Appunti integrati con slides Dalla diagnosi alle indicazioni del trattamento clinico

Indice dalla diagnosi alle indicazioni al trattamento clinico

Parte 1 - L'approccio psicodinamico contemporaneo

Pag 2
Approccio psicodinamico (2)
Tipologia dei trattamenti psicodinamici e verifica empirica dei trattamenti (3)
Approccio psicodinamico alla diagnosi e modello two polarities (4)
PDM (5-6-7 parte 1)

Parte 2 - Approccio psicodinamico valutativo e terapeutico ad alcune forme psicopatologiche

Pag 16
Depressione maggiore e modello psicodinamico di Blatt relativo alla depressione (7.2-8.1)
Depressione perinatale e patologie perinatali (8.2-9.1)
Disturbo d’ansia generalizzato (9.2)
Trauma e psicopatologia (10-11)
Difficult in Emotion Regulation Strategies (DERS) e Adverse Childhood Experiences (ACES) (12.1)

Parte 3 - Modelli dinamico-evolutivi per comprendere il funzionamento mentale nelle diverse forme di psicopatologia

Pag 33
Mentalizzazione (12.2-13-14)
MBT-P genitori borderline (15.1)
RFQ e PRFQ (15.2)
Regolazione emotiva (16)
Attaccamento disorganizzato (17)
Adult Attachment Interview (18)
Disturbi dell’attaccamento (19.1)
Attachment Style Questionnaire e Reflecting Functioning Scale (19.2)
Psicopatologia relativa all’attaccamento (20.1)
Psicopatologia relativa all’attaccamento in età adulta (20.2)

Parte 4

Pag 63
Infant research, attaccamento e mentalizzazione (21)
Caso esperienze avverse (22)
Consultazione giovane adulto (23)
Counselling universitario (24)
Consultazione giovane adulto (25.1)
Consultazione giovane adulto caso (25.2)
Caso giovane adulto (26.1)
Effectiveness counselling (26.2)

Lezione 2-3 - Approccio psicodinamico

In questa lezione affronteremo come vedete dal titolo della prima slide qual è l’approccio psicodinamico contemporaneo: quali sono i presupposti teorici ed empirici. Il testo a cui facciamo riferimento è Luyten, P., Mayes, L. C., Fonagy, P., Target, M., & Blatt, S. (2015) (2017). Handbook of Psychodynamic Approaches to Psychopathology. New York: Guilford Press.

Gli autori dell'handbook

• Patrick Leuten—approccio psicodinamico alla psicopatologia e ai trattamenti
• Linda Mayes—approccio psicodinamico-evolutivo
• Peter Fonagy—psicanalisi, attaccamento e mentalizzazione applicati alla psicopatologia
• Mary Target—psicopatologia evolutiva
• Sidney Blatt—modello analitico/introiettivo applicato alla psicopatologia

L’approccio psicodinamico contemporaneo

Negli ultimi anni, ridefinizione dell’approccio psicoanalitico/psicodinamico alla psicopatologia con apertura ad altre correnti e discipline quali:

• Psicologia dello sviluppo
• Psicopatologia dello sviluppo
• Teoria dell’attaccamento e processi di mentalizzazione
• Psicologia cognitiva
• Neuroscienze
• Verifica empirica dei trattamenti ad orientamento psicodinamico sia a livello di effectiveness che di efficacy

Alla base della crescente consapevolezza della necessità di evidenze empiriche sistematiche ci sono due scuole:

• L’interpretativa che enfatizza il comportamento umano, il tradizionale metodo "case study" e metodi qualitativi in generale;
• L’empirica richiede metodica causa-effetto delle scienze fisiche, naturali e sociali e l'uso di modelli probabilistici invece che individuali per spiegazione e analisi dei dati.

Le due scuole sono complementari: l’interpretativa è ponte per l'umano e l’empirica è ponte per le scienze naturali e sociali.

Approccio evolutivo psicoanalitico alla psicopatologia

I differenti modelli si sono evoluti per ottemperare alla spiegazione di come e perché gli individui sviluppino vulnerabilità a psicopatologie nel corso del loro sviluppo psicologico.

