Appunti Ecografia

ECOGRAFIA

L’ecografia è una diagnostica che utilizza gli ultrasuoni, che si trovano normalmente in natura (ad esempio il

pipistrello vola utilizzandoli per vedere), per effettuare diagnosi di varie cose.

L’ecografo è un apparecchio costituito da varie parti, di cui la più importante è la sonda, che trasforma

l’energia elettrica in ultrasuoni per effetto piezelettrico. Gli ultrasuoni interagiscono con le strutture in esame

tramite dei fenomeni fisici:

→

1. Riflessione tutti gli ultrasuoni emessi tornano indietro

→

2. Rifrazione ne torna indietro una parte

→

3. Assorbimento non tornano indietro

Tutti gli ultrasuoni che tornano indietro vengono nuovamente captati dalla sonda e ritrasformati in energia

elettrica, ovvero in segnali elettrici che, mandati ad un computer, vengono trasformati in immagini in scala

di grigi visibile sul monitor dell’ecografo.

Tralasciando l’ambito di ostetricia e ginecologia, la parte anatomica sottoposta più frequentemente (almeno

il 50%) all’esame ecografico è l’addome. Poi vengono effettuate ecografie alle strutture osteo-articolari,

quindi ciò che riguarda le patologie dei tendini, legamenti, nervi ecc.; alla mammella; allo scroto; legata allo

sport e così via.

Esistono diversi tipi di sonde, a seconda del distretto anatomico che bisogna studiare; la caratteristica più

importante di una sonda è la frequenza, che determina la profondità e la definizione: più è bassa, più gli

ultrasuoni vanno in profondità, più è alta, più si ha definizione, ma meno si va in profondità. Bisogna quindi

avere un giusto equilibrio, un compromesso, e andare in profondità quanto ci serve avendo la massima

→

definizione, per cui a seconda della frequenza utilizziamo la sonda per parti più o meno profonde per le

parti superficiali usiamo sonde ad alta frequenza, per quelle profonde usiamo sonde a bassa frequenza.

Esistono poi sonde particolari: per studiare piccole strutture, dette a mazza da golf; per studiare le fontanelle

nei bambini; quelle endocavitarie, che hanno la caratteristica di avvicinare il trasduttore a cosa vogliamo

studiare, ad esempio l’utero, e avere un’alta frequenza, quindi buona definizione, in un organo profondo.

Per l’addome, costituito da strutture profonde, utilizziamo sonde che hanno una frequenza relativamente

bassa (da 3,5 a 6/7); per parti più superficiali, invece, come la cute, sottocute, nervi, utilizziamo delle sonde

ad alta frequenza (10,12,18,20,24).

Ci sono diversi parametri che vanno ottimizzati per una buona/ottima valutazione dell’ecografia, i più

importanti sono:

→

- Guadagno amplificazione elettronica del segnale, cioè di quello che torna indietro. Se lo alziamo

troppo o lo abbassiamo troppo non va bene.

→

- frame-rate numero di immagini per secondo che si vedono sul monitor

→

- focalizzazione il punto di nostro interesse

È importante, nell’esame ecografico in generale e soprattutto per quanto riguarda le strutture superficiali,

che la sonda sia angolata in maniera corretta rispetto alle strutture che andiamo ad esaminare, per non avere

artefatti.

Per alcuni esami, ad esempio un’ecografia ad organi cavi addominali, potrebbe essere necessario che il pz

effettui una fase di preparazione; questa è diversa in base al tipo di struttura/organo che vogliamo studiare.

Se ad esempio vogliamo vedere la colecisti, dato che si vede ben distesa quando contiene bile, dobbiamo far

stare a digiuno il pz in modo che la colecisti non si contragga e le sue pareti appaiano appunto distese; se

vogliamo studiare la vescica, che si vede bene quando è piena, indicheremo al pz di non andare in bagno per

un tot di tempo o di bere mezz’ora prima e così via. Quindi si tratta di organi cavi che riusciamo a vedere

bene solo se sono pieni di liquidi. Ciò vale solo per l’addome, non per altre parti del corpo.

Nel monitor dell’ecografo, per convenzione e legge, è stato stabilito che a sinistra c’è la testa del paziente, a

destra i piedi, in alto c’è la parte anteriore ed in basso quella posteriore. Non c’è una spiegazione, ma è

fondamentale poiché qualunque medico guardi le immagini si possa orientare in questo modo.

Come si vedono le varie strutture in ecografia? Parliamo del concetto di ecogenicità, concetto relativo

(relativo rispetto a ciò che è normale, a ciò che stiamo guardando) che si rifà ad una scala di grigi.

In condizioni normali vediamo le strutture/organi omogeneamente ecogeni, ma se sono presenti delle lesioni

cambia la struttura e quindi anche il tipo di riflessione, di conseguenza non vedremo più strutture omogenee,

ma disomogenee.

