Appunti esame Chirugia d'urgenza, libro consigliato Dionigi

Primo soccorso e gestione dei traumi

Primo soccorso significa mettere in sicurezza una persona. Se una persona cade e ha una distorsione allacaviglia (trauma di tipo lieve), la prima domanda che le poniamo è: Cosa succede? Cosa ti senti? Hai dolore? Che tipo di dolore e in quale zona del corpo? Qui testiamo la sensibilità del paziente che è una cosa soggettiva (ovviamente il paziente è cosciente e può rispondere), se testiamo invece la motilità o la mortalità si tratta di un aspetto oggettivo.

Prima di fare questo, leviamo l’indumento e guardiamo se la caviglia è gonfia, il colore della pelle, la presenza di lesioni, e confrontiamo le parti del corpo che devono essere parallele a meno che non si abbia un difetto nell’accrescimento (ad es. nel caso di un femore fratturato, questo si presenta ruotato verso l’esterno e più corto rispetto all’altro).

Esempio di ischemia acuta

Un paziente con ischemia acuta si presenta pallido e freddo perché c’è un inadeguato afflusso di sangue arterioso a livello di vari tessuti che mancano di ossigeno e vanno in ipossia. Se c’è un problema venoso a livello dell’arto, invece, questo si presenta scuro, caldo e dilatato per la mancanza di emoglobina e l’accumulo di sostanze tossiche.

Definizione di primo soccorso

Il primo soccorso è l’insieme dei presidi, delle cure e delle manovre che si attuano in caso di incidenti, traumi, o episodi di emergenza allo scopo di garantire le misure necessarie per la stabilizzazione e, se possibile, la sopravvivenza del paziente. Il primo soccorso si effettua inizialmente con la presa in carico del paziente e può essere distinto a seconda del tipo di situazione in cui ci troviamo: la persona che presta soccorso non ha le stesse responsabilità di un sanitario che si trovi in un pronto soccorso. Se non si è medici o infermieri professionali, qualsiasi cosa facciamo va a nostro vantaggio. Anche da un punto di vista penale, il nostro codice civile non stabilisce alcun problema a chiunque presti soccorso.

Trauma: definizione e gestione

Un trauma è un insulto esterno al corpo (proviene dall’esterno verso il corpo) e si può verificare in qualsiasi tipo di incidente (stradale, domestico, su lavoro). È importante dire esterno perché anche la chirurgia stessa è un trauma. La differenza tra un killer e un chirurgo secondo la legge italiana consiste nel consenso all’intervento, e questa è l’unica cosa che al regime d’urgenza può mancare in quanto il paziente viene operato d’urgenza senza il suo consenso. Noi tendiamo a pensare al trauma come a qualcosa di grosso, quali incidenti stradali o cadute dall’impalcatura, ma qualsiasi insulto è un trauma.

In genere, quando si parla di trauma si tende sempre a parlare di politraumatizzato, policontuso. Cosa è un politraumatizzato? È un paziente che presenta almeno due lesioni di apparati diversi. Anche il posto in cui viene trasferito il paziente è diverso a seconda se si tratti di un trauma lieve o di un trauma importante. Ci sono presidi che vanno dal pronto soccorso al ricovero in rianimazione che devono essere conosciuti per evitare una situazione in cui non si sa gestire oggettivamente il paziente.

Gestione del politraumatizzato

Un politraumatizzato presenta più lesioni anche se apparentemente può essere solo una; esempio: se troviamo una persona che, cadendo da un’impalcatura, ha perso coscienza, dobbiamo per prima cosa controllare se respira. La perdita di coscienza si può avere non solo per un trauma cranico, ma anche per emorragia interna per rottura dell’aorta addominale, per aneurisma, per un trauma successivo.

Se ha due lesioni d’organo allora è un politraumatizzato anche se apparentemente possiamo vedere solo la contusione della caduta. Il problema è che nel momento in cui interviene il soccorso, se è privo di coscienza si interviene direttamente alla rianimazione; in presenza di un trauma cranico, si tende a non considerare che quel paziente può avere traumi diversi che possono portare a lesioni permanenti.

