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Appunti esame Chirugia d'urgenza, libro consigliato Dionigi

Appunti esame chirurgia d'urgenza. Argomenti: definizione primo soccorso, pneumotorace, drenaggio toracico, BLS, BLSD, ferite, trauma (addominali e toracoaddominali), ustioni. Appunti basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. Rizzuto.

Esame di Chirurgia d'urgenza docente Prof. R. Rizzuto

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ESTRATTO DOCUMENTO

gravidanza o trauma, non bisogna mai somministrare il lixidol, che è un antidolorifico importante che

viene a volte somministrato in maniera quotidiana, tipo nel post operatorio, e va assolutamente evitato

quando ci posso essere situazioni ad alto rischio emorragico perché non solo aumenta l'emorragia ma

abbassa anche la frequenza cardiaca e in corso di emorragia è importante garantire l'aumento della

frequenza cardiaca perché sennò andremmo ad inibire un meccanismo fisiologico di compenso

dell'organismo. Quindi qual'è il trattamento del paziente con emotorace? • L'intubazione, per garantire

che il paziente sia emodinamicamente stabile; in caso di pneumotorace il paziente invece non viene

intubato perché l'intubazione non viene fatta affinché respiri, ma perché è un paziente a rischio di

shock ipovolemico. Nei pazienti che hanno emorragia addominale, emorragia toracica, emorragia

celebrale, o comunque quando c'è una perdita importante di sangue, molto spesso uno dei presidi

effettuati di sicurezza è l'intubazione, perché potremmo dover intervenire chirurgicamente da un

momento all'altro e quindi è meglio stabilizzarli prima.

Domanda: È possibile che ci sia un emotorace ad entrambi i polmoni? Può succedere ma è raro, ed è

uguale il trattamento, drenaggio toracico a dx e a sx. Per esempio può succedere quando abbiamo uno

pneumotorace traumatico in un polmone, poi il paziente finisce in rianimazione, mettono il catetere

venoso centrale sulla succlavia e glielo provocano iatrogeno. Voi cosa potete fare il caso di

emotorace? Dipende dalle situazioni. Trauma lieve, ipotizziamo un incidente stradale: osserviamo il

soggetto, valutiamo se è cosciente o no, com'è; gli chiediamo come si chiama, che giorno è, dove si

trova, che cosa è successo, se ha figli, se sta aspettando qualcuno, dove stava andando; con queste

domande valutiamo lo stato di coscienza; guardiamo le pupille per vedere se sono uguali; dove le fa

male?; se ha dei vestiti cerchiamo di scoprirlo senza muoverlo (possibilmente tagliando i vestiti)

perché per esempio i jeans in una frattura di femore potrebbero fare compressione; bisogna osservare,

per esempio sempre in una frattura di femore l'arto è extraruotato, cioè ruotato verso l'esterno, e

accorciato rispetto all'altro, in questo caso il paziente non va mosso. Avete mai sentito dire nei

bambini: l'ho tirato e gli è rimasto il gomito steso, siamo andati in ospedale e gliel' hanno solo girato;

questa si chiama lussazione di chassaignac. Una frattura è generalmente caratterizzata da tre segni,

dolore, gonfiore, crepitazione (come se schiacciassimo le multiball) e solo in presenza di questi tre

segni vanno fatte le radiografie, in tutti gli altri casi no perché i raggi nei bambini provocano problemi

importanti di accrescimento e sono direttamente correlati con la comparsa di leucemie acute.

Appendicite Nell'appendicite dobbiamo fare diagnosi differenziale per esempio nelle donne con la

rottura di un follicolo ovarico, o di una cisti ovarica. Nel bambino una diagnosi di appendicite è

abbastanza difficile rispetto all'adulto. Un 'appendicite classica inizia con un dolore epigastrico, con

nausea, vomito, febbricola (temperatura corporea rialzata al di sotto di 38°C) simile ad un processo

di gastroenterite; successivamente il dolore si sposta verso il fianco destro, e siamo già in una fase in

cui l'appendicite è già acuta e conclamata perché il riflesso epigastrico altro non è che un riflesso

neurogeno che viene da quella che è la normale disposizione dei nervi della vita embrionale, e in

questo caso il paziente va portato subito al pronto soccorso. Invece con la rottura del follicolo non

abbiamo niente di tutto ciò, ma solo un dolore importante al fianco destro (che può essere anche

associato a febbre se c'è una salpingite), o nel testicolo ritenuto nei ragazzi. Domanda: nella prima

fase, in un bambino piccolo, è possibile che l'appendicite sia confusa con l'acidosi (l'acetone)? Si,

perché nella chetoacidosi del bambino nelle fasi iniziali c'è il vomito, la nausea, però manca la febbre

che è indice di un processo flogistico in atto. La febbre è una risposta positiva perché è un meccanismo

di difesa; infatti in un politrauma se il paziente è rianimazione, all'inizio ha la febbre e in una fase

successiva la febbre scompare, nonostante le condizioni non migliorino, significa che l'organismo

non risponde più. Che si fa nel soccorso del trauma toracico? • BLS • collare cervicale • ossigeno e

aspiratore sull'ambulanza • medicare eventuali ferite • valutazione continua parametri vitali.

