Appunti dell'esame di colloquio clinico

L’ESAME DI REALTA’.

DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA’:

a. Inclusione: richiede un pattern pervasivo di emotività eccessiva e ricerca di attenzioni, come

indicato da almeno cinque delle seguenti manifestazioni:

 Si sente a disagio quando non è al centro dell’attenzione

 Comportamento seduttivo o provocatorio

 Espressione emotiva mutevole e superficiale

 Usa l’aspetto fisico per attirare l’attenzione

 Eloquio impressionistico e vago

 Emozioni drammatiche o esagerate

 Suggestionabilità

 Considera le relazioni più intime di quanto non siano

la diagnosi di disturbo istrionico di personalità è una diagnosi storicamente controversa non per

problematiche diagnostiche.

Il disturbo istrionico tanti anni fa non esisteva ma esisteva il disturbo isterico. Gli psicologi del

DSM hanno preso un disturbo che era nel suo insieme così e lo hanno diviso in due. Da una parte

hanno messo tutti gli aspetti come la suggestionabilità, emotività mentre nei disturbi da conversione

hanno messo tutta la parte somatica dell’isteria.

La classica diagnosi dell’isteria non può essere fatta secondo il DSM. Il concetto di isteria è

scomparso dal DSM nella terza edizione. l’hanno preso e diviso in ISTRIONICO da una parte ,

disturbo da CONVERSIONE e in parte nel disturbo SCHIZOAFETTIVO. Alcune forme molto

marcate di disturbo isterico vengono diagnosticate in quei tre disturbi.

DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’:

a. Inclusione: richiede un pattern pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento),

bisogno di ammirazione e mancanza di empatia, come indicato da almeno cinque delle seguenti

manifestazioni:

 Senso grandioso di importanza

 Assorbito da fantasie di successo illimitato

 Crede di essere speciale

 Richiede eccessiva ammirazione

 Si sente in diritto

 Sfruttamento

 Mancanza di empatia

 Invidia

 Comportamenti o atteggiamenti arroganti

la prima problematica di questa diagnosi: storicamente e clinicamente non esiste un’unica tipologia

di disturbo narcisistico di personalità ma in letteratura con termini differenti ne sono stati descritti

almeno due. Una in cui l’aspetto dell’arroganza e della grandiosità è agito e inconsapevolmente

esplicitato. Tuttavia la letteratura descrive pazienti le cui dinamiche interne sono del tutto

equivalenti a quelle del narcisista più esplicito con la differenza che esternamente appaiono timidi e

introvertiti e che questi aspetti narcisistici vengono giocati solo internamente in forma di fantasia,

pensieri. La letteratura ci dice che la prima forma viene definita OVERT(esplicito ed evidente) e la

seconda COVERT (coperto).

Se si è Klainiani (Roserferk) : è più consueto utilizzare l’espressione di PELLE SPESSA (primo) e

PELLE SOTTILE , la cui vulnerabilità è più evidente e accentuata.

Oppure, NARCISISTA GRANDIOSO e NARCISISTA TIMIDO ; nel PDM è stata usato il termine

ARROGANTE e DEPRESSO SVUOTANTE ecc.

E’ curioso come nel DSM compaia solo una versione del disturbo narcisista di personalità che

corrisponde al NARCISISTA GRANDIOSO di espressione OVERT.

La letteratura clinica chi si è occupato di descrivere questo disturbo abbiamo più autori COUGHT e

KEMBERG (il narcisista definito da Kemberg è quello più vicino alla definizione data dal DSM).

Storicamente questi due autori sono stati messi a confronto poiché le loro teorie a differenza al

funzionamento di questi pazienti e al trattamento di questi pazienti divergevano in maniera

consistente. Dopo anni si sono accorti che entrambi usavano l’espressione DISTURBO

NARCISISTICO DI PERSONALITA’ ma Kemberg si riferiva a un Narcisista arrogante e di pelle

spessa mentre i pazienti trattati da Cought apparivano più timidi che oggi chiameremo di pelle

sottile. Per questo motivo è pericoloso non fare bene la diagnosi perché ha nome uguale ma possono

coincidere a personalità differenti per cui il trattamento cambia.

Esiste pochissima letteratura empirica sull’efficacia del trattamento con pazienti di questo tipo. Dal

punto di vista della mentalizzazione questi pazienti si caratterizzano per una grossa difficoltà ad

assumere la prospettiva dell’altro sia dal punto di vista cognitivo che emotivo. Ciò che non compare

è la RABBIA NARCISISTICA che non viene riportata, avviene quando un narcisista viene ferito

può rispondere con una rabbia spropositata e un’altra caratteristica che non compare è la

VERGOGNA. Tutti i pazienti di questo tipo si capisce l’affetto principale che li muove è la

vergogna. Quando si attiva questo affetto tutti il resto va a copertura difensiva. I pazienti di questo

tipo hanno un ricco mondo di fantasticherie. Soggetti perennemente immersi in questo tipo di

fantasie. La grandiosità è spesso agita (esp. Comprare macchine grandi e costose, fare spese

eccessive ecc). Un narcisista si nota nel momento del fallimento e non nel momento del successo.

