Appunti di diagnosi psicodinamica

Approccio medico e approccio psicoterapeutico

Lezione 1

Si pongono delle differenze sostanziali tra un approccio più propriamente medico, da un lato, o più propriamente psicoterapeutico in senso psicodinamico, dall’altro. Il medico ha bisogno di segnali, e tramite tutta una serie di strumenti, può raggiungere certi risultati. Lo psicoterapeuta in senso psicodinamico non dispone di strumenti analoghi, per avere analoghi risultati sul funzionamento mentale delle persone, invece. Tuttavia, l’approccio medico è andato incontro a un grave errore: alla rinuncia della parola del paziente, anche sotto forma di semplice anamnesi. L’approccio medico ha perduto l’aspetto relazionale, il rapporto medico-paziente che in molti casi diventa uno strumento più che efficace anche in senso psicoterapeutico, ad esempio nei casi in cui ci si rivolge al medico, ma la malattia non c’è. In tal modo i medici non avranno la capacità e la possibilità di distinguere i loro pazienti dai nostri pazienti, perché per fare ciò è necessario che parlino con i propri pazienti e ascoltino i pazienti stessi.

La valutazione tipica dell’approccio medico è diventata prettamente oggettiva. Cosa ce ne facciamo noi dei segni (inteso come traccia)? Per noi non sarà soltanto un segno, ma necessita di essere in qualche modo interpretato. Una diagnosi diventa per noi un’ipotesi di cura. Usiamo anche elementi della clinica psichiatrica, come l’osservazione del paziente, ma c’è molto altro, e in particolare l’ascolto.

Transfert e controtransfert

Il fenomeno del transfert, scoperto da Freud grazie alle sue pazienti isteriche, è inteso come l’insorgere di affetti rivolti verso l’analista, che sono riferibili alle figure genitoriali, ossia ai primi oggetti d’amore. Così, nella situazione analitica si trasferiscono tutti quei desideri rimossi, conflitti, angosce e traumi, specie se non sono stati sufficientemente elaborati durante l’infanzia. Queste esperienze si ripresentano nella relazione con l’analista, grazie alla regressione che la situazione analitica implica. Queste situazioni affettive infantili, rimaste inelaborate e impensabili per il soggetto, trovano così spazio nelle relazioni umane e in particolare nella relazione terapeutica.

In tal modo, si può creare o ricreare quel rapporto di dipendenza o di competizione, o di confrontazione aggressiva, analogo a quanto vissuto, e rimosso nell’infanzia, in relazione agli oggetti primari edipici. Non è un fenomeno limitato al solo contesto analitico, ma si instaura in tutte le relazioni umane. Il transfert e la sua analisi costituiscono anche una riattualizzazione della malattia del paziente all’interno della cura, fenomeno che viene chiamato nevrosi di transfert o psicosi di transfert, la quale attraverso l’analisi e l’interpretazione di transfert si risolve, e la sua risoluzione idealmente coincide con la fine della cura.

Freud parla di un transfert positivo, fatto di sentimenti d’amore, e uno negativo, caratterizzato da sentimenti di odio. Vissuto inizialmente come un ostacolo al lavoro analitico in quanto creava situazioni di difficile gestione, è quindi inteso come resistenza al lavoro stesso; è necessario al lavoro analitico, poiché la sua risoluzione, ovvero il suo disvelamento, è specifico del trattamento psicoanalitico (l’interpretazione del transfert). La resistenza utilizza la traslazione per agire il conflitto nella relazione; dunque, tutti i conflitti devono essere affrontati nell’ambito della traslazione. Ciò comporta che sia auspicabile una riattualizzazione del conflitto o del trauma nella relazione.

Il transfert può essere positivo o negativo; positivo, quello in cui la relazione si fonda su sentimenti di affetto e stima verso il terapeuta, permettendo l’accettazione delle interpretazioni; oppure negativo, caratterizzato da sentimenti aggressivi e di ostilità, per cui la resistenza alla cura è difficilmente superabile. Perché si instauri una positiva relazione transferale, è necessario che la persona abbia in passato vissuto un’adeguata relazione uno-a-uno con la madre, ovvero col primo oggetto d’amore. Questo spiega perché il principio cui sottostà il transfert sia la coazione a ripetere, per cui si ripetono costellazioni d’esperienze relazionali inscritte nell’inconscio, dunque rimosse, che non hanno trovato adeguato soddisfacimento ed elaborazione psichica.

