Sistemi sanitari appunti + slide 2019/2020

Sanità e salute

Sanità e salute sono due concetti diversi che vengono spesso sovrapposti. Fino a metà del ‘900 erano concetti molto separati in quanto la sanità non era vista bene, spesso si accelerava l’avvicinarsi della morte a causa della mancanza di anestesia e sterilizzazione, le persone evitavano di andare in ospedale a causa di infezioni e mortalità. Nella seconda metà del ‘900 la sanità è esplosa passando dal 1% del PIL a oltre il 10% e continua ad espandersi in termini di spesa e mezzi. Sanità e salute sono concetti diversi con storie ed evoluzioni diverse e che si misurano con grandezze diverse ma che interagiscono. La salute dipende anche dalla sanità, la sanità è uno strumento che serve a tutelare la salute ma non esiste una dipendenza meccanica. La salute dipende da molti fattori determinanti e la sanità è minore degli altri (stile di vita, genetica, ambiente).

Definizioni di sanità e salute

Sanità: insieme delle procedure, regole, conoscenze, delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dedicate alla cura delle patologie e alla prevenzione e alla promozione della salute. Si possono misurare i numeri di letti, personale, strutture, spesa.

Salute: condizione relativa ai cittadini singoli e come popolazione, stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non soltanto assenza di malattia. Si misura con aspettativa di vita, mortalità ecc.

Sistema sanitario

Sistema sanitario: insieme grande o piccolo (ambulatorio, reparto, ospedale) in ambito sanitario.

Sistema sanitario di un paese: insieme dei fattori che concorrono alla organizzazione sanitaria del paese, indipendentemente dal modello adottato. Sistema con cui la sanità è strutturata e composta su tutto il territorio.

Fattori che influenzano un sistema sanitario

• Medicina e scienze biologiche: conoscenze mediche e biologiche influenzano la qualità e il livello di salute.
• Politica: lo stato definisce regole e risorse da destinare alla sanità, definisce modello e suo funzionamento.
• Assetto sociale e istituzionale
• Economia: il grado di sviluppo economico influenza la sanità.
• Organizzazione aziendale: l'ospedale è la struttura più complessa rispetto a qualsiasi azienda, fornisce prodotti diversi, si basa su tecnologie e professionalità diverse, 24 ore al giorno, tutto l'anno.
• Tecnologia e ingegneria: informatica per gestione di enormi quantità di dati, continuo sviluppo, protocolli e strumentazione.
• Stile di vita: abitudini alimentari, macchine, alcol, tabacco, determinante maggiore della salute ma influenza anche sistema sanitario. 4000 morti per incidenti stradali.
• Cultura e sentimenti: modo di reagire di fronte a situazioni, rapporto con la morte e la malattia.
• Informazione e conoscenza dei propri diritti: maggiore conoscenza dei diritti e maggiore responsabilità. Prima il cittadino era un suddito ora è più cosciente e ha più diritti.
• Libertà di scelta: scelta di curarsi o meno o percorso più consono.

Storia della sanità

Sanità e salute hanno due storie diverse. La salute esiste da quando esiste l’uomo mentre la sanità come la intendiamo ora da poco più di un secolo. La salute è stata influenzata dall’ambiente, dall’alimentazione e dalla vita, da nomadi a sedentari aumentano per esempio i contagi perché gli uomini si aggregano, si inizia a coltivare quindi si mangia più variegato, cambiano le caratteristiche fisiche e il corpo si evolve. Lo sviluppo di sistemi e organizzazione sanitaria nasce alla fine dell’800 ed è legato alla evoluzione della medicina e alla sua storia. Per la sanità si può considerare la storia della medicina che c’è da sempre mentre la sanità attuale nasce alla fine dell’800, nascono strutture, regole e protocolli.

Storia della medicina

Nasce con i filosofi greci come Ippocrate che definisce il legame tra medico e paziente e le regole comportamentali del medico. La medicina nasce prima come avete magica o religiosa e poi come scienza. Rimane un concetto spiritico fino al seicento. I primi studi anatomo fisiologici si fecero ad Alessandria poi a Roma si approfondì l’anatomia macroscopica, poi la medicina venne portata in Arabia e in India per poi tornare a Roma dove venne dominata dalla Chiesa, nasce una medicina religiosa, la malattia era un evento della fede religiosa e non un fenomeno fisico da studiare, la morte era una conseguenza del peccato dell’uomo, lo strumento di cui Dio si serve per punire l’uomo. Nascono degli ospizi all’interno di conventi e di monasteri dove ci si poteva avvicinare a Dio. La medicina religiosa prevale su quella laica, cioè dello studio delle malattie intese come fenomeni fisici dovuti a cause fisiche, trovare spiegazioni e soluzioni per curare le patologie, per un po' in quanto quella laica era inefficace e dannosa a causa della mancanza di sterilizzazione e anestesia.

