Appunti esame Igiene Apllicata 2

DIFTERITE

Malattia batterica acuta e contagiosa, causata da Corynebacteriumi diphteriae.

Si tratta di un batterio Gram+ immobile ed è obbligato dell'uomo. Viene ucciso a 60 C° per 20', ed è in grado

di resistere alle basse temperature e all'essiccamento. Sopravvive per mesi nell'ambiente se inglobato da

materiale organico.

Provoca una malattia respiratoria o cutanea caratterizzata dalla produzione locale di tossine e da sintomi

generali causati dall'assorbimento di tossine.

E' poco invasivo e si localizza a livello delle tonsille o della rinofaringe.

Se infettato da un fago produce una esotossina molto potente responsabile dei sintomi generali a carico del

cuore e del SN.

Serbatoio:uomo

Incubazione: 1-4 giorni

Trasmissione: per via aerea.

Momentaneamente risulta scomparsa, ma proprio per questo la gente non la conosce e non è in grado di

riconoscerla in caso di manifestazione dei sintomi.

Forme cliniche: angina difterica, laringite difterica e rinite difterica.

Complicanze: miocardite, paralisi precoce e paralisi tardive.

Una volta entrato nella faringe, il batterio si moltiplica nelle tonsille o nella rinofaringe, produce esotossine

che distruggono localmente lo strato superficiale dell'epitelio, provocando la formazione di

pseudomembrane, composte da cellule epiteliali necrotizzate, leucociti,fibrina e altri batteri. La tossina da

iperemia ed essudato fibrinoso, che si stratificano e possono portare all'asfissia (ispessimento dei tessuti e

poco spazio per il passaggio dell'aria).

Danni a distanza delle esotossine:

→ miocardio: tachicardia,ipotensione, ritmo da galoppo, disturbi del ritmo; può trasformarsi in shock

cardiogeno e quindi morte, se sia una notevole riassorbimento dell'esotossina.

→ capsule surrenali: oliguria, proteinuria e ematuria.

→ nuclei nervosi: paralisi precoci che solitamente interessano il nervo glossofaringeo e paralisi tardive che

possono interessare sia i nervi cranici che spinali.

Epidemiologia:

malattia presente in tutto il mondo; colpisce i bambini dopo il primo anno i vita.

E' aerodiffusibile,trasmessa da uomo a uomo e per via indiretta (oggetti personali, giocattoli e alimenti).

Endemia: ottobre-dicembre con episodi epidemici.

In Italia,dove la copertura vaccinale supera il 90% , l'ultimo caso di difterite segnalato risale al '96.

Profilassi:

→ denuncia obbligatoria

→ accertamento diagnostico

→ isolamento del malato fino alla negatività di due esami batteriologici eseguiti sul secreto rinofaringeo ogni

24ore dopo la guarigione clinica e la cessazione del trattamento antibiotico.

Per i conviventi ed i contatti è prescritta la sorveglianza sanitaria per7 giorni dall'ultimo contatto con il malato.

→ disinfezione degli ambienti e degli oggetti.

→ ricerca dei portatori sintomatici.

Provvedimenti nei confronti del malato:

→ isolamento stretto nei casi di difterite laringea.

→ isolamento da contatto nei casi difterite cutanea

→ l'isolamento può essere interrotto dopo14 giorni di terapia antibiotica, o dopo due risultati culturali negativi

su campioni appropriati, prelevati a distanza di almeno 24 ore e non meno di 24 ore dopo la cessazione della

terapia antibiotica.

Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti:

→ sorveglianza clinica dei conviventi e dei contatti stretti per 7 giorni dall'ultimo contatto con il paziente, con

effettuazione di indagini di laboratorio per evidenziare eventuali portatori asintomatici.

Si esegue poi una valutazione dello stato vaccinale con:

Somministrazione di una dose di richiamo in caso di ciclo vaccinale incompleto, o

 nel caso siano trascorsi più di 12 mesi dall’ultima dose di ciclo completo.

Ciclo vaccinale completo in caso di stato vaccinale non determinabile.

 Antibiocoprofilassi viene effettuata a prescindere dallo stato vaccinale e senza

attendere i risultati degli esami colturali.

Chemioprofilassi

 Gli antibiotici di scelta per la profilassi antidifterica nei contatti sono rappresentati da penicillina e

eritromicina.

Il regime profilattico raccomandato consiste in:

 una dose singola di benzilpenicillina i.m. (600.000 unità per i bambini fino a 6 anni,

 1.200.000.unità per tutti gli altri soggetti), oppure

eritromicina per os per 7-10 giorni (40 mg/kg/die per i bambini; 1 g/die per gli adulti).