Principali cause di morte per trauma

• Incidenti stradali
• Arma da fuoco
• Cadute
• Ustioni
• Epilessia, che porta a una caduta accidentale per strada provocando trauma

Secondo una statistica effettuata a Milano tempo fa: il 35% dei pazienti con gravi traumi muore al momento del trauma, il 19% durante il trasporto, mentre il 54% muore una volta trasportato in pronto soccorso. Ciò significa che l’Italia non ha i presidi adeguati per garantire il trasporto in un’area ospedaliera di un politraumatizzato dall’esterno (da un’area extraurbana), probabilmente le strutture esistenti non sono adeguate per affrontare una situazione di trauma o di politrauma. Centri di traumatologia in Italia si trovano all’ospedale Cardarelli di Napoli e a Palermo.

Lo pneumotorace

Lo pneumotorace è una patologia ad esordio improvviso che consiste nell’accumulo di aria nel cavo pleurico (spazio compreso tra le pleure viscerale e parietale del polmone); può essere spontaneo, post-traumatico o secondario a patologie. Lo pneumotorace, cioè la penetrazione di gas nella cavità pleurica, provoca, indipendentemente dalla causa, una riduzione o la scomparsa della pressione negativa presente nella gabbia toracica. Questo non permette l’espansione del polmone che collassa in misura direttamente proporzionale alla quantità di gas penetrata nella cavità pleurica.

Quindi nello pneumotorace c’è una soluzione di continuo che va dall’esterno all’interno del foglietto della pleura. Una soluzione di continuo è una qualunque interruzione della continuità anatomica di una struttura del corpo, con o senza perdita di sostanza, e può essere provocata da agenti fisici (in questo caso traumi), da agenti chimici, da ipossia o distrofia (gangrena, necrosi).

Pneumotorace traumatico

Può derivare da trauma contusivo o da una ferita penetrante nella parete toracica. L’evento più comune è una frattura costale (si dice infrazione di una costola che è una frattura di modesta entità) in cui il moncone osseo penetra la pleura danneggiando il tessuto polmonare; il corpo del paziente tenta di compensare, respira e rimette la costola a posto ma nel torace continua a permanere l’aria. Questo tipo di pneumotorace può essere riscontrato anche nelle vittime di esplosioni. Alcune procedure mediche che riguardano il torace, come l’inserimento di un catetere venoso centrale o il prelievo bioptico del tessuto polmonare, possono portare a un pneumotorace.

La pleura è una sierosa insieme a pericardio e peritoneo; pleura e pericardio hanno una conformazione simile: parte parietale, parte viscerale e all’interno c’è un liquido sieroso lubrificante che costituisce lo spazio pleurico, spazio assolutamente virtuale che, in alcune condizioni quali pleurite, pericardite e nel versamento, diventa uno spazio reale.

Il liquido che si accumula nella pleurite o pericardite è di tipo infiammatorio, mentre quello che si accumula nel versamento è un liquido plasmato. La differenza tra plasmato ed essudato è che l’essudato, rispetto al plasmato, ha i leucociti, motivo per cui è giallo e maleodorante con presenza di processo putrefattivo; il plasmato è semplicemente un liquido che esce da una parte all’altra.

Pneumotorace iperteso

Uno dei casi più gravi di pneumotorace è il cosiddetto pneumotorace iperteso: è una condizione in cui si verifica un lento deterioramento e peggioramento di un normale pneumotorace a causa di un meccanismo a valvola che si può venire a creare in corrispondenza della rottura del parenchima polmonare o della parete toracica che ha causato lo pneumotorace e che consente il passaggio di aria solo verso il cavo pleurico e non viceversa. Per questo motivo si può verificare l’aumento della pressione contenuta nello spazio pleurico che, oltre al collasso del polmone colpito, provoca lo spostamento del mediastino e degli organi in esso contenuti verso il lato opposto fino a generare insufficienza respiratoria o sintomi cardiovascolari legati principalmente al ridotto ritorno venoso, che può causare la morte del paziente.

Qualunque progresso di espansione polmonare per l’aria entrata nel pneumotorace oppure per un tumore del polmone, non si muore né per insufficienza respiratoria né perché la neoplasia è diventata molto grande, si muore per una cosa più "banale" cioè per la vena cava superiore che si collassa sulle vene, non fa arrivare il sangue al cuore e il paziente muore per arresto cardiaco. Nel pneumotorace iperteso si crea una situazione in cui c’è l’aria all’interno del torace che non esce più perché si è chiuso. In questa situazione abbiamo una sola possibilità di salvare il paziente e questo va fatto subito nell’arco di secondi: il drenaggio toracico, cioè riuscire in qualche maniera ad aprire la gabbia toracica attraverso lo spazio intercostale con qualsiasi presidio e riuscire a creare una soluzione di continuo che permette all’aria di uscire, evitando così che la vena cava possa collassare.

