Appunti lezioni di Analisi e organizzazione dei sistemi sanitari

Analisi e organizzazione di sistemi sanitari

Considerazioni di metodo e generali

Gli ingegneri prendono come riferimento il metodo scientifico, che è alla base di ogni ricerca umana da ormai diversi secoli. Il metodo scientifico viene usato per analizzare problemi ed individuare delle soluzioni: è la modalità tipica con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile. Consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica e misurabile (e ripetibile) attraverso l'osservazione e l'esperimento; dall'altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento. Questo concetto venne espresso in maniera precisa già da Leonardo da Vinci: la dimostrazione empirica e matematica erano alla base di ogni sua argomentazione. In particolare, Leonardo affermò l'importanza di due fattori:

• La sperimentazione empirica, perché non basta ragionare e fare uso dei concetti se poi non li si mette alla prova.
• La dimostrazione matematica, come garanzia di rigore logico.

«Nissuna umana investigazione si può dimandare vera scienza, s'essa non passa per le matematiche dimostrazioni.»

Anche Galileo Galilei viene considerato come il padre di questo metodo: indagando sul moto dei pianeti arrivò alla conclusione che è la Terra che gira intorno al Sole e non viceversa. Invece, l’idea precedente della Terra al centro dell’universo era basata esclusivamente sulla fede. Galileo Galilei fu il primo a introdurre formalmente il metodo scientifico: secondo lui il libro della natura è scritto secondo leggi matematiche e per poterle capire è necessario eseguire esperimenti con gli oggetti che essa ci mette a disposizione.

Anche la scienza moderna fa distinzione tra l'aspetto sperimentale e quello teorico: né uno né l'altro sono preponderanti, poiché fa parte del metodo scientifico che un modello teorico spieghi un'osservazione sperimentale ed anticipi future osservazioni. Uno dei punti basilari è la riproducibilità degli esperimenti, ovvero la possibilità che un dato fenomeno possa essere riproposto e studiato in tutti i laboratori del mondo.

Anche altri personaggi hanno rilevato l’importanza di tale metodo tra cui: Socrate, Aristotele, Galileo, Bacone, Hume, Mill, Russell, Popper...

In particolare, si distinguono:

• Metodo induttivo dal particolare al generale -> da osservazioni particolari arriva a leggi generali
• Metodo deduttivo dal generale al particolare -> da principi generali porta a considerazioni specifiche «Tutti gli uomini sono mortali. Socrate è un uomo. Socrate è mortale»

Per le scienze naturali, fisiche e matematiche, il ciclo conoscitivo induttivo descrive il percorso per arrivare alla stesura di una legge scientifica a partire dall'osservazione di un fenomeno. Si articola nei seguenti passi, ripetuti ciclicamente:

• Osservazione
• Esperimento
• Correlazione fra le misure
• Definizione di un modello fisico
• Elaborazione di un modello matematico
• Formalizzazione della teoria.

Il filosofo e logico inglese Bertrand Russel (1872-1970) sollevò un importante problema riguardo il metodo dell‘induzione. Secondo questa metodologia, la scienza si baserebbe sulla raccolta di osservazioni riguardo un certo fenomeno X, da cui trarre una legge generale che permetta di prevedere una futura manifestazione di X. Ma non possiamo essere sicuri che la prossima osservazione confermi le precedenti.

Karl Popper (1902-1994) ha elaborato una definizione di metodo scientifico deduttivo basata sul criterio di falsificabilità, anziché su quello induttivo di verificabilità. Gli esperimenti empirici non possono mai, per Popper, "verificare" una teoria, possono al massimo smentirla. Il fatto che una previsione formulata da un’ipotesi si sia realmente verificata non vuol dire che essa si verificherà sempre. Perché l‘induzione sia valida occorrerebbero cioè infiniti casi empirici che la confermino. Se tuttavia una tale ipotesi resiste ai tentativi di confutarla per via deduttiva tramite esperimenti, noi possiamo (pur provvisoriamente) ritenerla più valida di un'altra che viceversa non abbia retto alla prova dei fatti. La sperimentazione, dunque, svolge una funzione importante ma unicamente negativa; non potrà mai dare certezze positive, cioè non potrà rivelare se una tesi è vera, può dire solo se è falsa.