Argomenti per chi deve recuperare:

- I DRENAGGI, quanti tipi ne esistono, di che materiali sono, che dimensioni possono

avere, qual è la loro funzione nelle fasi acute

- ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI UN TRAUMA CENTER

- ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DI UN CENTRO USTIONI

- I TRAUMI DELLA PELVI IN GRAVIDANZA

- IL POLITRAUMA NEL BAMBINO

- IL TRATTAMENTO IN ACUTO DI EMORRAGIA DA VARICI ESOFAGEE

- LA LEGGE ITALIANA ED IL PRIMO SOCCORSO

- TRAUMATOLOGIA DEL RETROPERITONEO

L’ORGANIZZAZIONE DEL PRONTO SOCCORSO IN ITALIA E NEI PAESI

- ANGLOSASSONI

[Questo è uno schemino sul posizionamento del drenaggio negli spazi intercostali.

Ora vi faccio vedere come appare alla fine.

Questo qui è un tubo di drenaggio toracico, e questa è la valvola ad acqua, perché abbiamo detto che

deve essere un drenaggio a pressione, al contrario di quelli addominali che sono a caduta.] vedere

su dispense

TRAUMI ADDOMINALI

Adesso facciamo veloci i traumi addominali che più o meno è la stessa situazioni di quelli del torace;

ovviamente anche quelli essendo una cavità chiusa possono essere aperti e chiusi.

Quali sono i traumi chiusi? Normalmente riguardano il fegato, la milza e i reni.

I traumi aperti normalmente interessano fegato, stomaco ed intestino tenue.

Perché secondo voi tra quelli aperti abbiamo fegato, milza e reni e tra quelli chiusi fegato, stomaco

che mi trovo d’avanti che

ed intestino tenue? È facile: se io accoltello una persona la prima cosa

cos’è? Allora ad eccezione del fegato, che ha una parte protetta dall’arcata costale ed un’altra che

invece è più debordante verso l’esterno, nella cavità addominale, tutti gli altri, se voi ci fate caso, la

milza ed i reni sono organi che sono estremamente protetti nella cavità addominale, infatti i reni sono

organi retroperitoneali.

I TRAUMI TORACOADDOMINALI possono essere anche penetranti e parietali, come già detto

all’interno.

in precedenza, a seconda delle strutture che noi troviamo dall’esterno

Di nuovo i traumi aperti cosa portano: le ferite, le emorragie esterne e le eviscerazioni. Sapete cosa

sono le eviscerazioni?

“Vanta la Germania ed il suo PS e denigra quello Italiano”

L’eviscerazione, che cos’è quindi: vi arriva per esempio un pz che ha la matassa intestinale

completamente fuori allega foto. Ora vi racconto la storia di questa pz: questa pz era stata operata

circa un 20 giorni prima, la signora di notte va in bagno e la pressione addominale che serve per il

consolidamento, di notte ha rotto i punti di fascia, che evidentemente non erano stati messi a dovere.

Che è successo praticamente, la signora ha detto: “mah mi sono ritrovata queste cose che uscivano

dalla camicia da notte” se n’è arrivata in PS, tranquillissima, in queste condizioni, con la camicia da

notte e sotto tutto questo…ovviamente hanno chiamato l’ambulanza. Ora in una situazione di questo

tipo capite che l’intervento chirurgico deve essere immediato.

Se quegli organi stanno là, e sono coperti dal peritoneo (voi avete il Martini di anatomia? Riguardatevi

per favore le figure del Martini e di qualsiasi altro libro di anatomia) e sapete le funzioni di questo

lubrificare l’intestino.

grande omento qual è? Ammortizzare, non solo,

Quando voi prendete l’intestino del maiale, è tutto lubrificato! E che succede quando fate le salsicce?

Come diventa? Secco, raggrinzisce.

Quindi se l’intestino sta al di fuori della cavità addominale per un tempo superiore alle 4/6 ore, è

morto, capite? Perché non può sopportare, a parte le infezioni e quello che volete, ma la cavità

addominale non è una cavità sterile no? Voi sapete che ci sono dei batteri.