Il 50% dei pazienti muore sul colpo in pochi secondi perché la patologia non viene riconosciuta, non ci sono i presidi e il tempo in cui arrivano i soccorsi non è adeguato. Sulle morti istantanee si può agire solo sulla prevenzione degli eventi e delle complicanze. La cosa più grave è l’errore di tempistica perché non si interviene in tempo. In Europa e negli Stati Uniti ci sono strutture specializzate definite trauma center dove ci sono sale adeguate con apposite strutture e personale specializzato. Il politrauma è affrontato da enti competenti e specialisti del settore. Il pronto soccorso del trauma center riceve la telefonata dal 118 e gli vengono fornite da parte del primo medico soccorritore tutte le informazioni che riguardano il paziente che dovranno accogliere: il mezzo con il quale viene trasportato, tipo di incidente subìto, condizioni del paziente al momento attuale (stabile o no, sotto catecolamine, traumi o ferite esposte, cosciente o no), poi bisogna stabilire un indice di gravità su cui intervenire (scala di Glasgow).

Gestione del trauma in Italia e all'estero

In Italia il leader team che coordina il gruppo di specialisti è un anestesista rianimatore, mentre in Europa e Stati Uniti è un chirurgo generale (traumatologico); la frattura viene affrontata da un chirurgo generale, l’ortopedico si occupa delle patologie sportive. Quando il paziente arriva nel trauma center, ci sono dei protocolli ben stabiliti che bisogna rispettare, a meno che non si tratti di un paziente emodinamicamente instabile che rischia l’arresto cardiaco; dal momento in cui il paziente entra fino a quando esce vengono creati dei protocolli dove tutto è documentato.

Dapprima si valuta lo stato di coscienza, poi si fa un esame ecografico che consente di vedere immediatamente se ci sono rotture in atto o se c’è del liquido in addome dopo l’incidente; la prima cosa che si va a controllare all’ecografia è la rottura della milza, poi si fa la tac sia su tutto il corpo e sia sull’encefalo. Solo dopo che le sue condizioni sono state stabilizzate (sotto catecolamine, per perfusione emodinamica) il politraumatizzato può entrare in sala operatoria.

Oggi quando c’è una lesione vascolare a livello di vari organi (es. una lesione all’arteria polmonare), si usano presidi più avanzati come l’embolizzazione che è una procedura non-chirurgica, minimamente invasiva, di radiologia interventistica e consiste nell’occlusione selettiva di vasi sanguigni (arterie o vene) colpiti da emorragia grazie all’introduzione di emboli cioè di sostanze quali alcool polivinilico, colla chirurgica o spirali metalliche. Questi vengono introdotti attraverso cateteri per via endovascolare o attraverso la puntura diretta della lesione. Fa eccezione la milza che viene rimossa quando presenta una lesione del peduncolo splenico cioè a livello dell’arteria e della vena splenica.

La tac ci dice se la gravità delle lesioni a livello encefalico è tale che da parte nostra siamo esonerati dal poter agire su altre cose, se c’è un’emorragia cerebrale tale da non consentire il risveglio del paziente, dalla tac non si vede nulla perché il paziente è già morto per cui è inutile sottoporlo a un ulteriore intervento, ma sarà l’elettroencefalogramma a determinare la morte cerebrale. Se uno dei grossi vasi del poligono di Willis è lesionato e l’altro compensa, c’è la possibilità di intervenire; se invece ad essere lesionati sono dei vasi interni al cervello, nella parte più profonda della sostanza cerebrale qui non si può intervenire; se si verifica un’emorragia all’emisfero destro si è più ottimisti rispetto se viene colpito il sinistro.