La filosofia ("amore per la sapienza") è la disciplina che studia e definisce le possibilità e i limiti della conoscenza. L'epistemologia è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni sotto le quali si può avere conoscenza scientifica; può essere identificata con la filosofia della scienza o teoria della conoscenza. Per scienza si intende un complesso organico di conoscenze che permettono una descrizione della realtà e delle leggi in base alle quali avvengono i fenomeni. L'ingegneria è la disciplina che ha come obiettivo l'applicazione dei risultati delle scienze matematiche, fisiche e naturali alla risoluzione di problematiche che concorrono alla soddisfazione di bisogni umani.

Un’ulteriore osservazione riguarda la scienza e la scienza esatta: nella medicina e nella sanità non è sempre facile determinare delle regole matematiche che rappresentino i fenomeni che osserviamo sperimentalmente. Nella pratica clinica questa difficoltà si riflette nell’esaminare un numero elevato di casi per fare una diagnosi e una prognosi sulla base delle probabilità e dei dati statistici; nel caso specifico poi la realtà può essere diversa. C’è la necessità di procedere con il metodo scientifico ed effettuare scelte con esso ma la medicina non è una scienza esatta. Molti aspetti legati alla salute e all’evolversi delle malattie sono determinati da fattori non completamente noti o che non sono facilmente misurabili. Ci sono dei limiti nella sanità e, nonostante gli sforzi fatti, c’è un grado di approssimazione insito nella materia che va tenuto in considerazione.

Si tende a sottovalutare il fatto che il corpo umano sia destinato a morire: è un fatto naturale, che non si può evitare. Vi sono quindi alcune tendenze pericolose della sanità a:

• «Medicalizzare» situazioni naturali (legate all’invecchiamento, a fattori non patologici)
• «Curare» i sani (introduzione di nuove patologie, screening non sempre giustificati…)
• Interpretare la morte come malattia (si muore sempre più in ospedale o in strutture sanitarie)

Non bisogna dimenticare il sistema di base, che è destinato alla morte; è il principio su cui si basa la vita. Alla fase finale dell’esistenza, il corpo umano non è malato: non si tratta di malattia ma di naturale evoluzione. Grazie all’aumento delle conoscenze (tra fine ‘800 e inizio ‘900), la società odierna presenta un’elevata percentuale di persone anziane: è un grande successo sociale. Medicalizzare situazioni naturali è quindi un problema della sanità perché si dovrebbero organizzare delle strutture in base alla composizione demografica. Una società di successo, con molti anziani, dovrà adeguare i servizi a tale condizione: nell’allocazione delle risorse sanitarie, una buona parte di esse sono destinate alla cronicità. Culturalmente c’è un approccio della sanità a medicalizzare fenomeni che non sono malattie: è una distorsione del sistema, che causa anche costi elevati. Inoltre, anche la fissazione di regole ne viene influenzata; non ci devono essere distorsioni o accanimenti. Il sistema sanitario deve essere organizzato in questa prospettiva. Problematiche del fine vita: aspetti culturali, sociali, medici, organizzativi, di libertà di scelta… Negli ultimi decenni i cambiamenti demografici e l’esplosione della sanità rendono più acuta e «di massa» questa problematica.

Sanità e salute: due storie diverse

Iniziamo con alcune definizioni:

• Salute: non è facile definirla. Nel 1948, l’OMS l’ha definita come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non soltanto assenza di malattia”. È una formula molto vaga e che è stata molto discussa. Dopo 50 anni, nel 1998, si è introdotta una nuova definizione per cui “la salute è uno stato dinamico di completo benessere fisico, mentale, sociale e spirituale, non mera assenza di malattia”. È più specifica della precedente ed è stata discussa nella Commissione ma non nell’Assemblea generale. La salute è un qualcosa di più complesso della sanità, con molte variabili. Ottawa Charter for Health Promotion ha affermato che: “la promozione della salute è il processo che consente alle persone di aumentare il controllo e di migliorare la propria salute. Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, un individuo o un gruppo deve essere in grado di identificare e realizzare aspirazioni, soddisfare bisogni e cambiare o far fronte all'ambiente. La salute è, quindi, vista come una risorsa per la vita quotidiana, non l'obiettivo della vita. La salute è un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali, nonché le capacità fisiche”. Pertanto, la promozione della salute non è solo responsabilità del settore sanitario, ma va oltre gli stili di vita sani per il benessere.

