Diagnosi Differenziale, Appunti

Il controtransfert ci condiziona nella nostra diagnosi. Anche l’età è un fattore che ci condiziona

moltissimo e ci crea problemi nel confine che costruiamo. Questi fattori possono influirmi

facendomi formulare la diagnosi meno grave (che posso pensare di pensare di conoscere meglio,

che ha degli esiti più favorevoli e che è più facile da trattare).

Noi abbiamo difficoltà ad identificare se una condizione è di stato o di tratto. Ciò che è di tratto

rimanda ad un disturbo di personalità (se un tratto è cronico e persistente).

Da uno studio condotto nel 2010 risulta che una grande quantità di pz che erano stati diagnosticati

come bipolari a 6 mesi di distanza non soddisfacevano i criteri diagnostici per il disturbo bipolare

ma soddisfacevano quelli del disturbo borderline di personalità; questo è un errore diagnostico

molto frequente. Gli studi condotti su pz con disturbo bipolare in fase eutimica mostrano che il 30%

di questi hanno in comorbidità un disturbo borderline di personalità. La comorbidità del disturbo

bipolare è molto più alta con il disturbo borderline di personalità rispetto agli altri disturbi mentali.

C’è chi sostiene che il disturbo borderline di personalità è una forma meno grave del disturbo

bipolare e dovrebbe essere posizionata tra i disturbi dello spettro bipolare (praticamente affermano

che esiste la ciclotimia ma che non esiste la categoria “borderline”). Il rischio suicidario dei bipolari

e dei borderline è una caratteristica in comune, infatti le statistiche sono pressochè uguali (non

bisogna considerarla come una caratteristica distintiva nella diagnosi differenziale tra i due

disturbi!).

Un bipolare che è stato trattato con antidepressivi considererà la sua condizione come depressiva,

ristabilirà la sua condizione di eutimia e ricercherà sempre il trattamento con antidepressivi.

Bisogna imparare a distinguere gli agiti anticonservativi dagli agiti suicidari. Il bipolare non ha gesti

autolesivi ma ha comportamenti suicidari mentre il borderline ha dei comportamenti autolesivi (“si

taglia”). Il bipolare non ha comportamenti autolesivi, anzi se si taglia va in pronto soccorso. “Oltre

il 50% dei pz borderline presenta dei tratti psicotici”. Generalmente nel borderline lo stress è quasi

sempre dovuto a “stress interpersonale”.

24/03/15

Diagnosi differenziale disturbi della sfera psicotica

Se il pz schizofrenico ha delle allucinazioni uditive non avrà problemi a descrivercele. Con questo

tipo di pz dobbiamo chiederli come sono queste discpercezioni uditive e cioè se li comandano

quello che deve fare, se commentano quello che fa.

“Non esiste un disturbo grave senza una compromissione grave del funzionamento dell’individuo”.

I sintomi prodromici della schizofrenia vanno indagati in maniera molto approfondita, questo

perché la schizofrenia non ha un esordio brusco. I sintomi residui della schizofrenia non sono altro

che una fase in cui c’è una rimanenza di sintomi psicotici che nella maggior parte dei casi sono

sintomi negativi. Tutti i farmaci antipsicotici, sia i tipici che atipici, agiscono principalmente nei

sintomi attivi della schizofrenia. “Non ci sono farmaci che abbiano ad oggi un indicazione

legislativa per il disturbo borderline di personalità”.

AIFA: è l’organizzazione Italiana che lavora sulla legislazione per i farmaci.

Tutti gli antipsicotici lavorano sulla dopamina avendo un effetto antagonista alla dopamina. La

“catatonia” è un sintomo prevalentemente del quadro schizofrenico ed è caratterizzata soprattutto da

disturbi motori.

Terapia elettroconvulsivante=elettroshock. Per una donna in cinta oggi è più sicura una terapia

elettroconvulsivante rispetto ad una terapia farmacologica.

Per fare diagnosi di schizofrenia dobbiamo escludere una condizione medica generale, il disturbo

schizoaffettivo, un disturbo dell’umore ed un disturbo pervasivo dello sviluppo (autismo). Più del

50% dei pz con disturbo borderline presentano sintomi psicotici, la maggior parte dei pz con un

disturbo dell’umore abbastanza grave presentano sintomi psicotici.

Sintomi positivi: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente

disorganizzato o catatonico.

Sintomi negativi: appiattimento dell’affettività, alogia (problemi nella fluidità e nella produttività

del pensiero e dell’eloqio), abulia (problematiche nell’iniziare comportamenti finalizzati ad una

meta).

Delirio: sono convinzioni erronee che comportano, solitamente, un’interpretazione non corretta di

percezioni o esperienze. Il loro contenuto può includere una varietà di temi. La distinzione fra

questo disturbo del pensiero ed “un’idea fortemente radicata” dipende, in parte, dal grado di

convinzione con il quale la credenza viene mantenuta nonostante l’evidenza di prove contrarie

riguardo la sua veridicità.

Deliri bizzarri: sono deliri che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo. Qui

troviamo le seguenti convinzioni della persona: furto del pensiero, inserzione del pensiero, delirio di

controllo (il corpo o le azioni della persona vengono agite o controllate da certe forze esterne).

Se i deliri sono considerati bizzarri, questo sintomo è sufficiente per soddisfare il criterio A della

schizofrenia.