La possibilità di ripetere in una situazione come quella analitica, apre la strada ad una possibile nuova elaborazione e dunque al superamento della situazione d’impasse della psiche, altrimenti intrappolata in modalità che mettono a rischio l’equilibrio psichico. Il controllo dei fenomeni di traslazione, crea allo psicoanalista le maggiori difficoltà, ma non bisogna dimenticare che proprio essi ci rendono il servizio inestimabile di rendere attuali e manifesti gli impulsi amorosi, occulti e dimenticati dei malati. Si deve lasciare all’ammalato il tempo di immergersi nella resistenza a lui ignota, di rielaborarla. La rielaborazione rappresenta la parte del lavoro che produce i maggiori mutamenti nel paziente, e che differenzia il trattamento analitico dagli altri trattamenti. Solo quanto la resistenza è giunta a tale livello, è possibile scoprire, in collaborazione con l’analizzato, i moti pulsionali rimossi che la alimentano. Infine, le interpretazioni di transfert rappresentano la procedura più delicata di tutte.

L’erotizzazione del transfert

Freud dichiara che le uniche serie e vere difficoltà consistono nel modo di impiegare la traslazione nelle situazioni, quali quelle in cui una paziente dichiara esplicitamente di essersi innamorata del medico che l’analizza. Per l’analista, un transfert erotizzato è una questione etica e teorica, che può diventare semmai un problema controtransferale; egli deve riconoscere che l’innamoramento della paziente è dovuto alla situazione analitica, e non può essere ascritto a prerogative della propria persona. Ed essere rammentati di ciò, è secondo Freud fondamentale. Tuttavia, non si può rifiutar di analizzare una simile situazione, invitando la paziente a reprimere o a rinunciare alle proprie pulsioni. Infatti, questo innamoramento può essere inteso come resistenza e incluso nel transfert negativo.

Dunque, secondo Freud è necessario non ricambiare la paziente, trattando la traslazione amorosa come qualcosa di irreale, come una situazione che deve realizzarsi durante la cura e va fatta risalire a cause inconsce. La paziente deve imparare dall’analista ad oltrepassare il principio di piacere, a rinunciare ad un soddisfacimento immediato ma socialmente inaccettabile, in favore di un soddisfacimento più lontano e forse anche meno sicuro, ma socialmente e psicologicamente ineccepibile. Per poter combattere questa battaglia ed uscirne vittorioso, l’analista deve avvalersi della sua analisi personale, del training seguito, delle discussioni con i colleghi, del rispetto del setting analitico, e infine di un’accurata analisi del proprio controtransfert.

Il controtransfert è inteso come risposta emotiva inconscia dell’analista al transfert del paziente, nel senso che specifici movimenti transferali sono in grado di provocare reazioni nell’analista, sollecitando evidentemente macchie cieche dello stesso, non analizzate. Questo fenomeno vissuto inizialmente come problema, solo dopo gli anni ’50 ha iniziato ad essere considerato come indispensabile strumento nelle mani dell’analista, nella misura in cui un sentimento provato dall’analista nella relazione con il paziente, che gli faceva vivere attraverso l’identificazione proiettiva, la propria esperienza; in tal senso diventava un indispensabile strumento conoscitivo su certe modalità di comunicazione non verbale.

Le fasi dello sviluppo psicosessuale

Lezione 2

Fasi sviluppo libidico-affettivo: regressione e fissazione (Freud)

Le fasi dello sviluppo libidico-affettivo del bambino occupano una parte dei “tre saggi sulla teoria sessuale”, che verrà per diversi anni rielaborato. Occorre innanzitutto premettere che non si tratta di intendere la fase come intervallo temporale rigido, e la successione delle fasi come di un meccanico succedersi temporale. È evidente che quando si parla di sviluppo, non possono esservi limiti fissi validi per tutti, ma si deve semmai parlare di un tipo di organizzazione psicosessuale più primitivo di un’altra. Queste diverse tipologie organizzative della sessualità infantile permettono alla pulsione di organizzarsi e di trovare espressione e soddisfacimento. Lo sviluppo libidico è discontinuo e non si da superamento definitivo di una fase in quella successiva, per cui anche nella sessualità adulta ritroviamo aspetti delle fasi precedenti.

