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Riabilitazione Neuropsicologica Appunti scolastici Premium

Appunti di Riabilitazione neuropsicologica basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Luzzatti dell’università degli Studi di Milano Bicocca - Unimib, facoltà di psicologia, Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Riabilitazione neuropsicologica docente Prof. C. Luzzatti

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ESTRATTO DOCUMENTO

Valutazione deficit scrittura

-prove di scrittura manuale

-spelling orale e/o su tastiera 14

RECUPERO FUNZIONALE AFASIA

Variabili che influenzano il recupero

Eziologia e patogenesi lesione

-focali vascolari/traumatiche

-emorragiche (grave inizialmente)/ischemiche (edema perifocale)

Sede lesione

-anteriore/posteriore

-superficiale/profonda

Ampiezza lesione

-maggior probabilità di coinvolgere aree funzionali specifiche

-maggior probabilità di coinvolgere aree cruciali per il recupero

-riduzione di risorse cognitive = effetto massa (disturbi cognitivi hanno un effetto che dipende

dalla quantità di parenchima danneggiato)

Tipo e gravità disturbo

Intervallo insorgenza

-recupero spontaneo (< 6 mesi)

-recupero in seguito a trattamento (> distanza)

Età (con l’avanzare dell’età la plasticità diminuisce)

Preferenza manuale e lateralizzazione

-organizzazione simmetrica/lateralizzata

-variabilità grado di lateralizzazione

Sesso

-donne meno lateralizzate

Luogo recupero

-altre aree ES: aree non specifiche per il linguaggio acquistano per plasticità questa competenza;

aree specifiche per altre unità linguistiche estendono per plasticità la competenza a unità

coinvolte

-aree simmetriche ED: sede del recupero funzionale (restituzione o compensazione) in seguito a

lesioni ES. Intorno al 2°/3° anno c’è una lateralizzazione sx per il linguaggio, inibendo emisfero dx

-> il vantaggio della lateralizzazione di una funzione consiste nell’evitare i conflitti cognitivi che si

15

possono creare nella rappresentazione bilaterale; in caso di lesione sx quindi il blocco esercitato

sul dx crolla, quindi ED può mettere in atto alcune sue abilità e acquisirne di nuove.

Tecniche di riabilitazione

Tecniche comportamentiste

-poca attenzione a natura deficit afasico

-tecniche di apprendimento del condizionamento operante

-rinforzo positivo su una risposta

-stimolo incalzante e sempre identico per rinforzare la stessa risposta (drill)

Scuola empirica classica

-stimolazione e facilitazione

-pz afasici non hanno perso le conoscenze linguistiche ma la capacità di accedere ad esse

-pz può essere in grado di produrre in modo automatico ciò che non produce in modo volontario

-tecniche di facilitazione (il minor possibile ma abbastanza da provocare la facilitazione)

-il prodotto viene consolidato con esercizi di risposta

-MIT (melodic intonation therapy), utile soprattutto nei disturbi articolatori; usa intonazione

(melodia e ritmo) per compensare le difficoltà prosodiche e articolatorie e la difficoltà a generare

forme frasali semplici

-VAT (visual action therapy), impiegato con afasia globale, reinstaura abilità generale a creare

associazioni tra rappresentazioni mentali -> si disegna su un cartoncino un oggetto che verrà

mostrato al pz, poi si chiede di associare oggetto/immagine; se è deficitario si aiuta nelle

associazioni, fino a quando si verifica un’intuizione per cui si associa in modo corretto. Diventa

sempre più complicata utilizzando immagini e associazioni sempre più complesse

Scuola sovietica

-afasia coinvolge le singole subunità di elaborazione che intervengono in una prestazione

linguistica normale

-scopo è la riorganizzazione funzionale delle capacità compromesse per compenso o restituzione

-premessa al trattamento è un’accurata analisi della funzione danneggiata

-si utilizzano capacità intatte per rieducare quelle deficitarie o in alcuni casi quelle selettivamente

compromesse

Scuola pragmatica

-afasia colpisce la capacità di utilizzare il linguaggio in modo comunicativo

-scopo è la rieducazione all’efficacia di un atto comunicativo, utilizzando contesti di

conversazione

Sistemi comunicativi alternativi e ACC

-bliss symbols: cerchi/quadrati colorati, creati per interagire in modo comunicativo con animali;

impiegati con afasie gravi, che di solito hanno deficit simbolico, quindi è insensato creare un

nuovo codice

-american sign language: linguaggio gestuale, il pz non è in grado di generare regole linguistiche

ma invece lo è con i gesti; di solito è presente anche aprassia quindi è impegnativo far

apprendere un nuovo codice/sistema

-alternative and augmentative communication (ACC): ipad,pc e tastiere; preferibilmente utilizzabile

verso la fine, non come tecnica principale

-pantomime e gesti

Ottica olistica

Usata soprattutto nei traumi cranici e con pregressi stati vegetativi

Modelli cognitivi e linguistica generativa

-trattamento mirato deficit cognitivo (deficit di accesso)

-valutazione mirata singole abilità

-recupero capacità elementare coinvolta (recupero per materiale trattato e generalizzazione a

materiale non trattato)

-uso effettivo delle capacità acquisita in ambito comunicativo

Trattamento logoterapico 16

-attivazione: riattivazione di capacità attentive e associative globali

-trattamento linguistico: trattare unità danneggiata (restituzione) o rinforzare unità relativamente

risparmiata (compensazione)

-consolidamento: trasferimento capacità acquisite in un contesto comunicativo

-> effetto dipende da quantità terapia (intensità e durata)

