Appunti Infermieristica clinica delle disabilità

Infermieristica clinica delle disabilità e riabilitazione

Classificazione internazionale ICIDH

L'International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) dell'Organizzazione Mondiale della Sanità identifica tre fattori nel processo invalidante:

• Menomazione: perdita o anomalia, transitoria o permanente, a carico di una struttura o di una funzione psicologica, fisiologica o anatomica.
• Disabilità: limitazione o perdita conseguente a menomazione della capacità di effettuare un'attività nel modo o nei limiti considerati normali per un essere umano (reversibili o irreversibili, progressivi o regressivi).
• Handicap: situazione di svantaggio sociale, conseguente a menomazione e/o disabilità, che limita o impedisce l'adempimento di un ruolo normale per un dato individuo in funzione di età, sesso e fattori culturali e sociali.

La riabilitazione

La riabilitazione rappresenta un insieme di interventi e attività che mirano ad aiutare le persone a fare uso delle loro risorse residue, per massimizzare il loro stato funzionale, contenere o evitare l'handicap e migliorare la qualità della vita. È l'insieme degli interventi sociali e sanitari diretti alla prevenzione delle complicanze invalidanti di una malattia cronica e al recupero fisico e psichico del malato. È un processo dinamico, orientato alla salute, mediante il quale la persona malata o invalida consegue il suo massimo livello di funzionalità fisica, mentale, spirituale, sociale ed economica.

Linee guida per attività di riabilitazione

Il ministro della Sanità nel 1998 emana le linee guida per le attività di riabilitazione, per cui Governo, Regioni e Province autonome concordano sulla necessità di attivare una rete dei servizi di riabilitazione e interventi di assistenza riabilitativa all'interno dei livelli uniformi di assistenza previsti dal Piano Sanitario Nazionale, adottando quale riferimento la riabilitazione come parte integrante del nursing (DM del 14 settembre 1994 n. 739 - profilo professionale).

I principi della riabilitazione

• Recupero di una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è andata perduta.
• Evocazione di una competenza che non è comparsa nel corso dello sviluppo.
• Necessità di porre una barriera alla regressione funzionale cercando di modificare la storia naturale delle malattie cronico-degenerative.
• Possibilità di reperire formule facilitanti alternative.

La riabilitazione si attua attraverso un progetto e un programma individualizzato.

Progetto riabilitativo individuale

• Indica il medico specialista responsabile del progetto stesso.
• Tiene conto in maniera globale dei bisogni, delle preferenze del paziente, delle sue menomazioni, della disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili, oltre che dei fattori ambientali, contestuali e personali.
• Definisce le aspettative e le priorità del paziente, dei suoi familiari, quando è necessario, e dell'équipe curante.
• Dimostra la consapevolezza e comprensione, da parte dell'intera équipe riabilitativa, dell'insieme delle problematiche del paziente.
• Definisce il ruolo dell'équipe riabilitativa, composta da personale adeguatamente formato, rispetto alle azioni da intraprendere per il raggiungimento degli esiti desiderati.
• Definisce, nelle linee generali, gli obiettivi a breve, medio e lungo termine, i tempi previsti, le azioni e le condizioni necessarie al raggiungimento degli esiti desiderati.
• È comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente e ai suoi familiari.
• È comunicato a tutti gli operatori coinvolti nel progetto stesso.
• Costituisce il riferimento per ogni intervento svolto dall'équipe riabilitativa.

Programma riabilitativo

Il programma riabilitativo definisce le aree di intervento specifiche, gli obiettivi a breve termine, i tempi e le modalità di erogazione degli interventi, gli operatori coinvolti, la verifica degli interventi. Definisce le modalità della presa in carico da parte di una specifica struttura dell'area riabilitativa; definisce gli interventi specifici durante il periodo di presa in carico; individua ed include gli obiettivi immediati; definisce modalità e tempi di erogazione delle singole prestazioni previste negli stessi interventi; definisce le misure di esito appropriate per la valutazione degli interventi, l'esito atteso in base a tali misure ed il tempo di verifica del raggiungimento di un dato esito; individua i singoli operatori coinvolti negli interventi e ne definisce il relativo impegno, nel rispetto delle relative responsabilità professionali; viene puntualmente verificato ed aggiornato periodicamente durante il periodo di presa in carico; costituisce un elemento di verifica del progetto riabilitativo.