Secondo Freud, sarebbe fuorviante credere che queste fasi si succedano semplicemente l’una all’altra. Piuttosto è vero che una compare in aggiunta all’altra, che si sovrappongono e coesistono insieme. Alcuni concetti fondamentali vanno tenuti presente:

• Si parla di fissazione ad una fase quando il soggetto trova soddisfacimento sessuale obbligato all’interno di un’organizzazione psicosessuale definita e in genere primitiva. La libido rimane legate alle rispettive zone erogene; si ancora ad un oggetto e tende a non abbandonarlo. Ad esempio, l’energia pulsionale o libidica si fissa al pene e di conseguenza l’eccitamento pulsionale si fissa ad esso.
• Si parla, invece, di regressione, quando il soggetto che era già passato ad una forma organizzativa più evoluta, recupera le modalità della fase precedente. Essere riuscito ad ottenere la regressione significa per l’io un primo successo nella lotta difensiva contro le pretese libidiche. Dunque la regressione è un meccanismo di difesa. Ad esempio, possiamo immaginare che una persona normale, in seguito ad un lutto o comunque ad un trauma, possa regredire alla seconda sotto fase anale, alla melanconia. Delle fissazioni si possono creare se c’è una tendenza in eccesso all’incorporazione, al buttar dentro.

Tale situazione può attuarsi quando questa persona, per ragioni che dipendono dalla sua storia e dalla sua organizzazione psichica, in seguito ad un trauma può avere la tendenza ad incorporare l’oggetto. L’oggetto verrà incorporato e distrutto, nel senso che sarà impossibile separarsi da esso. Dunque, quando l’oggetto viene incorporato e distrutto, vi è impossibilità dell’elaborazione psichica.

Abraham

Abraham postula l’esistenza di una gradualità evolutiva all’interno delle fasi libidiche (orale, anale, fallica e genitale) presentate da Freud nei Tre saggi sulla teoria sessuale, ampliandole e distinguendole in sottofasi e descrivendo all’interno di esse non solo il livello pulsionale ma anche la relazione d’oggetto tipica di ogni sottofase esplorata.

Fase orale

Freud aveva sostenuto che nella fase orale il raggiungimento della gratificazione avviene attraverso la zona erogena della bocca, che quindi soddisfa da un parte il bisogno nutritivo di autoconservazione e dall’altra il bisogno autoerotico pulsionale. Come alcuni bambini si svegliano nel cuore della notte desiderosi di latte, e una volta assunto, si riaddormentano in uno stato di soddisfacimento, così alcuni adulti intervistati da Abraham, rimasti fissati a questa fase di sviluppo, in preda ad una forte eccitazione sessuale notturna, si soddisfano bevendo il latte, gratificando così il primitivo e intenso desiderio pulsionale del succhiare.

Di fronte all’assenza di latte, sia il bambino sia l’adulto regredito alla fase orale tendono a procurarsi un soddisfacimento alternativo, attraverso l’attivazione di una differente zona erogena o con la masturbazione. Il soddisfacimento si realizza in questo periodo attraverso l’incorporazione, nel neonato del latte, mentre nell’adulto regredito alla fase orale l’incorporazione è dell’oggetto, che tuttavia simboleggia ancora il latte dell’infanzia. Si ritrovano a questo proposito, negli adulti, fantasie cannibaliche di mangiare, divorare e quindi incorporare l’oggetto d’amore. Se la fissazione a questa fase è molto forte, la libido subisce un arresto e non potrà essere convogliata e investita in modo adulto sull’oggetto. Subisce cioè un’inibizione che può essere espressa sintomatologicamente dall’impotenza maschile e dalla frigidità femminile.

Un massiccio investimento della zona erogena orale porta nell’età adulta all’utilizzo di una sessualità prevalentemente di tipo autoerotico, in cui la bocca riveste un’importanza predominante. Per esempio, il soddisfacimento pulsionale può continuare a realizzarsi mediante l’assunzione e l’ingerimento di sostanze, a testimonianza della non differenziazione tra la funzione nutritiva ed erogena/libidica della bocca. Il piacere del mangiare, dunque, può rappresentare un piacere sostitutivo rispetto ad impulsi sessuali non tollerabili dalla coscienza. Non a caso, certi attacchi bulimici si verificano di notte, e non a caso Abraham paragona l’attività compulsiva dell’assunzione di droghe alla coazione morbosa del mangiare cibo, di certi nevrotici (nevrosi ossessiva), che indirizzano la loro libido anziché sull’oggetto sulla sostanza: nella vita di ogni uomo c’è stato un periodo in cui l’assunzione di un liquido liberava da ogni eccitazione.