– che cosa abbiamo detto dei corpi estranei l’altra volta?

I CORPI ESTRANEI in addome

Come si fa il soccorso dei traumi aperti.

Abbiamo detto, l’altra volta:

MEDICAZIONI STERILI

TAMPONAMENTO

TRATTAMENTO DELL’EVENTUALE SHOCK EMORRAGICO

RIPOSIZIONAMENTO ALL’INTERNO DELLA CAVITÀ

NON RIMUOVERE IL CORPO ESTRANEO

Abbiamo fatto l’esempio del coltello che stava vicino all’aorta.

[Allora, facciamo un esempio: - immagini.

Questo è un trauma penetrante a livello dello stomaco, la stessa situazione si presenta nella cosiddetta

ulcera perforante.] vedere su dispense.

Ora vi faccio notare una cosa, in alcuni casi, il trauma esterno è minuscolo e non sempre corrisponde

al posto in cui si viene a creare la lesione.

Nonostante il corpo possa essere contundente, come ad esempio la punta di un coltello, poi l’effetto

che va a creare è diverso, perché ovviamente tende ad allargarsi, perché voi dovete considerare che

gli organi addominali sono dotati di peristalsi propria, e normalmente tendono sempre ad assumere

più o meno una forma ellittico-circolare; ecco perché è difficile. Nel momento in cui molto spesso in

l’arma del delitto, chiaramente quella da proiettile come già

medicina legale, quando non si trova

detto, si ha sempre la cavitazione

Altra cosa importante: nonostante il corpo possa essere contundente, possiamo parlare per esempio

di una punta di un coltello, poi l’effetto che va a creare è diverso perché chiaramente tende ad

allargarsi. Perché voi dovete considerare che gli organi addominali sono dotati di peristalsi propria,

anche lo stomaco, e normalmente tendono sempre assumere più o meno una forma ellittico circolare.

Ecco perché nella medicina legale è molto difficile molto spesso nel momento in cui non si trova

l’arma del delitto (quando è da proiettile abbiamo sempre una cosa, la cavitazione), distinguere un

giravite come arma del delitto rispetto ad un coltello, in alcuni casi è praticamente impossibile per

quello che è il risultato (poi chiaramente ci sono le altre prove).

(Proietta immagine) Questo è il fegato, qui c’è tessuto adiposo, questo è il colon. Perché è il colon e

non è l’intestino? Perché l’intestino questa cosa bianca che vedete non ce l’ha, quella è una tenia. La

famosa tenia coli, che viene descritta (non la tenia il verme) è questa striscia tipica dell’intestino

crasso. Questa è una pancia aperta. Dove c’è la milza quello è il punto di entrata di un mezzo

contundente, ha fatto questa lesione qua, era un coltello. Questa è la colecisti, questa sacca qua, si

alza il fegato e ci sta questa cosa qua. E questo crea questo piccolo trauma sul fegato, questa cosa

qua, che è una cosa abbastanza banale.

Il trauma chiuso è il trauma addominale più diffuso, anche negli incidenti stradali è molto più

probabile un trauma chiuso rispetto ad un trauma aperto. C’è un elevato rischio di emorragia interna,

soprattutto per milza rene e fegato perché sono riccamente vascolarizzati. Questo porta allo shock

ipovolemico. Come si manifesta un paziente con un’emorragia in corso? Pallido, tachicardico, sudato,

freddo. Come si capisce se è uno shock di una puntura di ape rispetto ad uno shock ipovolemico? Se

vi punge un’ape avete la sensazione di prurito, gonfiore, caldo. Lo shock settico è mediato dai

mediatori di un’infiammazione.

Possono essere parietali oppure viscerali. Molto spesso, qualcuno di voi ha avuto un parente che si

sia operato di ernia? Avete visto che nella sede di un’ernioplastica si crea un ematoma, perché c’è un

insulto dei vasi epigastrici.

È dovuto a repentina accelerazione o decelerazione, quindi incidenti stradali, sul lavoro di

precipitazione. Importante è l’emorragia retroperitoneale. Il retroperitoneo è una zona anatomica che

è delimitata dal peritoneo parietale. In questa zona qua ci stanno i reni, tratti di alcuni organi come ad

esempio il pancreas, i grossi vasi come vena cava e aorta e posteriormente a questa zona abbiamo la

colonna vertebrale. Un’emorragia retroperitoneale è una situazione insidiosa, perché il sangue sul

peritoneo coagula e lo infiamma, l’emoperitoneo da una sensazione di peritonite, da una sensazione

di dolore, il cosiddetto addome acuto. Facciamo una parentesi. L’addome acuto non è una malattia,

ma un insieme di sintomi che sono riconducibili a diversi tipi di patologie. Io agli esami chiedo sempre

un argomento a piacere, se uno si va a scegliere l’addome acuto si mette in un gran casino. Per addome

acuto si intende qualunque processo, morboso, infettivo, traumatico, che porti ad una sintomatologia

che porti ad una sintomatologia algida importante nell’addome.

