Appunti di Endocrinologia e reumatologia

Terziari: forma secondaria duratura nel tempo

fa si che le ghiandole paratiroidee aumentino di volume e sviluppino adenomi.

Frequenza: abbastanza rara. Più frequente nelle femmine che nei maschi. È andata aumentando nel tempo perché abbiamo migliorato le tecniche diagnostiche e le persone si controllano di più. Oggi si vedono perché è aumentata la calcemia. Se il calcio non supera determinati valori possiamo avere una forma asintomatica.

Primario:

- 80/85%: adenoma singolo.

- 15/20%: iperplasia diffusa: ghiandole più grandi del normale e iper produttive.

- 1/2%: adenomi multipli. In genere è ereditaria: la mutazione non è stata acquisita durante la vita, ma è ereditata, quindi tutte le cellule presentano la mutazione.

- < 1%: carcinoma.

Si distingue in una forma sporadica nel 90% dei casi (1 e 2) e familiare nel 10% (MEN1, MEN2 in particolare la 2A, ci sono altre forme: ipocalurica (recettore del calcio), familiare

isolato (non associato ad altre patologie) e tumore della mandibola, familiare isolato (solo iperparatiroidismo) [menina, parafibromina, CaSR].

La clinica è determinata dall'ipercalcemia: se il calcio è elevato ma non troppo possiamo non avere sintomi. Quando supera i 12 mg/dL abbiamo i sintomi che sono generici: astenia, depressione, confusione mentale, coma, anoressia, nausea e vomito, stipsi (GI), insufficienza renale acuta (renale), aritmie (cuore), calcificazioni (vari tessuti).

I sospetti:

• Nefrolitiasi: calcoli renali bilaterale. I calcoli si formano in entrambi i reni perché sono sottoposti ad un carico importante di calcio.
• Osteoporosi: non fisiologica. Il PTH porta via il calcio dall'osso. Osteoporosi in soggetti più giovani del normale.
• Sindrome depressiva, artralgie e mialgie.

Oltre all'osteoporosi si possono verificare dei tumori bruni: lesioni litiche/cistiche, dovute al riassorbimento del calcio. Si vedono bene con l'ecografia.

(osteiti fibrosi cistica). Esiste una correlazione tra il grado di ipercalcemia, presenza di sintomi e tipo di sintomi: 10,2< x <12 mg/dL sono per lo più asintomatiche; mentre per le calcemie >15 mg/dL sono quasi sempre sintomatiche e rappresentano un'urgenza medica (aritmie cardiache fino all'arresto cardiaco).

Cause di ipercalcemia. L'ipercalcemia si distingue in:

• PTH-dipendenti: iperparatiroidismo primario, familiare, terziario, iper produzione del PTH di tipo ectopico, litio (farmaco molto usato in psichiatria per curare soprattutto il bipolarismo) danneggia la funzione renale.
• PTH-indipendenti: associate a tumori maligni, soprattutto dovute a metastasi ossee (la metastasi fa uscire il calcio dall'osso); intossicazioni da vitamina D o produzione ectopica dovuta a linfomi.

Si distinguono dosando il PTH: se è elevato o normale sarà dipendente, mentre se è ridotto o indosabile sarà indipendente (perché il calcio fa

1. Feedback con le paratiroidi, se queste sono sane e il problema è altrove l'aumento di concentrazione del calcio bloccherà la produzione di PTH da parte delle paratiroidi).
2. Posso fare degli esami supplementari:
• Fosforemia: contrario al calcio, quindi se il calcio aumenta questo lo troverò basso.
• Calciuria delle 24 ore
• Fosfaturia: elevata perché viene perso il fosforo con le urine.
3. Devo vedere se c'è stato un danno agli organi bersaglio: valutazione renale (calcoli, da valutare con l'ecografia e la creatinina) e valutazione ossea (densitometria ossea o RX), valutazione oculare per vedere se il calcio si è accumulato nell'occhio, che può determinare disturbi visivi.
4. Densitometria: si fa a livello della colonna lombare, a livello femorale e al radio. Generalmente abbiamo un'osteoporosi a livello della colonna vertebrale, del collo femorale e radio distale. L'osso diventa più fragile a livello di consistenza.

E si va incontro a fratture patologiche. Si possono cercare anche i depositi di calcio a livello delle articolazioni o a livello renale.

Terapia:

• Asintomatiche: si può non fare terapia e si fa sorveglianza attiva (follow-up). Ci sono dei farmaci che si possono assumere per tenere la calcemia elevata.
• Sintomatiche: terapia di tipo chirurgico. Paratiroidectomia. Sarebbe opportuno localizzare la paratiroide alterata prima dell'intervento. Per identificare: ecografia del collo dove in condizioni normali non si vedrebbero, ma se sono alterate si vedono; scintigrafia (sestamibi); TAC e RMN (indagini di secondo livello e di solito si fanno nel caso di reintervento).

