Appunti dell'esame di colloquio clinico

Teorie e tecniche del colloquio clinico

Introduzione alla confrontazione

Con il termine confrontazione si intende quando un clinico raccoglie delle informazioni del paziente che sono in apparente contraddizione ed esplicita questo al paziente.

Esempio: Clinico: “Chiara, prima lei si è descritta come una persona timida ed introversa ma al tempo stesso ha detto che ieri ha ballato sul cubo fino a tardi”.

Interventi di Otto Kernberg

Intervento che Otto Kernberg fa per testare il livello di funzionamento del paziente se va verso un’area borderline o nevrotica. Perché?

Tutti noi siamo ricchi di contraddizioni. Il problema dal punto di vista del colloquio clinico è che alla domanda precedente viene data un diverso tipo di risposta sia da parte del nevrotico che da quello del borderline.

Il borderline a questa osservazione del clinico risponderebbe “Bè, che problema è”; una persona invece che va verso un’area nevrotica direbbe “È vero, queste cose sono in apparente opposizione ma in realtà tendenzialmente sono una persona timida ma dopo un po', quando sono all’interno di un gruppo riesco a mostrarmi per come sono”.

Il problema non è avere una contraddizione, ma come si risponde a ciò. Non sempre le persone gradiscono le confrontazioni perché possono aumentare l'arousal dell’individuo e più si attiva quest’ultimo meno il soggetto riesce a pensare. Infatti, in momenti di grande rabbia le persone non riescono a riflettere.

Esempio domanda esame

“Se un paziente si presenta con una diagnosi di schizofrenia, ma al tempo stesso presenta evidenti problematiche nell’area dell’Affettività. Quale altro tipo di diagnosi prenderebbe in considerazione?”

Risposta: Schizoaffettiva (perché presenta problemi sia nell’area del pensiero che in quella dell’umore).

Chi è Otto Kernberg?

Otto Kernberg è uno psichiatra e psicoanalista che ha avuto un importante contributo nella letteratura sulla diagnosi. A metà degli anni '70 ha detto: “Bisogna fare chiarezza sul concetto di disturbo borderline di personalità, e di disturbo narcisistico di personalità (termine che è dovuto a un autore chiamato Heinz Kohut)”.

La prima operazione che dobbiamo fare è distinguere il livello di funzionamento di un individuo e della sua personalità. Kernberg ha ipotizzato che esistono 3 livelli di personalità:

• Livello nevrotico
• Livello borderline
• Livello psicotico

Per stabilire a quale livello appartiene il nostro paziente, suggerisce Kernberg di fare riferimento a 3 indicatori:

• Livello di funzionamento difensivo
• Integrazione dell’identità
• La capacità di esame di realtà

In base a questi 3 indicatori si può capire se un individuo funziona a livello nevrotico, borderline o psicotico. La cosa importante da ricordare è che il termine borderline utilizzato da Kernberg fa riferimento a un'organizzazione di personalità al cui interno ci può essere il disturbo narcisistico, disturbo di tipo maniacale, e disturbo di tipo antisociale.

Questo utilizzo del termine Borderline non va confuso con l’utilizzo del termine borderline presente nel DSM. In quest’ultimo caso si fa riferimento a tutt’altro approccio sia diagnostico che teorico e si fa riferimento a uno specifico disturbo di personalità caratterizzato da instabilità emotiva, tendenza a gesti suicidari ecc.

Modelli teorici nel colloquio clinico

I modelli teorici sono molto importanti, influenzano il modo di operare clinicamente. Se nella testa del clinico c’è un modello psicopatologico orientato alla sintomatologia, questo farà sì che indirizzerà il colloquio clinico alla ricerca dei sintomi. Altrimenti, se il clinico ha un modello psicopatologico influenzato da Kernberg, cercherà dei sintomi ma si orienterà maggiormente alla ricerca del funzionamento difensivo, integrazione dell’identità e della capacità di esame di realtà.

Tuttavia, se il modello è puramente psicodinamico (vecchio stile) la ricerca sarà orientata verso il conflitto, la gestione dell’ambivalenza e i meccanismi di difesa.

Il modello teorico è come se fosse una lente attraverso la quale leggete la realtà. I modelli sono delle possibili lenti perché se usiamo quelle non ne vengono usate altre, ciò vuol dire che vediamo una parte della sfera ma non vuol dire che l’altra parte che non vediamo non esista.

