Appunti di Endocrinologia e reumatologia

Endocrinologia

Endocrinologia: branca della medicina interna che studia il sistema endocrino, con particolare riguardo alle patologie delle ghiandole a secrezione interna, cioè il secreto (ormone) viene immesso nel sangue.

Sistema endocrino

Si parla di tutte le ghiandole che sono collegate dalla loro funzione. È collegato con il sistema nervoso. Branca molto recente: i primi studi sono fatti nella seconda parte dell’800. Oltre alla connessione con il sistema nervoso, abbiamo la connessione con il sistema immunitario. Alcune patologie sono dovute all’alterazione del sistema immunitario. C’è un controllo del sistema immunitario da parte delle ghiandole, che se viene alterato diventa una patologia delle stesse ghiandole.

Sistema nervoso

Comunica molto velocemente. È anatomicamente contiguo.

Ghiandole

• Ipofisi: LH (o. luterotropo), FSH (o. che stimola i follicoli) [questi due agiscono sulle gonadi, inducendo la produzione degli ormoni che le riguardano], GH (o. della crescita [permette lo sviluppo corporeo]), PRL (prolattina, agisce nella donna dopo il parto per stimolare la lattazione), ACTH (o. del cortico-surrene, stimola la ghiandola surrenalica a produrre i suoi ormoni), TSH (ormone che stimola la tiroide per produrre la produzione degli ormoni e il trofismo della ghiandola).
• Tiroide: T4 (tiroxina), T3 (triiodotironina), (i numeri sono gli atomi di iodio che è fondamentale per la produzione di questi ormoni e quindi per il corretto funzionamento della ghiandola).
• Paratiroide: PTH (paratormone). L’unica ghiandola che non è sotto il controllo dell’ipofisi. Il paratormone ha il compito di mantenere l’omeostasi calcemica.
• Ovaio: estrogeni, progesterone.
• Testicolo: testosterone.
• Surrene: cortisolo, aldosterone, androgeni, surrenali, catecolamine.

Funzione del sistema endocrino

Controlla lo sviluppo e l’accrescimento (senza determinati ormoni non avviene lo sviluppo); mantenimento dell’omeostasi, equilibrio del nostro organismo; mantenimento della specie: riproduzione. Gli ormoni sono rilasciati nel sangue, l’interazione è favorita da parte di recettori specifici che si trovano sugli organi bersaglio. Una cellula può avere recettori solo per un ormone oppure per più ormoni ma devono avere ovviamente dei recettori.

➢ Sistema endocrino: secrezione di sostanze biologicamente attive dette ormoni, immesse nel circolo sanguigno e portate a distanza.

➢ Ormone: sostanza secreta da una ghiandola endocrina e trasportata dal sangue al tessuto o ghiandola bersaglio dove agisce regolandone le funzioni.

➢ Recettore: l’azione dell’ormone è mediata dal suo legame al suo recettore specifico.

➢ Specificità d’organo: il recettore trasmette il segnale all’interno della cellula dell’organo bersaglio mediante l’attivazione di un secondo messaggero.

Tipi di secrezione ormonale

Nel tempo si sono identificati altri due tipi di secrezione ormonale, con un’azione che avviene localmente:

• Paracrina: cellula che produce un ormone che rimane nei fluidi circostanti alla cellula ovviamente va ad agire sulle cellule circostanti. Nel testicolo: cellule del Sertoli gli arriva l’ormone prodotto dalle cellule di Leydig.
• Autocrina: produzione di ormone, ma proprio la cellula che l’ha prodotta lo porta dove ce n’è bisogno. Nelle cellule tumorali, provocando ulteriore sviluppo.

Sistema endocrino diffuso: cellule sparse che si possono trovare in vari organi e tessuti. In comune hanno l’origine embriologica. Producono sostanze ormonali con azione paracrina o endocrina. Derivano tutte da uno stesso precursore.

Trasporto degli ormoni nel sangue

Viaggiano legati a proteine di trasporto. Per arrivare all’organo bersaglio si deve distaccare da questa proteina. Albumina: proteina trasportatrice generica; globulina: lega gli ormoni sessuali, sintetizzata a livello del fegato; TBG: trasporta gli ormoni tiroidei. Questo è importante da sapere perché se c’è una patologia che altera queste proteine di trasporto, si ripercuote sul dosaggio di questi ormoni.