Il pensiero disorganizzato si può valutare unicamente attraverso “l’eloquio disorganizzato”. Il

comportamento grossolanamente disorganizzato può: la persona può avere un aspetto molto

disordinato, vestire in modo inusuale, mostrare un comportamento sessuale inappropriato, mostrare

un’agitazione imprevedibile in assenza di stimoli esterni.

La catatonia può manifestarsi nelle seguenti forme: stupor catatonico, rigidità catatonica,

negativismo catatonico, posture catatoniche. La “flessibilità cerea” è una forma di rigidità

catatonica.

Ci sono molti farmaci, soprattutto farmaci antipsicotici di vecchia generazione, che hanno degli

effetti collaterali per così dire depressogeni. “La presenza di tratti psicotici indica già, di per sé, una

situazione grave del disturbo”.

Quando ci si presenta un quadro psicotico la diagnosi differenziale dobbiamo farla con: disturbo

schizoaffettivo, disturbo bipolare I, disturbi depressivi, disturbi di personalità, disturbi dovuti da una

condizione medica generale/sostanze (alcoliche, stupefacenti, farmaci). Inoltre, nella diagnosi

dobbiamo tenere in considerazione il “criterio temporale”.

I pazienti presentano dei tassi di drop-out molto elevati.

La storia clinica/anamnesi del paziente e la sua osservazione longitudinale ci permette di

distinguere la diagnosi di schizofrenia o di disturbo schizoaffettivo. Ci capiterà spesso di non avere

abbastanza informazioni per fare diagnosi. Questo può essere un problema se lavoriamo in ambito

legale-forense ed è un problema che dobbiamo superare (spiegando per esempio perché non siamo

potuti arrivare ad una certa conclusione/diagnosi).

31/03/15

Addiction

Quando ci si presenta un caso di addiction dobbiamo si indagare la presenza o meno di disturbi

depressivi, disturbi d’ansia, disturbi bipolari, disturbi di personalità e disturbi del discontrollo degli

impulsi ma per la comorbidità e non in termini di diagnosi differenziale. Quando si ha una

dipendenza da sostanze le sostanze stesse hanno un effetto sostanza-specifico e, inoltre, le sostanze

da abuso sono sostanze tossiche (a differenza delle dipendenze senza sostanze che utilizzano lo

stesso meccanismo di dipendenza ma non sono tessiche). L’alcol, per esempio, è tossico su

molteplici apparati del nostro organismo. L’alcol e la cocaina sono due sostanze che hanno effetti

diversi; infatti l’alcol ha un’azione depressogena mentre la cocaina ha un’azione psicostimolante.

Le anfetamine hanno un effetto psicostimolante molto più forte di quello della cocaina. L’alcol non

ha recettori specifici dove agisce, le benzodiazepine agiscono sul sistema GABAergica. È molto

importante il concetto di “poliabuso”. Nei casi di poliabuso le sostanze agiscono in maniera

sinergica (questo significa che l’effetto non è la semplice somma delle due sostanze).

L’addiction è un disturbo mentale come la è la schizofrenia. La legislazione italiana ancora non ha

fatto nulla su questo tema. Gli Americani sostengono da 30 anni che l’addiction è un “brain

disorder”; questo significa che hanno un meccanismo fisiopatologico. “Il craving è un concetto

fondamentale delle addiction” (ed è stato il DSM-V il 1° a mettere questo concetto come criterio

diagnostico).

I tre criteri fondamentali che distunguono la dipendenza da sostanze dall’abuso/uso:

1) craving;

2) tolleranza;

3) astinenza.

Oggi le sostanze che vengono vendute sono soprattutto sintetiche. Ciò che distingue la dipendenza

da eroina rispetto alle altre sostanze che danno dipendenza è, soprattutto, la dipendenza fisica.

Questi sono i pazienti che vengono curati con il metadone come cura sostitutiva (e stabile). Il

metadone viene sintetizzato in laboratorio e non è una sostanza tossica. È possibile l’uso di cocaina

a distanza di giorni, non lo è lo stesso per l’eroina. Quando parliamo con un alcol dipendente

dobbiamo chiederle: “quanto beve ogni giorno? A che ora inizia a bere durante la giornata?” (se

inizia a bere la mattina è un indice di gravità). Non tutti i lavori scientifici hanno un particolare

significativo. È molto importante tenere in considerazione il contesto culturale di provenienza. Ci

sta un test che serve per valutare la dipendenza da internet e si chiama “internet addiction disorder

test”. Nel DSM-V non ci sta ancora come diagnosi quella di internet addiction; ci sta in appendice

la diagnosi di dipendenza dal gioco ma ancora non ci stanno abbastanza evidenze scientifiche.

“Noi per avere una dipendenza dobbiamo avere un oggetto”.

Esistono delle cliniche che hanno dei gruppi che sono ispirati a quello degli alcolisti anonimi per le

dipendenze sessuali. In Italia c’è un utilizzo molto elevato di cocaina tra i giovani.

Perché oggi la droga costa molto meno? Semplicemente per il fatto che te ne danno di meno. Gli

spacciatori cambiano spesso la composizione chimica delle sostanze per sfuggire ai controlli delle

droghe illegali. Il dipendente circoscriverà tutta la sua vita attorno alla sostanza/oggetto della

dipendenza avendo problematiche nella propria vita sociale, lavorativa e familiare.

Ad oggi abbiamo, ancora, pochi