La conseguenza di un’emorragia cerebrale a carico dell’emisfero sinistro potrebbe determinare disturbi del linguaggio (afasia), oltre a una emiparesi destra, mentre le conseguenze di un’emorragia cerebrale che colpisce l’emisfero destro, oltre a determinare un’emiplegia sinistra, causerà probabilmente alterazioni dell’attenzione come l’anosognosia (mancata consapevolezza della patologia). Tutte queste decisioni si prendono in un tempo che deve essere assolutamente vitale; l’errore di tempistica è il tempo di stazionamento in sala di emergenza superiore a 2 ore; nel caso del trauma, la tempistica è probabilmente il criterio dirimente per la sopravvivenza del paziente. Altro errore è il trasporto in una struttura non adeguata o non idonea al trattamento della lesione maggiore.

Ammettiamo di avere un trauma epatico e il paziente viene trasportato in un centro di chirurgia epatica, è vero che il paziente viene trasportato in una struttura ospedaliera ma non è quella adeguata a risolvere il suo problema.

Manovre di BLS

(Poi spiega le manovre di BLS già fatte in anestesiologia. Aggiunge solo che esiste il BLS D che valuta il danno neurologico.)

Il politraumatizzato deve essere inquadrato, poiché la struttura ospedaliera ricevente deve possedere più informazioni possibili sulle sue condizioni al momento dell’arrivo, per cui bisogna dare un numero identificativo del trauma cioè una classificazione e analizzare i seguenti parametri:

• Frequenza e funzione respiratoria
• Pressione sistolica
• Riempimento capillare
• Scala di Glasgow

Più i punti sono inferiori e più il trauma è grave. La presenza di un politrauma in un traumatizzato cranico ne aumenta la mortalità dell’85%. Il trattamento primario assolutamente non differibile in un traumatizzato cranico è:

• Controllo della perdita delle vie aeree
• Ventilazione adeguata
• Mantenimento di una adeguata funzione circolatoria
• Pressione arteriosa non inferiore a 110 mmHg
• Garantire una adeguata funzione cerebrale

Il controllo delle vie aeree è il primo aspetto che si deve considerare in un paziente critico poiché la presenza di ostruzione delle vie aeree, se non rapidamente risolta, condurrà ad arresto cardiorespiratorio in tempi brevi. Assicurata la pervietà delle vie aeree, sarà possibile passare alla valutazione del respiro. Il paziente critico dovrà avere già ricevuto ossigeno ad alto flusso al fine di mantenere la saturazione a valori compresi tra 94-98%.

Saturimetria -> posizionare e leggere il saturimetro. I valori vengono considerati normali se sono superiori a 92% ed accettabili se sono superiori a 90% in aria ambiente. Una saturazione inferiore a 90% in aria ambiente è indicativa di insufficienza respiratoria da trattare rapidamente; valori inferiori a 80% sono ad alto rischio di arresto cardio-respiratorio imminente. Il saturimetro è uno strumento che permette di misurare la percentuale di emoglobina legata nel sangue ma non permette di stabilire con quale gas essa è legata, permette inoltre di visualizzare la frequenza cardiaca e l’intensità della pulsazione. Poi si passa al controllo del circolo che è mirato a riconoscere tutti i segni clinico-obiettivi di ipoperfusione. In questa fase sarà necessario collegare il paziente a un monitor multiparametrico e reperire un accesso venoso; i problemi di circolo sono spesso dovuti ad ipovolemia causa di ipotensione. Per tale motivo è molto importante, appena ottenuto un accesso venoso di grosso calibro, iniziare a somministrare liquidi (es. soluzione fisiologica). In assenza di segni di scompenso cardiaco è possibile continuare a somministrare sol. fisiologica sino a 2000ml con l’obiettivo di raggiungere valori di pressione sistolica > 100 mmHg; raggiunto questo obiettivo è possibile rallentare la velocità di infusione. Se compaiono segni di scompenso cardiaco, rallentare l’infusione di liquidi e cominciare a somministrare inotropi (dopamina, noradrenalina, isoprenalina) e contattare un rianimatore.

Per monitorare il livello di coscienza possono essere utilizzate diverse scale, quella più precisa è la scala di Glasgow che permette un monitoraggio più stretto del paziente ed una più precoce diagnosi di approfondimento dello stato di coma. Le cause più comuni di incoscienza sono dovute ad una diminuzione di apporti nutrienti al cervello che si nutre di ossigeno e zucchero; perché entrambi siano disponibili alle cellule del SNC è necessario che la portata cardiaca sia sufficientemente elevata. Anche un’emorragia cerebrale o un ictus esteso possono provocare diminuzione dello stato di coscienza.