Appunti di Igiene 1 e 2

STUDI DI ECOLOGICI O DI CORRELAZIONE

Ipotizzare e valutare l’associazione tra malattie e fattori di rischio. Utilizzo di

dati già raccolti.

Approccio epidemiologico analitico Why: perché (fattori di rischio e cause)

Studi trasversali

Descrivere la prevalenza di un fenomeno (malattia, fattore di rischio) in una

popolazione o in un campione rappresentativo. Analizzare le associazioni tra

fattori di rischio e malattia. I dati relativi alla frequenza della malattia e delle

variabili da correlare vengono rilevati contemporaneamente.

STUDI TRASVERSALI (SURVEY): ESEMPI - Prevalenza delle malattie - Consumi

alimentari - Consumi di farmaci - Consumo di soluzione idroalcolica - Consumi

di tabacco, alcol, droghe e farmaci - Valutazione della qualità della vita -

Valutazione dei servizi socio-assistenziali - Salute mentale

Individui allo studio: malati, esposti malati; non esposti non malati; esposti non

malati, non esposti.

Negli studi trasversali manca la relazione temporale (o sequenza temporale)

tra fattore di rischio e malattia

Studi a coorte

Valutare l’associazione tra fattori di rischio e malattia. Calcolare le misure di

associazione (rischio relativo, rischio attribuibile). Gruppi di esposti e non

esposti a un fattore di rischio vengono seguiti nel tempo per valutare

l’incidenza sia negli esposti che nei non esposti.

Rischio Relativo (RR) = a / (a + b) c / (c + d) può essere = 1 > 1 < 1; = 1 (il

fattore in studio non ha influenza sulla malattia) > 1 (il fattore in studio è un

fattore di rischio) < 1 (il fattore in studio è un fattore protettivo)

Intervallo di confidenza (I.C.)

Intervallo entro cui è compreso il valore reale della misura con un certo

margine di certezza (il 95% nel caso di I.C. 95%).

1) RR = 1,31 (I.C. 95% 0,98-1,76)

2) RR = 1,31 (I.C. 95% 1,20-1,68)

3) RR = 0,56 (I.C. 95% 0,37-0,83)

4) RR = 0,56 (I.C. 95% 0,37-1,50)

Se l’intervallo di confidenza non include il valore 1 (es. 2, 3) il risultato è

statisticamente significativo. Se l’intervallo di confidenza include il valore 1 (es.

1,4) il risultato non è statisticamente significativo.

Rischio Relativo (RR) = a / (a + b) / c / (c + d) Rapporto tra l’incidenza della

malattia nel gruppo degli esposti e incidenza della malattia nel gruppo dei non

esposti

Rischio Attribuibile individuale (RA) = a / (a + b) - c / (c + d) Differenza tra

l’incidenza della malattia nel gruppo degli esposti e incidenza della malattia nel

gruppo dei non esposti

Rischio attribuibile individuale (RA)

Quota di malati, nel gruppo degli esposti al fattore di rischio, attribuibile al

fattore di rischio RA = IEXP+ - IEXP-

Quota di malati, nel gruppo degli esposti al fattore di rischio, che può essere

evitata rimuovendo il fattore di rischio

I: incidenza della malattia

EXP+: esposti al fattore di rischio in studio

EXP-: non esposti al fattore di rischio in studio

Rischio attribuibile negli esposti (RAE)

Proporzione di malati, nel gruppo degli esposti al fattore di rischio, attribuibile

al fattore di rischio RAE = IEXP+ - IEXP- / IEXP+

Proporzione di malati, nel gruppo degli esposti al fattore di rischio, che può

essere evitata rimuovendo il fattore di rischio

I: incidenza della malattia

EXP+: esposti al fattore di rischio in studio

EXP-: non esposti al fattore di rischio in studio

Rischio attribuibile di popolazione (RAP)

Quota di malati, in tutta la popolazione (esposti e non esposti al fattore di

rischio), attribuibile al fattore di rischio

RAP = ITOT - IEXP-

I: incidenza della malattia

TOT: popolazione totale

EXP-: non esposti al fattore di rischio in studio

Frazione etiologica (FE)

Proporzione totale di malati nella popolazione (esposti e non esposti al fattore

di rischio) attribuibili al fattore di rischio

FE = RAP / ITOT

I: incidenza della malattia

RAP: Rischio attribuibile di popolazione

TOT: popolazione totale

VANTAGGI E LIMITI DEGLI STUDI A COORTE

VANTAGGI

Valutazione diretta dell’esposizione

 Misura diretta dell’incidenza

 Possibilità di valutare l’associazione di un fattore di rischio/protettivo con

 diverse patologie

Possibilità di valutare fattori di rischio rari



LIMITI Costo elevato

 Lunga durata

 Non adatti allo studio di malattie rare



Gli studi a coorte storica presuppongono l’esistenza di archivi attendibili che

rappresentino il punto di partenza di una coorte sotto osservazione. Tali archivi

devono contenere informazioni che permettano di ricostruire a posteriori la

storia di esposizione e malattia dei soggetti in studio.