Rivoluzioni nella medicina

Prima rivoluzione: tra il 17 e 18esimo secolo si inizia a studiare anatomia microscopica e fisiologia. Si studiano circolazione sanguigna, linfatica, meccanica muscolare. Cominciano a essere presenti i primi nuclei di strutture ospedaliere, gli ospizi nei conventi ma c’era ancora un’impostazione religiosa. Nel 18esimo secolo si classificano le malattie e si studia anatomopatologia.

Seconda rivoluzione: durante l’ottocento, ulteriore sviluppo fisiologia e nascita microbiologia, si chiariscono i meccanismi di propagazione di malattie infettive. Si studiano batteri, virus e vaccini grazie ai microscopi. Nel 1846 si scopre l’anestesia e si può usare di più la chirurgia con tempi più lunghi, prima era poco usata. Il chirurgo più bravo era il più veloce. Ma non c’erano ancora precauzioni per le infezioni, precauzione d’asepsi. Anche se gli interventi erano giusti mancavano le condizioni di sterilità. Nel 1870 si scopre il ruolo importante dell’igiene. Poi si inizia a sterilizzare. Prima di allora si verificavano quasi sempre infezioni mortali. La chirurgia diventa una terapia vincente, iniziano ad esserci buone prospettive di vita dopo un intervento. Si inizia ad operare con successo di guarigione. Quindi si inizia ad organizzare anche la sanità.

Fino al 19esimo secolo però la salute dell’individuo e lo Stato non erano collegati, si ebbe la svolta quando la salute del singolo e la tutela dei pubblici interessi si connettono, esempio se un contagiato diffonde un virus è interessante per tutti. Alla fine dell’800 e inizio ‘900 aumenta l’igiene, si definiscono varie forme di organizzazione sanitaria, esplosione di diagnostica, strumentazione, farmaceutica. Si decidono leggi che si occupano di organizzazione sanitaria.

Terza rivoluzione

Strumentazioni sofisticate per studio di biologia e genetica molecolare. Nella prima metà del 900 si organizzano oltre strutture sanitarie e la sanità cresce anche grazie a nuove conoscenze relative a malattie infettive, alimentazione, pulizia e dopo il 1950 si ha una grande crescita con farmaci, posti letto, medici e diventa il 10% del PIL.

Riassunto

Fine ‘800: prime leggi di organizzazione sanitaria (misure di igiene, prime regole di copertura sanitaria a particolari categorie).

Sino a dopo la II guerra mondiale: lotta alle malattie infettive, poca spesa (1-2,5% del Pil), poche strutture e letti ospedalieri, pochi farmaci e tecnologie, poco personale.

Anni ‘50/’60 - anni ‘80/’90: esplosione delle strutture, della spesa, del personale, delle tecnologie.

Dagli anni ‘90 ad oggi: continui tentativi di controllo della spesa e di riduzione della quantità di strutture; necessità di nuovi servizi, ricerca di nuove regole e di efficienza.

Storia della salute

Si comincia dalla preistoria, all’inizio l’uomo era cacciatore e raccoglitore e si spostava in piccoli gruppi in cui non c’era il problema di malattie infettive e trasmissione. Quando l’uomo inizia a fermarsi a coltivare e allevare gli animali le cose cambiano, l’uomo è dipendente da quello che coltiva che ha più sostanze nutritive ma le carestie potevano mettere in difficoltà l’uomo ma coltivando e allevando le esigenze alimentari venivano meglio soddisfatte. Tuttavia, iniziano ad arrivare delle malattie trasmesse da animali e viceversa. Le cose cambiano ancora quando l’uomo inizia ad abitare in città di grandi dimensioni con condizioni igieniche precarie. L’urbanesimo spinto è una situazione fragile dal punto di vista della salute, le città sono ricche quindi permettono una migliore cura però è anche un punto di debolezza.