Quindi l’emorragia retroperitoneale è una situazione insidiosa, perché mentre l’emorragia

addominale vi da un sintomo, l’emorragia retroperitoneale non ve lo dà. Il paziente ha dolore ma è

un dolore vago. Sto seguendo una perizia nel penale di un paziente di 49 anni che è morto per

un’emorragia retroperitoneale e vi dico che era asintomatico, cioè aveva solo dolore ma persino la

pressione sanguigna e la frequenza dei cardiaca (che nello shock sono pressione bassa e frequenza

alta) erano nella norma quasi fino alla fine.

Questo è un trauma chiuso dell’addome (proietta immagine). all’interno ci stanno i vasi, che

Questa è la zona del mesentere, è quella struttura di grasso in cui

garantisce l’apporto sanguigno all’intestino. Queste sono due anse intestinali, il trauma penetrante ha

tagliato in mezzo il mesentere.

Poi ci sono gli organi cavi. Se noi andiamo a lacerare un organo cavo, lo stomaco, l’intestino,

l’appendice, succede che si riempie la pancia dei liquidi che sono contenuti all’interno, il succo

gastrico, le feci, la bile nel caso della colecisti. Tutte queste cose non sono sostanze che gli altri organi

possono sopportare. Il peritoneo dice ma che è sta roba, lo comunica e abbiamo il dolore.

Altra cosa, una peritonite è un’infiammazione su base essudativa probabilmente (ci sono dei leucociti

coinvolti, quindi mediatori dell’infiammazione) del peritoneo, e il peritoneo è quella membrana che

la cavità addominale. Può essere dovuta a qualunque situazione in cui si ha un’apertura di un

riveste

viscero cavo. Un’apertura di un viscero cavo si può avere in un trauma, se la colecisti è cancrenosa,

nella colecisti e colecistiti significa infiammazione della colecisti, a un certo punto la colecisti si

perfora, se si perfora l’intestino diventa stercoracia come peritonite, c’è proprio la cacca, ci sono feci

libere nell’addome.

Qualunque organo che si infiammi quindi l’appendice, la colecisti, i diverticoli, il colon, attraversano

una serie di fasi. L’infiammazione, si infiamma per un motivo, la colecisti perché c’è il calcolo,

l’appendice perché c’è un piccolo coprolita che ci rimane, il diverticolo (sono delle estroflessioni

carciformi) si infiamma perché è una sacca. Nel diverticolo è come se ci fosse una sacca qua.

Perché stanno a sinistra?

Vedete qua questo è un colon normale, nel diverticolo è come se ci fosse una sacca qua, perché stanno

a sinistra, perché lì le feci sono già formate, mentre a destra sono liquide, a sinistra sono formate,

quindi sapete cosa succede? Che un pezzettino di feci ci finisce dentro e quindi si infiamma, ristagna.

Perché la colecisti si infiamma quando ci sono i calcoli? Perché non scarica. In qualunque situazione

in cui un organo ci sia un ristagno, si ha un processo iniziale di infiammazione, la fase successiva,

come vi dicevo alla prima lezione, le vene sono quelle che vengono compresse subito perché non

hanno pareti, se si comprimono viene meno la scarico venoso degli organi, se viene meno la scarico

venoso degli organi c’è un iniziale situazione di ipossia, quando noi non abbiamo più ossigeno un

organo può morire, vi ricordate la necrosi. Ricordate questo appendicite, colecisti, ventricolite i

meccanismi fisiopatogeni che sono dovuti a cause diverse sono sempre le stesse. Siccome il tessuto

muore si formano delle sostanze di scarico di Gas, putrefazione, se voi aprite la pancia di una cancrena

di una colecisti, è una cosa che puzza. Quello che mi interessa che voi sappiate la classificazione più

o meno il meccanismo che succede, è comune a tutti, è sempre un problema di STAGNO dovuto ad

una causa, LE VENE SI COLLASANO, VIENE MENO LO SCARICO DA PARTE

DELL’ORGANO, SI HA L’IPOSSIA, L’IPOSSIA VA ALLA NECROSI, LA NECROSI ALLA

CANCRENA E SI PERFORA. Qualunque tipo di perforazione dovuta a questo meccanismo è una

situazione che crea una peritonite, perché? Perché il peritoneo non distingue affatto che questo tipo

di liquido è dovuto al coltello e semplicemente se un organo si è perforato spontaneamente, è solo

una risposta che i peritoneo da all’impulso. Si fa la TAC. Nel caso in cui non si sa da dove viene il

trauma penetrante dell’addome, le linee guida impongono una laparoscopia diagnostica.