Classificazione degli ormoni

In base alla struttura biochimica:

• Ormoni glicoproteici: FSH, hGC, LH, TSH. Sono molecole grandi, legati con legami covalenti. È il recettore che interagisce con la glicoproteina perché essendo molecole grandi non riescono a passare la membrana.
• Ormoni polipeptidi: più piccoli, anche se complicati con la misurazione (perché più la molecola è piccola e più è difficile la misurazione nel sangue).
• Ormoni steroidei: aldosterone, cortisolo, progesterone, Vitamina D. Derivano tutti da colesterolo.
• Amine: adrenalina, noradrenalina, T4, T3. Derivano tutte dalla Tirosina (aminoacido).

Maturazione degli ormoni

Gli ormoni non arrivano nel sangue completamente maturi. Ad esempio, l’insulina: viene messa in circolo come pro-insulina (c-peptide). Per formare l’insulina si stacca una parte della pro-insulina. Questo è importante perché il c-peptide si può misurare per verificare la causa del diabete. Perché il pancreas può non funzionare e quindi non trovi il c-peptide, ma se lo trovi è perché il paziente (psichiatrico) si fa l’insulina senza che ne abbia bisogno.

Recettori

• Extracellulare: azione rapida, meccanismo comune.
• Nucleare: lo trovi ne nucleo e agiscono più lentamente.

Secondi messaggeri, permettono di portare l’informazione che deriva dall’interazione tra il recettore e l’ormone:

• AMP-ciclico
• Polifosfatidilinositoli
• Calcio libero nel citosol

Infatti, gli ormoni si possono classificare anche per il secondo messaggero. Gli ormoni che agiscono su recettori nucleari sono generalmente di piccole dimensioni: steroidei e aminici. Sono gli androgeni, estrogeno, glucocorticoidi, mineralcorticoidi, acido retinoico, ormoni tiroidei, calcitriolo. Gli ormoni devono essere piccoli in modo tale che attraversino la membrana cellulare per arrivare fino al nucleo.

Patologie endocrine

Possiamo avere delle patologie per una ridotta funzione della ghiandola, oppure possiamo avere un’iperfunzione della ghiandola (tumori). Anche qui ci possono essere anticorpi che mimano l’attività dell’ormone, ma non sono l’ormone e quindi la ghiandola non funziona correttamente.

Patologia recettoriale

Errore nella funzione del recettore (mutazione)

• Malattie causate da iperattivazione del recettore: l’ormone è presente in circolo in quantità normali ma la patologia corrisponde a quella dovuta al suo eccesso. Il recettore è costitutivamente attivo.
• Malattie causate da ipoattività del recettore: l’ormone è presente in circolo in quantità normali, ma la patologia corrisponde a quella dovuta al suo difetto. Il recettore non riconosce più l’ormone.

Esempi di patologie recettoriali

• Mutazione che attiva il gene del recettore LH: pseudopubertà precoce maschile.
• PTH: condroplasia metadiafisaria di Jansen. L’osso ossifica più del dovuto.
• TSH: adenoma tossico della tiroide (cellula tiroidea subisce un’alterazione a livello del gene che codifica il recettore del TSH, questo comporta un’iperattivazione del recettore), ipertiroidismo gestazionale, ipertiroidismo non autoimmune (questi 2 quando il recettore è alterato a livello ereditario).
• Difetto di funzione del recettore: recettore disattivato. Esempio è il diabete insipido (mutazione del gene che codifica per il recettore dell’ADH: alterazione a livello renale dell’ormone antidiuretico). Sindrome di Laron (non è dovuto al deficit dell’ormone della crescita, ma proprio dal recettore del GH, questi bambini non crescono, si misura il GH ed è normale, questo deve far pensare ad un difetto del recettore). Sindrome di Morris (alterazione del recettore agli androgeni - testosterone; durante lo sviluppo fetale si sviluppano come femmine pur avendo un corredo cromosomico XY). Sindrome di Refetoff (mutazione del gene che codifica per il recettore tiroidei). Ipotiroidismo congenito (i bambini nascono con ipotiroidismo dovuto alla mutazione genetica che intervengo nella produzione di OT; i bambini la tiroide ce l’hanno, ma non gli funziona).

Sistemi di feedback

Ghiandola che chiede un feedback ad un’altra per l’arrivo del messaggio. La produzione di ormoni non è continua, ma è modulata in risposta a particolari stimoli e soggetta a questo sistema (che la maggior parte delle volte è negativo).

Feedback: è l’informazione di ritorno. Quasi sempre abbiamo una risposta negativa: abbiamo una ghiandola A che manda uno stimolo alla ghiandola B di cessare la sua produzione di ormoni. Per lo più sono meccanismi di feedback negativi (= no produzione di ormoni), ma esistono anche dei feedback positivi (= produzione di ormoni) (estrogeni nei confronti dell’LH: durante il ciclo mestruale di una donna gli estrogeni danno un feedback negativo verso l’FSH e un feedback positivo verso l’LH).

