Appunti Igiene

Igiene

Igiene è la disciplina che ha come fine la difesa ed il perfezionamento della salute dei singoli e delle collettività. Si parla di salute: stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia (definizione Organizzazione Mondiale della Sanità).

Determinanti di salute

La salute è data da molti aspetti, fra i quali i determinanti di salute, che sono quelle condizioni che hanno un peso sostanziale nella salute dell'individuo. Su alcuni di essi non si può intervenire (quelli legati al sesso e all'età), su altri invece si può intervenire e possono essere addirittura cambiate (quelli legati allo stato sociale, fra i quali il più importante è il livello d'istruzione, e all'ambiente).

Collettività

Si parla anche di collettività. La collettività è stata anche inizialmente un grosso vantaggio per le persone, ha cominciato a rappresentare un problema quando sono apparsi i primi virus che si trasmettevano nelle comunità rapidamente. L'igiene si identifica con la medicina preventiva quando applica mezzi e procedure mediche non per curare ma per prevenire malattie.

Scopi e finalità

Non si parla di malattie ma di persone, e si considera anche il loro contesto. La capacità di vedere gli individui (sani e malati) non come insieme di organi e tessuti ma come persone da considerare nel contesto del loro ambiente (fisico e sociale) e aiutare a realizzare la loro vita in pieno benessere nel rispetto della personalità.

Due aspetti storici dell'igiene

• Epidemiologia: statistica della disciplina dell'igiene. Studio della frequenza e della distribuzione delle malattie nella popolazione, le loro cause ed i fattori ad essa associati, con il fine di attuare il controllo.
• Prevenzione: quantificazione delle malattie (igiene classica).

Oggi sono stati introdotti nella materia alcuni aspetti che sono divenuti essenziali:

• Lo studio dell'organizzazione socio-sanitaria
• Management socio-sanitario

Servizio Sanitario Nazionale (SSN)

Storia del SSN

1 gennaio 1948 entra in vigore la costituzione italiana. Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è istituito nel 1978. Prima del 1978, ai primi del '900 non esisteva un'organizzazione vera e propria, con la legge Crispi (1890) era nata una sorta di organizzazione ma con uno spirito piuttosto cristiano, caritatevole. Nasce poi la figura del medico condotto per la cura dei più poveri; prima del '900 tutte le persone dovevano farsi carico delle proprie spese sanitarie. A quel tempo i paesi con un più sviluppato servizio sanitario erano Germania e Inghilterra, grazie all'apporto di innovazioni dovuto alla rivoluzione industriale.

Sviluppo del servizio sanitario

Con l'avvento delle fabbriche e quindi della nuova classe sociale operaia, cominciano a nascere le nuove organizzazioni; in particolare nascono le società di mutuo soccorso (i lavoratori si autotassavano per darsi un primo apparato di difesa contro eventi dannosi). Più tardi nasceranno le prime casse mutue come l'INAM, l'EMPAS, l'EMPAM (ogni categoria aveva la propria cassa mutua). I cittadini avevano così delle prestazioni, ma le avevano in base a quanto pagavano; c'erano delle casse mutue molto ricche come delle casse mutue molto povere, c'era quindi una forte disuguaglianza poiché la cassa mutua era in funzione della cassa sociale.

Dal 1978 ad oggi

Nel nostro paese la tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività, prevista dall'articolo 32 della costituzione, è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana (si parla di individui non di cittadini, il diritto alla salute spetta a tutti e non esistono cure obbligatorie), attraverso il servizio sanitario nazionale istituito dalla legge 833 del 1978. Il SSN italiano ha carattere universalistico e solidaristico, fornisce cioè l'assistenza sanitaria a tutti i cittadini senza distinzioni di genere, residenza, età, reddito e lavoro.

Il SSN: le leggi ed i decreti

• Legge 833/1978: istituzione del servizio sanitario nazionale
• Decreto legislativo 502/1992 e successive modifiche nel 517/1993: riordino della disciplina in materia sanitaria
• Decreto legislativo 229/1999: riforma territoriale norme per la razionalizzazione del SSN

I determinanti di salute

I determinanti sono fattori altamente eterogenei che, se esposti o individuati in una popolazione, possono deviare in bene o in male la salute. Sono eterogenei perché non entrano in una sola classe di elementi in quanto, un determinante, può essere farmacologico, chimico, psicologico.

Determinanti positivi

Tutti quei fattori che portano del bene alla comunità esposta. Si pensi, ad esempio, ad una corretta alimentazione che senza dubbio è un fattore determinante una salute positiva.

Determinanti negativi

Tutti quei fattori che, esposti alla popolazione, determinano un degradamento della salute. Fumare è un determinante negativo come anche fare abuso di alcolici.