Livelli di disabilità

Gli interventi della riabilitazione possono essere erogati a pazienti con:

• Disabilità lieve: il paziente è capace di accedere alla propria abitazione autonomamente, con sorveglianza o con aiuto. Le condizioni fisiologiche sono stabilizzate e a basso rischio di instabilità clinica tale da non necessitare di ulteriore degenza ospedaliera.
• Disabilità medio-grave: il paziente può mantenere la posizione seduta per almeno due ore e può essere trasportabile; è in grado di comunicare attendibilmente con l'ambiente anche se confuso, disorientato, inerte o agitato, con diverse combinazioni di menomazioni fisiche ed ad alto rischio di instabilità clinica.
• Disabilità grave: il paziente non mantiene la posizione seduta, non è trasportabile, è in stato vegetativo e a minima responsività, non è in grado di comunicare con l’ambiente.

Riabilitazione estensiva

Interventi caratterizzati da un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale verso i soggetti in trattamento. L'impegno clinico e terapeutico è comunque tale da richiedere una presa in carico specificamente riabilitativa e complessivamente le attività terapeutiche sono valutabili tra una e tre ore giornaliere. Sono interventi rivolti al trattamento di disabilità transitorie e/o minimali disabilità importanti con possibili esiti permanenti che richiedono una presa in carico a lungo termine e un "progetto riabilitativo".

Riabilitazione intensiva

È diretta al recupero di disabilità importanti, modificabili, che richiedono un impegno medico specialistico ad indirizzo riabilitativo particolarmente elevato per complessità e durata dell'intervento. Sono rivolte al trattamento di menomazioni molto gravi e disabilità complesse con eventuali patologie associate, che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato e l'interazione con altre discipline specialistiche. Possono essere erogati in regime di ricovero ordinario continuativo o in regime di day hospital.

Fasi intervento riabilitativo

• Prevenzione del danno secondario.
• Riabilitazione intensiva.
• Fase di mantenimento.
• Fase di completamento.

La finalità della riabilitazione è far riacquistare al soggetto, nel più breve tempo possibile, la sua indipendenza o il suo livello di funzionalità premalattia/pre-disabilità.

Rete dei servizi

Le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di servizi ospedalieri ed extraospedalieri appositamente dimensionati:

• Ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno.
• Residenziale a ciclo continuativo e/o diurno.
• Ambulatoriale, extramurale e domiciliare.

Reazioni emotive della disabilità

La prima reazione può essere confusione, disorganizzazione e negazione. Ascoltare la persona che parla della propria perdita è un atteggiamento importante per la guarigione. A volte il paziente attraversa una fase d'ira nella quale riversa la colpa sugli altri; questo comportamento spesso gli aliena le simpatie dei familiari e del personale sanitario, che possono cedere alle sue richieste oppure allontanarsi da lui. Alla fase della depressione, dolore e ira segue generalmente un periodo di adattamento. L'accettazione dei limiti imposti dalla disabilità e il totale impegno nel programma di riabilitazione sono atteggiamenti fondamentali per l'adattamento.

Gestione della stanchezza

Vivere con una menomazione fisica è infatti disagevole e faticoso: l'invalido è soggetto a stanchezza. La paura di cadere è un sentimento onnipresente e il movimento è una sfida incessante, carica di difficoltà. Camminare con stampelle o tutori richiede molte energie. Può essere utile impartire al paziente le istruzioni sul modo di ridurre il proprio dispendio di energie e conservare forza per conseguire uno stile di vita più appagante. La disabilità è un ostacolo che viene affrontato quotidianamente e la frustrazione comporta fatica per la mente e per il corpo.