• Modello pulsionale freudiano: psicopatologia come fallimento dell'apparato psichico nell’evolversi seguendo una sequenza predeterminata di fasi pulsionali evolutive (impulsi sessuali e aggressivi), a causa di conflitti intrapsichici, avversità ambientali e aspetti costituzionali legati alle pulsioni libidiche e aggressive.
• Modello Ego Psychology: sviluppo di competenze legate all’Io, di adattamento, cognitive e decisionali [Anna Freud-linee evolutive; Hartman-zona dell’Io libera da conflitti; Erik Erikson—compiti evolutivi nel ciclo di vita, formula la teoria epigenetica dello sviluppo umano]. Si focalizza sulle capacità dei bambini di adattarsi, in particolare la capacità del legodi adattarsi ai cambiamenti esterni e alle questioni interne.
• Modello delle relazioni oggettuali e della teoria dell’attaccamento [Klein, oggetto interno; Bion, relazione contenitore/contenuto, reverie materna; Winnicott, madre ambiente/madre oggetto; Bowlby modelli operativi interni; Fairbain; Kernberg]. Emerge dall'insoddisfazione per il focus intrapsichico di AEB e per la loro incapacità di spiegare le distorsioni nel sé e nelle relazioni. Si basa sui seguenti assunti:
  • Le relazioni sono primarie e non secondarie per il soddisfacimento delle pulsioni; si parla di “sviluppo non maturazione per fasi-lo sviluppo ha una matrice interpersonale/intersoggettiva ed è centrato sulla costruzione di modelli relazionali Sé/altro.
• Modello Self-Psychology [Kohut, tipiche patologie personalità borderline, narcisistiche; Wolf]: nello sviluppo centrale è la costruzione del Sé soggettivo sulla base del rispecchiamento empatico da parte dei caregiver rispetto ai bisogni, aspirazioni, emozioni del soggetto. Il modello nasce per sostituire il linguaggio teoretico tipico con uno fenomenologico (guidato dall'esperienza) per descrivere lo sviluppo del sé e le sue rotture. I bambini hanno bisogno di un caregiver, bisogno che persiste tutta la vita. Risposte empatiche dal caregiver sono fondamentali per supportare ideali, ambizioni e desideri del bambino.

Assunti di base dell’approccio psicodinamico

1. Le teorie psicoanalitiche sono fondamentalmente evolutive perché:
   1. Enfasi sul ruolo formativo delle esperienze precoci nella successiva struttura psichica e nel comportamento.
   2. Enfasi sul graduale sviluppo delle capacità mentali con l'esistenza di differenti modi di comprendere e conoscere il mondo ai diversi step dello sviluppo.

Il ruolo delle esperienze precoci è stato confermato dalle neuroscienze con i periodi critici. Alcuni hanno enfatizzato troppo e creato delle teorie iperspecifiche che negano il ruolo della genetica, dell'epigenetica e delle esperienze successive; alcune teorie erano impossibili da dimostrare, ad esempio il collegamento tra conflitto edipico e nevrosi ossessiva.

Prospettiva evolutiva per spiegare lo sviluppo normale e patologico

Differenti approcci psicodinamici condividono l’assunto sul ruolo formativo delle esperienze precoci infantili rispetto alle strutture psichiche e ai comportamenti a partire dalla formulazione cinica dei pionieri (Freud, Abrahms, Klein) per arrivare all’incontro della psicoanalisi con la psicologia evolutiva con Spitz, Bowlby, Mahler, Sandler e Stern. Importanza delle esperienze relazionali precoci nella loro continuità e non più esperienze specifiche. [Ipotesi epigenetica: sviluppo come interazione geni e ambiente]. Questa prospettiva si basa sullo studio dello sviluppo della patologia, ipotizzando un continuum tra linee di sviluppo normali e patologiche. Importanza delle esperienze precoci avvalorata dalle recenti ricerche neuroscientifiche, social brain.

2. Motivazioni inconsce e intenzionalità:
   1. I fattori che influenzano lo sviluppo psicologico spesso esercitano la loro influenza al di fuori della consapevolezza cosciente.
   2. I fattori motivazionali possono essere in conflitto tra di loro sia nel funzionamento sano che in quello patologico.

Comprovato poi anche dalle neuroscienze: aspetti fuori dalla consapevolezza possono influenzare i comportamenti determinando problematiche psicopatologiche. Ad esempio, le esperienze precoci codificate nella memoria implicita come schemi Sé/altro.

3. Importanza del transfert: le interazioni sociali/interpersonali e soprattutto quelle terapeutiche, sono influenzate da schemi internalizzati di tipo cognitivo-affettivo delle passate relazioni soprattutto di quelle precoci. Schemi intesi come pattern di sentimenti, pensieri, motivazioni e comportamenti che vengono attivati nella relazione terapeutica e che riflettono aspetti durevoli della personalità del paziente e del suo modo di funzionare relazionale. Relazioni oggettuali, modelli operativi interni di attaccamento, stili di regolazione emotiva. Ad esempio, la Adult Attachment Interview ci indica il modo in cui le esperienze precoci possono plasmare le aspettative sociali, la regolazione dello stress.
4. Person-oriented perspective vs disorder-oriented perspective (DSM)
   • Fonagy, Luyten, Blatt: considerazione/focus della personalità sugli aspetti di forza e vulnerabilità, minore focus sui sintomi. Enfasi sulla storia evolutiva individuale.

