.Riabilitazione neuropsicologica cognitiva:

programmare e valutare un trattamento

riabilitativo

Il punto di partenza è di utilizzare un modello teorico adeguato della funzione

cognitiva che si intende riabilitare, il quale distingue le eventuali diverse componenti

di elaborazione dell’informazione che sono coinvolte nelle abilità che si desiderano

riabilitare. In secondo luogo, sulla base del modello scelto, il deficit va valutato tramite

batterie o set di test che hanno lo scopo di identificare le componenti funzionali o

subunità risparmiate o compromesse dalla lesione cerebrale, tenendo presente che

differenti subunità di elaborazione prevedono anche diverse possibili sedi neurali del

danno cognitivo.

Questa diapositiva illustra un modello neurocognitivo della memoria fonologica a

breve termine che comprende una serie di componenti o fasi e qui vediamo da sinistra

in alto che si parte dal segnale uditivo verbale, abbiamo poi una fase di analisi

fonologica, vi è poi una componente di magazzino fonologico a breve termine, questa

componente tramite il processo cosiddetto di ripasso invia e riceve informazioni dal

buffer fonologico di output. Nel caso di un segnale visuo-verbale, l’informazione è

prima sottoposta ad analisi visiva e può essere trattenuta nel magazzino visivo a

breve termine, da qui attraverso il processo di ricodificazione fonologica o conversione

grafema/fonema può essere inviata al buffer fonologico di output e da qui al

magazzino fonologico a breve termine di input. Come si vede, queste differenti

componenti sono separate tra loro essendo indicate da box e hanno dei correlati

neurali specifici cioè sono localizzate in parti diverse del cervello all’interno

dell’emisfero di sinistra. Questo è un esempio di modello neuro-funzionale, il quale

prevede per un compito come la ritenzione a breve termine, il coinvolgimento di

differenti componenti, le quali sono localizzate in diverse parti del cervello ed esistono

delle prove specifiche che valutano la funzione di queste componenti. Ad esempio, la

funzionalità del magazzino fonologico a breve termine viene esaminata mediante la

presenza dell’effetto di somiglianza fonologica cioè il fatto che sequenze di stimoli

simili dal punto di vista fonologico sono ricordati con più difficoltà rispetto a sequenze

di stimoli fonologicamente dissimili e questo viene preso come indicazione del fatto

che la modalità di codificazione di informazione all’interno del magazzino fonologico a

bre