Definire obiettivi e priorità

• Rispettare l'ordine delle priorità.
• Eliminare attività non indispensabili.
• Pianificare le attività e stabilirne i tempi.
• Pianificare ogni giornata.
• Distribuire il carico di lavoro pesante nell'arco della settimana.
• Organizzare il lavoro.
• Tenere gli strumenti necessari a portata di mano.
• Riposarsi prima di intraprendere compiti difficili.
• Arrestare l'attività prima che intervenga la stanchezza.
• Proseguire con il programma di esercizi d'allenamento per rafforzare i muscoli.

Controllare l'ambiente

• Cercare di essere ben organizzati.
• Porre gli oggetti sempre nello stesso luogo per poterli ritrovare con uno sforzo minimo.
• Riordinare gli strumenti usati nella loro scatola/cesto.
• Utilizzare tecniche finalizzate al risparmio di energie e alla semplificazione del lavoro.
• Utilizzare strumenti adattativi e/o sussidi che consentano di agire senza aiuto esterno e di risparmiare fatica.
• Prendere precauzioni per garantirsi la sicurezza.

Assumere il controllo della propria vita

• Affrontare la realtà della propria disabilità.
• Dare importanza alle aree di forza.
• Rivolgere lo sguardo al mondo esterno.
• Affrontare i problemi con inventiva.
• Mantenere e migliorare lo stato di salute generale.
• Progettare svaghi.

Problematiche sessuali

Équipe riabilitativa è un processo dinamico svolto da un'équipe specialistica in collaborazione con il paziente e i suoi familiari. Vengono quindi stabiliti gli obiettivi della riabilitazione. A intervalli frequenti gli esperti hanno incontri di gruppo per collaborare, valutare i progressi e modificare, se necessario, gli obiettivi previsti per la riabilitazione. Figure: paziente, familiari, infermiere: processo di nursing i campi più adatti per l'intervento infermieristico sono la gestione della disabilità, la self-care, il movimento, la cura della cute e la regolazione delle abitudini intestinali e urinarie. Il medico è responsabile della diagnosi medica e del trattamento, come pure della direzione e del coordinamento del programma terapeutico del paziente.

Accertamento e valutazione

L'accertamento globale effettuato dall'équipe riabilitativa costituisce la base per la formulazione del piano di riabilitazione. Oltre al fondamentale accertamento fisiologico, psicologico e socioeconomico, vengono attuati altri tipi di accertamento più specifici: cognitivo, comportamentale, familiare, professionale e funzionale. L'accertamento infermieristico richiede un approccio olistico: deve essere accertato lo stato fisico, mentale, emotivo, spirituale, sociale ed economico della persona. Lo schema PULSES è usato per valutare le condizioni fisiche. Il metodo Barthel, codificato negli anni '60 dall'infermiera inglese Barthel, è utilizzato per misurare il grado di indipendenza del paziente nelle attività quotidiane, uso dei servizi igienici, incontinenza, spostamenti, deambulazione, controllare la defecazione. La Functional Independence Measure (FIM) e il Patient Evaluation Conference System (PECS) sono altri strumenti di valutazione.

Normative

Nel nostro caso la prima fonte normativa è negli articoli 32, 34 e 38 della Costituzione. La funzione di accertare l’invalidità civile spetta alla commissione medica della ASL (legge 104/1992) che applica i criteri indicati nel DL 509/1988. La legge 833/1978 che istituisce il Servizio sanitario nazionale e definisce le finalità che lo Stato persegue nella tutela del diritto alla salute fisica e psichica degli individui è stata parzialmente modificata prima con il DL 502/1992, poi con il DL 517/1993 e quindi con il DL 299/1999.

Rete dei servizi

Le attività di riabilitazione sono erogate mediante una rete di servizi ospedalieri ed extraospedalieri appositamente dimensionati:

• Ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno.
• Residenziale a ciclo continuativo e/o diurno.
• Ambulatoriale, extramurale e domiciliare.

SSN

Il Servizio Sanitario Nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture e delle attività che concorrono a promuovere, a mantenere e a recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione. Non esiste competizione tra ospedale e territorio ma solo un comune obiettivo: rispondere alla domanda di salute e di cura della persona.

• In ambito sanitario ogni soggetto fornisce specifiche prestazioni in una prospettiva di sistema, in collegamento e collaborazione con gli altri erogatori.
• Il sistema integrato deve soddisfare le aspettative di prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione, assistenza.

