Appunti diagnosi 1

Gesell lavora ai tempi in cui all’interno della fondazione Rockefeller che ha un orientamento filantropico

si inizia ad occuparsi dei bambini perché c’è il problema degli “unfit” (persone che hanno problemi ad

inserirsi nella società; per aver adulti meno devianti bisogna avere bambini più sani). Gesell documenta

il suo lavoro con foto e filmati. Costruisce fasce in cui il bambino dovrebbe acquisire determinate

competenze fisiche, ma anche cognitive, emotive e sociali.

Un’evoluzione sana è l’esito di capacità diverse che possono avere uno sviluppo anche disomogeneo,

senza per questo essere patologiche.

2° problema: vertici osservativi diversi da cui si parte per il ragionamento. I più abituali sono lo

sviluppo fisico, la genetica e il comportamento, le abilità e capacità psichiche e l’ambiente. Nessuno di

questi è giusto o sbagliato in partenza, dipende dal potere esplicativo che ha in base al paziente, non in

base al modello che si ha in mente.

3° problema: come si operazionalizza la malattia?

Hempel, anni ’50, definizione oggetto di cura (ogni strumento crea categorie proprie e perciò una propria

idea di psicopatologia, che può non corrispondere esattamente a quella di un altro).

Engels, modello bio-psico-sociale, contrapposto al modello meccanicistico.

Gadamer, 1993, “la malattia non è principalmente ciò che la scienza medica dichiara come tale, ossia

l’esito di un accertamento verificabile, bensì è l’esperienza dell’individuo sofferente, che egli cerca di

superare come ogni altro disturbo”.

Cassell, 1982 “La comprensione della sofferenza del paziente non si identifica con la conoscenza del

tipo di malattia o degli effetti collaterali della terapia”.

In base a come si intende la malattia si interviene a livelli diversi e in modo diverso.

La psichiatria è l’unica disciplina medica che si occupa di disturbi – che possono essere oggetto di

diagnosi, prognosi e trattamento‐ che emergono nel campo della mind e non del corpo. Esistono diverse

categorie di disturbi psichici che richiedono differenti metodi per la loro spiegazione (pluralismo, i disturbi

possono essere spiegati con sistemi/modelli diversi che spiegano porzioni diverse della situazione).

Ognuno di questi disturbi “distrugge” alcuni tratti funzionali della vita mentale del soggetto e di

conseguenza permette di rilevare il ruolo di questo tratto in assenza di malattia.

Menninger, 1963 “capire come il paziente si è ammalato e quanto è ammalato, perché si è ammalato e

a cosa gli serve la malattia. Da questa conoscenza uno può trarre delle conclusioni logiche in merito a

quali cambiamenti si potrebbero apportare nel paziente o nell'ambiente intorno a lui”.

4° problema: molteplicità delle teorie e delle vie di accesso.

Luhrmann,2000

Dogmatismo Convinzione che il proprio approccio – sia prevalentemente biologico o psico-sociale –

sia quello giusto, adeguato al paziente, col maggior potere esplicativo del disturbo del paziente.

Approccio monistico (ortodossia psicoanalista) = si basa sulla convinzione che un unico approccio sia

più o meno sufficiente per spiegare la maggior parte di quello che osservano o fanno.

Eclettismo tutti i metodi vanno bene e possono essere impiegati contemporaneamente; non c’è un

metodo che spieghi meglio degli altri il disturbo psicopatologico. N.B. Problema attuale dell’oscillare tra

eclettismo e dogmatismo. Modello bio-psico-sociale (Meyer, padre della psichiatria americana). DSM

(ateoriticità).

PluralismoJaspers (fenomenologia). Ci osno metodi diversi ed ognuno è più efficace per alcune

psicopatologie; tenere conto dei limiti di una tecnica e saper lavorare anche con altre, ma senza

mischiarle. Differenze tra fenomeni mentali (mind) e cerebrali (brain). Sintomo oggettivo e soggettivo

(attenzione al funzionamento della persona).

Integrazionismoeliminare le barriere tra mind e brain; Kandel (neuroplasticità)

(Werner, formazione del simbolo come qualcosa di più della somma delle parti).

Modello del deficit: manca qualcosa.

Modello del trauma: funzionamento normale messo in crisi da «attacco» o sovraccarico.

Modello della disfunzione caratteriale: dallo stile di personalità al disturbo.

Modello del conflitto: angoscia, inefficacia e paralisi a causa di sensazioni, convinzioni, motivazioni e

obiettivi in conflitto tra loro.

5° problema: individuare cosa determina la condizione del paziente e cosa la mantiene. Capire se il

disturbo del paziente è occasionale o se invece è una cosa che si ripete, se lo contraddistingue e perché

la persona continua ad andare avanti in quel modo.

Organizzazione o struttura di personalità = funzionamento che mantiene la struttura patologica.

Dicotomia sé (livello personale) e relazioni interpersonali.

Osservare vs interpretare Jaspers

Oggetto della psicopatologia è voler sapere che cosa provano gli esseri umani nelle loro esperienze

interne e come le vivono e le relazioni fra esse e i modi del loro manifestarsi.