La somministrazione di una dose unica di penicillina presenta migliore accettabilità, soprattutto nei

 casi in cui possa risultare difficile sorvegliare i contatti per 7 giorni, tuttavia l’eritromicina è una valida

alternativa, in particolar modo per i casi di intolleranza alla penicillina.

Non è necessario attendere i risultati di laboratorio prima di intraprendere l’antibioticoprofilassi sui

 contatti.

Immunoprofilassi

L’esotossina viene inattivata con formolo (anatossina).

Coltivazione del Corynebacterium diphteriae in brodo produzione di esotossina filtrazione (tossina bruta

di Ramon) trattamento con formolo anatossina adsorbimento su sali di alluminio.

Il vaccino antidifterico è disponibile dal 1920, la vaccinazione è diventata obbligatoria in Italia dal 1939.

Il vaccino antidifterico è solitamente combinato con il vaccino antitetanico (DT), al quale si accomuna per

modo e calendario di somministrazione, e con il vaccino antipertossico acellulare (DTPa).

Per l'immunizzazione dei nuovi nati viene utilizzato il vaccino esavalente che oltre a proteggere contro la

difterite previene anche il tetano, la poliomielite, l’epatite virale B, la pertosse e le infezioni invasive da HIB.

Controindicazioni alla vaccinazione:

Soggetti che hanno avuti reazioni allergiche gravi a componenti del vaccino antidifterico.

 Soggetti che presentano una malattia acuta in atto grave o moderata devono attendere il

 miglioramento clinico o la guarigione prima di ricevere il vaccino.

Reazioni avverse al vaccino

 Reazioni locali: febbre, dolore, arrossamento, edema nel punto di iniezione.

 Reazioni generali: assai rare, le manifestazioni orticaroidi generalizzate, febbre con convulsioni.

 Negli adulti a rischio  impiegare vaccino Td che contiene una quantità di tossina difterica ridotta: 2-

4 Lf al fine di ridurre frequenza e gravità delle reazioni di ipersensibilità

Negli adulti a rischio  impiegare vaccino Td che contiene una quantità di tossina difterica ridotta: 2-

 4 Lf al fine di ridurre frequenza e gravità delle reazioni di ipersensibilità

EPATITE A – HAV

Famiglia: Picornavirus, privo di membrana esterna ed ha una forma sferica.

Tipologia: virus a RNA, dotato di un solo sierotipo (proprio perché la diffusione ed il serbatoio solo umano).

E' meno resistente rispetto alla HBV e HCV, ma può sopravvivere alle basse temperature (surgelamento –

epidemia di frutti di bosco!), a pH 1 e all'azione dei disinfettanti quali cloroformio e etere. Può essere

inattivato invece con:

→ dopo bollitura per 5 minuti, dopo trattamento in autoclave a 121 C° per 30'.

→ a seguito dell'esposizione al cloro per 15'.

Viene contratta per via oro-fecale: questo può avvenire tramite l'emissione di feci da parte del soggetto

malato. I liquami vengono dirottati nella rete fognaria, che scorre parallela all'acqua potabile, ma che per

qualche motivo riesce ad entrarci in contatto e a contaminarla (mare, fiumi e laghi). Le feci viaggiano nel

corso d'acqua con una carica microbica elevata alle acque superficiali contaminate da microrganismi di

origine fecale e possono contaminare sia il suolo, che gli alimenti che si trovano in quel terreno (coinvolte

soprattutto le verdure).

Nel mare invece, l'infezione viene filtrata da molluschi come le cozze, che posseggono un sistema di

filtraggio all'interno dell'organismo: se consumate non cotte, possono inevitabilmente passare l'infezione.

La contaminazione dell'acqua a lunga distanza riguarda soprattutto le falde acquifere, e le epidemie idriche

sono caratteristiche.

La contaminazione fecale che giunge direttamente la bocca, avviene con il mancato igiene delle mani, che

toccando oggetti e soprattutto cibo, portano il virus a cariche elevate all'interno dell'ambiente: a questo

problema si sta ovviando alla sostituzione del rubinetto con del sapine liquido.

Mosche e scarafaggi rappresentano altri vettori per trasmissione dell'infezione.

Problemi legati all'HAV:

sono tuttora confermati 1,4 milioni di casi ogni anno in tutto il mondo.

L'infezione è solitamente asintomatica per i bambini, sintomatica per gli adulti.

Non cronicizza e colpisce il fegato, causando epatite fulminante.

Paesi ad alta endemia ( in via di sviluppo), non presentano molti casi di epidemia, essendo il patogeno molto

presente nell'ambiente. Colpisce principalmente i bambini.

Paesi a bassa endemia (Europa): il batterio è poco presente e colpisce prevalentemente gli , adulti,le cui

conseguenza risultano più serie.