Esposizione ad un determinante

Il termine esposizione è talvolta improprio quando si parla di determinanti e patologie. Se è vero che, in genere, è l'esposizione a un elemento, che può essere un virus, un batterio, un prodotto chimico a scaturire la malattia, è anche vero che, altrettanto spesso, le malattie insorgono senza esposizione alcuna. Si pensi, ad esempio, a tutti i disagi geneticamente derivati o a tutte le malattie sessualmente trasmissibili che non prevedono l'esposizione, nel senso più stretto, a microbi batteri e quant'altro. Il termine si conserva nella letteratura scientifica perché in passato si riteneva che le malattie avessero origine solo ed esclusivamente dall'esposizione ai loro relativi agenti patogeni.

Stima quantitativa dell'impatto di alcuni determinanti sulla longevità della comunità

• Fattori socio-economici e stile di vita 10-50%
• Lo stato e le condizioni dell'ambiente 20-30%
• L'eredità genetica 20-30%
• Servizi sanitari 10-15%

Nota bene

Le leggi più importanti del 1978 sono:

• Nascita SSN 833/78
• Abolizione ospedali psichiatrici e introduzione centri di cura per malati mentali (legge Basaglia) 180/78
• Interruzione gravidanza (legge sull'aborto) 194/78

Legge 833/78: Prima riforma sanitaria

Principi fondamentali:

• Responsabilità pubblica della tutela della salute
• Universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari (i diritti sono secondari anche alla capacità di capire i propri diritti; al pronto soccorso si recano maggiormente persone con titolo di studio basso)
• Globalità di copertura in base alle necessità assistenziali di ciascuno, secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza LEA;
• Finanziamento pubblico attraverso la fiscalità generale (le persone pagano in base al proprio reddito, a parità di universalità di servizi)
• Portabilità dei diritti in tutto il territorio nazionale e reciprocità di assistenza con le altre regioni

Il SSN assicura quindi un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell'impiego delle risorse. I cittadini effettuano la libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell'ambito delle strutture pubbliche e private accreditate ed esercitano il proprio diritto alla salute per ottenere prestazioni sanitarie inclusive della prevenzione, della cura e della riabilitazione.

Il governo del sistema sanitario

Il governo del sistema sanitario è esercitato in misura prevalente da Stato e regioni, secondo la distribuzione di competenze stabilita dalla recente revisione della corte costituzionale e dalla legislazione in materia. Le previsioni costituzionali recano una complessa distribuzione di competenze in tema di salute. Da un lato, alla legislazione statale spetta la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, d'altro canto, la tutela della salute rientra nella competenza concorrente affidata alle regioni, dunque le regioni possono legiferare in materia nel rispetto dei principi fondamentali posti dalla legislazione statale nonché dai livelli essenziali come individuati da quest'ultima.

I principi ispiratori del SSN

• Tutela della salute (salute come diritto dell'individuo ed interesse della collettività)
• Universalismo e libero accesso ai servizi (parzialmente rivisto)
• Superamento degli squilibri territoriali
• Integrazione di tutti i servizi sanitari (rivisto)
• Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659 USL) (parzialmente rivisto)
• Controllo democratico (attraverso gli organi elettivi comuni) (rivisto): la 833 cade su questo aspetto: a capo delle sul c'erano comitati di gestione in cui si trovavano i rappresentanti dei cittadini che non erano altro che politici dei diversi partiti; questo ha portato ad una logica di sbandamento, perché il controllo era più politico che democratico.

Articoli e obiettivi

Art.1: il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurano l'uguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio.

Art.2: obiettivi:

• La formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un'adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità.
• La prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro
• Una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione dei farmaci e dell'informazione scientifica sugli stessi diretta ad assicurare l'efficacia terapeutica, la non nocività, e la economicità del prodotto.
• La formazione professionale e permanente nonché l'aggiornamento scientifico culturale del personale del SSN.

I soggetti del SSN

• Ministero della sanità (parlamento, governo, ministero della salute, consiglio superiore della sanità): piano sanitario nazionale, ripartizione del fondo sanitario nazionale tra le regioni, contratti collettivi nazionali === livello centrale
• Regioni: piano sanitario regionale, ripartizione fondo sanitario regionale tra le Usl, ambito territoriale ed assetto organizzativo Usl === livello periferico
• Comuni: indirizzo e controllo === livello periferico
• Usl: gestione dei servizi === livello periferico

Prevenzione e assistenza

• Assistenza di base e specialistica extraospedaliera
• Assistenza specialistica ospedaliera

I problemi del SSN

• Burocratizzazione delle Usl: formalizzazione dell'attività e intervento della politica nella gestione
• Mancanza di autonomia e direzione manageriale
• Remunerazione del personale non correlata ai risultati
• De-responsabilizzazione finanziaria Usl e regioni: ritardi nella definizione e ripartizione del FSN, separazione tra responsabilità di spesa (Usl) e finanziamento (Stato), ripiano dei disavanzi: sì aveva un sistema di finanziamento accentrato = tutto era nelle mani dello Stato

Schema finanziario

Contributi sanitari STATO

• Fiscalità generale
• Spesa statica
• Riparo disavanzi
• Richiesta riparo disavanzi

Quota capitaria PERSONE

REGIONI

• Criteri regionali
• Riparo disavanzi
• Richiesta riparo disavanzi

Entrate proprie USL (Ticket sanitari)

Gestione SPESA EFFETTIVA > FABBISOGNO PREVISTO = DISAVANZI

Differenza tra aziende ospedaliere e aziende sanitarie

Le prime pagate in DRG (le risorse vengono pagate dalle Usl). Le seconde pagate a quote capitarie (ogni primo dell'anno vengono dati i soldi alle Usl).