Riassumendo si può dire che le definizioni sono:

• Medica: assenza di malattia
• Sociale: capacità di svolgere normalmente un ruolo sociale
• Idealistica: benessere fisico, psichico e sociale completo
• Umanistica: capacità di adattarsi positivamente alle situazioni problematiche della vita

In sintesi, quello di salute è un concetto complesso e difficile da definire. Sicuramente più sfuggente del concetto di malattia. Invece, è più facile misurare il livello di salute (in particolare misurare il livello della popolazione è più facile del misurare il livello del singolo). La salute si misura con grandezze e unità di misura specifiche (aspettativa di vita, mortalità...).

• Sanità: insieme delle conoscenze, delle regole e delle risorse (umane, strutturali e tecnologiche) dedicate alla tutela e alla promozione della salute. Si misura con grandezze e unità di misura specifiche (letti, personale, strutture, spesa, …).

Un sistema sanitario è un insieme grande o piccolo (ambulatorio, reparto, ospedale, organizzazione territoriale) in ambito sanitario. Si può definire il sistema sanitario di un paese come l’insieme dei fattori che concorrono all’organizzazione sanitaria del paese, indipendentemente dal modello adottato; è il sistema con cui la sanità è strutturata e composta su tutto il territorio del paese.

Diversi fattori influenzano il sistema sanitario:

1. Medicina e scienze biologiche: ossia l’insieme delle conoscenze.
2. Economia e livello di sviluppo del paese: i diversi paesi investono più o meno risorse, per esempio l’Italia destina il 9% del PIL alle spese sanitarie.
3. Assetto sociale e istituzionale: l’ambiente in cui vivono i cittadini influenza notevolmente lo stato di salute e quindi il sistema sanitario. In Italia i cittadini hanno diritto ad un accesso gratuito ai servizi medici, in altri paesi non è così.
4. Organizzazione aziendale: un ospedale è un’azienda estremamente complessa. Deve fornire servizi sia ai malati che ai visitatori, deve essere in grado di svolgere diversi esami e contiene macchine molto diverse, anche costose e avanzate.
5. Cultura e sentimenti: la salute è fortemente influenzata dal modo di vivere e dal rapporto con altre persone. Il rapporto tra pazienti e medici, basato sulla cortesia, è fondamentale per avere efficienza nella cura e nel processo di cura.
6. Stile di vita
7. Informazione e diritti: gli ospedali fino a 50-60 anni fa erano precisamente organizzati, come delle caserme. Ora, grazie ad una maggiore conoscenza dei diritti individuali, la situazione sta migliorando. Tuttavia, ancora manca in parte l’idea di chiedere opinioni sull’esperienza ospedaliera al paziente.
8. Ingegneria e tecnologia

Un sistema sanitario è estremamente complesso, in cui rientrano anche le istituzioni: infatti, riflette la forma istituzionale del paese, organizzandosi secondo i principi riportati nella costituzione. I sistemi sanitari tendono a riprodurre la forma delle istituzioni e la cultura del paese.

La storia della sanità, come oggi la vediamo e la concepiamo, inizia verso la fine del 1800 mentre prima si parla piuttosto di storia della medicina. Quindi, la storia della salute e della sanità non coincidono perfettamente: la sanità è uno strumento per ottenere la salute. Si parla di sanità in senso stretto da inizio 1800 quando gli stati si organizzano per investire e gestire questo settore.

Per quanto riguarda la medicina, quindi il rapporto dell’uomo con la salute, si può dire che i medici inizialmente avevano un ruolo quasi sacerdotale e la concezione di salute era più legata allo spirito che al corpo. Ippocrate aveva sviluppato una serie di regole che il medico, o chi si occupa della salute, deve rispettare nei confronti dei pazienti. Nel passato si riteneva che la malattia fosse legata ad uno squilibrio del corpo e delle sue componenti: questo concetto di salute come equilibrio di un insieme è in realtà corretto.

