Riabilitazione neuropsicologica

Eisenhower, il padre di Kennedy

L'afasia diviene nota al grande pubblico e vi è richiesta di riabilitazione. Vediamo ora quali sono i metodi principali di riabilitazione dell'afasia:

• Il cosiddetto approccio comportamentista
• La scuola empirica classica di "stimolazione e facilitazione"
• La scuola sovietica
• La scuola pragmatica
• L'utilizzo di sistemi comunicativi alternativi
• L'utilizzo di modelli cognitivisti e linguistica generativa
• Il trattamento con un approccio di tipo olistico

L'approccio comportamentista era basato su tecniche di apprendimento mediante condizionamento operante. Nel condizionamento operante il comportamento è controllato dalle sue conseguenze (procedure di rinforzo, cibo nell'animale, rinforzi più blandi nell'uomo). Secondo questo approccio vi è un interesse per i fattori che regolano l'apprendimento, quindi anche la riabilitazione deve...

essere massiccia oppure distribuita. Inoltre, vi è interesse per il rapporto tra il numero degli stimoli e il numero di rinforzi e un problema che a suo tempo venne posto per l'afasia è se gli afasici apprendono, dove la risposta empirica fu che sì gli afasici apprendono materiale nuovo sebbene in maniera meno efficiente delle persone sane. Nel caso specifico dell'afasia, le principali tecniche utilizzate ispirate all'approccio comportamentista sono state il modellamento e il fading, il primo si basava sull'ipotesi sottostante che una risposta simile a quella richiesta esiste nel repertorio del paziente e che partendo da questa risposta e manipolando gli stimoli se ne possono ottenere altre via via più simili a quella richiesta, che è poi fissata mediante un rinforzo positivo. La tecnica del fading invece si basava sul fatto di ottenere la risposta richiesta sempre mediante la facilitazione, che veniva poi ridotta per poterla ottenere.senza facilitazione. Lo stimolo era incalzante e sempre identico per rinforzare la stessa risposta. La critica che è stata fatta a questo approccio è stata quella che al di là di questi aspetti metodologici generali vi era uno scarso interesse per il contenuto del programma riabilitativo, che l'addestramento era monotono, dal momento che consisteva nella memorizzazione di un contenuto mediante la semplice ripetizione fino al suo apprendimento per poi passare ad un altro stimolo. Inoltre, senza alcun interesse per gli aspetti comunicativi del linguaggio anche non strettamente verbali. Un approccio importante dal punto di vista storico è stato quello della Scuola Classica caratterizzato da stimolazione e facilitazione. La Scuola Classica in realtà comprende molti tipi di intervento estremamente eterogenei fra di loro e i suoi maggiori rappresentati sono stati Wepman e Schuell. Quali erano i principi di base della Scuola Classica? Innanzitutto, che ildisturbo articolatorio sono due entità separate. Il disturbo afasico è una condizione che è stata studiata da diverse scuole di pensiero, come la Scuola noceti e Pierre Marie. Queste scuole sostengono che l'afasia è una singola entità. Questo approccio è diverso da quello che ha portato alla distinzione tra diversi tipi di afasia, come proposto da Wernicke, Lichteim, Dejerine, Charcot e altri. La conclusione che il disturbo afasico è unitario si basa sull'osservazione che l'amministrazione di test standardizzati a un ampio gruppo di pazienti cerebrolesi ha dimostrato, attraverso complesse analisi psicometriche, l'esistenza di un fattore principale (il linguaggio) distinto da altri fattori (visivo, visuo-spaziale, sensorimotorio). Questi risultati psicometrici giustificano la conclusione che il disturbo afasico è unitario e non esistono diversi tipi di afasia. Tuttavia, alcuni pazienti possono presentare anche un disturbo articolatorio non afasico, che è una condizione separata dal disturbo afasico.linguaggio sono moduli unitari. Le conseguenze cliniche di questa impostazione sono essenzialmente che i pazienti differiscono solo per la gravità del disturbo dato che appunto l’afasia è una, l’afasia può essere più o meno grave ma i pazienti con diverse gravità non presentano differenze qualitative ma solo quantitative. Eventuali differenze cliniche riflettono fattori associati non linguistici come l’aprassia articolatoria. Il secondo principio è che l’afasia non comporta una perdita del linguaggio. Ma solo una variabile difficoltà ad accedere alle conoscenze, che sono integre. Per questo motivo un paziente può essere in grado di produrre in modo automatico (ad esempio cantando) ciò che non produce in modo volontario (ad esempio parlando) e in questa distinzione è evidente il riferimento alla dissociazione automatico-volontaria di Hughlings-Jackson che distingueva tra linguaggio automatico e volontario.