LA MILZA. Vi ho detto l’altra colta che la milza con un trauma completo va direttamente in sala

operatoria invece un trauma incompleto dipende dai valori di emoglobina e tra ??????????? . Questa

è una milza, questi sono i traumi che ci possono essere. Allora questo è un trauma penetrante che può

essere da taglio

Vedete questa? Sembra una macchia e sembra più diffusa. E' una disepitelizzazione. Questa è una

disepitelizzazione della milza, Che significa? Significa che la superficie della milza (Questo succede

anche in corso di operazione), ed è come una pellacchia, una buccia (come nelle patate) che viene

meno. Si tampona da sola.

Questa qui è una situazione più delicata, perchè qui c'è un trauma profondo. Si crea un tappo e si

tampona da sola oppure si stacca del tutto, causando una emorragia profonda. Nei bambini si tende a

non effettuare una splenectomia se non in casi estremamente gravi (perdita di sangue importante).

Nella chirurgia pediatrica si tende a fare il packing della milza (o del fegato). Si impacchetta l'organo

con delle garze, con dei lacci e si lascia così con il paziente in rianimazione (anche per una settimana).

La compressione è importante, poi si toglie e si vede che cosa è successo. Nel caso di trauma

importante del fegato si trapianta. Dipende dal trauma. Nel fegato, però, dipende dal tipo di trauma,

poichè per le resezioni del fegato noi dobbiamo seguire la vascolarizzazione del fegato che è mediata

dalla vena epatica comune, una e. media, e. sinistra ed e. destra e dalle vene epatiche e sovraepatiche.

Il francese Coinaud comprese che vi erano dei segmenti, i cd lobuli epatici. Perchè uno che ha due

metastatsi gliele tolgono e uno che ne ha una no? dipende dalla vascolarizzazione. In assenza di

vascolarizzazione non si può intervenire efficacemente. Se una lamiera mi trancia tutta la

vascolarizzazione epatica e quindi non si può resecare e fare ricrescere. Si può fare una anastomosi

vascolare accorpando le superfici. Quindi rigenerazione si intende una ipertrofia compensatoria.

Quindi la parte superstite diventa più grande assolvendo alle funzioni. Il packing, tornando a noi, è

importante. Gli organi cavi del tratto gastroenterico si possono rompere. Anche la vescica può

rompersi, causando un dolore al basso ventre se si cateterizza esce sangue. La cateterizzazione serve

a stabilire se si è rotta soprattutto dopo un incidente (escludendo la infezione cronica) grazie

all'ematuria.

La peritonite stercoracea è nell'ultimo stadio della peritonite. La gravità dipende da: quando si è

instaurata, dal grado, dal timing e dalle comorbilità e reazioni del postoperatorio e dall'efficacia della

terapia antibiotica.

Nella p. stercoracea si verifica una traslocazione batterica (sepsi sistemica). Questo è un paziente

settico, e si arriva ad una insufficienza multiorgano da sepsi (infezione sistemica che riguarda tutto

l'organismo), attivando i mediatori dell'infezione. Una infezione sul dito si infetta e si vedono i

mediatori infiammatori in azione. In quel momento si combatte una battaglia tra i mediatori

infiammatori ed i componenti infiammatori rilasciati dai batteri. Immaginiamo ora cosa accade nel

peritoneo in caso di peritonite? Le esclerichia coli finiscono nel peritoneo, attivando una

infiammazione ed immaginiamo che tipo infiammazione avviene in caso di p. s.. Se la battaglia del

dito era legata al dito ora immaginiamo in un organo vascolarizzato come nell'intestino (osmosi,

diffusione...) alcune di queste tossine penetrano nei vasi sanguigni con traslocazioone batterica: Sepsi

sistemica. Si attivano processi a cascata ed alla fine ad uccidere non sono i batteri, ma l'organismo

stesso, poichè si attivano processi a cascata in maniera disperata superiore alla capacità di

sopportazione dell'organismo, diventando irreversibile: insufficienza multiorgano.

Sbobbinatura - versione adattata.-

La milza può andare incontro ad una disepitelizzazione. Per disepitelizzazione si intende una che

l'epitelio più superficiale dell'organo viene meno. In questa situazione, che può verificarsi in corso di

intevento chirurgico, tende a risolversi spontaneamente.