L’andamento della salute nel tempo si può vedere con un grafico dell’aspettativa di vita nei vari anni. Fino ai primi del 900 l’aspettativa di vita alla nascita è circa costante, 40 anni, poi dal 1916 circa succede che la vita e la salute sono raddoppiate, circa a 83 anni. Il balzo della quantità di vita si è avuto sconfiggendo le malattie infettive con comunque poca sanità. È raddoppiata in 80 anni circa. Un altro fenomeno che si vede è che le donne hanno un’aspettativa di vita maggiore a quella degli uomini, in tutti i paesi.

L’aspettativa di vita può essere valutata a qualsiasi età. Alla nascita ma anche più avanti, a 70 anni ci si aspetta di vivere ancora 15 anni ad esempio. Questo grande aumento di salute nell’ultimo secolo è stato provocato da declino delle morti dovuto a malattie infettive, si è passato da 400 ogni 100.000 fino ad arrivare quasi a 0 nel 2000. Durante la guerra mondiale l’influenza spagnola ha colpito molte persone anche a causa dell’estrema vicinanza nelle trincee.

Le storie di sanità e salute non coincidono, l’una non è la causa dell’altra. La sanità nasce alla fine dell’800 e nel 900 mentre la salute c’è sempre stata ma ha avuto un balzo ai primi del 900. Nel 1950 è esplosa la sanità in tutto il mondo grazie alle conoscenze che si propagano mentre la quantità di sanità cresce 50 anni dopo, nel 1990 dove cresce l’aspettativa di vita.

Nel caso della mortalità per tubercolosi, il bacillo è stato identificato nel 1880 ma il calo della mortalità era cominciato prima perché si era capito da cosa dipendesse da quali stili di vita. Poi dall’identificazione del bacillo fino all’identificazione del vaccino continua a decrescere fino a quando si arresta con il vaccino. Crollo mortalità grazie a conoscenze meccanismi di propagazione e uso vaccini. Storia della salute e sanità hanno andamenti e tempi diversi.

Balzo quantità di vita: prima metà 900, conoscenze malattie infettive, poca sanità. Balzo sanità: ultimi 50 anni con buoni risultati di salute ma più modesti.

Crescita spesa sanitaria

L’aspettativa di vita (salute) varia dal 1970 fino a oggi mentre la spesa sanitaria aumenta dal 1970 ad oggi. Ora la spesa è alta, migliorerà un po' la salute, aumentano il costo dei macchinari. Cresce sempre in tutti gli stati, una parte dell’aumento in paesi industrializzati dipende dall’invecchiamento della popolazione, gli anziani consumano più sanità dei giovani, ma il fattore principale dell’aumento è dovuto alle continue innovazioni dei protocolli di cura sanitari ma non è sempre giusto cambiare tecnologie. Il balzo della spesa sanitaria ha avuto meno effetti sulla salute rispetto al balzo dovuto all’incremento delle conoscenze che ha fatto aumentare di molto l’aspettativa di vita. Quindi l’incremento di spesa sanitaria non è per forza collegato all’aumento dell’aspettativa di vita, può anche non avere nessun cambiamento. Aumentano tecnologie, diffusione sul territorio ecc ma aumenta di poco la salute.

Se si hanno soldi da investire bene ma se non ce ne sono in abbondanza si possono investire in altro. Se le risorse sono tante si spargono se invece sono poche si vanno a inserire dove c’è più bisogno e mirati. Bisogna finalizzarli in maniera opportuna, tipo nella ricerca scientifica, bisognerebbe inserirli nella cura degli anziani con malattie croniche. Spesso è meglio riallocare le risorse senza avere un boom di risorse. La spesa sanitaria non è estremamente necessaria per poter migliorare la salute, aiuta ma bisogna anche cambiare il modo di vita, patente a punti, più controlli e regole che non c’entrano con la sanità. I determinanti della salute sono: stile di vita, ambiente circostante, praticoni genetico e sanità.