Basi neurali recupero

-riorganizzazione aree peri-lesionali

-supplenza vicariata da aree intatte emisfero sano

Valutazione preliminare

1. Identificazione unità selettivamente coinvolte: set di prove in funzione del modello di

elaborazione di riferimento

2. Valutazione efficacia trattamento: liste bilanciate trattamento e verifica

3. Giudizio di efficacia: variazione significativa tra prestazione pre/post terapia

4. Generalizzazione: variazione significativa anche per item non trattati

-> efficacia al di là del recupero spontaneo: trattamento svolto in fase cronica (stabilizzazione per

almeno 3 mesi); variazione per le sole unità trattate

Principi teorici di un trattamento riabilitativo neurolinguistico mirato

-contrasti minimi: a forza di sentire i contrasti tra suoni o tra parole e i loro significati, si acquisisce

l’indipendenza tra elementi

-drill

Misurazione efficacia trattamento svolto

-generalizzazione a materiale non trattato

-miglioramento al di là del recupero spontaneo (confronto soggetti trattati/non trattati, recupero in

casi stabilizzati, sottrazione del recupero spontaneo atteso)

-diffusione recupero ottenuto da esercizi logoterapici a uso in contesto comunicativo

-mantenimento recupero raggiunto dopo la sospensione trattamento

RIEDUCAZIONE DEFICIT ARTICOLATORI E FONOLOGICI

-fonetica (foni): aspetti articolatori e sonori dei suoni

-fonologia (fonemi): aspetti astratti suoni del linguggio

Attività articolatoria

Livelli funzionali principali:

1. Pneumotassi respiratoria

2. Fonazione

3. Articolazione

La colonna d’aria messa in movimento dalla muscolatura respiratoria è spinta attraverso un

sistema di valvole e trasformata in suoni articolati; a livello laringeo l’aria determina la vibrazione

delle corde vocali (suoni primari); nella cavità orale sono trasformati in suoni vocalici; i suoni

consonantici hanno origine per forzatura occlusioni via aerea o passaggio forzato attraverso

restringimenti di esse. 17

Suoni vocalici

Determinati dalla diversa ampiezza e forma della cavità di risonanza: posizione labbra (chiuse/

aperte) e posizione dorso lingua (anteriore/posteriore)

Suoni consonantici

Origine per forzatura di occlusioni o passaggio attraverso restringimenti via aerea (lingua, denti,

labbra, palato, denti, cavità nasale). Si distinguono per modo e luogo di articolazione.

L’articolazione compare nel corso dell’evoluzione filogenetica nella sola specie umana, in quanto

permette l’espressione orale del linguaggio; essa si fonda su strutture e circuiti sottostanti a

funzioni preesistenti (respirazione, deglutizione, etc), gli organi e i nervi che la controllano sono

regolati da specifici centri.

Da un punto di vista ontogenetico, il controllo dei movimenti articolatori si fonda su circuiti riflessi

ed automatici preesistenti all’acquisizione del linguaggio.

I muscoli coinvolti sono circa 100, l’innervazione per le unità di ciascun suono non è

contemporanea, i muscoli sono innervati in sequenza temporale: la latenza diversa dipende dalla

lunghezza dei nervi.

Deficit acquisiti di articolazione

-disartria: natura paretica; eloquio impastato, ridotta intellegibilità, disfonia, nasalità, anomalie

ritmo e volume, deficit deglutizione 18

dell’articolazione/anartria:

-aprassia deficit programmazione dei movimenti per realizzare i

suoni; eloquio scandito, disprosodia, sindrome disintegrazione fonetica (deficit sincronizzazione

muscoli coinvolti nella produzione sonora), deglutizione preservata

Aprassia articolatoria

= apraxia of speech (AoS, componenti articolatori linguaggio); lesione unilaterale sx, molto

frequente nell’afasia nf e in forma pura.

I pazienti sembrano lottare per realizzare le sequenze sonore desiderate: c’è la perdita dell’abilità

di integrare spazialmente e temporalmente l’azione dei muscoli che intervengono nella produzione

dei suoni del linguaggio; coinvolge solo movimenti articolatori.

-Diagnosi differenziale: paresi bucco-facciale, aprassia bucco-facciale (ABF), intatte abilità

motorie complesse non articolatorie.

AA e ABF sono spesso associati, ma può esserci doppia dissociazione, ovvero sono abilità

funzionalmente e anatomicamente indipendenti; quando sono associate il trattamento di ABF

porta a risoluzione del disturbo senza migliorare però le abilità articolatorie.

Trattamento aprassia articolatoria

Controllo volontario cinematica articolatoria:

1) training del pz a conoscenze fonetiche e

al controllo volontario delle posizioni articolatorie, l’articolazione deve essere un processo

consapevole.

-stimolazione produzione di elementi automatizzati tramite facilitazioni

-rottura di schemi automatizzati e acquisizione controllo volontario dalle fasi più precoci

-rimodellamento controllo articolatorio sulla base di rinforzi sensoriali chinestesici, tattili e visivi

(es. posizione reciproca articolatori, tensione, ordine temporale) = PROMPT (prompt of

reconstructing oral muscular phonetic targets), SPT (sound production treatment)

Tecniche che intervengono sul ritmo:

2) ipotesi deficit di meccanismo centrale di

regolazione del ritmo, quindi grazie ad esercizi con metronomo si ristabilisce adeguato

sequenziamento temporale (danneggiato in AA e altre forme di aprassia)

Riorganizzazione intersistemica:

3) stimolazione multisensoriale e facilitazione, l’ipotesi è

recuperare il deficit articolatorio con stimolazione multisensoriale e attivazione di pattern

motori non articolatori

Comunicazione alternativa e aumentativa (CAA):

4) se AA è resistente a ogni trattamento

mirato, il recupero funzionale si fonda su un miglioramento della comunicazione tramite

modalità ≠ orale: simboli bliss, lingua segni, scrittura, comunicatori elettronici

Melodic Intonation Therapy (MIT):

5) in alcuni soggetti afasici con gravi deficit articolatori si

ottiene un miglioramento della produzione tramite il canto i pz vengono abituati a

ritmare la propria produzione sulla base di semplici melodie.