Seconda riforma sanitaria

Decreto legislativo 502/1992 e modifica 517/1993 (riordino della disciplina in materia sanitaria)

• La regionalizzazione
• Il quasi mercato
• L'aziendalizzazione

Motivazioni della riforma

Perché il legislatore fa la 502 nel 1992 e subito un anno dopo la 517? Nella 502 si è dimenticato qualcosa di molto importante: nella 502 si diceva che i cittadini dovessero essere coperti da un servizio sanitario (che fosse esso pubblico e privato non era specificato) in questo modo le persone che avevano molti soldi sarebbero andate alle assicurazioni private, mentre i più poveri e gli indigenti (che nessuna assicurazione privata avrebbe preso in carico) sarebbero finiti nel SSN. Nella 517 si stabilisce che tutti cittadini debbano essere iscritti al SSN; le assicurazioni private diventano un qualcosa in più.

Dettagli della regionalizzazione

• Viene meno la funzione di indirizzo e controllo dei comuni (le Usl diventano autonomi e cambiano referente politico).
• Una maggiore autonomia nel governo e coordinamento dei SSR
• Un finanziamento (in parte)
• Una copertura dei disavanzi (in parte)

Il quasi mercato

• Si ha una parziale separazione tra acquirente e per conto del paziente (azienda Usl) e produttore (nuove aziende private accreditate)
• Sistema di pagamento a tariffe per prestazione
• Sistema di finanziamento a quota capitaria della Asl con pagamento della mobilità (i soldi seguono il paziente) con conseguente governo della domanda da parte della Asl

L'aziendalizzazione

• Autonomia delle nuove aziende sanitarie (unità sanitaria locale) [Organizzativa, contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica]
• De-burocratizzazione e gestione secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità
• Introduzione del general management
• Nuovi strumenti di gestione

Organi USL: direttore generale e collegio dei revisori. (Dir. generale: A cui sono riservati tutti poteri di gestione. È coadiuvato dal direttore amministrativo e da quello sanitario.)

Nuovo modello di finanziamento

• Fiscalità generale STATO
• Contributi sanitari quota capitaria ponderata
• Criteri regionali REGIONI
• Riparo disavanzi

Richiesta Risorse regionali aggiuntive Riparo disav. Entrate proprie USL (Ticket sanitari) Gestione

NB: adesso ci si concentra più sulle regioni

Uniformità dei livelli di assistenza

Con il decreto legislativo 502 /1992 si stabiliscono uniformi livelli di assistenza sanitaria da individuare sulla base anche dei dati epidemiologici e clinici, con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti cittadini, rapportati al volume delle risorse a disposizione.

Terza riforma sanitaria

Decreto legislativo 229/1999: la riforma Bindi

• Ri-affermazione dei principi e dell'impostazione della legge 833/78
• Definizione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza

LEA - Livelli essenziali di assistenza

• Cosa può permettersi di offrire il SSN (efficacia, appropriatezza, economicità)
• Quanto si dovrebbe spendere per tali livelli
• Sviluppo dei fondi integrativi
• Appropriatezza: devo dare ai miei cittadini tutto ciò che è necessario per loro

Programmazione e valutazione

Più programmazione, meno mercato

• Ruolo comuni
• Limitazione sistema tariffario
• Integrazione socio-sanitaria

Criteri globali per la valutazione dei direttori generali

Rapporto di lavoro esclusivo per i medici

Art.17

Il collegio di direzione: In azienda è costituito il collegio di direzione, di cui il direttore generale si avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. Il collegio di direzione concorre alla valutazione dei risultati conseguiti rispetto agli attivi clinici. Il direttore generale si avvale del collegio di direzione per l'elaborazione del programma di attività dell'azienda, nonché per l'organizzazione e lo sviluppo dei servizi e per l'utilizzazione delle risorse umane.

Nel servizio sociale questo aspetto ancora non c'è, ma sarebbe molto importante perché nessuna disciplina può pensare di non essere misurata e valutata.

Note finali

Collegio dei revisori: a livello ospedaliero è il direttore del presidio ospedaliero. A livello locale territoriale è il direttore del distretto, direttore della società della salute, responsabile di zona. Società della salute: È un consorzio con cui si realizza piena sinergia tra sociale sanitario e socio-sanitario.

Principio di appropriatezza

Un servizio o una prestazione sanitaria efficace devono essere erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati (nel caso concreto i benefici superano i rischi), al momento giusto al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso). Al concetto di appropriato si è affiancato il concetto di ciò che è giusto per un servizio sanitario pubblico. La ricerca di ciò che è giusto e appropriato è solo parzialmente un compito dei professionisti clinici e dell'assistenza. I due concetti richiedono di essere contemperati in un'opera di governo clinico-assistenziale.