Meccanismo dinamico e continuo. L’ipotalamo controlla l’ipofisi. Ci sono delle comunicazioni di tipo neurologico e di tipo ematico.

Il feedback può essere lungo, corto o ultracorto (ipofisi e ipotalamo). Questo varia in base alla distanza. Un esempio è quello del GH: ha un doppio controllo ormonale da parte dell’ipotalamo, in quanto l’ipotalamo secerne GHRH (ormone di rilascio dell’GH: quello che stimola l’ipofisi a rilasciare il GH), ma allo stesso tempo l’ipotalamo produce la somatostatina, che ha un’azione inibente sulla produzione del GH. Il GH agisce a degli organi bersaglio periferici che può agire su questi organi tramite un secondo ormone: Somatomedina che a loro volta possono andare a controllare la produzione di somatostatina e di GHRH e questo è il feedback lungo. Il feedback è importante perché mantiene l’omeostasi.

Ritmo di secrezione

Non vengono secreti costantemente, sempre con la stessa quantità. Nell’arco della giornata (circadiano), oppure ritmo sonno-veglia o pulsatile. Se non ho questa consapevolezza possiamo fare degli errori.

• Il GH (ormone della crescita) il suo picco massimo durante la notte, intorno alle due di notte. C’è anche un altro momento quando abbiamo il picco: durante l’esercizio fisico. Ha anche una variazione durante il corso della vita: durante la pubertà c’è un picco massimo e durante l’età avanzata (50 anni) tende anche a scomparire.
• Cortisolo: ha un ritmo circadiano diverso. Ormone dello stress. Più elevato al mattino al risveglio, intorno alle otto. Intorno a mezzanotte si azzera. Per vedere le alterazioni misurare su tutta la giornata. Terapia con il cortisone da prendere la mattina.
• Melatonina: opposto al cortisolo. Ormone che induce il sonno.
• L’ormone che stimola la ghiandola e l’ormone prodotto dalla ghiandola ovviamente devono avere lo stesso andamento.
• Progesterone: nei primi 10/14 giorni del ciclo è pari a 0, quindi se voglio controllarlo inizio la misurazione intorno al 14° giorno per vedere la sua variazione.
• TSH: la secrezione aumenta con l’età.

Ipofisi

È localizzata al di sotto dell’ipotalamo. Costituita da una parte anteriore e una posteriore. È collegata con l’ipotalamo attraverso il peduncolo, dove passano le arterie e i vasi che vanno nei due sensi. Esistono i nuclei ipotalamici che controllano l’ipofisi posteriore, i principali sono il nucleo sopraottico e il paraventricolare. Questi nuclei producono degli ormoni che si chiamano NEURORMONI: somatostatina e GHRH (GH), PRH (ormone che rilascia la prolattina) e PIH (ormone che inibisce la prolattina) (PRL: → prolattina) stimolante e inibente; GnRH (o. di rilascio delle gonadotropine) agisce sull’LH e sull’FSH; TRH agisce sulla produzione di TSH; CRH agisce sulla produzione dell’ACTH.

La componente neurologica è molto importante: amenorrea ipotalamica: le atlete agonistiche perdono il ciclo mestruale. Sono meccanismi che si creano in autonomia – psiconeurologico. Succede anche per le grosse perdite di peso, in questo caso avviene per un “risparmio di energia” da parte dell’organismo.

Parte anteriore e posteriore dell'ipofisi

Parte anteriore dell’ipofisi: adenoipofisi. Neuroipofisi: il collegamento è di tipo nervoso – gli ormoni non sono prodotti dalla ghiandola stessa, ma sono prodotti dal nucleo sopraottico e paraventricolare, raccolti da questa e poi rilasciati. Gli ormoni sono l’ossitocina e l’ormone antidiuretico.

Stress, sonno, glicemia, aminoacidi inducono la produzione di ormoni. Gli ormoni tiroidei sono quelli che hanno più azione di tutti: cuore aumentando la gittata cardiaca, agiscono sul polmone aumentando la ventilazione. Aumentano il metabolismo (glicemico, proteico…)

ACTH e cortisolo: attività a livello periferico – fa aumentare il metabolismo energetico. Agisce su fegato, osso… proprio per determinare questo fenomeno.

Prolattina: ormone in secondo piano – non sappiamo la sua funzione oltre alla produzione della lattazione. Produzione di latte nella ghiandola materna subito dopo il parto. Nel maschio se aumenta abbiamo una riduzione dell’LH e dell’FSH dove ha una riduzione della libido.