In alcuni pz con gravi deficit articolatori si è dimostrato un possibile effetto disinibente sulla

produzione, solo con lesione area Broca e WM sottostante

Per quanto riguarda l’efficacia: il PROMPT/modelling non mostrò generalizzazione, mentre SPT

dimostrò una generalizzazione e un mantenimento anche dopo 6 mesi, probabilmente dovuto alla

procedura incalzante.

Tecnica di trattamento

-obiettivo: rottura schemi automatizzati e ottenere un controllo volontario atto motorio

articolatorio

-evitamento procedure che possono rinforzare/scatenare schemi automatizzati

-efficacia trattamento: verificata tramite prove specifiche per i diversi livelli di trattamento

-spesso i pz sanno produrre suoni isolati in modo corretto ma non riescono a legare i suoni in

sillabe e parole trattamento posizioni articolatorie a livello sillabico (si considerano fin dall’inizio

i processi di coarticolazione tra suoni vicini)

-principi: uso di una procedura incalzante (drill) e esercizio tramite suoni in coppia minima

articolatoria (contrastive stress drill)

Viene proposta una tabella dei principali foni da trattare (a,o,u,e,p,l,t): senza emettere voce, il pz

deve immaginare ed eseguire la posizione ad occhi chiusi e verificarla allo specchio;

successivamente viene invitato a concludere la stessa procedura con l’emissione sonora del fono

vocalico proposto. 19

Parole bisillabiche, parole contenenti cluster consonantici, parole composte tra tre o più sillabe,

denominazione di figure (nome composto da suoni trattati), lettura ad alta voce di frasi (con suoni

trattati), estensione capacità acquisite alla conversazione.

Alla fine del trattamento verificare: generalizzazione a materiale non trattato, miglioramento al di là

del recupero spontaneo, diffusione del recupero ottenuto da esercizi logoterapici a uso in

contesto comunicativo, mantenimento recupero dopo la sospensione trattamento.

Trattamento ABF

Per impostare il trattamento mirato al controllo volontario dei movimenti articolatori, il pz deve

riuscire a controllare i propri movimenti bucco-facciali su ordine verbale o imitazione: capacità

deficitaria nell’ABF, quindi bisogna prima tratte questa aprassia e poi il deficit articolatorio.

-consapevolezza posizione labbra, lingua e mandibola in posture semplici

-esercizi allo specchio: pz imita posizione mostrata dal terapeuta, quando raggiunta il pz deve

prendere consapevolezza delle info statochinestestiche e tattili controllo senza modello ma

sulla base delle info

→ Trattamento mirato per deficit articolatori migliora abilità di produzione in soggetti con AA

cronica meda/grave: l’efficacia dipende dal trattamento svolto, il recupero generalizza a

materiale non trattato solo per unità fonetiche sottoposte a trattamento; il recupero si

mantiene a lungo termine.

Trattamento deficit fonologico

-focus: deficit che originano in uscita del lessico fonologico o a livello del buffer fonemico (afasia

di conduzione di riproduzione)

-scopo: stabilizzazione sequenze trattate, controllo sequenziamento fonemico, monitoraggio

volontario

-limite: si svolge su stimolo scritto quindi deve essere risparmiata la capacità di lettura

Coppia minima fonologica:

1)

-sillabe (discriminazione fonemica e produzione)

-parole bisillabiche CVCV

-parole contenenti cluster consonantici

-non parole

-elementi di tre o più sillabe 20

roduzione

gure con nomi formati da sillabe trattate

ad alta voce di frasi formate di parole trattate

e tramite frasi.

a produzione spontanea

TRATTAMENTO IN COPPIA MINIMA FONOLOGICA TRATTAMENTO IN COPPIA MIN

Si usa tabella per esercizi in entrata e in produzione, prima solo una porzione poi

no a ottenere una prestazione corretta per

progressivamente si scoprono le restanti colonne; la differenza tra target/errore viene rinforzata

Parole bisillabiche CVCV composte di sol

Parole bisillabiche CV composte di soli suoni continui

imoli. chiedendo di indicare l’alternativa corretta fino a prestazione corretta stabile.

Matrice di parole in coppia minima nome nove neve sera

meno nave vena sala

Esercizi di produzione:

2) -denominazione di figure (nomi con sillabe trattate)

nome nove neve sera vaso vela

-ripetizione e lettura ad alta voce (frasi con parole trattate) mano melo mela mole

TRATTAMENTO IN COPPIA MINIMA FONOLOGICA

-descrizione figure tramite frasi mora molo moro male

meno nave vena sala vano vera

-generalizzazione a produzione spontanea

ATERIALE DI TERAPIA remo rame rana rene

Parole bisillabiche CV composte di soli suoni continui

mano melo mela mole vela velo more mare reno seno

Matrice di parole in coppia minima

mora moro male vera vero ramo sara sera sano

molo

A O U E I nome nove neve sera vaso vela

• Il paziente legge ad alta voce le parole in

L LA LO LU LE LI

remo rame rana rene nero varo

ntrata o in M MA MO MU ME MI • Ritmo incalzante

meno nave vena sala vano vera

engono more mare reno seno sono solo

F FA FO FU FE FI • In caso di lettura errata:

il suono o la mano melo mela mole vela velo

N NA NO NU NE NI

ramo sara sera sano sale sole viene inibita la correzione spontanea

Ø

abella. V VA VO VU VE VI mora moro male vera vero

viene sottolineato l'errore (confronto

Ø

molo

S SA SO SU SE SI

rsaglio ed rinforzo con ripetizioni incalzanti ed

Ø

Anche qui si scopre inizialmente una porzione ridotta della tabella

remo rame rana rene nero varo

R RA RO RU RE RI

rinforzata, P PA PO PU PE PI Parole bisillabiche CVCV contenenti suo

ente di more mare reno seno sono solo

T TA TO TU TE TI

le due B BA BO BU BE BI ramo sara sera sano sale sole

ttenere una D DA DO DU DE DI

stabile. C CA CO CU CHE CHI

TRATTAMENTO IN COPPIA MINIMA FONOLOGICA TRATTAMENTO IN COPPIA MIN

Anche qui si scopre inizialmente una porzione ridotta della tabella

G GA GO GU GHE GHI

ontinue,

ntenenti

Cluster consonantici (sordi, poi sonori) Parole bisillabiche contenenti cluster

a o u e i trama trono treno trema

pr pra pro pru pre pri trito tratto trotto tratta

st sta sto stu ste sti troppo trippa truppa parto

TRATTAMENTO IN COPPIA MINIMA FONOLOGICA

sp spa spo spu spe spi treccia traccia truce torcia

Cluster consonantici (sordi, poi sonori)

fr fra fro fru fre fri freccia frutta fritto frotta

tr tra tro tru tre tri posto presto pasto pesto

a o u e i

cr cra cro cru cre cri pr pra pro pru pre pri

cresta crosta carta corte

pl pla plo plu ple pli st sta sto stu ste sti

• Il paziente indica la parola pronunciata dal

sp spa spo spu spe spi

• Il paziente indica le sillabe pronunciate dal terapeuta

In tutto il trattamento il paziente: • Il paziente legge ad alta voce le parole indi

fr fra fro fru fre fri

• Il paziente legge ad alta voce le sillabe indicate dal terapeuta

-indica le sillabe pronunciate dal terapeuta • Ritmo incalzante

• Ritmo incalzante con esercizi in coppia minima tr tra tro tru tre tri

-legge ad alta voce le sillabe indicate da t • In caso di lettura errata:

• In caso di lettura errata: cr cra cro cru cre cri

-se sbaglia viene inibita la correzione, sottolineato l’errore e rinforzo con ripetizioni incalzanti ed

viene inibita la correzione spontanea

Ø

viene inibita la correzione spontanea

Ø alternate pl pla plo plu ple pli

viene sottolineato l'errore (confronto co

Ø

viene sottolineato l'errore (confronto con quanto prodotto)

Ø rinforzo con ripetizioni incalzanti ed al

Ø

• Il paziente indica le sillabe pronunciate dal terapeuta

rinforzo con ripetizioni incalzanti ed alternate.

Ø Alla fine del trattamento somministrare ripetutamente una batteria di valutazione per verificare

• Il paziente legge ad alta voce le sillabe indicate dal terapeuta

l’efficacia; l’effetto di generalizzazione viene testato tramite ripetizione e lettura di materiale non

• Ritmo incalzante con esercizi in coppia minima

utilizzato nel trattamento; la stabilità è valutata tramite follow up a 3 mesi dalla conclusione.

• In caso di lettura errata:

viene inibita la correzione spontanea

Ø

Riassunto trattamenti viene sottolineato l'errore (confronto con quanto prodotto)

Ø

Rieducazione dei deficit articolatori

→ rinforzo con ripetizioni incalzanti ed alternate.

Ø

-rottura degli schemi motori automatizzati

-rimodellamento del controllo articolatorio (input sensoriali)

-drill articolatorio

Principi di valutazione dell’efficacia del trattamento svolto

→ Rieducazione mirata dei deficit fonologici

- coppia minima fonologica

- drill fonologico

- controllo del sequenziamento fonologico

Principi di valutazione dell’efficacia del trattamento svolto

→ 21

RIEDUCAZIONE DEFICIT STRUTTURA ARGOMENTALE

DI VERBI E SINTATTICA NELL’AFASIA

Sintassi e assegnazione ruoli tematici lemma

Levelt ipotizza due stadi seriali nel lessico: (nozioni astratte lessicali-sintattiche delle

lessema

parole) e (forma fonologica o ortografica della parola).

-SAV (struttura argomentale dei verbi): contesto grammaticale in cui un verbo è impiegato; n°

partecipanti ad un evento; informazione depositata nel lemma.

I verbi sono divisi in intransitivi (non oggetto diretto) e transitivi (oggetto diretto obbligatorio ±

oggetto indiretto).

Es: verbi inaccusativi intransitivi (cadere, crollare, scivolare, esplodere); verbi inergativi intransitivi

(dormire, camminare, nuotare, piangere); verbi transitivi (legare, misurare, tagliare, versare).

-RT (ruoli tematici): funzione svolta dai partecipanti all’azione; agente = chi svolge l’azione, tema =

persona/oggetto che subisce l’evento.

In uno studio emerge che i pz non fluenti hanno un deficit selettivo per verbi inaccusativi, mentre i

pz nf agrammatici hanno un deficit anche per verbi transitivi effetto movimento del verbo per i

verbi inaccusativi; sensibilità al n° di argomenti per verbi transitivi.

→ASCH (argument structure complexity hypothesis): spiega il progressivo deficit dei pz

agrammatici nel generare verbi con progressiva complessità argomentale, quindi i verbi transitivi

sarebbero più difficili da produrre per il > n° di argomenti (> attivazione aree perisilviane sx e

corrispondenti dx); mentre i verbi inaccusativi sarebbero più difficili da produrre a causa del

sottostante movimento sintattico (> attivazione IFG sx e giro temporale medio sx).