In caso di trauma profondo, può crearsi un "tappo" e si tampona da sola oppure si stacca del tutto,

causando una emorraggia profonda. Nei bambini si tende a non effettuare una splenectomia se non in

casi estremamente gravi (perdita di sangue importante). Nella chirurgia pediatrica, infatti, si tende a

procedere con il cd "packing" della milza (o del fegato), che consiste nell' impacchettare l'organo con

delle garze, assicurate mediante dei lacci. Successivamente, si porta il paziente in rianimazione (anche

per una settimana). La compressione è importante ai fini rigenerativi. In seguito si rimuovono le garze

e si vede che cosa è successo. Tuttavia, nel caso di trauma importante del fegato l'unica soluzione

rimane il trapianto. La severità del trauma, inoltre, influisce sull'intervento chirurgico da eseguire. Il

fegato, i talune circostanze favorevoli, può parzialmente "rigenerare". Nelle resezioni del fegato si

deve seguire la vascolarizzazione dell'organo, che è mediata dalla vena epatica comune, dalla e.

media, e. sinistra ed e. destra e dalle vene epatiche e sovraepatiche. Fu il francese Coinaud a

comprendere che vi erano dei segmenti, i cd "lobuli epatici". Perchè uno che ha due metastatsi gliele

tolgono e uno che ne ha una no? dipende dalla vascolarizzazione. In assenza di vascolarizzazione non

si può intervenire efficacemente. Se una lamiera mi trancia tutta la vascolarizzazione epatica non si

può resecare e fare ricrescere. Si può fare una anastomosi vascolare accorpando le superfici. Quindi

per rigenerazione si intende una ipertrofia compensatoria dove la parte superstite diventa più grande

assolvendo alle funzioni. Gli organi cavi del tratto gastroenterico si possono rompere. Anche la

vescica può rompersi, causando un dolore al basso ventre se si cateterizza esce sangue. La

cateterizzazione serve a stabilire se si è rotta soprattutto dopo un incidente (escludendo la infezione

cronica) grazie all'ematuria.

La peritonite stercoracea è nell'ultimo stadio della peritonite. La gravità dipende da: quando si è

instaurata, dal grado, dal timing e dalle comorbilità e reazioni del postoperatorio e dall'efficacia della

terapia antibiotica.

Nella p. stercoracea si verifica una traslocazione batterica (sepsi sistemica). Questo è un paziente

settico, e si arriva ad una insufficienza multiorgano da sepsi (infezione sistemica che riguarda tutto

l'organismo), attivando i mediatori dell'infezione. Una infezione sul dito si infetta e si vedono i

mediatori infiammatori in azione. In quel momento si combatte una battaglia tra i mediatori

infiammatori ed i componenti infiammatori rilasciati dai batteri. Immaginiamo ora cosa accade nel

peritoneo in caso di peritonite? Le esclerichia coli finiscono nel peritoneo, attivando una

infiammazione ed immaginiamo che tipo infiammazione avviene in caso di p. s.. Se la battaglia del

dito era legata al dito ora immaginiamo in un organo vascolarizzato come nell'intestino grazie a dei

fenomeni di scambio (osmosi, diffusione...) alcune di queste tossine penetrano nei vasi sanguigni con

traslocazioone batterica: si ha Sepsi sistemica. Si attivano processi a cascata ed alla fine ad uccidere

non sono i batteri, ma l'organismo stesso, poichè si attivano processi a cascata in maniera disperata

superiore alla capacità di sopportazione dell'organismo, diventando irreversibile: insufficienza

multiorgano.

E questo quindi che cosa indica? Che questa mediazione di componenti vasoattivi, endotossine e tutto

quello che succede in queste cascate, attiva una situazione così importante che l’organismo non la

regge; e questa situazione è irreversibile. È come se l’organismo facesse più di quello che può, e

infine non reggendola va verso un’insufficienza multiorgano. Ora, il collega prima diceva “nella

peritonite stercoracea il paziente muore”, perché? Perché in una situazione di questo tipo è ovvio che

le possibilità di arrivare ad uno shock settico, se non si interviene subito, sono molto grandi. Un

paziente con la peritonite com’è? Ha la febbre, poi è pallido, si ripiega su sé stesso per il dolore.

Allora, la domanda tipica è: io c’ho un paziente che ha avuto un incidente stradale, e gli è entrato un

coltello in pancia, come pensate che possa essere questo paziente? Come si presenta? Uno che viene

accoltellato, si mette immediatamente la mano sulla ferita, perché questo? Per cercare di fermare il

sangue, per cercare di tamponare, è piegato su sé stesso, è pallido, sofferente, sudato. Perché è sudato?

Cosa si attiva? Il nervo vago che media la sudorazione e quindi la sindrome vagale.

