Appunti farmacologia 1, file 3

ANTICOAGULANTI

Anticoagulanti iniettabili

Eparina (o eparina non frazionata iniettabile ad alto peso molecolare)

• Miscele eterogenea di frazioni mucopolisaccaridiche.
• Somministrate per via endovenosa o sottocutanea, ma non per via intramuscolare (può indurre la formazione di ematomi)
• Hanno un'emivita contenuta e si lega fortemente alle proteine plasmatiche
• È inattivata nel plasma dal fattore piastrinico IV
• Antidoto: protamina solfato

L'eparina aumenta l'attività dell'antitrombina III (ATIII), che a sua volta inibisce le proteasi coinvolte nel processo di coagulazione (fattori della coagulazione IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa) per formazione di un complesso. L'eparina accelera la formazione di tale complesso legandosi all'ATIII e ne causa una modifica conformazionale che la attiva.

Eparine a basso peso molecolare iniettabili

• Miscela eterogenea di frazioni mucopolisaccaridiche a peso molecolare compreso tra...

4500-6000D.

• Inibiscono il fattore Xa.
• Sicuri ed efficaci quanto l'eparina, ma di più facile uso. I pazienti possono iniettarle a casa da soli e generalmente non sono necessari aggiustamenti di dose o test ematici.
• Lunga durata d'azione, non reversibile con protamina, antidoto della eparina.
• Includono l'enoxaparina (Clexane®), la dalteparina (Fragmin®).

Agiscono più a monte della cascata coagulativa, a livello del primo step della via comune. Agiscono solo a questo livello (quindi più maneggevoli).
Usate per:

• prevenzione e nel trattamento della trombosi venosa profonda e della embolia polmonare
• In pazienti sottoposti ad interventi per protesi dell'anca, durante e dopo l'ospedalizzazione
• In pazienti sottoposti ad interventi per protesi del ginocchio
• In pazienti sottoposti ad inteventi di chirurgia addominale a rischio di tromboembolie.

Trattamento delle trombosi venose profonde/embolie.

polmonari• dell’angina instabile e dell’infarto al miocardio

Complicazioni ischemiche

Effetti avversi indotti da eparina ed eparine a basso peso molecolare (LMWH):

• Eparina:
• Emorragia
• Trombocitopenia (= carenza di piastrine)
• Ipersensibilità
• Osteoporosi
• LMWH:
• Emorragia
• Trombocitopenia
• Ipersensibilità

Precauzioni nell’impiego di eparina ed eparine a basso peso molecolare (LMWH):

• Anestesia epidurale o spinale
• Prelievi di liquor
• Impianto di cateteri
• FANS
• Farmaci antipiastrinici
• Agenti anticoagulanti

dell’eparine

Analoghi

Iniettabili

• Dermatano solfato (inibitore selettivo del fattore IIa trombina)
• Fondaparinux (inibitore selettivo del fattore Xa)

Per OS

• Glucoronilglucosaminoglicano solfato e eparan solfato
• Rivaroxaban (inibitore selettivo del fattore Xa)

Inibitori diretti della trombina

Permettono di ottenere una inibizione prevedibile della trombina

indipendente dagli altri cofattori

• Inibiscono la trombina libera e quella legata nel trombo
• Sono privi di effetti sulla funzione delle piastrine
• La loro azione può essere monitorata, misurando il tempo di protrombina
• Non è disponibile alcun antidoto
• Somministrazione solo per e.v.

Anticoagulanti orali

Tra cui il warfarin e l'acenocumarolo.

Il Warfarin va ad alterare la sintesi di fattori della coagulazione e in particolare:

• Viene somministrato nella profilassi e/o trattamento di:
• trombosi venosa
• embolismo polmonare.
• Complicazioni tromboemboliche associate a fibrillazione atriale e/o sostituzione di valvole cardiache
• Riduce il rischio di morte e di eventi tromboembolici quali stroke o embolia sistemica dopo infarto miocardico

Il Warfarin è poi controindicato:

• Quando il rischio di emorragia è maggiore dei benefici ottenuti
• All'emorragie o discrasie ematiche

Tendenza

Presenza di

• Ulcerazioni
• Gravidanza
• Operazioni chirurgiche molto invasive con esposizione di aree ampie, recenti interventi chirurgici all'occhio o al SNC
• Procedure chirurgiche che possono portare a situazioni di sanguinamento difficilmente controllabile, quali prelievi di liquor
• Età senile, alcolismo, patologie mentali che rendano il paziente incapace di cooperare alla terapia
• Strutture cliniche inadeguate

Gli effetti avversi che si possono verificare sono:

• Emorragia fatale o non fatale a carico di un qualsiasi tessuto o organo
• Necrosi cutanea o di un altro tessuto
• Reazioni avverse meno frequenti:
• sindrome purpurea alle dita dei piedi, orticaria, dermatite compresa eruzione cutanea
• Microembolizzazione sistemica del colesterolo
• alopecia

In generale gli anticoagulanti orali presentano delle interazioni farmacologiche. Esistono infatti:

• farmaci che aumentano la risposta
• farmaci che diminuiscono la risposta

Inibitori degli enzimi

microsomiali epatici Induttori degli enzimi microsomiali epatici

Antiaggreganti piastrinici Stimolanti dei fattori della coagulazione

Agenti che riducono la biodisponibilità della Preparazioni vitaminiche contenenti vitamina Kvitamina K

Agenti che spiazzano gli anticoagulanti orali dallegame con le proteine plasmatiche

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

Esempi di aggreganti piastrinici sono:

Antiaggreganti piastrinici orali

Aspirina

L'aspirina viene utilizzata nel trattamento di:

• infarto miocardico acuto
• angina stabile ed instabile
• patologie coronariche croniche
• stroke ischemico
• ischemia cerebrale transitoria (TIA).