Concezione transdiagnostica dei trattamenti. Prospettiva basata su due costrutti mutuati dalla psicopatologia evolutiva (Cicchetti, Rogosch, 1996):

• Equifinalità: vari percorsi evolutivi possono produrre lo stesso problema psicopatologico (outcome), piuttosto che un singolo percorso produce uno specifico problema. Ad esempio, esperienza di trascuratezza cronica vs lutto precoce possono produrre entrambe depressione.
• Multifinalità: un aspetto evolutivo potenzialmente patogeno (es neglect genitoriale) (fattore) può produrre diverse problematiche psicopatologiche (outcome) (ansia, depressione, disturbo della condotta, ecc.) a seconda delle interazioni con altri fattori.

5. Complessità del funzionamento psicologico. Importanza di processi non lineari/sistemici nello spiegare esiti psicopatologici nell’approccio psicodinamico più recente. Nuovi significati attribuiti a memorie precoci, es. rilettura di esperienze traumatiche infantili nell’adolescenza e nell’età adulta. Si enfatizza il ruolo di linee evolutive multiple e interconnesse.
6. Importanza del mondo interno. Focus sul mondo psicologico interiore e sulla causalità psicologica lungo il percorso di vita. Sviluppo come progressivo aumento di complessità, differenziazione e integrazione delle rappresentazioni Sé/altro ed integrazione di sentimenti, emozioni e desideri nell’ambito del mondo interno. A partire dal concetto chiave di oggetto interno di matrice kleiniana.
7. Continuità tra sviluppo di personalità normale e patologico. Considerazione dimensionale della psicopatologia, ipotizzando l’esistenza di un continuum tra normalità e patologia. Aspetti adattivi in alcune circostanze ambientali, disadattivi in altre. Sia a livello normale che psicopatologico, tentativo di trovare un equilibrio tra esperienze passate e bisogni attuali nell’ambito dell’ambiente in cui è radicato il soggetto.

Trattamenti psicodinamici

Alla nascita di differenti teorie si è accompagnata la nascita di moltissime e diverse tecniche trattamentali. Serve una caratterizzazione sistematica e valutativa. Questo ampio spettro di trattamenti differisce per: lunghezza, frequenza, struttura, setting, popolazione target, focus centrali e obiettivi. I principali sono:

• Trattamento psicoanalitico
• Psicoterapia psicodinamica a lungo termine
• Psicoterapia psicodinamica a breve termine (<20 incontri)

Expressive-supportive spectrum: uso privilegiato del potenziamento dell’insight del paziente rispetto ai propri pattern di pensiero ed emozioni passate e presenti e sulla loro interrelazione; al sostegno/supporto rivolto al paziente rispetto agli aspetti funzionanti dell’Io. Gli interventi si estendono lungo un continuum ai cui estremi abbiamo:

• Interventi interpretativi: volti ad aumentare la consapevolezza/insight rispetto a desideri, affetti, relazioni oggettuali del paziente, a partire dall’analisi della relazione transferale.
• Interventi supportivi: finalizzati a rafforzare le risorse e le capacità psicosociali del paziente, quali esame di realtà, controllo degli impulsi ecc.. e a creare un’alleanza terapeuta.

Caratteristiche comuni dei trattamenti psicodinamici con altre tipologie di trattamento:

• Abilità di agganciare il cliente
• Abilità di mantenere e sviluppare l'alleanza
• Abilità di confrontarsi con contenuti emotivi
• Abilità di gestire la fine della terapia
• Abilità di valutare la storia rilevante del paziente e la sua disponibilità all’intervento
• Abilità di gestire la supervisione

I trattamenti psicodinamici, rispetto ad altri trattamenti, aumentano il focus su:

• Favorire l’espressione di affetti e emozioni
• Esplorazione delle tendenze difensive del soggetto ad evitare tematiche specifiche
• Individuazione di pattern ricorrenti di comportamenti, sentimenti, esperienze e relazioni
• Focus sul passato e sulla sua influenza sul presente
• Focus sulle reazioni interpersonali e sulla loro interiorizzazione
• Esplorazione della relazione terapeutica
• Esplorazione di desideri, sogni e fantasie

Outcome dei trattamenti psicodinamici di successo

• Miglioramento sintomatologico
• Miglioramento nelle relazioni interpersonali (funzionamento relazionale)
• Miglioramento delle capacità di autoanalisi
• Capacità di sperimentare nuovi comportamenti e nuove modalità relazionali
• Affrontare nuove sfide con piacere
• Maggiore capacità di tollerare gli affetti negativi e di regolarli
• Maggiore consapevolezza (insight) di come il passato influenza il presente
• Capacità di far ricorso a strategie self-calming e self-supportive

Rispetto ai trattamenti di altri indirizzi, maggiore persistenza dei miglioramenti anche dopo follow up successivi. Sulla base di ricerche sull’effectiveness e sull’efficacy dei trattamenti. Shedler, 2010; Leichsenring, 2013

What works in psychodynamic treatment?

