Appunti esame Chirugia d'urgenza, libro consigliato Dionigi

NON RIMUOVERE IL CORPO ESTRANEO

Abbiamo fatto l’esempio del coltello che stava vicino all’aorta.

[Allora, facciamo un esempio: - immagini.

Questo è un trauma penetrante a livello dello stomaco, la stessa situazione si presenta nella cosiddetta



ulcera perforante.] vedere su dispense.

Ora vi faccio notare una cosa, in alcuni casi, il trauma esterno è minuscolo e non sempre corrisponde

al posto in cui si viene a creare la lesione.

Nonostante il corpo possa essere contundente, come ad esempio la punta di un coltello, poi l’effetto

che va a creare è diverso, perché ovviamente tende ad allargarsi, perché voi dovete considerare che

gli organi addominali sono dotati di peristalsi propria, e normalmente tendono sempre ad assumere

più o meno una forma ellittico-circolare; ecco perché è difficile. Nel momento in cui molto spesso in

l’arma del delitto, chiaramente quella da proiettile come già

medicina legale, quando non si trova

detto, si ha sempre la cavitazione

Altra cosa importante: nonostante il corpo possa essere contundente, possiamo parlare per esempio

di una punta di un coltello, poi l’effetto che va a creare è diverso perché chiaramente tende ad

allargarsi. Perché voi dovete considerare che gli organi addominali sono dotati di peristalsi propria,

anche lo stomaco, e normalmente tendono sempre assumere più o meno una forma ellittico circolare.

Ecco perché nella medicina legale è molto difficile molto spesso nel momento in cui non si trova

l’arma del delitto (quando è da proiettile abbiamo sempre una cosa, la cavitazione), distinguere un

giravite come arma del delitto rispetto ad un coltello, in alcuni casi è praticamente impossibile per

quello che è il risultato (poi chiaramente ci sono le altre prove).

(Proietta immagine) Questo è il fegato, qui c’è tessuto adiposo, questo è il colon. Perché è il colon e

non è l’intestino? Perché l’intestino questa cosa bianca che vedete non ce l’ha, quella è una tenia. La

famosa tenia coli, che viene descritta (non la tenia il verme) è questa striscia tipica dell’intestino

crasso. Questa è una pancia aperta. Dove c’è la milza quello è il punto di entrata di un mezzo

contundente, ha fatto questa lesione qua, era un coltello. Questa è la colecisti, questa sacca qua, si

alza il fegato e ci sta questa cosa qua. E questo crea questo piccolo trauma sul fegato, questa cosa

qua, che è una cosa abbastanza banale.

Il trauma chiuso è il trauma addominale più diffuso, anche negli incidenti stradali è molto più

probabile un trauma chiuso rispetto ad un trauma aperto. C’è un elevato rischio di emorragia interna,

soprattutto per milza rene e fegato perché sono riccamente vascolarizzati. Questo porta allo shock

ipovolemico. Come si manifesta un paziente con un’emorragia in corso? Pallido, tachicardico, sudato,

freddo. Come si capisce se è uno shock di una puntura di ape rispetto ad uno shock ipovolemico? Se

vi punge un’ape avete la sensazione di prurito, gonfiore, caldo. Lo shock settico è mediato dai

mediatori di un’infiammazione.

Possono essere parietali oppure viscerali. Molto spesso, qualcuno di voi ha avuto un parente che si

sia operato di ernia? Avete visto che nella sede di un’ernioplastica si crea un ematoma, perché c’è un

insulto dei vasi epigastrici.

È dovuto a repentina accelerazione o decelerazione, quindi incidenti stradali, sul lavoro di

precipitazione. Importante è l’emorragia retroperitoneale. Il retroperitoneo è una zona anatomica che

è delimitata dal peritoneo parietale. In questa zona qua ci stanno i reni, tratti di alcuni organi come ad

esempio il pancreas, i grossi vasi come vena cava e aorta e posteriormente a questa zona abbiamo la

colonna vertebrale. Un’emorragia retroperitoneale è una situazione insidiosa, perché il sangue sul

peritoneo coagula e lo infiamma, l’emoperitoneo da una sensazione di peritonite, da una sensazione

di dolore, il cosiddetto addome acuto. Facciamo una parentesi. L’addome acuto non è una malattia,

ma un insieme di sintomi che sono riconducibili a diversi tipi di patologie. Io agli esami chiedo sempre

un argomento a piacere, se uno si va a scegliere l’addome acuto si mette in un gran casino. Per addome

acuto si intende qualunque processo, morboso, infettivo, traumatico, che porti ad una sintomatologia

che porti ad una sintomatologia algida importante nell’addome.

Quindi l’emorragia retroperitoneale è una situazione insidiosa, perché mentre l’emorragia

addominale vi da un sintomo, l’emorragia retroperitoneale non ve lo dà. Il paziente ha dolore ma è

un dolore vago. Sto seguendo una perizia nel penale di un paziente di 49 anni che è morto per

un’emorragia retroperitoneale e vi dico che era asintomatico, cioè aveva solo dolore ma persino la

pressione sanguigna e la frequenza dei cardiaca (che nello shock sono pressione bassa e frequenza

alta) erano nella norma quasi fino alla fine.

Questo è un trauma chiuso dell’addome (proietta immagine). all’interno ci stanno i vasi, che

Questa è la zona del mesentere, è quella struttura di grasso in cui

garantisce l’apporto sanguigno all’intestino. Queste sono due anse intestinali, il trauma penetrante ha

tagliato in mezzo il mesentere.