Riabilitazione sintattica: Mapping Therapy

= trattamento del mapping tematico-argomentale in un pz con grave deficit agrammatico: poche

parole isolate e nessun verbo, grave deficit di comprensione per frasi semplici, denominazione di

figure discreta per oggetti e azioni. Il trattamento consiste nell’analisi di frasi scritte S-V-O, in cui

bisogna evidenziare il verbo e identificare i partecipanti dell’azione tramite domande; l’esercizio è

svolto solo in comprensione: dopo 8 mesi migliora in comprensione e in produzione. L’effetto

cross-modale è interpretato come prova di centralità del processo di mapping e del deficit.

Nel 1995 venne definito il trattamento che coinvolge anche la produzione e include un training

specifico per recupero dei verbi:

-denominazione verbo che denota azione

-denominazione partecipanti azione

-creazione frase completa con questi elementi

Questo porta ad un miglior recupero dei verbi e a un > n° di frasi ben formate.

Limiti:

-tecniche non si riferiscono a chiari principi dell’apprendimento e del recupero dopo danno

cerebrale

-procedure usate trascurano l’associazione dei deficit sintattici a inerzia verbale, che spesso

contribuisce a determinare il deficit di realizzazione di frasi

-il trattamento di pz con grave disturbo grammaticale della frase principale semplice deve usare

tecniche di drill e rinforzo molto più intensive rispetto alle procedure standard utilizzate nella MT

Trattamento della struttura elementare della frase principale

= stimolazione generazione dei verbi + loro inserimento nel contesto sintattico

Il trattamento punta alla produzione di frasi di due\tre\quattro elementi con struttura argomentale

semplice S-V; quando la produzione di strutture frasali elementari è stata riattivata si introduce

progressivamente il trattamento della morfologia flessiva e della scelta delle preposizioni nel

sintagma preposizionale.

6 fasi, inizialmente si punta sulla rapidità di produzione, trattamento continuato fino a quando il pz

non è in grado di completare l’esercizio in un tempo max prestabilito:

-frase S-V

-frase S-V-O

-frasi a tre argomenti 22

-concordanza del genere e del numero + scelta preposizione

Trattamento efficace. RIEDUCAZIONE DEFICIT ACQUISITI

DELLA LETTURA

Principi riabilitativi

-valutazione cognitiva (identificazione livello coinvolto)

-trattamento mirato unità coinvolta (esercizi su materiale trattamento, misura efficacia materiale

riabilitativo, generalizzazione a materiale non trattato)

-implementazione in contesto ecologico

Restituzione = funzione riacquistata si fonda su processi di elaborazione

Compensazione = funzione riacquistata si fonda su operazioni mentali differenti ma che

permettono di raggiungere un risultato equivalente

-via lessicale: parole regolari e irregolari

-via sublessicale: parole regolari e non parole

Analisi visiva

-lettere (restituzione): identificazione caratteri

-lettere (compensazione): cue chinestesica (es tracciare lettere con dito)

Via sub-lessicale

-conversione grafema\fonema

-fusione suoni

-sillabe (facilitazione con sillabe significative)

In italiano prevalgono le parole regolari, è più indicato il trattamento sublessicale.

Via lessicale

-riconoscimento parole associate a immagini

-riconoscimento in modalità tachistoscopica

Alessia pura

-restituzione: scoraggiare strategia L-x-L (lettura tachistoscopica e giudizi semantici)

-compensazione: uso di cue chinestesici e tattili

Generalizzazione a materiale non trattato.

Dislessia mista (p>np)

-restituzione: subunità via sublessicale (identificazione caratteri e grafemi, associazione

lettere\suoni, fusione suoni)

Dislessia superficiale 23

-restituzione: scoraggiare lettura sublessicale (lettura tachistoscopica e giudizi semantici; tecnica

mnemonica con associazione costante di parola a figura)

Generalizzazione a materiale non trattato.

Dislessia da neglect

-rinforzo deviazione attenzione verso emicampo visivo trascurato: pz deve leggere parole e frasi la

cui parte sinistra è resa più evidente tramite colore o immagini da identificare prima della lettura;

nella lettura di paragrafi si esercita il ritorno a capo

RIACQUISIZIONE DISTURBI ACQUISITI

DI SCRITTURA

Principi per la scelta del trattamento:

-trattare la via più danneggiata

-trattare la via relativamente più risparmiata

Per verificare la generalizzazione, stabilità ed efficacia al di là del recupero: efficacia con materiale

in trattamento, generalizzazione a materiale non usato, generalizzazione a contesto ecologico,

stabilità effetto raggiunto.

Spesso il deficit di scrittura di pz afasici dipende da danno lessico ortografico di uscita +

sublessicale (conversione acustico-fonologica): anteporre analisi della stringa fonologica e di

decomposizione di essa nei singoli fonemi = analisi di parole in sillabe, sillabe in suoni, suoni

occlusivi, parole di 3\4 sillabe.

Schema

-conversione 1:1 suoni prolungabili (segmentazione di parole in sillabe e sillabe in suoni, dettato)

-conversione 1:1 suoni occlusivi (segmentazione di parole in sillabe e sillabe in suoni, dettato)

-regole di scrittura non 1:1

-parole a scrittura irregolare o ambigua

-verifica a distanza

es: nella tabella ortografica delle sillabe continue si copre una parte 24

Regole di conversione

sillabica

Valutazione deficit di scrittura

-parole regolari con soli suoni 1:1

-parole regolari con suoni non 1:1 (casa\chilo)

-parole irregolari (quota\cuore)

-non parole

È necessaria una valutazione della scrittura per descrivere il grado di compromissione per le

singole unità e modalità linguistiche, questo permette di mettere a punto un trattamento mirato. Il

trattamento lungo la via sublessicale è efficace anche su pz con disgrafia grave ormai stabilizzata;

è inoltre importante il trattamento dell’analisi fonologica (conversione acustico\fonologica).