Si arriva poi al Medioevo, quando iniziano una serie di tentativi di analisi della situazione fisica: la strumentazione era però pressoché inesistente; quindi, uno dei pochi modi per capire cosa succede nel corpo è quello di sezionarlo e vederlo dall’interno. Iniziano quindi analisi anatomiche macroscopiche. Si procede in maniera filosofica più che sperimentale.

Le cose iniziano a cambiare verso il ‘700/’800 con il Rinascimento: personaggi importanti, come Galileo e Leonardo da Vinci, introducono il metodo scientifico per l’osservazione e la comprensione dei fenomeni fisici. Cambia la prospettiva del rapporto tra uomo e natura: il primo fa parte della seconda e come tale deve cercare di capirne le caratteristiche. A questa si oppone una visione religiosa, ancora comunque molto presente: la visione religiosa della malattia e della salute è continuata fino ai giorni nostri, ma con un’influenza sempre minore.

Infatti, la medicina laica ha iniziato a comprendere quali sono i reali meccanismi di propagazione delle malattie: la salute dipende da elementi materiali, su cui si può intervenire direttamente. Le concezioni laica e religiosa convivono per un certo periodo di tempo: l’impostazione laica, tuttavia, ha ancora risultati piuttosto deludenti e le strutture religiose sono le uniche che intervengono positivamente, organizzando ad esempio ospizi nei conventi (questi rappresentano la prima forma degli ospedali). La visione religiosa cerca di alleviare lo spirito più che il fisico, confortando i pazienti sul fatto che la loro sofferenza in vita sarà ricompensata. L’approccio laico inizia a capire i meccanismi delle malattie ma non fornisce strumenti o soluzioni per curarle. Poco dopo, verso l’inizio del 1800, vengono individuate le prime soluzioni, pratiche e semplici, alle malattie infettive; per esempio, a partire dalla metà del secolo vengono introdotti i vaccini e nuovi strumenti di osservazione, quali i microscopi. La medicina laica diventa vincente grazie alle nuove conoscenze. In questo periodo anche la chirurgia cambia: prima, i medici erano intellettuali, non direttamente coinvolti nel trattamento del paziente (che era svolto da altri soggetti, ad esempio i barbieri). Inoltre, i primi interventi chirurgici avevano due principali difetti: il paziente era sveglio (la velocità delle operazioni era quindi fondamentale) e gran parte degli interventi, che pur avevano avuto successo dal punto di vista fisico, causavano la morte del paziente per successive infezioni, data la mancanza di sterilità del campo operatorio e della strumentazione. La chirurgia comincia ad essere affinata ma spesso causa ancora la morte dei pazienti: si sottolinea anche che spesso gli interventi erano visti come spettacoli, non solo per gli studiosi ma anche per la gente comune. Le condizioni operatorie migliorano notevolmente con l’anestesia: l’invenzione avvenne quasi per caso, quando si scoprì che il protossido di azoto aveva un effetto esilarante sui soggetti che lo inspiravano (lo definivano infatti come gas esilarante). Era un primo effetto di anestetico, così da ridurre il dolore percepito durante le operazioni. Negli stessi anni, si supera il secondo limite, ossia quello dell’elevata mortalità per infezione post-intervento: si scopre la necessità di sterilizzare sia lo strumentario che il campo. Verso la fine del ‘800 vengono emanate le prime leggi di organizzazione sanitaria (misure di igiene, prime regole di copertura sanitaria a particolari categorie). Nel 1900 è la diagnostica ad avere un impulso notevole, con l’avvento di strumenti che consentono di osservare l’interno del corpo senza aprirlo e con l’introduzione della medicina molecolare e genetica. In questi anni, la medicina laica è totalmente vincente e l’organizzazione della sanità passa in mano agli Stati. Nella prima metà dello scorso secolo, le strutture sanitarie sono ancora limitatamente diffuse nel territorio e, sino a dopo la II guerra mondiale, pur essendoci una grande attenzione nella lotta alle malattie infettive, la spesa sanitaria