Tornando alla peritonite stercoracea, lo stato di incoscienza nei pazienti settici si ha solo alla fine

quando interviene uno shock vasomotorio importante e conclamato, altrimenti il paziente è cosciente

sempre. Troverete scritto che l’addome di un paziente con peritonite è un addome ligneo, duro, sapete

come ve ne accorgete subito? Basta strisciare la mano sull’addome. Normalmente una carezza

sull’addome non fa male, nemmeno in un paziente che abbia un trauma, se c’è una peritonite sì, il

per il dolore. Quando c’è una peritonite basta una carezza e il

paziente salta e si mette a gridare

paziente salta perché noi evochiamo le terminazioni nervose.

USTIONI

Un altro dei problemi grossi che si possono avere nel primo soccorso, anche casalingo, sono le ustioni.

Che cos’è un’ustione? Sicuramente che sia di tipo termico, nel senso che sia dovuta a calore, è una

cosa abbastanza comune. Però quello che molti non sanno è che in alcuni casi può essere anche da

ipotermia, col ghiaccio. Quindi può essere dovuta ad un danno termico di varia natura, ma basta meno

di una esposizione a 70 °C. Se voi capite questo, chiaramente poi nei gradi di ustione e quelle che

sono le terapie dovute ai tipi di ustione, è facile comprenderle; ed è facile rispondere alla domanda

classica “di che cosa muore un grande ustionato?”.

A livello anatomico abbiamo: strato basale, strato spinoso, strato granuloso, strato lucido, derma ecc.,

il derma contiene le terminazioni nervose. La cute praticamente ha una funzione meccanica e

protettiva dagli agenti esterni, ha una funzione secretiva e metabolica, è termoregolatrice, è una

barriera, è sensitiva ed è immunitaria. L’ustione può essere sia una lieve lesione locale, che richiede

solo una blanda terapia analgesica sia una grave malattia sistemica. Un’ustione di primo grado può

essere l’eritema solare. Le ustioni hanno chiaramente dei gradi che sono dei criteri che indicano sia

la severità che la profondità. L’estensione significa la superficie del corpo che è coinvolta, una mano

gli strati della pelle che ne sono coinvolti. Nell’estensione c’è

un braccio ecc.; la profondità significa

una regola che si chiama regola del 9, consiste nel dare un 9 a delle varie superfici corporee. Per

esempio: il braccio 9, l’altro braccio pure 9, quindi in un paziente che ha ustione a tutte e due le

braccia fa 18 (l’addome da solo vale 18 perché è più grande). Maggiore è questo numero, maggiore

sarà la gravità dell’ustione in termini di estensione. L’età conta pure per via del sistema immunitario,

per esempio un’ustione in un anziano o in un neonato è più grave perché le difese immunitarie sono

minori e perché in queste due fasi della vita noi abbiamo una riduzione di alcune componenti, nel

bambino la componente muscolare non è sviluppata e nell’anziano per esempio non è sviluppata la

componente adiposa. Quando parliamo di profondità voi non dovete pensare ad una ustione che

coinvolga solo la pelle ma parliamo quando parliamo di profondità parliamo di ustioni completamente

distruttive in cui può essere coinvolto anche l’osso. La sede anatomica è importante, è ovvio che se

tocchiamo l’addome sarà più difficile sentire le ossa piuttosto che sul viso. Una ustione sulle mani e

sul viso è potenzialmente più distruttiva di un’ustione che coinvolga i glutei. In una ustione di secondo

Si crea la vescica, per esempio la vescica sui piedi che si crea d’estate con le

grado cosa succede?

scarpe è un’ustione da sfregamento. Quindi l’altra domanda che potrei farvi è: un esempio di ustioni

nell’ustione di terzo grado noi

di primo, secondo e terzo grado. Le sintomatologie sono differenti,

non abbiamo una sintomatologia dolorosa perché abbiamo già distrutto i nervi. Più le ustioni sono

profonde, più non fanno male. Il grande ustionato, paradossalmente è un paziente che dolore non ne

ha. Le bollicine dell’ustione si chiamano flittene, al di sotto della nostra bolla c’è una superficie

biancastra, significa che la sensibilità è compromessa, cioè il dolore al di sotto di quella zona non c’è

perché le terminazioni nervose le abbiamo già distrutte.