RIABILITAZIONE DEL SISTEMA DEI NUMERI

E DEL CALCOLO

Si studiano questi disturbi per le conseguenze pratiche nella vita quotidiana, i codici numerici

sono 3:

-arabo (2)

-grafemico (due)

-fonologico (/due/)

Acalculia classico:

-approccio l’acalculia può presentarsi in diverse forme, quella primaria non è associata

a nessun altro deficit cognitivo, quella secondaria è invece legata ad un deficit cognitivo; i deficit

di elaborazione numerica e del calcolo possono dissociare da deficit di linguaggio e intelligenza;

spesso lesione localizzata nel lobulo parietale inferiore sx.

cognitivo:

-approccio modularità delle abilità numeriche (AN) e modularità abilità di calcolo

(funzione cognitiva multicomponenziale).

Le AN possono essere intatte in dementi, in afasici globali.

modulare di McCloskey:

-modello il sistema semantico si occupa dei giudizi di numerosità, delle

stime e delle conoscenze numeriche. 25

Es errori fatti aritmetici: 6+3 = …7,8,9

Es errori segni semantici: 6+3 = 18

neuro-anatomico del triplo codice

-modello (Dehaene): codice arabo\visivo (T-O bil), codice

uditivo\verbale (aree perisilviane ES), codice analogico\linea numerica (T-P-O bil). Secondo la

legge di Weber nella condizione 4>2 i TdR sono più brevi rispetto a 9>7.

Valutazione abilità numeriche e di calcolo

-NADL (numerical activities of daily living): valutare capacità numeriche e fornire base per

intervento riabilitativo = intervista con pz + test informale su conoscenze numeriche + test formale

per abilità numeriche (operazioni scritte, calcolo mentale, etc).

Riabilitazione

-> condotta principalmente focalizzata su elaborazione dei numeri e dei fatti aritmetici; esito

positivo di interventi specifici e basati su diagnosi funzionale fondata da un pdv cognitivo.

valutazione pre terapia

1. (unità coinvolte e abilità risparmiate)

trattamento

2. valutazione post terapia

3. (efficacia trattamento)

Riabilitazione fatti aritmetici:

-trattamento per restituzione = riapprendimento fatti aritmetici

-trattamento per supplenza = insegnamento di strategie di risoluzione di problemi di calcolo sulla

base di abilità aritmetiche residue

-uso di procedure aumentative = trattamento efficace e con buona stabilità

-> tutto con esercizi ripetuti e intensa pratica 26

Il trattamento fondato da un pdv cognitivo risulta efficace e relativamente stabile sia per

l’elaborazione di numeri che per specifici processi di calcolo.

NEGLIGENZA SPAZIALE UNILATERALE

= sindrome con difficoltà a prestare attenzione, esplorare ed agire nello spazio controlesionale,

non attribuibili a disturbi sensoriali o motori primari. Lesioni: parietali, frontali, temporali,

sottocorticali e cerebellari.

Caratteristiche principali:

-asimmetria nell’orientamento spaziale e dell’attenzione

-neglect personale, peripersonale ed extrapersonale (egocentrico = fondato su coordinate riferite

al tronco; allocentrico = fondato su coordinate estrinseche all’osservatore)

-neglect percettivo

-neglect rappresentativo

-neglect motorio

-dislessia da neglect

-allochiria

-estinzione visiva\tattile\uditiva

-anosognosia per eminegligenza, emiplegia e emianopsia

I dati suggeriscono un recupero spontaneo nelle settimane successive alla fase acuta, ma in

alcuni pz la sindrome diventa cronica.

La presenza di anosognosia è un fattore prognostico negativo di outcome, a volte fa risultare il

deficit più grave, incidendo sul recupero funzionale di eventuali deficit motori (complicazioni e

minor probabilità di tornare a casa) = riabilitazione rilevante nella gestione clinica dei pz

cerebrolesi dx.

Valutazione

-postura (deviazione capo e sguardo verso dx)

-detezione di stimoli in emispazio sx

-barrage stimoli visivi

-detezione stimoli tattili

-copia figure

-disegno spontaneo (clock test)

-descrizione di spazi

-lettura

-scrittura

-cura corpo e abbigliamento

Tra i test: compito di Bisiach, compito di Diller, compito di Gauthier, test delle campane.

Riabilitazione training (VST):

-Visuo-spatial rendere consapevole il pz del deficit forzando l’esplorazione del

lato controlesionale dello spazio; principio è ripetere il compito in modo incalzante per un periodo

di tempo sufficientemente lungo per far divenire la tendenza automatica (=consapevole), ovvero

ripristinare il corretto comportamento esplorativo da sx a dx.

Si basa su strategie compensative, come cue visivi sul bordo sx dello spazio da esplorare;

richiede varietà materiale utilizzato, frequenza stimolazione, sistematicità training, crescente

complessità materiale e sufficiente durata training.

tecniche esogene

Le (stimolazione bottom up) si basano sull’effetto di stimolazioni sensoriali su

NSU indipendentemente da consapevolezza del pz, permettendo un recupero temporaneo, grazie

ad un effetto automatico che dalle aree sensoriali modifica il funzionamento di aree di più alto

livello. adaptation (PA):

-Prismatic lenti che permettono di deviare un’immagine, si crea uno

spostamento di immagine verso l’apice del prisma e questo segue un movimento di sguardo di

rifissazione; si usano prismi che determinano la deviazione di sguardo verso dx. L’adattamento e

27

l’after effect correlano con la riduzione del neglect. L’adattamento in seguito a PA è più duraturo

di altre tecniche esogene, quindi sembra essere il metodo più efficace.

stimulation (OKS):

-Opto-kinetic indurre nistagmo optocinetico tramite stimoli in movimento sul

piano orizzontale da dx a sx, una velocità abbastanza elevate (5\71 sec) induce nistagmo

optocinetico con saccade oculare riflessa in direzione opposta a quella del movimento percepito.

vestibular stimulation (CVS):

-Caloric applicazione acqua calda in orecchio dx (o acqua fredda

in orecchio sx) per NSU sx, la stimolazione elicita il riflesso vestibolo-oculo-motorio che determina

la deviazione di sguardo verso sx. Molti sintomi migliorano ma è una metodica invasiva.