Gli effetti avversi che si possono verificare sono:

• principalmente a livello gastroenterico
• dose-correlati.

Tienopiridine

Sono profarmaci somministrati per via orale;

i loro metaboliti attivi legano e inibiscono irreversibilmente il recettore P2Y12 dell'ADP (=antagonisti dei recettori dell'ADP) per la durata

della vita della piastrina, necessitano di una conversione epatica; • farmaci appartenenti a questa categoria sono: ticlopidina, clopidogrel e prasugrel=indicati nel ridurre il rischio di stroke trombotico (fatale e non fatale) in pazienti con stroke pregresso o in atto o con sindromi coronariche acute sottoposti a interventi coronarici per via percutanea (PCI). L'azione della ticlopidina è lenta ad instaurarsi ed impiega 3-7 giorni per raggiungere il massimo effetto. Il clopidogrel richiede una sola dose di carico (300 mg) e poi il dosaggio consigliato (75 mg/die). Ultimo di questi è il Prasugrel, di questo bisogna ricordare che: • Profarmaco somministrato per os • Viene metabolizzato dal CYP3A4 e 2B6 • l'inibizione piastrinica priva di risposte differenti tra individui. L'inibizione risulta più rapida e potente con un livello terapeutico di inibizione osservato in circa 1-2 ore dopo dose di carico di 60 mg. • Dopo la sospensione del

Trattamento: i valori di aggregazione piastrinica tornano al basale entro 7-9 giorni. Gli effetti avversi provocati dalle tienopiridine sono: sanguinamento, diarrea, mal di testa, nausea, rash cutanei e problemi gastrointestinali aspirino-simili.

Derivati non tienopiridinici:

Ticagrelor: Il ticagrelor non è un profarmaco, ma un agonista reversibile del recettore P2Y12; in cosomministrazione con ASA viene usato nella prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti adulti con sindrome coronarica acuta e sottoposti a intervento coronarico percutaneo o a impianto di by-pass aortocoronarico. Gli effetti collaterali che si verificano sono: dispnea, bradicardia, aumento della creatinina sierica e acidourico.

Antiaggreganti piastrinici iniettabili:

Inibitori del recettore GPIIb/IIIa:

• Anticorpi monoclonali: abciximab (Reopro® e.v.)
• Inibitori peptidici sintetici: eptifibatide (Integrilin® e.v.)
• Inibitori non peptidici:

tirofiban (Aggrastat®, e.v.) orofiban per via orale (in avanzata fase clinica)

FIBRINOLITICI (TROMBOTICI)

Gli agenti fibrinolitici promuovono la trasformazione del plasminogeno in plasmina, enzima che degrada la fibrina formata.

Gli usi clinici più frequenti (solo uso ospedaliero per endovena) sono:

1. infarto acuto entro 12 ore dall'evento
2. attacco trombotico venoso acuto entro 3 ore dalla comparsa
3. trombosi venosa profonda
4. embolo polmonare

Esistono anche degli agenti antifibrinolitici (emostatici) che:

• inibiscono l'attivazione del plasminogeno e riducono la formazione di plasmina, enzima che degrada la fibrina formata.
• Vengono somministrati per via orale, iniettiva e nasale.
• Vengono usati in differenti condizioni patologiche caratterizzate dalla presenza di sanguinamento o rischio di sanguinamento, in caso di:

1. Emorragia a seguito di prostatectomia
2. Estrazione dentaria
3. Menorrea
4. Sovradosaggio di farmaci fibrinolitici

Esempi di

questi sono: Acido tranexamico, Desmopressina, Aprotinina, Etamsilato RIASSUMENDO: FARMACI CHE INFLUENZANO L'APPARATO RESPIRATORIO Tra i farmaci che influenzano l'apparato respiratorio troviamo: 1. Farmaci usati per l'asma bronchiale sono: agonisti β adrenergici, coricosteroidi, antileucotrienici, cromoni, anticolinergici, teofilline (metilxantine) e omalizamub. 2. Farmaci usati per BPCO sono: anticolinergici, agonisti β adrenergici e corticosteroidi. 3. Farmaci usati per la rinite: agonisti alfa adrenergici, antistaminici anti H1, corticosteroidi, cromoni, antileucotrienici. 4. Farmaci usati per il trattamento della tosse sono: sedativi (destrometorfano e oppiacei), mucomodificatori (espettoranti e mucolitici). La respirazione è un'attività involontaria controllata dai centri respiratori del sistema nervoso. Il controllo della respirazione è un meccanismo fisiologico implicato nella regolazione della ventilazione. La più importantenuclei nel tronco encefalico che rilevano i livelli di ossigeno e anidride carbonica nel sangue)• Chemocettori periferici (situati nell'aorta e nelle arterie carotidi, che rilevano i livelli di ossigeno e anidride carbonica nel sangue)• Recettori di stiramento polmonare (situati nei polmoni, che rilevano la distensione dei polmoni durante la respirazione)• Recettori di irritazione (situati nelle vie respiratorie, che rilevano la presenza di sostanze irritanti e stimolano la tosse o il riflesso del vomito)• Recettori di temperatura (situati nel naso e nella bocca, che rilevano i cambiamenti di temperatura dell'aria inspirata)Durante l'inspirazione, i muscoli respiratori si contraggono, aumentando il volume della cavità toracica e creando una pressione negativa che permette all'aria di entrare nei polmoni. Durante l'espirazione, i muscoli respiratori si rilassano, diminuendo il volume della cavità toracica e creando una pressione positiva che spinge l'aria fuori dai polmoni.Il controllo della respirazione è influenzato da diversi fattori, tra cui il livello di attività fisica, l'altitudine, lo stato di salute e l'equilibrio acido-base nel corpo.