• Modificazioni dell’organizzazione della personalità e nelle difese
• Differenziazione e articolazione delle rappresentazioni oggettuali e di attaccamento
• Cambiamenti nel Sé
• Internalizzazione della funzione analitica, con sleeper effects: capacità di continuare l'autoanalisi dopo la fine del trattamento, soprattutto aumentare le capacità adattive di interagire con stressor
• Trasferimento delle competenze acquisite al di fuori della relazione terapeutica

La terapia agisce sia in termini di potenziamento dell’insight, della mentalizzazione ecc. sia nel favorire una relazione con un oggetto nuovo, una nuova esperienza relazionale, Loweald, 1960 Bolwby, Wallin, terapeuta come base sicura rispetto alla quale esplorare il proprio mondo interno.

Principali tipologie di terapia psicodinamica

All'interno dello spettro delle terapie psicodinamiche per adulti. FARLA BENE.

Il nuovo approccio psicodinamico

Il nuovo approccio psicodinamico quindi implica (sintesi):

• Linguaggio psicodinamico maggiormente relazionale e vicino all’esperienza
• Concetti diagnostici maggiormente integrati, transdiagnostici ed evolutivi
• Apertura verso la ricerca empirica, neuroscienze, psicologia cognitiva e sociale, teoria dell’attaccamento
• Dati crescenti che evidenziano l’effectiveness e l’efficacy dei trattamenti psicodinamici sia a breve che a lungo termine
• Indirizzo person-centered centrato sulla comprensione evolutiva della psicopatologia nel corso del ciclo di vita
• Indirizzo condiviso anche dal filone di ricerca Research Domain Criteria (Casey, 2013) che studia i sistemi di base che sottostanno alle differenti manifestazioni psicopatologiche (es. sistemi neurobiologici ecc.)
• Sviluppo di trattamenti adatti a cluster ampi di problematiche psicopatologiche piuttosto che trattamenti per specifici disturbi – transdiagnostic treatment (Caspi 2018)

Verifica empirica dei trattamenti

Psicoanalisi e ricerca: quali prospettive e vie praticabili? [Da “open door review on outcome and process in psychoanalysis”, 2015, Leuzinger-Bohleber]:

Ricerca clinica

Elaborazione sistematica delle osservazioni cliniche dei trattamenti. Es. Three model of clinical- observation che prevede lo studio di casi in trattamento in differenti step e la loro elaborazione in “expert validated” report (Luezinger, 2003)

Ricerca psicanalitica concettuale

Rispetto a un determinato concetto psicanalitico, ad esempio quello di trauma (vedi Dreher, 2002).

Ricerche sperimentali su concetti psicanalitici

Quali ad esempio gli aspetti preconsci ed inconsci della memoria ecc. (Nortoff, 2018).

Ricerche interdisciplinari

Ad esempio psicoanalisi e neuroscienze - studi empirici, tra i quali le ricerche che riguardano l’efficacia della psicoanalisi e delle psicoterapie ad orientamento psicodinamico.

Studi sull’efficacia sperimentale e sull’efficacia clinica delle psicoterapie. Due tipi di studio praticabili:

Studi controllati sperimentali

Rispetto a una determinata psicopatologia, basati sul confronto tra un gruppo con intervento terapeutico e un gruppo senza intervento terapeutico (o trattamento as usual), con i partecipanti assegnati in modo randomizzato ai due gruppi.

Vantaggi: si può attribuire, con un’associazione di causa ed effetto, i risultati del trattamento al trattamento stesso. Svantaggi: attuabile con psicoterapie di breve, media durata, di solito manualizzate; spesso bias a causa della selezione di pazienti con una patologia definita e non come avviene nella pratica clinica con frequenti comorbilità. Molto usati dalle ricerche sull’efficacia (efficacy) delle terapie cognitivo-comportamentali, ma anche psicodinamiche a breve termine.

Studi naturalistici pre/post trattamento

Si studia un gruppo di pazienti con una determinata psicopatologia anche complessa, verificando i cambiamenti rispetto ad alcune variabili; ad esempio sintomatologiche, di personalità, di competenze relazionali, valutandole all’inizio e alla fine del trattamento.

Vantaggi: sono studi “ecologici”, studiano cioè pazienti reali, ad esempio con comorbilità, e non quelli selezionati rispetto alla singola patologia; possono valutare trattamenti a lungo termine come quelli psicoanalitici. Svantaggi: non permettono di arrivare a ipotesi esplicative causa/effetto l’effetto del trattamento cio&eacut