Aspetti clinici:

Incubazione: 30 giorni, con un range che varia tra 15 e 50 giorni.

→ portatore precoce: individuo in grado di eliminare il patogeno durante l'incubazione.

Sintomi: mancanza di appetito, dolori addominali, febbre non elevata.

→ fase itterica: si manifesta negli adolscenti ed è meno frequente nei bambini. Maggiore è

l'età, maggiore sarà il tempo della comparsa: 3-10 regredendo nell'arco di 1-2 settimane.

Complicanze:

Epatite fulminante → trapianto di fegato.

• Epatite colestasica con ristagno di bile

• Epatite riacutizzata.

•

Vaccino: arma ottimale nella profilassi di HAV.

E' formato da virus intero inattivato, somministrato in due dosi a sei mesi di distanza, in sede intramuscolare.

E' ben sopportata.

Consigliato a:

→ viaggiatori

→ militari

→ soggetti istituzionalizzati con hendicap mentale che convivono.

→ addetti allo smaltimento dei rifiuti biologici.

→ emofilici e talassemici

→ tossicodipendenti per via endovenosa

→ detenuti

→ epatopatici cronici in stadio avanzato/ cirrosi.

→ conviventi di pazienti affetti da HAV.

Conferisce protezione per circa e la sua persistenza è garantita da: mantenimento dell'immunità a livello di

popolazione, riduzione della trasmissione virale e riduzione dei costi per programmi booster.

Profilassi post-esposizione:

Raccomandata per: familiari, conviventi, compagni di classe, insegnanti e personale direttamente a contatto

dopo segnalazione del primo caso.

Suggerita: quando vi è prova di trasmissione secondaria all'interno della comunità; deve verificarsi almeno

un nuovo caso secondario dopo 15 giorni dall'inizio del caso indice.

Negli ultimi anni le infezioni stanno aumentando, perché aumentano le cene fuori a base di cibo non cotto.

HBV

Famiglia: Hepadnaviridae.

Caratteristiche: formato da un involucro esterno che contiene l'antigene di superficie → HbsAG e dal

nucleocapside che contiene il DNA virale.

Serbatoio: (unico) uomo.

Incubazione: 3 mesi circa (da 45 a 180 giorni)

Manifestazioni: asintomatiche soprattutto nei bambini (<5 anni) con tendenza a cronicizzare, o diventare

portatori. L'ittero invece si presenta soprattutto nelle persone adulte.

Letalità: determinata dall'epatite fulminante, il cui virus non attacca direttamente gli epatociti,ma vi si

riproduce attivando il sistema immunitario che agisce contro gli antigeni esposti sulla superficie, causando la

distruzione delle cellule.

Mortalità: tra 15-20% dopo i 5 anni di età.

Marcatori:

HBsAg Se + indica la presenza dell'infezione. Per la

determinazione della cronicità o dell'acuto vengono

svolti degli esami con la combinazione di vari

marcatori.

HBeAg Presente solo se HbsAg risulta positivo. E' indice

della produttività del virus, presente quindi nel

sangue.

HbcAg Complicato da rilevare.

Marcatori di anticorpi contro il virus:

Anti-HBc di classe IgM Indice di un'infezione acuta recente;

presente anche nei portatori sani.

Anticorpi anti-HBc di Se positivi indicano che il soggetto

classe IgG ha avuto l'infezioni:è presente quindi

nelle persone portatrici sane o

naturalmente immuni.

Anti-HBe Anticorpo che combatte HbeAG ed

è indice della ridotta capacità del

virus di riprodursi.

Anti- Hbs Diretto contro l'anticorpo di

superficie, che si manifesta con il

vaccino. Indica l'immunità nei

confronti dell'HBV.

Tipologie del virus: selvaggio o mutante.

Storia naturale del virus: su 100'000 persone infette,il 65% sono asintomatiche ed il 35% sono

sintomatiche. 6000 persone derivanti da entrambi i gruppi diventano portatori cornici, di cui più della metà

sono portatori asintomatici e la restante parte va incontro ad epatite cronica; una metà di questi va incontro

ad una forma non troppo dannosa, mentre l'altra porzione va incontro ad una forma di epatite cronica attiva:

di questi, l'80% ha la cirrosi e il 20% un epatocarcinoma.

Distribuzione:

→ Paesi a bassa epidemia (<2%): USA, Australia, Sud del Canada, Argentina,Cile, Messico,

Europa nord e centrale. Trasmissione soprattutto sessuale, che coinvolge quindi adolescenti ed adulti.

→ Paesi a media epidemia (2-7%): Africa, Europa dell'est, India,Giappone, Turchia, parte del

Medio Oriente, Marocco, Alaska,Tunisia ed Egitto.