Ospedale

Ambiti di attività: malattie acute, lungodegenza, riabilitazione. Le prestazioni e i servizi di diagnosi, la cura e la riabilitazione sono effettuati attraverso: ricovero diurno, ricovero ordinario.

Il ricovero ordinario ha l’obiettivo di garantire, in breve tempo, l’assistenza al paziente non autosufficiente o che necessita di interventi chirurgici o di cure appropriate alla sua patologia, d’urgenza o programmata.

Ricovero diurno: si differenzia da quello ordinario sia per la durata della degenza sia per la complessità e l’invasività delle prestazioni effettuate, che richiedono poche ore di osservazione (piccoli interventi chirurgici, trattamenti terapeutici).

Day hospital e day surgery

La riabilitazione intensiva in particolare prevede, nell'ambito della riabilitazione intensiva ospedaliera, unità operative dedicate per:

• La riabilitazione cardiologica.
• La riabilitazione respiratoria.

La riabilitazione cardiologica e respiratoria, superata la fase acuta della malattia, può essere svolta anche in sede extraospedaliera in regime di degenza a ciclo continuativo, a ciclo diurno o ambulatoriale.

Distretto riabilitazione estensiva

Sono invece svolte le attività caratterizzate da un moderato impegno terapeutico ed erogate presso le strutture pubbliche e private accreditate, come ad esempio RSA, lungodegenza, ambulatori, centri diurni.

RSA

Residenza sanitaria assistenziale è una struttura residenziale extra ospedaliera finalizzata a fornire accoglimento, prestazioni sanitarie e di recupero, tutela e trattamenti riabilitativi a soggetti in condizioni di non autosufficienza fisica e psichica, privi di supporto familiare. Le RSA sono volte a coniugare le esigenze di assistenza sanitaria con quelle di assistenza tutelare ed alberghiera. Le RSA possono diversificarsi a seconda della tipologia degli ospiti, della valenza assistenziale e del modello organizzativo.

• RSA di base e RSA di cura di recupero.
• Casa di riposo: accoglienza ad anziani.
• Struttura di lungodegenza: pazienti per recupero lento.
• Centri socio riabilitativi e residenziali: pazienti con disabilità.
• Centro Alzheimer: ricoveri ordinari e di sollievo.
• Strutture semi residenziali: esistenze e strutture diurne.
• Ospedali di comunità.
• ADI (assistenza domiciliare integrata).

Dipartimento di prevenzione

Il DP garantisce la tutela della salute collettiva attraverso gli obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e disabilità, miglioramento della qualità della vita.

• Igiene e sanità pubblica.
• Igiene degli alimenti e della nutrizione.
• Prevenzione e sicurezza luoghi di lavoro.
• Sanità animale.
• Igiene degli alimenti di origine animale.
• Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche.

Sistema muscolo scheletrico

La riabilitazione muscolo scheletrica è una forma di cura interdisciplinare/interprofessionale di disturbi muscolo scheletrici di origine in parte cronica, in parte ossea acuta, articolare, vertebrale e/o concernente i tessuti molli, in parte infiammatoria, degenerativa, post-operatoria e post-traumatica.

I disturbi delle funzioni corporali possono colpire le parti seguenti:

• Mobilità/stabilità articolare.
• Stabilità delle ossa.
• Forza muscolare.
• Tono muscolare.
• Resistenza muscolare.
• Riflessi motori.
• Controllo e coordinazione di movimenti volontari.
• Schema del movimento durante la deambulazione.
• Sensazioni legate ai muscoli e al movimento.
• Dolore.

L’obiettivo della riabilitazione muscolo-scheletrica è il ripristino il più possibile completo delle capacità funzionali originali, l’apprendimento di un comportamento ergonomico favorevole, la profilassi e il raggiungimento delle migliori condizioni di salute. L'infermiere assiste il paziente con patologia muscolo scheletrica affinché mantenga il suo stato di salute generale, svolga le sue attività giornaliere e segua le modalità di trattamento. Si assicura l'omeostasi, incoraggiando una nutrizione completa e prevenendo le complicanze relative all'immobilizzazione.