- Si definisce anecogena (=non ha ecogenicità) una struttura che appare nera poiché fa passare

completamente gli ultrasuoni e, dato che non viene né riflesso né rifratto niente, l’ecografo codifica il

nero. Si tratta delle strutture liquide. Ovviamente se dentro al liquido c’è qualcosa, ad esempio pus,

questo riflette gli ultrasuoni, quindi non abbiamo più un liquido anecogeno, ma un liquido disomogeneo

con molte particelle che riflettono gli ultrasuoni. Lo stesso vale per le vegetazioni, ad esempio una vescica

con un tumore che rifletterà gli ultrasuoni e non appare nero. Quindi le strutture liquide corpuscolate o

con vegetazioni non sono più anecogene come le strutture liquide pure.

- Si definisce iperecogena, cioè con massima ecogenicità, una struttura che appare più bianca rispetto al

parenchima normale poiché riflette completamente gli ultrasuoni; l’ecografo codifica ciò in bianco. Ad

esempio, una metastasi che ha una struttura diversa, ha un tipo di riflessione diversa e determina

disomogeneità. L’osso, l’aria, i calcoli (sono calcifici) sono iperecogeni.

In questo caso, quindi di strutture iperecogene, succede che posteriormente ad esse non passano

ultrasuoni, dato che vengono completamente riflessi, e al monitor visualizziamo quello che viene definito

cono d’ombra, cioè non vediamo nulla. Non vuol dire che non ci sia nulla, ma semplicemente non

vediamo perché non arrivano gli ultrasuoni. Si tratta di artefatti, che sono molto importanti in ecografia

e a volte ci danneggiano poichè non ci permettono di vedere cosa c’è dietro, altre volte ci facilitano la

diagnosi perché sono tipici di alcune patologie.

- Si definisce ipoecogena una struttura più nera rispetto al parenchima (=tessuto) normale.

- Quando, invece, sono presenti tutti e tre i fenomeni di rifrazione, riflessione e assorbimento, l’ecografo

codifica una scala di grigi. Accade con le strutture solide come il fegato, il rene ecc. Ogni organo sano

avrà un suo grigio (stessa gradazione di grigio= isoecogeno), quando diventa patologico cambia il tipo di

grigio. →

Riassumendo: strutture liquide anecogene (gli ultrasuoni passano completamente, quindi no riflessione e

no rifrazione, niente torna indietro = nero) →

“ “ corpuscolate i corpuscoli riflettono, quindi sono iperecogeni

→

“ solide omogenee gradazione di grigi uniforme (isoecogeni)

→

“ che riflettono di più di quello che hanno intorno iperecogene

→

“ calcifiche iperecogene (riflettono completamente gli ultrasuoni); cono d’ombra

posteriore, cioè gli ultrasuoni sono tutti riflessi per cui dietro queste strutture calcifiche non si vede più niente

proprio perché gli ultrasuoni non ci arrivano.

Come detto precedentemente, gli artefatti sono un elemento che vediamo costantemente sul monitor;

quindi vediamo delle cose che esistono davvero e altre che non esistono assolutamente. È importante perciò

imparare a riconoscere quello che è reale da quello che invece è un artefatto.

- Uno frequentissimo è il cono d’ombra posteriore o ombra acustica posteriore, causato dalle strutture

che riflettono completamente gli ultrasuoni e che cancellano tutto quello che c’è dietro.

- Può succedere il contrario, cioè vediamo un rinforzo di parete posteriore. Ad esempio, considerando la

colecisti e il fegato, vedremo che quest’ultimo avrà delle parti in cui gli ultrasuoni vengono rifratti e

assorbiti (dove non c’è la colecisti sopra), e una parte che sembrerà diversa poiché al di sopra abbiamo

la colecisti, che contenendo liquido non riflette ultrasuoni e li fa passare tutti. Quindi questa parte del

fegato che sembra diversa (iperecogena), in realtà non è così, ma è solo un artefatto dovuto all’arrivo di

più ultrasuoni rispetto alle altre parti.

- Strutture molto riflettenti determinano i riverberi (a code di cometa). Ad esempio, se abbiamo delle bolle

di gas nello stomaco succede che gli ultrasuoni arrivano, vengono riflessi da queste bolle, vanno alla

sonda che li rispedisce e fanno avanti e indietro, formando i riverberi, artefatti. È come se fosse un ping-

pong di ultrasuoni tra la sonda che li emette e la struttura che li riflette e va sempre più lontano perché

per la sonda il tempo è distanza, cioè a seconda di quanto tempo ci mette per tornare indietro

l’ultrasuono lui lo considera più lontano. Se fa avanti e indietro per 10 volte, secondo lui si allontana per

10 volte, quindi crea il riverbero, un artefatto che non esiste e che bisogna riconoscere. Il più delle volte

è sfavorevole e fastidioso, qualche volta ci è utile. Considerando, ad esempio, la colecisti, che sappiamo

che fa passare completamente gli ultrasuoni, potrebbe presentare dei cristalli di colesterolo adesi alla

parete che, riflettendo completamente gli ultrasuoni, fanno “ping-pong” di questi ultimi con la sonda e

determinano un riverbero a coda di cometa. In questo caso l’artefatto ci è utile perché ci fa capire che

c’è una colesterolosi della colecisti.