Questa tecnica migliora il neglect extrapersonale, personale, rappresentazionale, anosognosia e

somatoparafrenia, deficit sensoriali e motori, instabilità posturale.

Electrical nerve stimulation (TENS):

-Transcut. stimolazione elettrica dei muscoli del collo

controlesionali per favorire il feedback propriocettivo = attivazione rappresentazione

controlesionale del corpo.

Effetti positivi per neglect extrapersonale, rappresentazionale, deficit sensoriali, orientamento

spaziale, instabilità posturale.

-feedback attivo\passivo arto sx:

-movimento stimolazione propriocettiva, viene chiesto di compiere

movimenti dell’arto sx attivi o passivi.

eye patch:

-right modificare il comportamento esplorativo attraverso l’alterazione

dell’informazione visiva dell’occhio dx = ridotta afferenza al collicolo superiore dx aumenterebbe

l’attivazione del collicolo sx, che a sua volta controlla gli spostamenti verso sx.

emicampo visivo dx:

-occlusione modificare il comportamento esplorativo occludendo

l’informazione visiva dell’emicampo visivo dx (di entrambi gli occhi) = riduzione afferenze a

emisfero sx aumenterebbe attivazione emisfero dx e analisi campo visivo sx.

FUNZIONI MOTORIE E APRASSIA filogenesi,

Gli arti superiori acquisiscono un ruolo progressivamente diverso nella vi è

un’evoluzione parallela di strutture ossee\muscolari, centri nervosi per il loro controllo e abilità

funzionali:

-modificazioni ossee e muscolari degli arti anteriori\superiori = comparsa dita - prensione -

opposizione pollice

-modificazioni funzionali arti anteriori\superiori = cammino - alimentazione - grooming - uso

strumenti

-imitazione e apprendimento di atti motori complessi

Ontogenesi attività motoria arti:

-riflesso di prensione (per rimanere attaccati alla pelliccia della madre)

-reaching e grasping 28

-manipolazione

-primo uso di strumenti (gioco e alimentazione)

-lentezza di sviluppo rispetto al linguaggio

Aprassia

= deficit primitivo attività motoria complessa che compare nell’esecuzione di movimenti volontari,

finalizzati a compiere un’azione complessa su scorta di un progetto.

Non deve conseguire a deficit di input (sordità o afasia, cecità o agnosia, anestesia) o output

(paresi, tremore, atassia, ipocinesia, ipercinesia), a deficit visuospaziali e\o della schema

corporeo, a inerzia.

Dissociazione automatico-volontaria: il pz non esegue volontariamente un movimento o gesto

che compare senza difficoltà in una situazione automatica quando questo è facilitato da un

contesto appropriato.

motoria\melocinetica

-aprassia (deficit paretico e non aprassico)

ideomotoria

-aprassia (engramma motorio, lesione area premotoria o connessione area pm e

parietale) ideativa

-aprassia (engrammi delle rappresentazioni sensoriali\residui, lesione area parietale)

callosa

-aprassia (se si interrompe la comunicazione tra area premotoria dx e sx, l’aprassia è

solo per la mano sx)

Le informazioni giungono nella corteccia visiva, poi in un’area parietale superiore (planning

ideativo azione) e successivamente in un’area premotoria (programming, invio comandi per

l’esecuzione).

-pianificazione = rappresentazione concettuale dell’azione (plan)

-programmazione = analisi spazio-temporale (program)

-esecuzione = attivazione singole unità motorie

Modello cognitivo del controllo di azioni

Modello di Rothi: azione percepita - analisi visiva (discriminazione tra coppie di azioni) - lessico di

azioni in entrata (decisione lessicale di gesti) - sistema concettuali (giudizi semantici) - lessico di

azioni in uscita (produzione di gesti simbolici) - buffer - azione eseguita.

Per quanto riguarda la ripetizione di gesti privi di significato: imitazione azione in forma

decomposta passa da analisi visiva direttamente al buffer; come prova si utilizza l’imitazione di

azioni non simboliche. 29

Aprassia ideomotoria

Il pz sa cosa fare ma non sa come evocare la sequenza motoria.

-errori: perseverazioni, elementi estranei al gesto, assenza di elementi essenziali, sostituzione con

un altro gesto, deficit nella successione degli elementi, gesto goffo (non di natura paretica),

conduites d’approche

-test: De Renzi, Faglioni e Sorgato (imitazione 24 movimenti degli arti, azioni intransitive); le

informazioni sull’azione sono tutte fornite

Aprassia ideativa\di utilizzazione

Le informazioni sull’azione non sono fornite, il pz non sa cosa fare perchè ha perso le conoscenze

concettuali.

-test: De Renzi, Pieczuro e Vignolo (azioni complesse con uso di oggetti); De Renzi e Lucchelli

(azioni con oggetti multipli, essi ritengono sia un deficit di natura concettuale più che di

pianificazione motoria = amnesia d’uso)

Aprassia bucco-facciale

Come AIM ma coinvolge movimenti territorio bucco-facciale, si usa “oral apraxia”: dissociazione

automatico\volontaria, stessi fenomeni qualitativi descritti in AIM e risposte onomatopeiche

(sostituiscono il gesto con una sequenza fonologica).

Aree coinvolte: PMC sx e parte anteriore insula sinistra.

-test: De Renzi, Pieczuro e Vignolo (imitazione movimenti territorio bucco-facciale)

Aprassia costruttiva

Deficit di analisi e riproduzione modello in forma bi\tridimensionale: costruzioni tridimensionali,

disegno con i cubi e copia disegni geometrici (carta e matita).