Studio caso-controllo

Valutare l’associazione tra fattori di rischio e malattia. Stimare il rischio relativo

attraverso il calcolo dell’odds ratio. In due gruppi, casi (malati) e controlli (non

malati), si valuta la precedente esposizione al fattore di rischio.

ax d

Odds Ratio (OR) = bxc odds di esposizionenei casi(a/c) a d

= x

Rapporto di probabilità: /d)

odds di esposizione neicontrolli(b b c

= 1 (il fattore in studio non ha influenza sulla malattia)

> 1 (il fattore in studio è un fattore di rischio)

< 1 (il fattore in studio è un fattore protettivo)

ODDS RATIO: STIMA DEL RISCHIO RELATIVO

a/a+ b

RR= /c +d

c

VANTAGGI E LIMITI DEGLI STUDI CASO-CONTROLLO

VANTAGGI

• Basso costo

• Breve durata

• Possibilità di valutare l’associazione di una malattia con diversi fattori di

rischio

• Possibilità di valutare malattie rare

LIMITI

• Non misura l’incidenza

• Esposizione passata (errori dovuti al non ricordo)

STUDI SPERIMENTALI

Sperimentazioni cliniche

 Interventi preventivi



Presuppongono l’intervento del ricercatore che modifica uno o più fattori di

rischio in un gruppo e successivamente registra il comportamento della

malattia nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo.

CONSENSO INFORMATO

Un documento che ha l’obiettivo di fornire, prima dell’arruolamento, tutti

 gli elementi utili per decidere liberamente se aderire o meno allo studio

Devono essere chiaramente descritti tutti i dettagli dello studio (quali

 sono gli obiettivi, in cosa consiste, come si discosta dalla terapia

standard, quali potrebbero essere le complicanze)

Deve essere scritto che il partecipante allo studio puòò̀ uscire dallo studio

 in qualsiasi momento

Deve essere scritto che il partecipante allo studio ha il diritto di essere

 informato sui risultati dello studio

COMITATI ETICI

D.M. 15.7.1997 - D.M. 18.3.1998

D.M. 8 .2.2013 – D.M. 30.1.2023

- Verificare l’appropriatezza dei protocolli della sperimentazione proposta

- Giudicare la competenza e l’idoneità dei ricercatori

- Valutare gli aspetti etici degli studi

Rilevanza della sperimentazione, adeguatezza della struttura, completezza

delle informazioni fornite ai pazienti coinvolti

FASI DI UNA SPERIMENTAZIONE CLINICA

FASE I volontari sani a dosaggi ridotti

 FASE II volontari malati

 FASE III sperimentazioni cliniche controllate

 FASE IV sorveglianza post-registrazione



Sperimentazioni cliniche controllate RCT - Randomized Controlled Trial

Gruppi paralleli: ciascuno dei quali assume un trattamento diverso

Trattamento: Gruppo A (farmaco X) Gruppo B (farmaco Y o placebo)

Cross-over: ciascun gruppo riceve entrambi i trattamenti scambiandosi in 2 fasi

Gruppo A (farmaco X) Gruppo B (farmaco Y o placebo)

Disegno cross-over

Il vantaggio di un disegno cross-over è quello di consentire un campione più

limitato e diminuire la variabilità (si confrontano nello stesso gruppo gli effetti

del secondo trattamento rispetto al primo). Ogni soggetto agisce da controllo di

se stesso.

Gli svantaggi principali sono l’applicabilità solo a trattamenti cronici e la

possibilità che il primo trattamento influenzi il secondo (effetto carry-over).

Per evitare l’effetto carry-over sarebbe necessario un periodo di wash-out (no

trattamento)

Aspetti particolari delle sperimentazioni cliniche controllate

Randomizzazione

• Gestione degli studi in “cieco”

• – Singolo cieco

– Doppio cieco

– Triplo cieco

Trattamenti con placebo

•

Sperimentazioni cliniche non controllate

Il trattamento sperimentale viene assegnato a tutti i pazienti eleggibili

consecutivamente osservati.

Non c’è un confronto diretto con un gruppo di pazienti trattati in altro modo.

Gli effetti del trattamento sperimentale sono valutati in base al confronto con il

decorso della malattia trattata con terapia standard, che si ritiene ben noto.

Sperimentazioni cliniche

Interventi preventivi - sul campo

- su comunità

Sperimentazione sul campo

Coinvolge individui sani potenzialmente a rischio di contrarre una malattia che

vengono sottoposti a trattamenti preventivi (es. vaccinazioni, chemioprofilassi).

Sperimentazione su comunità

Comunità di persone sane vengono sottoposte a interventi preventivi senza

coinvolgimento diretto (es. educazione sanitaria, fluorazione acque, rimozione

inquinanti).

ASSOCIAZIONE

Grado di dipendenza statistica tra due o più eventi variabili; questi sono

associati, quando si verificano Insieme, più frequentemente di quanto ci si

possa attendere per effetto del caso.

L’associazione può essere:

- Causale

- spuria

- indiretta

ASSOCIAZIONE CAUSALE FATTORE DI RISCHIO/CAUSA E MALATTIA

Metanalisi: Tecnica statistica che consente di assemblare i risultati di più studi

epidemiologici per ottenere un unico risultato cumulativo

IL FOREST PLOT: Rappresentazione grafica della metanalisi, in cui sono

riportati, per ogni singolo studio incluso nella metanalisi, i valori relativi

all’effetto e l’intervallo di confidenza (linea orizzontale). La linea verticale, in

corrispondenza dell’1, rappresenta l’assenza di effetto. Il «diamante»

rappresenta il risultato della metanalisi.

Criteri di Hill

Relazione temporale (il presunto fattore di rischio deve precedere la

 malattia)

Forza (associazione statisticamente significativa tra fattore di rischio e

 malattia, RR e OR)

Consistenza (conclusioni simili da parte di più studi)

 Plausibilità biologica (possibilità di spiegare in base alle conoscenze del

 momento la relazione tra fattore di rischio e patologia)

Relazione dose-risposta (all’aumentare dell’esposizione al fattore di

 rischio, aumenta l’incidenza della malattia)

Reversibilità (la rimozione del fattore di rischio porta a una riduzione

 dell’incidenza della malattia