Quello che è narcisista difronte al fallimento può rispondere con rabbia, rancore e avere tutta una

sintomatologia depressiva per poi iniziare a pensare di non farcela e la strategia che utilizzano per

tornare in pari è rilanciare la posta in alto (“ mi hai bocciato un articolo, io ne faccio due”).

Secondo Kemberg il Narcisismo e Paranoia vanno a stretto contatto sopratutto laddove il livello di

gravità del narcisismo è particolarmente accentuato per cui entriamo nel campo di quello che viene

definito NARCISISMO MALIGNO.

DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA’:

a. Inclusione: richiede un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,

ipersensibilità al giudizio negativo, come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

 Evita attività lavorative che implicano un contatto interpersonale

 Ha bisogno di rassicurazioni per entrare in relazione con altre persone

 Timore di essere umiliato che limita le relazioni intime: timore che possa accadere qualche

cosa che possa ferire questo individuo

 Si preoccupa di essere criticato nelle situazioni sociali

 Inadeguatezza che inibisce le situazioni interpersonali

 Percezione negativa di sé

 Riluttante ad assumersi rischi

* il PDM ha fatto un ragionamento totalmente differente ha abolito la concettualizzazione secondo

soglia diagnostica ai criteri e si è mossa secondo un principio che è quella del prototipo. Al clinico

non viene chiesto di dire “dimmi quanti criteri soddisfa” ma viene richiesta un’altra operazione “io

ti descrivo qual’è il prototipo ideale di narcisista nel suo insieme, mi dici quanto ci assomiglia al tuo

paziente”. La scomposizione in criteri poi va a creare dei problemi.

DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA’:

a. Inclusione: richiede una necessità pervasiva di essere aiutato che determina il comportamento

sottomesso e dipendente e timore della separazione, come indicato da almeno cinque dei seguenti

criteri:

 Ha difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza essere rassicurato

 Ha bisogno di altri che si assumano responsabilità

 Ha difficoltà a esprimere disaccordo

 Fa fatica a iniziare

 Farebbe qualsiasi cosa per ottenere supporto

 Si sente indifeso quando è solo

 Cerca con urgenza relazioni

 Si preoccupa in modo irrealistico di rimanere solo

*SCID: intervista semistrutturata e si svolge nel seguente modo:

 prima si da al paziente un lungo questionario con tutti i criteri messi in forma di domanda

 una volta che il paziente ha riconsegnato il questionario si deve andare a verificare dove il

paziente a messo più crocette per concentrarsi poi con l’intervista.

Se si utilizza questo metodo la diagnosi del DSM è molto attendibile . Le problematiche del DSM

non sono tanto attinenti all’attendibilità (la realiability) ma la Validita’ (quello che studiano e che

osservano è vero?)

LA DISTRIBUZIONE FORZATA è più vantaggiosa sotto certi punti di vista rispetto alla scala

Likert?

qual’è la fonte di errore di misura più critiche e dannose che si ha nella valutazione nei questionari

con la scala Likert? Errore di misura dovuto allo stile di risposta del valutatore. I risultati di un

questionario in parte diranno del clinico e in parte del paziente. l’errore di misura è uguale per tutti.

I disturbi di personalità di caratterizzano perché sono EGOSINTONICI, E ASPETTI LEGATI

ALL’AUTORIFLESSIVITA’ .

LA Qanalisi è l’inversione della matrice comune di analisi fattoriale. La storia della psicologia della

personalità dal punto di vista statistico nasce che vengono correlati tra di loro gli item del gruppo

alla ricerca delle supposizioni percepite. Negli anni 30’ Stefenson ha fatto un’analisi di Melanie

Klein e osserva che correlare gli item vorrebbe dire che le persone possono essere scomposte in

pezzettini ma le persone sono un insieme allora presenta una comunicazione e presenta un’altra

operazione. Invece di correlare gli item del questionario, correlo le persone.

1) lui era allievo di Kattel

2) aveva ipotizzato di fare la valutazione della personalità e poi si chiese “nel suo insieme questo

ragazzo a chi più assomiglia in questa stanza ?” “a chi meno assomiglia in questa stanza?” e in base

a questo faccio due gruppi (definita ADDUTTIVA).

Sono apparsi 3 tipi di narcisisti:

1) DISREGOLATO EMOTIVAMENTE: la cui caratteristica principale di questi pazienti è la

disregolazione emotiva con esteriorizzazione dell’ostilità

2) DIPENDENTE

3) ASPETTO LEGATO ALL’UMORE

con la stessa procedura non hanno trovato neanche lo SCHIZOTIPICO.

DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA’:

a. Inclusione: richiede un pattern pervasivo preoccupazione per l’ordine, perfezionismo ed esigenze

di controllo mentale e interpersonale, a scapito di flessibilità, apertura ed efficienza, come indicato

da almeno quattro dei seguenti criteri:

 Preoccupazione per l’ordine che interferisce con lo scopo principale dell’attività

 Il perfezionismo interferisce con il completamento dei compiti

 Dedito alla produttività a spese delle amicizie

 Scrupolosità

 Incapace di gettare oggetti consumati

 È riluttante a delegare i compiti

 Avarizia

 Rigidità

15-11-2017

Valutazione psicodinamica del paziente: la formulazione di un problema è spesso più essenziale

della soluzione stessa.

DIAGNOSI

PSICOANALISI: un modello di trattamento unitario e non modificabile.

 Interven