-test: Arrigoni e De Renzi (copia di 6 figure in progressione di complessità)

-analisi qualitativa: semplificazioni (lesioni parietale sx), omissioni, sostituzioni, rotazione,

disintegrazione immagine (tipica lesioni dx), perseverazioni, closing in (frontale bil), neglect 30

Riabilitazione dell’aprassia degli arti

Storicamente non riabilitata in quanto l’aprassia tende a migliorare spontaneamente nei primi

mesi dall’insorgenza anche in assenza di intervento, inoltre è presente la dissociazione

automatico-volontaria; ma si è osservato un recupero spontaneo solo parziale = può manifestarsi

nella vita quotidiana causando notevoli disagi, inoltre rallenta il trattamento riabilitativo motorio dei

pz con emiparesi e impedisce agli afasici gravi di comunicare per mezzo di gesti -> riduzione

disabilità.

Metodi restitutivi

= riportare attività compromessa a un livello di funzionamento simile a quello pre morboso

trattando direttamente il sistema prassico leso.

• Esercizi di comprensione e di esecuzione

-gesti transitivi (uso integrato di oggetti): uso oggetto reale e pantomime

-gesti intransitivi simbolici e non simbolici

• Ordine gerarchico nell’apprendimento delle rappresentazioni relative all’azione e delle sequenze

motorie necessarie per produrre un gesto

Sedute individuali di 50 minuti 3v\settimana con criterio per la progressione da una fase a quella

successiva = miglioramento ad item trattati, generalizzazione a test standard AI e AIM,

generalizzazione ad attività vita quotidiana, recupero specifico e stabilità prestazioni raggiunta alla

fine del training.

• Trattamento diretto: mobilizzazione passiva e imitazione (>efficace)

• Trattamento esplorativo (analisi ma non esecuzione): focalizzare attenzione, esplorazione tattile,

contrasti per forma e uso, stessa azione in contesto diverso

Metodi compensativi

= compensi interni (autocueing) o esterni (cue semantici). Consigliato per esiti da coma.

• Trattamento strategico: istruzioni sul piano azione (quali oggetti sono necessari), istruzione su

esecuzione piano motorio, istruzioni su fase di controllo (feedback sul risultato)

• Priming semantico e proposizionale: implementare e ottimizzare la verbalizzazione degli aspetti

motori; recitare a voce alta sequenza delle azioni motorie

ATTENZIONE

I processi che sottostanno all’attenzione permettono di focalizzare gli stimoli più rilevanti,

mantenere la focalizzazione per il tempo necessario e mantenere lo stato di allerta = impedisce il

sovraccarico dei sistemi processori centrali che hanno risorse limitate. 31

Disturbi attenzione

-traumi cranici (raccomandato il trattamento con esercizi di training diretto, compiti metacognitivi

per promuovere strategie compensative, indurre generalizzazione a compiti del mondo reale)

-Parkinson

-malattie degenerative

Misura attenzione

-attenzione semplice (allerta): TdR semplici (allerta tonica e fasica) [simple vigilance test, SVT]

-attenzione selettiva: TdR ad un solo tipo di stimolo [continuous performance test, CPT;

cancellazione di cifre in una matrice]

-attenzione divisa: risposte diverse per più compiti contemporanei; condizioni ecologiche [barrage

di matrici]

-attenzione sostenuta: compito svolto per un tempo prolungato [trail making test; paced auditory

]

serial addition task, PASAT; test di Stroop

-batteria di test per l’esame dell’attenzione (TEA)

-test dell’attenzione nella vita quotidiana (TAQ)

-batteria per la valutazione dell’attenzione in pz cerebrolesi adulti

Riabilitazione dei disturbi dell’attenzione

Trattamenti aspecifici

-videogiochi

Trattamenti specifici bottom up

= trattamento diretto processi attentivi

-orientation remedial module (ORM): 5 esercizi psicomotori computerizzati, con gerarchia di

complessità -> attention reaction conditioner (stimolo allerta e responsività), zeroing accurancy

conditioner (avviare orologio e rilasciare a ora esatta), Visual discrimination conditioner (attenzione

divisa), time estimation (stima durata intervallo temporale), rhythm synchrony conditioner

(sincronizzare ritmo proprio con ritmo udito).

Recupero specifico (no generalizzazione) e significativo

-attention process training (APT): trattamento funzioni attentive in modo gerarchico -> attenzione

sostenuta (modalità visiva e acustica), attenzione selettiva (modalità visiva e acustica), attenzione

alternata, attenzione divisa.

Training efficace e specifico con generalizzazione

-training cognitivo dei deficit di attenzione: programma specifico individuale, recupero specifico

nel corso del trattamento

-aixtent: videogiochi mirati al deficit attenzione -> auto\moto, tiro al piattello, foto safari, radar,

nastro, simulatore di volo).

Trattamento efficace, stabile e con generalizzazione.

Trattamenti specifici top down

= sviluppo di strategie compensative

Svolgendo un’azione ci sono 3 livelli gerarchici di decisione: strategico (perchè si svolge

un’azione), tattico (passi gestionali compiuti durante esecuzione azione), operazionale (decisioni

momento per momento).

-time pressure management (TPM): esercizi su consapevolezza propri errori e limiti temporali, e

conseguente stima della pressione temporale; fare piano temporale che contempli le possibili

avversità; ipotizzare un piano di emergenza da attuare in caso di pressione temporale.

Limitate prove di efficacia. 32


PAGINE

43

PESO

4.28 MB

AUTORE

psicoeli

PUBBLICATO

10 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in psicologia clinica dello sviluppo e neuropsicologia
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher psicoeli di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Riabilitazione neuropsicologica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano Bicocca - Unimib o del prof Luzzatti Claudio.

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