Altre inibizioni derivanti dalla fissazione orale possono riguardare la funzione sociale della bocca, intesa come strumento di comunicazione ed espressione, ed ostacolare ad esempio il parlare e il mangiare in pubblico. Nelle situazioni più evolute, invece, si sviluppano situazioni di compromesso, ovvero vi è una parte di libido sublimata, e qui di indirizzata verso interessi professionali e lavorativi, mentre una parte di libido, fissata a livello orale e autoerotico, viene soddisfatta ad esempio attraverso comportamenti che coinvolgono direttamente la bocca, come fumare sigarette o rosicchiare le penne. Si pensi al rosicchiare le unghia mentre si sta svolgendo un compito; in tal caso, il compromesso risiede nel fatto che il compito può essere svolto passando attraverso una gratificazione autoerotica di tipo orale.

Gli aspetti patologici di questi esempi, rintracciabili persino nella vita quotidiana e nei sogni dei soggetti considerati normali, stanno non tanto nel comportamento in sé, quanto nell’incapacità a tollerare la frustrazione derivata dalla privazione della stimolazione abituale oltre che dall’impossibilità di ottenere il piacere in modi sostitutivi più evoluti. In questi casi si parla di fissazione morbosa. In quegli anni, la regressione alla fase orale era considerata appannaggio alla sola schizofrenia. Abraham, invece, proprio basandosi sulla presenza del meccanismo di incorporazione, pensa che nella stessa melanconia ci debba essere una fissazione o una regressione orale.

-Prima sottofase: All’interno della fase orale distingue quindi due sottofasi, la più primitiva delle quali vede la libido del neonato ancorata al succhiare, che rappresenta l’atto di incorporazione tout court: il latte viene inglobato, assunto all’interno del soggetto, e l’incorporazione può intendersi come un meccanismo che si stampa a partire dal processo fisiologico legato alla nutrizione, che gratifica e soddisfa il bambino. In questo periodo non vi è differenziazione tra sé e l’oggetto; il bambino e il seno sono fusi insieme per cui non esistono sentimenti di odio opposti a quelli di amore, dal momento che l’oggetto non esiste ancora nella mente del neonato. È quindi uno stadio libero dall’ambivalenza, preambivalente, e totalmente autoerotico, cioè privo di oggetto. Il succhiare/incorporare allora non comporta la soppressione dell’oggetto, in quanto non ancora differenziato dal sé del bambino e non esistente a livello psichico.

-La seconda sottofase vede il passaggio dal succhiare al mordere. Il mordere rappresenta il primo impulso sadico, in quanto attraverso i denti, il bambino può distruggere l’oggetto d’amore e gli oggetti della realtà esterna. Allo stadio in cui l’attività della bocca è quella di mordere, l’oggetto è incorporato e subisce con ciò il destino dell’annientamento. Si manifestano così gli impulsi del mordere, mangiare, divorare, detti cannibalici, dove risulta evidente il predominio degli impulsi ostili su quelli amorevoli verso l’oggetto. Compare l’ambivalenza, cioè nasce il primo conflitto tra amore e odio, anche se la madre non è totalmente differenziata e il bambino, essendo l’oggetto d’amore di se stesso, è in piena fase narcisistica. Questo significa che è valutato soltanto il desiderio di gratificazione del soggetto, mentre l’oggetto non viene tenuto in considerazione e perciò può essere distrutto e divorato. Abraham parla di narcisismo illimitato a cui si associa un’incorporazione totale, in altre parole l’oggetto viene mangiato nella sua totalità. La libido del melanconico, come vedremo subisce una regressione a questa seconda sottofase orale, per cui di fronte alla perdita, l’oggetto viene totalmente introiettato mediante incorporazione.

Fase anale

La fase anale, vien anch’essa sdoppiata in due sottofasi. Il raggiungimento del piacere avviene in questo stadio mediante la stimolazione, durante l’evacuazione sfinterica, della zona erogena investita: l’