- Superfici riflettenti curve determinano un effetto specchio, cioè riflettono quello che c’è tra la sonda e

la struttura curvilinea ribaltando quindi l’immagine che è a valle, a monte. Per cui per esempio un

diaframma farà sembrare un paziente con due fegati, è ovviamente un artefatto.

Tutto ciò detto fino ad ora è l’ecografia definita b-mode, cioè in scala di grigi. Tutti gli ecografi hanno però

anche la possibilità di utilizzare l’effetto doppler, cioè l’interazione tra suoni/ultrasuoni (nel nostro caso

ultrasuoni) e strutture in movimento. Questo effetto è regolato da una legge matematica molto complessa

che lega tra di loro la velocità della struttura bersaglio, la velocità di propagazione di suoni e ultrasuoni (1024

m/s), la frequenza dell’onda incidente e l’angolo di incidenza. Questo calcolo viene effettuato dalla macchina,

quello che a noi interessa è il coseno dell’angolo di incidenza (α) che deve avvicinarsi il più possibile allo 0 e

a determinarlo siamo noi, inclinando la sonda in modo adeguato rispetto alla struttura che stiamo

esaminando. Perché deve avvicinarsi il più possibile allo 0? Perché il coseno di 0 è 1, quindi qualunque

numero moltiplicato per sé stesso è uguale a sé stesso e ciò rende la misurazione perfetta, se invece è 0, la

misurazione non vale niente; tutti i numeri intermedi danno una misurazione più o meno precisa, quindi: più

l’angolo si avvicina a zero più avremo una misurazione corretta e reale, viceversa più si avvicina a 90 più è

sbagliata.

esistono varie tecniche che utilizzano l’effetto doppler:

→

1. il duplex o eco-doppler determina una scala di grigi, quindi è in bianco e nero, e ci permette di

vedere sia la velocità che la direzione del flusso. Ad esempi ci permette la più corretta e precisa

misurazione di un singolo vaso.

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2. il color doppler codifica il movimento delle strutture in rosso e blu; il rosso indica che ciò che si

muove è in avvicinamento, il blu che è in allontanamento. In questo caso vediamo se il flusso è

presente e la sua direzione.

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3. il power doppler lo usiamo se le due tecniche precedenti non funzionano e ci permette di vedere

soprattutto l’ampiezza, non la velocità né la direzione. Quindi ci fa capire se il flusso è presente o no;

dunque nel caso di dubbi sul fatto che ci sia o meno un flusso utilizziamo il power.

Tutti gli ecografi in commercio hanno tutte e tre le possibilità. Ci sono dei parametri che vanno regolati e

valgono per tutto il doppler e altri che vanno regolati singolarmente per ognuna di queste tre modalità:

- L’angolo di incidenza -> abbiamo visto che è importante perché ci darà la misura più o meno corretta.

- La PRF, cioè la frequenza a cui vengono emessi gli ultrasuoni. È importante perché è legata alla

velocità da una legge che definisce che la frequenza non può mai essere oltre il doppio della velocità

della struttura in esame; se dovesse accadere si avrebbe un artefatto, ovvero che si inverte e va al

contrario, per cui bisogna stare attenti e regolarla.

- Il guadagno, che è un’amplificazione elettronica del segnale e va regolato; non deve essere né troppo

alto né troppo basso.

Ognuna delle tre modalità ha diversi artefatti:

1. Il ribaltamento dovuto al superamento della PRF rispetto alla velocità

2. Effetto specchio

Abbiamo visto quindi le due grosse categorie di ecografia: B-mood e doppler, entrambe utilizzano gli

ultrasuoni, una per valutare tutte le strutture, l’altra per valutare le strutture in movimento (sostanzialmente

i vasi).

ECOGRAFIA ADDOME

Ora vediamo dal punto di vista pratico cosa possiamo studiare nell’addome:

- organi parenchimatosi (fegato, milza, pancreas ecc.)

- organi cavi che contengono liquido (colecisti, vescica, vasi ecc. RICORDIAMO che per colecisti e

vescica è necessaria la preparazione del pz -> x colecisti deve essere a digiuno, x vescica deve essere

piena. x i vasi non ci interessa nessuna preparazione)

- anse intestinali e peritoneo ->