Poi ci sono gli organi cavi. Se noi andiamo a lacerare un organo cavo, lo stomaco, l’intestino,

l’appendice, succede che si riempie la pancia dei liquidi che sono contenuti all’interno, il succo

gastrico, le feci, la bile nel caso della colecisti. Tutte queste cose non sono sostanze che gli altri organi

possono sopportare. Il peritoneo dice ma che è sta roba, lo comunica e abbiamo il dolore.

Altra cosa, una peritonite è un’infiammazione su base essudativa probabilmente (ci sono dei leucociti

coinvolti, quindi mediatori dell’infiammazione) del peritoneo, e il peritoneo è quella membrana che

la cavità addominale. Può essere dovuta a qualunque situazione in cui si ha un’apertura di un

riveste

viscero cavo. Un’apertura di un viscero cavo si può avere in un trauma, se la colecisti è cancrenosa,

nella colecisti e colecistiti significa infiammazione della colecisti, a un certo punto la colecisti si

perfora, se si perfora l’intestino diventa stercoracia come peritonite, c’è proprio la cacca, ci sono feci

libere nell’addome.

Qualunque organo che si infiammi quindi l’appendice, la colecisti, i diverticoli, il colon, attraversano

una serie di fasi. L’infiammazione, si infiamma per un motivo, la colecisti perché c’è il calcolo,

l’appendice perché c’è un piccolo coprolita che ci rimane, il diverticolo (sono delle estroflessioni

carciformi) si infiamma perché è una sacca. Nel diverticolo è come se ci fosse una sacca qua.

Perché stanno a sinistra?

Vedete qua questo è un colon normale, nel diverticolo è come se ci fosse una sacca qua, perché stanno

a sinistra, perché lì le feci sono già formate, mentre a destra sono liquide, a sinistra sono formate,

quindi sapete cosa succede? Che un pezzettino di feci ci finisce dentro e quindi si infiamma, ristagna.

Perché la colecisti si infiamma quando ci sono i calcoli? Perché non scarica. In qualunque situazione

in cui un organo ci sia un ristagno, si ha un processo iniziale di infiammazione, la fase successiva,

come vi dicevo alla prima lezione, le vene sono quelle che vengono compresse subito perché non

hanno pareti, se si comprimono viene meno la scarico venoso degli organi, se viene meno la scarico

venoso degli organi c’è un iniziale situazione di ipossia, quando noi non abbiamo più ossigeno un

organo può morire, vi ricordate la necrosi. Ricordate questo appendicite, colecisti, ventricolite i

meccanismi fisiopatogeni che sono dovuti a cause diverse sono sempre le stesse. Siccome il tessuto

muore si formano delle sostanze di scarico di Gas, putrefazione, se voi aprite la pancia di una cancrena

di una colecisti, è una cosa che puzza. Quello che mi interessa che voi sappiate la classificazione più

o meno il meccanismo che succede, è comune a tutti, è sempre un problema di STAGNO dovuto ad

una causa, LE VENE SI COLLASANO, VIENE MENO LO SCARICO DA PARTE

DELL’ORGANO, SI HA L’IPOSSIA, L’IPOSSIA VA ALLA NECROSI, LA NECROSI ALLA

CANCRENA E SI PERFORA. Qualunque tipo di perforazione dovuta a questo meccanismo è una

situazione che crea una peritonite, perché? Perché il peritoneo non distingue affatto che questo tipo

di liquido è dovuto al coltello e semplicemente se un organo si è perforato spontaneamente, è solo

una risposta che i peritoneo da all’impulso. Si fa la TAC. Nel caso in cui non si sa da dove viene il

trauma penetrante dell’addome, le linee guida impongono una laparoscopia diagnostica.

LA MILZA. Vi ho detto l’altra colta che la milza con un trauma completo va direttamente in sala

operatoria invece un trauma incompleto dipende dai valori di emoglobina e tra ??????????? . Questa

è una milza, questi sono i traumi che ci possono essere. Allora questo è un trauma penetrante che può

essere da taglio

Vedete questa? Sembra una macchia e sembra più diffusa. E' una disepitelizzazione. Questa è una

disepitelizzazione della milza, Che significa? Significa che la superficie della milza (Questo succede

anche in corso di operazione), ed è come una pellacchia, una buccia (come nelle patate) che viene

meno. Si tampona da sola.

Questa qui è una situazione più delicata, perchè qui c'è un trauma profondo. Si crea un tappo e si

tampona da sola oppure si stacca del tutto, causando una emorragia profonda. Nei bambini si tende a

non effettuare una splenectomia se non in casi estremamente gravi (perdita di sangue importante).

Nella chirurgia pediatrica si tende a fare il packing della milza (o del fegato). Si impacchetta l'organo

con delle garze, con dei lacci e si lascia così con il paziente in rianimazione (anche per una settimana).

La compressione è importante, poi si toglie e si vede che cosa è successo. Nel caso di trauma

importante del fegato si trapianta. Dipende dal trauma. Nel fegato, però, dipende dal tipo di trauma,

poichè per le resezioni del fegato noi dobbiamo seguire la vascolarizzazione del fegato che è mediata

dalla vena epatica comune, una e. media, e. sinistra ed e. destra e dalle vene epatiche e sovraepatiche.

Il francese Coinaud comprese che vi erano dei segmenti, i cd lobuli epatici. Perchè uno che ha due

metasta