Modelli trattati nel corso

• DSM (diagnosi di tipo descrittivo/sintomatologico)
• Modello psicodinamico: derivazione diretta del modello originario freudiano fa riferimento a funzioni inconsce, meccanismi di difesa e conflitti.
• Modello cognitivista-comportamentale: ha due maestri principali
  • Albert Ellis
  • Aaron Beck: psicoanalista, sostenne che alla base di una psicoterapia vi è l’idea che la sintomatologia e la sofferenza umana sia un derivato di credenze patogene di modalità di pensiero disfunzionali.
• Modello sistemico-familiare:
  • Primo filone: autori differenti come Watzlawick e Bateson che appartengono alla scuola di Palo Alto, teorico delle teorie della cibernetica.
  • Secondo filone: terapeuti familiari che derivano dalla psicoanalisi i quali sostengono che per lavorare con gli adolescenti e anziani bisogna prendere in considerazione il modello familiare (Ackerman).

Problematiche cliniche in adolescenza

Quando qualcuno va da un clinico a chiedere aiuto, deve sempre chiedersi se il problema è dovuto a:

• Problema evolutivo
• Problema momentaneo
• Qualche altro disturbo

In adolescenza il concetto di diagnosi è problematico perché il periodo 11-16 anni è un periodo in cambiamento e non stabile, per cui è difficile dire se il soggetto ha un disturbo oppure no. La prima cosa che dobbiamo capire è se la problematica ha a che fare con problemi legati all’età oppure se c’è un problema reale che si sta configurando. Una delle caratteristiche sono i primi ritiri psicotici. C’è tutto un gruppo di soggetti che si possono definire introvertiti o introiettiti, caratterizzati da una chiusura rispetto alla socialità, orientati rispetto a una definizione di sé. Tuttavia, non tutti avranno un esordio psicotico.

(riferimenti nel libro della Lang)

A seconda del modello di riferimento e della spiegazione della problematica clinica, la conseguenza sarà che guarderemo delle cose piuttosto che altre. Se ipotizziamo e assumiamo un modello di tipo organo-genetico è ipotizzabile che il nostro modello sarà orientato a disfunzioni del livello del sistema nervoso centrale, su una spiegazione di tipo bio-sociogenetico: il disturbo verrà descritto in termini di problematiche legate al sociale e non all’individuo.

Modelli psicogenetici

Pensano e credono che la problematica e la sofferenza psichica sia un prodotto della psiche stessa. Modello bio-psico-sociale: che mette insieme la prospettiva biologica, psicologica e sociale. Freud ci ricorda che la sofferenza nasce non solo dalla relazione con l’altro ma anche dalla pulsione (che fa riferimento al Bio).

Terapia familiare-sistemica

Osserva anche le variabili in campo biologico. Joel Paris: modello bio-psico-sociale del disturbo borderline di personalità. Il Borderline ha un temperamento irritabile già dalla nascita e si incontra in situazioni non di aiuto. Non possiamo perciò dire che questo disturbo è causato né solo da fattori biologici né sociale né psicologici.

Modello psicodinamico

Nel momento in cui ci avviciniamo alla comprensione dinamica di un individuo e delle sue problematiche si devono porre varie questioni: qual è il suo funzionamento difensivo? Qual è il significato del sintomo? (molto importante).

Nel modello descrittivo (DSM) l’obiettivo è descrivere il sintomo, la sua comparsa in varie tipologie, al fine di giungere alla sua seguente diagnosi. Dal punto di vista del modello psicodinamico l’obiettivo è cercare di capire la personalità che sostiene quella sintomatologia.

L’idea della psicopatologia si fonda centralmente sull’asse che la sintomatologia sia un prodotto emergente di una struttura di personalità. Tradotto: l'attacco di panico può essere compreso unicamente all’interno della personalità che lo ospita. Avrà un significato diverso per ogni soggetto in una data fase di vita.

Nel modello descrittivo questo non interessa ma importante è la comparsa, frequenza e intensità di quel sintomo.

Esp: DSM (manual diagnostic and statistic dei disturbi mentali). È giunto alla quinta edizione (DSM) fino all’edizione 4 era suddivisa in Assi.