linguaggio proposizionale. Il fatto che la difficoltà sia una difficoltà di accesso, cioè l'informazione è presente ma non accessibile e non una difficoltà di magazzino o store, cioè l'informazione è persa, è avvalorato dal fatto che le risposte dei pazienti afasici sono variabili e suscettibili di facilitazione. Variabili significa che la risposta può essere in certe prove corretta e in certe altre prove non corretta. Il fatto che vi possa essere una variabilità della correttezza della risposta implica che l'informazione è presente ma non accessibile perché se fosse persa la risposta non sarebbe variabile ma sempre inesatta. Ad esempio, nel completamento di storie, i pazienti afasici producono strutture grammaticali non prodotte in situazioni non facilitanti come il linguaggio spontaneo. Questo complesso di osservazioni empiriche, la variabilità della correttezza della risposta e gli

effetti delle facilitazioni indicherebbero che le conoscenze non sono perse ma inaccessibili. Un trattamento riabilitativo tra i più noti della scuola classica è quello di Schuell in cui il concetto di base è quello che il linguaggio è un sistema unitario, viene data una stimolazione uditiva che è il canale di gran lunga più utilizzato per la comprensione del linguaggio, che la comprensione è la funzione basica, che essendo il linguaggio unitario, la riabilitazione può essere eguale per tutti i pazienti e che gli effetti della riabilitazione si manifestano su tutte le differenti manifestazioni dell'afasia. Questi stimoli uditivi utilizzati per la riabilitazione devono essere controllati per la lunghezza e la complessità del linguaggio, dato che il deficit infatti varia solamente per gravità e non per tipologia, l'esercizio deve essere controllato in quanto l'esercizio è adeguato se il paziente riesce a.

Dare una risposta. Quindi se il deficit è molto grave si inizia con stimoli corti e semplici che diventano più o meno complicati quanto più la presentazione del paziente migliora. La stimolazione poi deve essere adeguatamente ripetuta in quanto secondo un approccio behaviorista, che viene mantenuto in questa applicazione della scuola classica, una risposta ha tanto maggiore probabilità di essere data quanto più spesso è stata prodotta. Questo approccio in realtà non sembra che si sia basato sul principio che l'informazione non è perduta ma inaccessibile, ma sembra essere più un approccio di tipo behaviorista combinato con una concezione unitaria dell'afasia.

Altri tipi di intervento che vanno sotto il nome della scuola classica, sono quelli basati sulla dissociazione automatico-volontaria. Secondo questo approccio il compito del terapista è ridurre la facilitazione per cui una risposta inizialmente ottenuta in

Il modo automatico viene prodotto intenzionalmente, dopo il training riabilitativo. Per dare un esempio di questa dissociazione automatico-volontaria si può avere il caso di un paziente afasico che entra in una stanza e saluta correttamente, ma non è in grado di dire, se gli viene chiesto, quale forma di saluto userebbe, entrando in una stanza, in cui vi sono amici o persone estranee.

Un esempio di terapia che va sotto l'etichetta della scuola classica è la Intonation Therapy MIT, o la quale fa uso dell'intonazione, della melodia, del ritmo e delle varie forme di canto per compensare le difficoltà prosodiche e articolatorie e generare forme frasali semplici. La facilitazione è basata sulla musica e l'ipotesi di base è che la dissociazione automatico-volontaria di tipo jacksoniano fa sì che la melodia e il ritmo "automatici" siano facilitanti nella prestazione verbale in quanto supportati dall'emisfero.

destro indenne e per questa ragione, relativamente risparmiati rispetto al linguaggio "proposizionale" che invece è prevalentemente mediato dall'emisfero sinistro leso. L'uso dell'intonazione melodica poi può essere progressivamente ridotto nel corso del trattamento a mano a mano che la prestazione del paziente migliora. L'evidenza empirica suggerisce che vi siano degli effetti positivi principalmente sugli aspetti produttivi del linguaggio cioè su deficit motori e articolatori. Il trattamento è efficace se intenso e duraturo nel tempo. La terapia musicale può essere applicata nel trattamento dei disturbi del linguaggio ma anche nel trattamento di altri disturbi cognitivi come la negligenza spaziale unilaterale e disturbi sensorimotori. La logica generale sottostante è che questo tipo di stimolazione attiva processi automatici relativamente risparmiati rispetto ai processi proposizionali, richiamandosi nel caso dellinguaggio alla distinzione tra linguaggio automatico e linguaggio proposizionale. Un'analisi recente della letteratura sintetizza i risultati di questa terapia con effetti positivi principalmente sugli aspetti produttivi del linguaggio. Visual Action Therapy o VAT, la quale terapia viene impiegata particolarmente in paziente con afasia grave (globale) e grave deficit nello svolgere compiti associativi anche elementari. La VAT mira a rinstaurare abilità generali a creare associazioni tra rappresentazioni mentali. Il compito finale è quello di produrre un gesto simbolico in varie combinazioni con riferimento a oggetti o figure-disegni di oggetti, i quali possono essere associati ad un'azione, ossia sono oggetti manipolabili. Quali sono le conclusioni che si possono trarre circa la Scuola Classica? Anzitutto che essa fa un uso relativamente limitato del linguaggio in senso stretto e questo.ruolo della VAT, senza approfondire le sue implicazioni e le sue criticità. Questo ha portato ad una visione parziale e superficiale della VAT, senza considerare le sue possibili applicazioni e le sue limitazioni. Inoltre, la scuola classica ha spesso trascurato l'aspetto dinamico della VAT, concentrandosi solo sulla sua struttura statica. Questo ha limitato la comprensione della VAT come un sistema complesso e in continua evoluzione. D'altra parte, la scuola moderna ha cercato di superare queste limitazioni, approfondendo l'analisi della VAT e studiando le sue interazioni con altri sistemi. Ha inoltre cercato di sviluppare nuovi modelli e teorie per comprendere meglio la complessità della VAT. In conclusione, è importante considerare entrambe le prospettive nella comprensione della VAT. La scuola classica fornisce una base solida per la comprensione dei concetti fondamentali, mentre la scuola moderna offre una visione più approfondita e dinamica della VAT.