Appunti di reumatologia

ARTRITE REUMATOIDE

È una patologia infiammatoria cronica autoimmune sistemica, con target di infiammazione nella

sinovia. Ha una prevalenza nella popolazione dell’1% e colpisce soprattutto le femmine, con incidenza

maggiore tra 40 e 60 anni. È una patologia potenzialmente evolutiva se non si interviene e fortemente

invalidante, poiché fin da subito colpisce mani e piedi impedendo il compimento di azioni quotidiane,

ma solitamente non è una patologia mortale. Le deformità sono solitamente simmetriche e possono

creare ulcerazioni nei punti di maggior pressione, sovvertendo l’asse del dito. Riducendosi lo spazio

articolare per l’erosione, si crea anchilosi e fusione delle dita. Le manifestazioni extraerta articolari, che

ormai non si vedono più, sono:

 Alterazioni degli esami del sangue.

 Noduli. Non sono dolenti e si rimuovono in caso di ulcerazione o se creano conflitto con le

strutture adiacenti. Le ulcere sono croniche e possibili a causa della cura a base cortisonica,

che causa l’atrofia del sottocute, e possono infettarsi poiché i pazienti sono immunosoppressi.

 Vasculiti cutanee.

 Neuropatie da intrappolamento

 Osteoporosi

L’eziologia di questa patologia è sconosciuta, si pensa comunque a una causa multifattoriale, con

fattori genetici e ambientali. Le caratteristiche sono l’insorgenza di un danno endoteliale per vari motivi,

per cui i vasi sanguigni fanno passare le cellule del sangue, soprattutto cellule infiammatorie, che si

dividono nella membrana aumentando di numero. Queste cellule del sistema immunitario producono

citochine, messaggeri tra cellule, che inducono la liberazione di enzimi litici, ovvero proteasi, e sintesi

del fattore reumatoide, anticorpo della classe IgM, che si lega ad altri anticorpi. La membrana sinoviale

diventa poi panno sinoviale, situazione patologica, ed espandendosi nell’articolazione arriva alla

cartilagine, distruggendola, e all’asse subcondile (ovvero sotto cartilagine) portando a danno e fusione

dell’articolazione. Nella forma poliarticolare simmetrica si ha un’artrite simmetrica di più articolazioni,

anche se nelle forme giovanili può essere monoarticolare. La simmetria è un dettaglio importante per la

diagnosi differenziale. Nella forma polindromica il paziente, all’inizio, ha un’artrite in una sola

articolazione, che poi guarisce con restituito ad integrum, per poi colpire un’altra articolazione. Negli

anziani si hanno episodi similpolimialgia, con target sulle grandi articolazioni, con rarissime

manifestazione extrarticolari. Nella forma mono articolare vengono colpite le interfalangee prossimale

e metacarpofalangee, con deformità delle dia a collo di cigno, con possibile sindrome dl tunnel carpale

per compressione del nervo mediano. Poiché piedi e caviglie supportano il peso, le alterazioni causano

anche più dolore. All’esordio vengono colpite le metatarso falangee, con formazione di ipercheratosi,

perdita del cuscinetto fibro-adiposo, caduta dell’arcata plantare trasversa, valgismo dell’alluce con

piede di forma triangolare. Nelle fasi più avanzate, si ha la caduta della volta plantare longitudinale,

interessamento del tarso, ulcerazioni e neuropatie. Il ginocchio ha un interessamento isolato, con

infiammazione non dovuta a trauma. È possibile effettuare un artrocentesi, e nel ginocchio si può

verificare erosione, dolore e ciste di Baker. Nel gomito è presente una sinovite evidente, con possibile

parestesia per compressione del nervo ulnare e formazione dei noduli reumatoidi. La colonna cervicale

non è frequentemente interessata, ma un suo interessamento è potenzialmente fatale per la possibile

sublussazione ed erosione del dente dell’epistrofeo. I pazienti possono avere atrofia muscolare,

miopatia da steroidi, e sarcopenia, ovvero atrofia per non utilizzo. La diagnosi viene fatta con le analisi

del sangue, che presentano indice di flogosi, fattore reumatoide e anticorpi anti CCP, entrambi

autoanticorpi, e possibile anemia.

Le indagini strumentali possibili sono la radiografia, che mostra deformità, erosione e perdita di

cartilagine, ed ecografia, che mostra un eventuale versamento e il panno sinoviale. La diagnosi

differenziale si fa escludendo l’artrite reumatoide da dolore post traumatico, artrosi, connettiviti e altre

forme di artrite. La terapia prevede un approccio multidisciplinare. Questa patologia ha un impatto

molto significativo sullo stile di vita e l’approccio riabilitativo deve essere globale e distrettuale, sulla

base dello stadio e della fase. La riabilitazione si basa su migliorare la mobilità, e non deve essere

intensa in fase acuta, con maggior intensità nella fase di remissività, inoltre è indicato terapia mente

corpo e in acqua a temperatura di 33°. Durante la fase acuta va fatta una terapia riabilitativa,

linfodrenaggio e ortesi di riposo, nella fase post acuta vanno fatti esercizi attivi e passivi, ma con poco

carico, e infine, nella fase di remissione, va attuato il protocollo.

SPONDILOARTRITI

Sono malattie infiammatorie croniche accomunate da un background genetico che colpiscono le

articolazioni sacro-iliache, la colonna vertebrale e le entesi, ma possono coinvolgere tutte le

articolazioni periferiche. Queste patologie prediligono strutture articolari delle colonna vertebrale,

provocando anchilosi ossea. Il processo infiammatorio esordisce a livello delle articolazioni sacroiliache

e da esse si estende al rachide, procedendo in senso craniale dal tratto lombare fino a quello cervicale.