→ Paesi ad alta epidemia (>7%): l'intera Africa, Cina, Indonesia, Arabia Saudita, nord del

Canada, sud della Groenlandia, Brasile (nord). Qui i portatori sono tra l'8 ed il 15% e le trasmissioni

soprattutto perinatali e quindi sono maggiori anche le infezioni infantili, piuttosto che quelle infantili.

→ NB: In Italia i portatori sono circa l'1% e rappresenta quindi il miglior paese ad aver affrontato

una politica di vaccinazione efficace.

Modalità di trasmissione:

Sperma, fluidi vaginali e saliva.

• Sangue, siero e ferite (trasmissione elevata).

• Urine, feci, sudore, lacrime, latte materno. (bassa trasmissione o non rilevabile).

• Rapporti sessuali sia omo che etero.

• Contatto familiare.

• Madre e figlio durante la gravidanza o al momento del parto, tramite trasmissione perinatale.

• Esposizione percutanea: trasfusione di sangue o emoderivati, attrezzature costantemente utilizzate

• in ambito ospedaliero per varie procedure.

Uso di droghe iniettive, ferite taglienti.

•

Epidemiologia in Italia

Negli anni 60-70 la circolazione era molto elevata a causa di:

→ presidi medici chirurgici riutilizzabili (siringhe monouso).

→ sangue non sottoposto a screening (i casi di trasfusioni determinanti per l'HBV è ¼.)

→ elevata natalità, famiglie numerose.

→ aumento del numero dei tossicodipendenti in seguito alla diffusione dell'eroina e di altre droghe assunte

per via ev.

Negli anni '80 si è manifestata una riduzione:

→ introduzione di presidi medico-chirurgici monouso.

→ miglioramento degli standard di vita.

→ screening del sangue.

→ effetto AIDS.

→ diminuita natalità.

→ strategie di vaccinazione rivolte ai gruppi a rischio: nati da madre HbsAg+, contatti con persone infette...

Negli anni '90 si ha la vaccinazione universale!

Prevenzione:

→ interruzione delle vie di trasmissione:

-screening del sangue ed emoderivati.

-utilizzo di presidi medico-chirurgi monouso.

-sterilizzazione del materiale non monouso per pratiche diagnostiche o terapie invasive.

→ attenzione su materiali utilizzati per procedure diagnostiche (endoscopio).

→ protezione individuale.

→ vaccinazione.

Vaccinazione

Il primo vaccino non era facile da replicare; venne così sostituito nel 1986 da quello ricombinante, i cui

risultati di protezione sono a lungo termine: non si verificano infezioni tra colore che sono stati sottoposti alla

vaccinazione. Gli anticorpi comunque tendono a diminuire, ma grazie alla memoria immunologica propria

dell'organismo è molto raro contrarre l'infezione.

Tipi di vaccino:

→ plasma derivati: sono quelli di prima generazioni, ottenuti da plasma portatori cronici di HBV mediante

trattamenti biochimici e biofisici. Erano disponibili in quantità limitate e la materia prima non risultava

omogenea.

→ ricombinanti: sono di seconda generazione, formati da un lievito associato ad una sequenza di DNA

codificante la proteina “small” dell'HBsAG. Si tratta di una tipologia di vaccini largamente disponibili a costi

più bassi e sono stati fondamentali per l'ottenimento dell'immunogenicitià, in quanto molto sicuri.

La possibilità di non risposta da parte del vaccino è più presente negli adulti che nei bambini e la sua

inefficacia può essere correlata a: età avanzata, inadeguata conservazione e somministrazione, obesità,

insufficienza renale, epatopatia cronica, immunodepressione o resistenza geneticamente determinata.

Questa mancata risposta può essere superata aumentando la dose o effettuando dosi supplementari,

oppure mediante vaccinazioni con proteine codificate dalla regione pre-S dell'HBV.

Con i vaccini di terza generazione si tenterà di superare la non risposta ai vaccini convenzionali, permettere

una riduzione del numero di iniezioni necessarie alla protezione a lungo termine.

In Italia, la legge del '91 ha stabilito l'obbligatorietà della vaccinazione:

1. Neonati: 3° mese, 5° mese, 11/12° mese (associato alle altre vaccinazioni dell'infanzia).

2. Adolescenti a 12 anni.

3. Screening perle donne gravide.

4. Vaccinazione neonati da madre HbsAG + (4 dosi)

5. Vaccinazione gratuita per i gruppi a rischio.

Razionale di vaccinazione universale anti-epatite B nei neonati:

→ l'infezione da HBV in età precoce conduce ad un elevato rischio di sviluppare malattia cronica e stato di

portatore.

→ i neonati vac