Appunti Metodologia clinica infermieristica

ANZIANI

Nell’anziano può esserci una riduzione dell’appetito per malattie o perdita del senso del gusto, una peggiorata

percezione dei segnali della sete (rischio disidratazione), la perdita di denti con difficoltà masticatoria, vari disordini

gastrici o intestinali con problemi digestivi e carenza di vitamina B 12, problemi renali e di insufficiente esposizione ai

raggi solari che possono provocare carenza di vitamina D. Inoltre, malattie, in invalidità e numerosi fattori socio

economici possono ostacolare l’acquisto e la preparazione dei cibi e così rendere l’alimentazione particolarmente

monotona e squilibrata.

Gli anziani hanno minori necessità caloriche derivanti dalla diminuzione del fabbisogno di base (legata alla riduzione

della massa magra) e ridotta attività fisica comportano un significativo decremento del fabbisogno energetico intorno

ai 75 anni. Rimane valido il fabbisogno di proteine raccomandato per le età precedenti (latte, formaggi, legumi, uova,

pesce) e carne (soprattutto carne magra e pollame), fonti anche di calcio e di ferro di cui spesso l’anziano è carente. È

opportuno ridurre i grassi preferendo quelli più ricchi in acidi monoinsaturi e polinsaturi. Consigliabile il consumo di

carboidrati complessi, come quelli apportati da cereali, pane integrale, legumi e certi tipi di verdura e di frutta.

L’accertamento dello stato nutrizionale serve per raccogliere dati per rilevare precocemente la presenza o il rischio di

alterazioni dello stato nutrizionale e le sue cause.

OSSERVAZIONE E INTERVISTA

1. Quanto e cosa mangia in un giorno/una settimana: numero dei pasti, orario, composizione (quantitativa e

qualitativa), raccolta del ricordo delle 24 ore (no se problemi di memoria), diario alimentare

2. Grado di appetito: desiderio di mangiare e motivazione a preparare i pasti

3. Necessità/preferenze: difficoltà nella masticazione, deglutizione, percezione del gusto

4. Presenza di allergie/intolleranze alimentari

5. Stile di vita: esercizio fisico, attività lavorativa

6. Chi fa la spesa e prepara i pasti, disponibilità economiche

7. Influssi culturali

8. Patologie che alterano il metabolismo e/o assorbimento intestinale

9. Comparsa di sintomi (nausea, vomito, pirosi, dolori addominali, diarrea…)

10. Assunzione di farmaci

ESAME FISICO/OBIETTIVO

È molto importante valutare la coscienza, il trofismo muscolare e la mobilità del paziente. Notare le caratteristiche

della cute e annessi e infine si può procedere con la misurazione dei parametri antrometrici che sono: peso, altezza,

BMI, plica cutanea, circonferenza media del braccio, giro vita.

PESO

Per assicurare l’accuratezza del dato rilevato è molto importante che venga rilevato sempre alla stessa ora,

preferibilmente al mattino dopo la minzione e prima di colazione, con la stessa tipologia di vestiti, nelle stesse

condizioni, utilizzando la stessa bilancia calibrata. I possibili strumenti che si possono usare sono: bilancia elettronica o

manuale, sedia bilancia, letto bilancia. 26

ALTEZZA

Ci sono vari metodi per misurare l’altezza che variano nel caso in cui il paziente sia allettato o in piedi. Quando il

paziente è in piedi si usa il stadiometro con asta attaccata alla bilancia o al muro e viene portata sopra la sommità

della testa a 90°. Per assicurare l’accuratezza del dato rilevato, la persona deve essere posta in posizione eretta, con i

talloni uniti, scalza, con la testa contro l’asta di misurazione, sguardo in avanti (asta ad angolo retto), immobile mentre

si posiziona e rimuove l’asta.

Se invece il paziente è allettato si procede con la misurazione dell’ulna e della distanza ginocchio-pianta del piede. Si

confronta poi il dato con un monogramma in rapporto all’età.

INDICE DI MASSA CORPOREA – IMC

BODY MASS INDEX – BMI

Questi indici vanno a misurare il peso corretto per l’altezza (stima del grasso corporeo) ed è correlato al rischio di

malattia:

BMI (o IMC) = peso (in kg) / altezza (in m) X 2

Ciò fornisce una indicazione quantitativa di deficit o eccesso di peso ma non qualitativa.

CLASSIFICAZIONE DEL PESO CORPOREO SECONDO IMC IN SOGGETTI ADULTI

Sottopeso grave <16

Sottopeso moderato 16.0-16.99

Sottopeso lieve 17.0-18.49

Normopeso 18.5-24.99

Sovrappeso 25.0-29.99

Obesità I 30.0-34.99

Obesità II 35.0-39.99

Obesità III >40

PLICA CUTANEA TRICIPITE

Deve essere:

- Uomini: 6-12.5 mm

- Donne: 8-16.5 mm

CIRCONFERENZE CORPOREE

Circonferenza media del braccio:

- Uomini: 20-25.5 cm

- Donne: 18.5-23 cm

Giro vita sopra le creste iliache:

- Uomini: 102 cm

- Donne: 88 cm 27

DATI DI LABORATORIO

Tutti i parametri bioumorali cioè albumina, prealbumina, transferrina, proteina legata al retinolo, emoglobina,

ematocrito, creatinina, linfociti, bilancio azoto, possono essere influenzati da patologie sottostanti o interazioni

farmacologiche. Il loro valore come indicatore dello strato nutrizionale va sempre confrontato con le condizioni del

paziente non solo con i range di laboratorio.