"con il presupposto che non conosciamo alcun concetto fondamentale con il quale l'individuo possa

essere compreso, nessuna teoria attraverso la quale la sua realtà sia riconosciuta come un evento

oggettivo del tutto”

“Dovremmo immaginare solo cosa è realmente presente nella coscienza del paziente: qualsiasi cosa

non sia davvero presente nella sua consapevolezza è fuori dalla nostra considerazione”

«...il campo della psicopatologia si estende a tutto lo psichico che possa essere colto in concetti di

valore immutabile e comunicabile (...). L’oggetto della psicopatologia è l'accadere psichico reale e

cosciente. Noi vogliamo sapere che cosa provano gli esseri umani nelle loro esperienze e come le

vivono, vogliamo conoscere le dimensioni delle realtà psichiche» (1913)

Lavorare su ciò di cui il paziente è consapevole e portarlo ad essere consapevole (non inferire, non

interpretare).

“Solo ciò che è realmente presente nella coscienza deve essere reso presente […]. Dobbiamo lasciare

da parte tutte le teorie tramandate, le costruzioni psicologiche o le mitologie materialistiche dei processi

cerebrali, dobbiamo rivolgerci puramente a ciò che nella sua reale esistenza possiamo comprendere,

cogliere, differenziare e descrivere”.

Psicologizzazione precoce, cioè applicazione precoce di modelli teorici.

Il corrispettivo della prescrizione precoce di medicine, nel corso del primo colloquio, può tradursi in un

interventismo teso a fornire o cercare soluzioni oppure, in modo meno evidente, nell’adozione, sin

dall’inizio, di modalità e schemi che possono assumere le caratteristiche di una psicologizzazione

precoce (Lang, Orefice, 1996).

Come il medico, di fronte al paziente che gli espone la sua situazione, può immediatamente cercare le

medicine da prescrivere, così lo psicologo può prescrivere, allo stesso modo, immediatamente un setting

oppure cercare o fornire delle soluzioni, magari non ancora richieste dal paziente o di cui questi non

avverte o non ha, effettivamente, la necessità (Lang, Orefice, 1996).

Sfiducia e diffidenza, fiducia, compliance e adherence

La sfiducia è una “qualità passiva, nel senso di un’estesa rinuncia alla fiducia, ovvero un più o meno

intenso, profondo e persistente scoraggiamento riguardo alla possibilità di utilizzare sia il mondo esterno

sia se stessi o alcune funzioni o capacità” (Orefice, 2002).

La diffidenza “consiste nella propensione a uno stato ipervigile e guardingo, che può andare

dall’eccessiva prudenza fino alla sospettosità continua o a uno stato di allarme specifico rispetto a una

potenziale minaccia e a una sensazione di pericolo generalizzato” (Lang et al, 2005).

Tendenza a pensare erroneamente che il paziente sia da subito alleato e che venga spontaneamente,

mentre invece spesso è costretto e non si fida. Questo è indicativo del modo abituale del paziente di

relazionarsi.

In questo caso bisogna lavorare prima su questo aspetto per far funzionare un trattamento.

STRUTTURA, FUNZIONAMENTO E PROCESSO

Sono i parametri per una diagnosi funzionale o psicologica, che si basa sul modello teorico del

pluralismo (mind and brain).

Struttura la maggior parte dei modelli della mente ipotizza l’esistenza di strutture.

“Le strutture sono costruzioni teoretiche con diversi livelli e gradi di complessità e di organizzazione”

(Meissner, 2000).

La struttura permette ” di comprendere la natura delle forze coesive o organizzanti che mantengono una

persona in una situazione di integrazione in modo che possa stare in relazione con successo nel suo

ambiente” (Guttman, 1973).

La struttura si declina in base al modello della mente ma lo psicologo clinico lavora ad un livello a-

specifico, precedente.

Funzionamento psichico Le modalità di funzionamento psichico - che si evince dall’esame di realtà,

dalla regolazione emotiva e dalla qualità delle rappresentazioni di Sé e degli altri - possono essere

diverse e i differenti livelli di organizzazione rispondono al principio della covariazione: la variazione del

livello di uno dei parametri diagnostici comporta la variazione anche del livello degli altri parametri

(Auerbach et al., 2002).

Processo “Gli eventi psicologici sono processi i quali si vengono sviluppando nel tempo [..] e come tali

sono processi che passano attraverso vari stadi di sviluppo. Questo sviluppo [..] può verificarsi nel tempo

di un solo secondo, o di una piccola frazione di secondo; oppure, come nel caso di processi intellettuali,

può continuare per un periodo di tempo considerevole, e in certe condizioni forse per giorni e settimane»

(Werner, 1940).

I processi si possono studiare prendendo in esame la funzione psicologica quando subisce un tracollo.

Non si può considerare il processo evolutivo come unitario, ma è composto da singoli processi che

possono comparire in momenti diversi.

La persona non è un’entità statica ma in cambiamento e ogni momento può essere diverso da quello

precedente perché sta avvenendo un processo. C’è possibilità di alternanza ; il clinico deve avere

capacità di vedere assetti diversi.

Uno stesso atto osservabile può essere mediato da meccanismi causali diversi concetto di

“funzionamento analogo” (Werner, 1940); le cause dei meccanismi che provocano comportamenti simili

possono essere diverse, perché ogni persona ha un funzionamento diverso.

Non confondere omologia e analogia (Schneirla, 1956): i pazienti possono avere funzionamenti