Le ustioni

GRADO ALTER. TIPO DI LESIONE TESSUTI

FUNZIONALI DANNEGGIATI

1° VASODILATAZIONE ERITEMA ( EPIDERMIDE

SOSTANZA FORMA

DI ESSUDATO)

2° INFIAMMAZIONE BOLLA (O EPIDERMIDE,

FITTENTE) DERMA, ANNESSI,

CONTENENTE CUTANEI

ESSUDATO

3° NECROSI ESCARA EPIDERMIDE,

DERMA, ANNESSI,

CUTANEI E

TESSUITI

SOTTODERMICI

4° CARBONIZZAZIONE DISTRUZIONE COME NED 3°

TISSUTALE CON GRADO

FORMAZIONE DI

CENERI

Al di sotto della bolla ( fittene) la superficie risulta biancastra, ciò significa che la sensibilità

noricettiva è compromessa cioè le terminazioni nervose in quella zona sono state distrutte.

Dalle ustioni di 3° a quelle di 4° grado sono ustioni a tutto spessore e interessano le strutture più

profonde comprese le terminazioni nervose, il tessuto “sembra carta vetrata”, già nelle ustioni di 3°

grado andremo ad avere formazione di escara.

Esempio: Indossare guanti in plastica su cui ricade olio o acqua bollente

1)Non devono essere rimossi

-Perché non devono essere rimossi?

2) Perché il materiale si fonde con la “pelle” per l’elevata temperatura.

3) SE dovesse essere rimosso verranno ad essere rimosse anche parti di pelle con

conseguenza di

possibili infezioni, perciò la rimozione viene fatta in un secondo momento in sala operatoria.

Il tessuto che si fonde con la pelle è sempre un co rpo estraneo la sua rimozione evita possibili

infezioni date dallo stesso.

LA RIMOZIONE: In sala operatoria, con soluzioni lipidiche che facilitano la rimozione con il bisturi

senza creare lesioni a strappo.

LE USTIONI DI 4° GRADO interessano i muscoli, le ossa, i tendini, vasi e meritano particolare

attenzione per il coinvolgimento di strutture nobili sottostanti la cute.ù

ESEMPIO: ustione di 3° grado sulla mano ha una prognosi che è diversa rispetto ad una di 3° grado

sul gluteo. Ovviamente l’ustione di 3° grado sulla mano coinvolge i tendini e i nervi ciò significa di

conseguenza la perdita della mano stessa. Negli anziani e nei bambini la situazione è molto più

compromessa in tali casi.

Le zone più gravi sono perineo e genitali, le mani e i piedi, il viso per le sequele funzionali.

Tra i più gravi a causa di una colonizzazione batterica importante, per

Esempio nelle donne a livello perineale porta ad una colonizzazione

non solo del perineo ma anche addominale perché nelle donne la

cavità vaginale e addominale è aperta invece negli uomini è chiusa.

Le ustioni circonferenziali nel torace possono causare soffocamento per l’impossibilità di espansione

del torace, provocata dalla azione cicatriziale, soffocamento quindi non solo da inalazione dalle

sostanze sprigionate ma anche da soffocamento vero e proprio.

ESCAROTOMIA: “TOMIA” taglio => taglio dell’escara;

-Perché si effettua? Per cercare di creare la situazione di una nuova granulazione.

dell’escarotomia:

-Problema Più tessuto si andrà a togliere maggiore sarà la superficie esposta a

possibili agenti infettivi, se da una parte rimuoviamo il tessuto necrotico

dall’altra però una situazione in cui non abbiamo più il film protettivo.

Da considerarsi le condizioni generali del pz si possono aggravare la prognosi delle ustioni, le ustioni

più severe sono quelle da: olio, plastica, mercurio, metalli fusi, per la loro capacità di trasmettere una

quantità maggiore di calore nei tessuti.

Lo strato fosfolipidico influisce su tale meccanismo di trasmissione di calore creando delle ustioni

che sono più profonde.

(DOMANDA) “COSA SI FA“ in un centro delle ustioni?

Il pz deve essere lavato, nelle prime 24 h un pz ustionato è in acidosi metabolica, (perché?) perché

viene meno il processo di respirazione della pelle, quindi gli scambi vengono meno (4° grado) ed il

pH perciò sarà acido. In un pz di questo “tipo” andremo ad avere: acidosi metabolica, perdita di

liquidi, albumina assente… quindi è edematoso.. in questa situazione non si darà ne albumina ne

plasma ma soluzione fisiologica, o al massimo un glucosato.

Perché l’unica cosa che si può fare in questa situazione è idratarlo, con l’albumina si peggiora la

situazione aumenta l’acidosi, i liquidi non aumentano per l’assenza di nutrienti.

Nella fase successiva alle 24 h si da plasma, albumina e tutto ciò che si deve dare in base alla

situazione.

1° GRADO Solo il trattamento locale (ERITEMA)


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FraLion

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9 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher FraLion di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Chirurgia d'urgenza e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Magna Graecia - Unicz o del prof Rizzuto Rosario.

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