MALNUTRIZIONE

La malnutrizione può essere quantitativa o qualitativa. La malnutrizione quantitativa per eccesso porta a obesità e

sovrappeso mentre per difetto porta ad una malnutrizione. La malnutrizione qualitativa per eccesso porta ad obesità e

sovrappeso mentre per difetto porta a malnutrizione.

I disturbi del comportamento alimentare possono dare una bulimia nervosa o un’anoressia nervosa.

OBESITÀ E SOVRAPPESO

L’OMS definisce l’obesità come una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo dovuto ad un accumulo

di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. Non è però solamente un aumento

del peso corporeo. Sulla base dei dati PASSI relativi al 2015, si stima che in veneto una quota rilevante (42%) degli

adulti 18-69enni presentano un eccesso ponderale: in particolare il 32% risulta essere in sovrappeso e il 10% è obeso.

La percezione che la persona ha del proprio peso è un aspetto importante da considerare in quanto condiziona un

eventuale cambiamento nel proprio stile di vita. In veneto si osserva un elevato accordo tra percezione del proprio

peso e IMC negli obesi (91%) e nei normopeso (84%); tra le persone in sovrappeso invece il 43% è convinta di avere un

peso “più o meno giusto”.

Le cause possono essere:

- fattori genetici

- aumento introito

- riduzione dell’attività fisica

- ambiente

- patologie

Le conseguenze possono essere:

- l’insulinoresistenza e diabete di tipo 2

- malattie cardiovascolari

- malattie respiratorie

- calcolosi biliare

- cancro

- malattie articolazioni, ossa

Fenotipi di obesità:

- androide: negli uomini, è un accumulo in regione addominale, rischio cardiovascolare

- ginoide: nelle donne, è un accumulo in regione gluteo-femorale, rischio di ernie e stati venose

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Interventi assistenziali:

1. Educare il paziente ad un regime ipocalorico

Le strategie possono riguardare la riduzione delle porzioni di cibo oppure l’assunzione di cibi a ridotto

contenuto calorico.

Favorire l’assunzione di fibre:

I carboidrati dovrebbero rappresentare il 55% dell’energia totale della dieta, preferendo il consumo di

alimenti ricchi in fibra o contenuti amidi a lento assorbimento. Gli zuccheri semplici ha un quantitativo

contenuto.

La fibra alimentare facilita il raggiungimento del senso di sazietà, in quanto contribuisce ad aumentare il volume del

cibo ingerito e a rallentare lo svuotamento dello stomaco. Inoltre, sembra in grado di ridurre il rischio di insorgenza di

alcune malattie dell’intestino perché migliora la funzionalità dell’intestino. L’introito raccomandato di fibra è intorno

ai 30 gr/giorno, quantità superiore a quella che attualmente si assume in Italia.

2. Educare il paziente ad un esercizio fisico costante

3. Monitorare l’introito di cibo ed educare il paziente a farlo

4. Monitorare l’introito e l’eliminazione di liquidi

Un eccessivo rapporto e/o una ridotta eliminazione dei liquidi può causare un aumento del peso corporeo.

5. Monitorare il peso ed educare il paziente a pesarsi regolarmente

Le terapie farmacologiche possono essere fatte a pazienti che hanno un BMI>30 e che quindi sono considerati obesi

oppure a pazienti che hanno un BMI>27 che sono quindi in comorbilità. Se questi pazienti non hanno risultati positivi a

seguito di dieta e attività fisica si può procedere con l’assunzione di farmaci che riducono l’appetito aumentando la

sazietà. Oppure farmaci che riducono l’assorbimento selettivo dei macronutrienti nonché dei lipidi.

La chirurgia bariatrica può essere fatta a soggetti adulti dai 18 ai 60 anni che presentano un’obesità grave con BMI>40

o a pazienti con obesità moderata con BMI>35 in comorbilità, che non hanno ottenuto successi con i precedenti

trattamenti. Si può eseguire un bendaggio gastrico con una limitazione restrittiva all’apporto di cibo o una diversione

bilio-pancreatica con una limitazione dell’assorbimento.

MALNUTRIZIONE PER DIFETTO/CARENZA

È uno stato morboso che si instaura quando non sono soddisfatte le esigenze nutrizionali qualitative e/o quantitative.

Prevalenza:

- Pazienti ospedalizzati 30-60%

- Anziani (malattie croniche, riduzione della capacità funzionale…)

- Femmine

- In case di riposo e lungodegenze 85%

Classificazione secondo l’origine:

- Malnutrizione primaria: da carenza di nutrienti in assenza di patologie; causa di malattie e di morti in età

pediatrica.

- Malnutrizione secondaria: è una conseguenza di una o più patologie; può essere globale o selettiva.

Le cause di una malnutrizione per difetto/carenza:

- Ridotto introito

- Aumento fabbisogno 29

- Aumentata perdita di nutrienti

- Alterato assorbimento nutrienti

Le conseguenze possono essere:

PRIMARIE:

- Aumento del rischio di infezione/diminuzione delle difese immunitarie

- Aumento del tempo di guarigione delle ferite

- Diminuzione della funzionalità muscolare

- Diminuzione della funzionalità intestinale

SECONDARIE:

- Aumento di morbilità e mortalità

- Aumento della durata della degenza

- Aumento dell’impiego dei farmaci

- Aumento dei costi sanitari

- Diminuzione della qualità di vita della persona

Gli accertamenti vengono fatti tramite esami obiettivi o attraverso l’uso di scale per identificare soggetti a rischio.

Il MUST è uno strumento di screening universale della malnutrizione.

Gli interventi assistenziali consistono:

1. Calcolar