L’aumento della spesa sanitaria pro capite in dollari PPP (a parità di potere di acquisto, valore esatto della moneta) cioè quanto il paese spende per i servizi sanitari per cittadino, non per forza fa aumentare l’aspettativa di vita alla nascita (parametro di salute complessiva). I livelli di spesa sono difficilmente sostenibili, aumentano per nuove tecnologie e nuovi protocolli di cura. Si nota come in paesi non particolarmente sviluppati un aumento di spesa porta a un allungamento della vita mentre in paesi ricchi, si può anche investire il doppio o il triplo che l’aspettativa di vita varia poco. Molta differenza in termini di spesa ma poca in termini di salute. Un paese che spende molto in sanità ha livelli di salute uguali a quelli di paesi di pari sviluppo che spendono la metà. Quindi si cerca di investire non solo nella sanità ma anche nei fattori che la influenzano.

Quando il livello di sviluppo ed estensione delle strutture supera certe quantità si ha un conflitto di interesse tra la sanità gestita dagli operatori e l’interesse della salute dei cittadini che però spesso sono disinformati e non si fanno valere. Negli ultimi anni prevalgono gli interessi della sanità su quelli della salute, somme maggiori per risultati modesti o raggiungibili in altro modo. Il primo balzo della salute si ebbe in seguito a maggiori conoscenze anche per quanto riguarda le malattie trasmissibili, poi nel 1950 si ebbe lo sbalzo della spesa sanitaria che però non portò così tanto aumento rispetto a quello dovuto alle conoscenze. Per i paesi che impegnano già il 9% del PIL non ha senso continuare a finanziare la salute. La salute in Italia è la più buona sia per la buona sanità ma non solo, per la dieta mediterranea e lo stile di vita.

Conclusioni

La storia della salute è rappresentabile come l’andamento nel tempo dell’aspettativa di vita (quantità di vita mediamente disponibile a chi nasce in un certo anno) è più o meno stabile fino ai primi del 900 poi ha un forte incremento fino a metà 900 poi continua a crescere ma non così tanto, tanto che è raddoppiata l’aspettativa di vita nei paesi industrializzati. Negli ultimi 100 anni l’aspettativa di vita è raddoppiata negli stati industrializzati, in un tempo piccolissimo. La storia della sanità si può rappresentare come l’andamento della spesa sanitaria, inizia a manifestarsi dopo gli anni 50 per avere un boom negli ultimi decenni. Ultimamente la spesa sembra seguire logiche interne e non essere in funzione delle reali esigenze di salute. I fattori della salute sono: stile di vita, ambiente circostante, codice genetico e sanità. La sanità incide positivamente sulla salute ma non è l’unico determinante, non è nemmeno il principale. L'Italia spende poco e ha grandi risultati di salute. Sopra una certa cifra, hanno tutti una buona salute e spesa e salute non sono più correlate, la salute è influenzata dagli altri fattori.

Se la linea cresce con poca spesa ho un grande risultato di salute, gli USA con molta spesa hanno un “cattivo” stato di salute. Aumentando la spesa sanitaria si va verso una saturazione, non aumenta più la salute.

Lezione 3: Sistema sanitario

Sistema sanitario: insieme di fattori che concorrono all’organizzazione sanitaria del paese indipendentemente dal modello adottato, come è strutturata e composta la sanità. Servizio sanitario nazionale: particolare tipo di sistema sanitario che riassume insieme dei servizi offerti dallo stato alla cittadinanza. Ogni paese ha un sistema sanitario ma non è detto che ci sia un servizio sanitario nazionale che è gestito e controllato in tutto o in parte dallo stato.

Epidemiologia

Epidemiologia: studio della popolazione, studio relazione tra fattori che condizionano frequenza o distribuzione della malattia in una popolazione. Origine, diffusione distribuzione malattia. Studio della frequenza, della distribuzione e dei determinanti di salute/malattia in popolazioni. Studio riguardo a prevenzione e controllo malattie, allocazione risorse. Studia popolazioni e non singoli, studia sia malati che sani. Studia frequenza e distribuzione malattie, fattori che influenzano comparsa, andamento malattie, individua origine, riduce impatto e elimina determinanti, pianifica prevenzione. Si possono così studiare politiche per limitare o combattere malattie.

Esempi di studi epidemiologici

Uno dei primi studi epidemiologici è stato fatto nell’800 da Snow a Londra c’erano spesso epidemie. Si cercava di capire l’origine, si vide che alcune zone che prendevano acqua da alcune sorgenti con determinate società di approvvigionamento e i numeri di morti variavano, quindi dipendeva dall’acqua. Fece una mappa con i decessi e la localizzazione delle pompe per l’acqua.