• I Asse: Disturbi clinici
• II Asse: Disturbi della personalità

Gli assi sono a loro volta suddivisi in cluster (A, B, C). Alla base del DSM vi è forte l’idea che la personalità sia una cosa e la sintomatologia un’altra cosa. La letteratura empirica ha disconfermato ampiamente questa cosa, cioè ai fini prognostici a noi interessa poco sapere se il paziente si abbuffa 1 o 2 volte a settimana perché questo non è predittivo rispetto all’esito e alla risposta al trattamento più di quanto lo sia la personalità sottostante quel sintomo.

Tomson Breatern e disturbi alimentari

Studiando i pazienti con disturbi alimentari ha rilevato la sintomatologia e poi la struttura di personalità e hanno visto 2 cose:

• Che i pazienti con disturbi alimentari possono essere suddivisi a seconda della personalità in 3 grossi raggruppamenti:
  • Disregolati emotivamente
  • Narcisistici
  • Perfezionistici-autofunzionamento

Queste 3 configurazioni, indipendentemente dalla gravità della sintomatologia alimentare, erano predittive alla risposta al trattamento. La sintomatologia no.

Risposta al trattamento

Lo scopo della diagnosi di un colloquio orientato diagnosticamente non è solo quello di dare un nome al problema. La diagnosi ha un suo valore nella possibilità poi di indicare rispetto al trattamento.

Quando ci si avvicina a un modello psicodinamico, la prima cosa che deve cogliere l’attenzione rispetto a un modello descrittivo è la descrizione della personalità. Ai fini diagnostici, secondo un modello psicodinamico, un importante informatore del livello di funzionamento del paziente è la relazione che il paziente instaura con il terapeuta.

Kought faceva diagnosi del disturbo narcisistico di personalità a seconda del transfert che attivava il paziente nei suoi confronti. Un importante indicatore di problematiche narcisistiche della personalità del paziente si potevano osservare quando il paziente instaurava un rapporto di transfert con il clinico di due differenti tipi:

• Idealizzante: tendente ad idealizzare la figura del clinico per compensare un senso di vuoto narcisistico.
• Gemellare: es. Paziente dice “Ah, siamo proprio forti io e lei (clinico)”

In base a questi due tipi di transfert bisogna domandarci se di fronte a un paziente così ci troviamo nell’area narcisistica.

PDM: un manuale diagnostico differente

PDM: manuale diagnostico differente dal DSM ma con una forte impronta psicodinamica. La sua prima edizione è stata pubblicata nel 2006 negli Stati Uniti. Il PDM, a differenza del DSM, è strutturato in maniera differente.

• I Asse: Descrizione delle funzioni di identità (Asse P)
• II Asse: Esperienze soggettive rispetto al sintomo (Asse S)
• III Asse: Comprensione del profilo del funzionamento mentale del soggetto (Asse M)

Nel PDM alla fine di ogni disturbo vengono riportate le risposte emotive. Concetto di Trasfert e di Controtrasfert dal punto di vista psicodinamico possono essere attivati per una comprensione diagnostica del paziente.

Aspetti pervasivi della personalità

Provare disgusto nei confronti del paziente. Nel modello psicodinamico nel qui ed ora le dinamiche che si attivano tra paziente e clinico sono importanti ai fini della comprensione clinica del paziente.

Nei colloqui iniziali: storia del paziente che si sta ripetendo. Non bisogna pensare che il paziente si presenti nello stesso identico modo tra il primo e il secondo colloquio. Dal punto di vista psicodinamico, un paziente che arriva alla prima seduta in fase maniacale (stato di eccitazione accentuata, difficoltà a soffermarsi in termini riflessivi su qualcosa. Umore troppo alto. Esp. Cocainomane) / ipomaniacale (è leggermente meno al maniacale)

• Maniacale
• Ipomaniacale
• Distimico
• Depresso

Umore eutimico: normale

Coartato affettivamente: non ha una grossa espressione dell’affettività.

Colloquio orientato al sintomo e DSM

Fare un colloquio più orientato al sintomo ci porta a fare riferimento al DSM che ha l’elenco dei criteri diagnostici e il vostro colloquio sarà orientato a individuare i segni, sintomi ecc. secondo il DSM. Facendo questo ci si avvicina a un approccio descrittivo. Il punto di vista descrittivo ha dei vantaggi e degli svantaggi. Quando si fa un colloquio con il DSM e alla sintomatologia si sposa l’idea del DSM e che l’obiettivo è classificare le patologie. Il secondo obiettivo è quello di comunicare tra clinici differenti, riferimento comune.