Oggi è possibile tenere sotto controllo il livello del paratormone a livello intraoperatorio: prima dell'intervento si valuta questo dato. Durante l'intervento, quando il chirurgo ha tolto la paratiroide sospetta, si rimisura il PTH. Se è stata rimossa la paratiroide giusta, c'è un

VITAMINA D: favorisce il riassorbimento del calcio a livello renale, l’assorbimento del calcio e del fosforo alivello intestinale e interviene nei processi di mineralizzazione dell’osso.

Gruppo di pro-ormoni che sono liposolubili. Sono 5 forme: da 1 a 5. Le più importanti sono la D2 oergocalciferolo (vegetale) e D3 o colecalciferolo (animale). Hanno un’attività

OSTEOPOROSI

Il tessuto osseo è un insieme di cellule che si distinguono in osteoblasti, osteoclasti e osteociti. Sono tenuteinsieme dalla fase organica (collagene e proteine) e da una fase inorganica (idrossiapatite).Lo scheletro ha delle funzioni importanti e plurime: meccaniche, protettiva (scatola cranica,

Il tessuto osseo è un tessuto connettivo specializzato che svolge diverse funzioni nel nostro corpo. È responsabile della protezione degli organi interni (ad esempio, la gabbia toracica), della produzione di cellule del sangue (il midollo osseo è localizzato all'interno dell'osso), della riserva energetica e della riserva di minerali (contiene calcio e fosfati). Il tessuto osseo è in continuo rimodellamento, pur mantenendo la sua forma abituale. Questo processo avviene nell'osso corticale e trabecolare. Gli osteoblasti e gli osteoclasti sono vicini e le loro attività sono interdipendenti.

Esistono diversi fattori che regolano il rimodellamento osseo, tra cui gli ormoni calciotropi come il PTH, la calcitonina e la vitamina D, nonché gli ormoni glucocorticoidi come l'insulina, l'GH e gli ormoni sessuali (testosterone ed estrogeni).

La osteoporosi è una malattia caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da alterazioni della microarchitettura ossea che aumentano la fragilità dell'osso e il rischio di frattura.

Il picco di massa ossea rappresenta la massima concentrazione della struttura dell'osso stesso. Esiste una certa omogeneità tra individui dello stesso sesso e della stessa età. Il picco di massa ossea dipende da fattori genetici e ambientali come l'attività fisica e la dieta.

Inizio della perdita fisiologica: è età-dipendente dopo i 40 anni inizia a ridursi. Soprattutto le donne che dopo la menopausa perdono gli estrogeni, mentre il maschio subisce una perdita di testosterone ma non si azzerà mai, nelle donne si. È importante la velocità in cui si perde la massa ossea (può essere veloce o lenta). Ci sono vari elementi per cui perdiamo massa ossea: bassi livelli di estrogeni, ridotta attività fisica, dieta e terapia corticosteroidea. È importante il supplemento di calcio soprattutto in età prepuberale. Sapere il picco di massa ossea di una paziente prima della menopausa è importante perché ci fa capire se andrà incontro a un'osteoporosi più grave o meno. È importante anche la velocità di perdita della massa ossea perché più è veloce e più si raggiunge il rischio di fratture.

Classificazione:

• Primitiva: postmenopausale o senile;

idiopatica giovanile (giovani che presentano osteoporosisenza una causa apparente quindi si tratta di genetica); localizzata (per immobilizzazione)- Secondaria: dovute a patologie: endocrine, dovute a farmaci (cortisone se utilizzato per lungotempo e ad alti dosaggi), genetica.

Fattori di rischio:

• Generici: sesso, razza bianca o asiatica, corporatura esile, polimorfismo genetico
• Fattori endocrini: sesso femminili, menarca tardivo, nessun parto, menopausa precoce
• Fattori ambientali: insufficiente rapporto di calcio, ipovitaminosi D, vita sedentaria, abuso di alcol,fumo, elevato rapporto proteico

La gravità dell'osteoporosi risiede nel fatto che quando l'osso si indebolisce così tanto, va incontro afratture patologiche: dovute alla rarefazione dell'osso. Da distinguere da fratture traumatiche. O fratturevertebrali spontanee.

L'altra conseguenza grave è la cifosi progressiva: curvatura eccessiva della colonna. Spesso richiede il busto.

Ogni

Anno in Italia ci sono 80.000 casi di fratture da fragilità ossea. Questo diventa un costo sociale, perché devono essere trattate anche con l'intervento chirurgico.

Prevenzione:

• Prevenzione dell'osteoporosi: supplementazione di vitamina D, non escludere i latticini dalla dieta (nel caso utilizzarli scremati per il colesterolo), esposizione al sole, sana alimentazione, attività fisica, togliere fumo e alcol.

Terapia:

• Farmaci anti-riassorbitivi (riducono il riassorbimento del calcio dall'osso): bisfosfonati, denosumab, terapia ormonale sostitutiva (soprattutto nelle donne che vanno in menopausa precoce), modulatori selettivi del recettore degli estrogeni.
• Farmaci anabolici: teriparatine, frammento dell'ormone paratiroideo umano, prodotto con tecniche di ingegneria genetica. Favorisce l'apposizione di calcio a livello dell'osso.

IPOPARATIROIDISMO

Primario: difetto della secrezione del PTH, quindi è basso. Abbiamo

ipocalcemia. È dovuto da: intervento