Ciò provoca una sintomatologia algica importante e un progressivo irrigidimento di tutta la colonna con

grave compromissione delle sue funzioni statico dinamiche. Esistono varie forme di spondiloartriti.

Quando insorge la patologia, ci sono caratteri comuni, quali:

 Lombalgia acuta, in cui il paziente riferisce dolore sordo, con esordio subdolo, intermittente e

omolaterale, più marcato a riposo e rigidità all’inizio del movimento, che si attenua una volta

iniziato il movimento.

 Sciatica mozza, che rappresenta l’interessamento delle articolazioni sacro-iliache, con dolore

alternante che non scende quasi mai sotto il ginocchio

 Entesite, ovvero processo infiammatoria delle inserzioni di tendini, ligamenti, fasce e capsule

articolari dell’osso.

 Toracoalgia, dolore che può essere dorsale, sternoclaverare, tendini dei muscoli respiratori.

 Dattilie, ovvero dito a salsicciotto, con tumefazione e rossore non limitato all’articolazione ma

esteso all’intero segmento osseo del dito, fino all’estremità.

 Impegno extrarticolare, come uveite, impegno dell’apparato gastro enterico e manifestazioni

cardiovascolare, come insufficienza aortica e anomalie nell’ECG

Nelle spondiloartriti il piede, nello specifico caviglia e articolazioni metatarsofalangee, risultano spesso

coinvolte. L’esordio monoarticolare è spesso acuto, con caratteristiche di un’artrite florida con

versamento articolare, dolore e impotenza funzionale. L’andamento clinico è caratterizzato da fasi di

riacutizzazione spontanea e di remissione. La prognosi è favorevole, poiché le forme gravemente

erosive sono estremamente rare. La differenza con l’artrite reumatoide sta nella minor tendenza

all’erosività e alla possibilità di impegno monoarticolare asimmetrico. Tra le spondiloartriti ritroviamo:

 La dattilite. Essa è un processo flogistico diffuso a tutto un dito del piede o della mano, per cui il

segmento presenta tutti i segni dell’infiammazione. Questa condizione è dovuta al contemporaneo

interessamento flogistico di articolazioni e guaine tendinee.

 Le tendiniti e le entesiti. Sono processi flogistici a carico di tendini e entesi a livello dell’inserzione

calcaneare di tendine d’Achille e fascia plantare.

 La spondilite anchilosante. Essa ha picco di insorgenza tra 15 e 35 anni, più diffusa negli uomini e

prevalenza bassa nella popolazione (meno dell’1%). La patogenesi è multifattoriale, dovuta ad una

predisposizione genetica per l’alterazione di un gene. All’esame obiettivo, risulta esserci una

limitaizone della mobilità del rachide per i movimenti di flesso estensione, con riduzione della

lordosi lombare e spianamento lombare. Le indagini strumentali vengono svolte tramite RX, TAC,

RMN, Ecografia. L’approccio riabilitativo è multidisciplinare, tramite l’impiego di trattamenti

farmacologi e non farmacologici, come l’educazione del paziente, esercizio fisico regolare, FKT,

per ridurre le alterazioni del rachide, la rigidità, il dolore, prevenire l’ipotrofia muscolare, deformità e

anchilosi articolare, mantenimento della funzione respiratoria, e miglioramento di postura, qualità

della vita e dell’umore. Questi trattamenti si devo attuare sia nelle fasi precoci di malattia sia nelle

fasi avanzate, con differenze a seconda della fase e personalizzato per ogni paziente, che non

deve provare dolore e deve essere seguito in modo regolare e costante. In fase acuta il

trattamento deve ridurre dolore e contratture, riposo articolare e quindi posizioni in scarico

completo, e mobilizzazione passiva, mentre in fase post-acuta il trattamento volge a prevenire le

deformità, recuperare la mobilità articolare, aumentare il trofismo della muscolatura estensoria

della colonna addominale e degli arti inferiori, tramite posture correttive, per impedire o correggere

l’ipercifosi dorsale, la scomparsa della lordosi lombare e la perdita di estensione dell’articolazione

del’anca, esercizi attivi, come mobilizzazioni attive, esercizi in acqua, rinforzo muscolare,

stretching e esercizi respiratori, e norme di economia articolare e regole di igiene di vita.

 Artrite Psoriasica. È una forma di artrite infiammatoria, sieronegativa, associata a psoriasi cutanea,

solitamente avvenuta 10 anni prima, anche se talvolta in realtà l’artrite era già presente. Si

differenzia dall’artrite reumatoide poiché l’artrite psoriasica ha la stessa frequenza in entrambi i

sessi, può essere asimmetrica, e solitamente coinvolge le InterFalangee distali, rachide e entesi,

mentre l’artrite reumatoide, è più frequente nelle donne, è simmetrica è coinvolge le Interfalagee

distale e le metacarpofalangee.

FIBROMIALGIA

La fibromialgia è una malattia cronica, infiammatoria ed extra articolare, caratterizzata da dolore e

dolorabilità diffusi, iperalgesia, ovvero eccesivo dolore, e allodia, ovvero dolore spontaneo. Gli esami

del sangue di questi pazienti sono nella norma e le immagini strumentali sono negativi. Colpisce il 2-

5% della popolazione, tutte le fasce d’età, anche se ha maggior incidenza nelle donne sopra i

cinquant’anni. Esiste una cerca familiarità, ma n