Accordo tra i valutatori. Per raggiungere una reliability (attendibilità) il DSM è formato da tutti quei criteri che permettono a più clinici di vedere lo stesso sintomo e avere diagnosi simili. Infatti, i criteri del DSM sono durata, intensità ecc.

Il DSM ti riporta i sintomi ma non il trattamento e della pianificazione del trattamento. Mentre il punto di vista psicodinamico è conoscere il sintomo per poi passare a formulare il trattamento. Modelli psicodiagnostici sono: PDM e SWAM-200 (passo dalla diagnosi alla formulazione del caso). Modelli descrittivi: DSM. (andrete a vedere il livello di adattamento all’ambiente e di fronteggiare lo stress (meccanismi coping), atteggiamento dei confronti della malattia, come il paziente vive il fatto che ha un problema, la valutazione delle condizioni mediche (fare sempre).

Esp. Fase maniacale, prima di fare l’anamnesi chiedersi che non ci siano problemi legati alla tiroide.

Alcuni autori sostengono che tra i primi due colloqui clinici si possono fare delle interpretazioni di prova, che è un indicatore della capacità di pensare i propri pensieri. Capacità riflessiva (mentalizzazione).

Lezione del 18-10-2017: Insight

Insight: secondo la teoria freudiana (psicoanalisi) si pensava che attraverso l’insight (= nuova conoscenza) il paziente scoprisse qualche cosa sotto l’effetto della rimozione.

Quali sono i metodi?

• Interpretazione delle libere associazioni
• Interpretazione dei sogni
• Difese, resistenze conflittuali

Libere associazioni: ciò che gli viene in mente. Nel metodo delle libere associazioni il clinico invita il paziente a dire ciò che le viene in mente.

Colloqui psicodinamici: l’idea è che nel fluire delle libere associazioni il terapeuta possa cogliere dei particolari inconsci significativi che in quel momento non sono presenti alla consapevolezza del paziente.

Identificazione dell’ansia

Si pensa che l’ansia sia l’indicatore di un conflitto inconscio che spinge per venire a galla.

Analisi delle resistenze: come il soggetto nella vita di tutti i giorni tende a gestire e risolvere i conflitti che tendono ad emergere alla consapevolezza. È come se qualcosa spinge per venire fuori dall’incoscienza e che allo stesso tempo qualcos’altro invece cerca di tenerlo a bada (difese).

Difese e resistenze

Difese: quando si attivano all’interno di un colloquio clinico allo psicologo si chiamano resistenze, ovvero attivazioni delle abituali meccanismi di difesa del paziente all’interno del colloquio clinico.

Domanda esame

Quali sono i 3 meccanismi di difesa del livello narcisistico?

• Idealizzazione
• Svalutazione
• Onnipotenza

Esp. Io sono il miglior docente del mondo idealizzazione. Siete i migliori studenti del mondo idealizzazione. L’idealizzazione infatti può essere rivolta sia verso sé che verso gli altri.

Noi siamo la classe migliore del mondo e gli altri sono tutti peggiori svalutazione. Se questi meccanismi di difesa abituali si attivano durante un colloquio clinico si sta producendo delle resistenze.

Analisi degli aspetti conflittuali

Il paziente dice “non mi sono mai sentito già nella vita”. Il sentirsi già indica essere debole e depresso e può risultare essere un conflitto. Per questo una delle tecniche per far continuare il paziente a parlare è ripetere sempre l’ultima parola detta dal quest’ultimo per incoraggiarlo a continuare.

Relazione tra paziente e clinico

Se confrontiamo la dimensione della relazione tra paziente e clinico all’interno del colloquio clinico tra colloquio di tipo descrittivo orientato al DSM e uno orientato all’insight abbiamo un importante differente:

• Tipo descrittivo (DSM): la relazione terapeutica è considerata come qualcosa che si muove da una fiducia non conoscenza a una fiducia conoscenza.
• Tipo psicodinamico: la relazione con il terapeuta è fortemente letta da una matrice di transfert e contro-transfert.

Il clinico quando aiuta il paziente si attiva la dimensione transferale, ovvero si avviano delle aspettative inconsce che il paziente ha nei confronti degli altri significativi.