Paratiroidi

Generalmente sono 4 e sono localizzate dietro ai lobi della tiroide. Producono il paratormone che regola il metabolismo fosfo-calcico. Quindi regola l’omeostasi del calcio nel nostro organismo. Il feedback avviene con la quantità di calcio nel sangue: se si abbassa fa sì che il paratormone aumenti, mentre se si alza fa sì che il paratormone diminuisca. Anche il fosforo va insieme al calcio: quando diminuisce uno aumenta l’altro. Interviene molto anche la vitamina D (oggi la maggior parte della popolazione ha la carenza di vitamina D). si produce dalla pelle dai raggi solari. Iperparatiroidismo dà come conseguenza l’osteoporosi.

Colecalciferolo (precursore della vitamina D) si attiva con la luce. Tramite una serie di reazioni chimiche arriva ad essere lei. È importante per l’assorbimento a livello intestinale del calcio.

Ipofisi: struttura e posizione

È localizzata alla base del cranio in una parte dell’osso sfenoidale chiamata sella turcica. Si distingue in ipofisi anteriore adenoipofisi e posteriore neuroipofisi. È collegata all’ipotalamo tramite il peduncolo, dove passano vasi arteriosi e venosi e i nervi. Ha un diametro di 1,5 cm. È localizzata subito al di dietro del chiasma ottico, dove si incrociano le fibre nervose che provengono dalla retina, quando l’ipofisi ingrandisce, potrebbe andare a comprimere queste fibre nervose e si può determinare l’emianopsia bitemporale, il paziente perde la profondità di campo. I sintomi che ha un paziente con una massa nel cranio (massa occupante spazio) sono questi: cefalea (che non risponde ai farmaci), vomito a getto e edema della papilla. Se cresce anteriormente abbiamo l’emianopsia, se cresce costantemente abbiamo questi sintomi.

È formata da varie cellule tutte differenti (eosinofile, basofile, cromofobe) tra di loro; infatti, ogni cellula produce un singolo ormone. Ci sono delle cellule che sono cellule non secernenti che non producono nessun tipo di ormone. Ad esempio, gli adenomi secernenti sono facilmente diagnosticabili perché danno dei sintomi specifici, mentre quelli non secernenti danno sintomi descritti sopra.

Gli ormoni ipofisari seguono un ritmo circadiano ben preciso. Ad esempio, il cortisolo: abbiamo il picco massimo la mattina e va ad attenuarsi durante l’arco della giornata.

Patologie ipofisarie

Si distinguono in ipofunzione, iperfunzione e nodulare.

• Ipo: deficit: ACTH, THS, LH, FSH, GH. Nulla di patologico per la prolattina a parte che la donna non può allattare. ADH Posteriore: non sappiamo praticamente niente di quello che comporta.
• Iper: adenomi ipofisari: PRLomi, Ghomi, ACTomi, TSHomi, e poi ci sono quelli non funzionanti. I più frequenti sono i prolattinomi (30-50%), poi abbiamo i non funzionanti/non secernenti (25-40% sono inclusi gli adenomi secernenti LH e FSH), i GHomi (10-20%), ACTHomi (2-15%), TSHomi. Si scoprono in maniera incidentale: quindi il paziente fa la TAC o la RMN per un altro motivo. Negli studi autoptici (studi tramite l’autopsia) dall’1,5 al 27% presentano un adenoma ipofisario, questo vuol dire che la maggior parte delle volte non dà problemi.

Si scoprono sintomatici: abbiamo segni neurologici o oftalmici per quanto riguarda adenomi non secernenti.

Ipoptuitismo

Deficit di produzione di uno o più ormoni. Le cause più frequenti sono i traumi cranici (colpire il peduncolo e talvolta l’ipofisi stessa), tumori ipofisari, carcinomi che metastatizzano a livello dell’ipofisi, malattie infettive, malattie granulomatose, malattie vascolari (infarto: su base ischemica o dovuto a infezioni). Possono essere distinte in 2: primari: traumi, tumori dell’ipotalamo, danni ischemici – quelli che riguardano l’ipofisi stessa; quelle secondarie dove è alterato il peduncolo, anche cause nutrizionali (digiuno e obesità) oppure anoressia nervosa (quando si perde troppo peso, per un meccanismo di “risparmio energetico”).

Come si manifesta: in base alla mancanza degli effetti di quel determinato ormone.

• Quello più eclatante è il deficit di GH: in età adulta non ha alcun impatto sulla crescita corporea, se riguarda un bambino, se non viene reintegrato si verifica il nanismo, dove il soggetto a livello cerebrale normale (il GH non ha alcuna funzione a livello cerebrale), i caratteri sessuali secondari si sviluppano, quindi non crescono in altezza. Mentre il deficit dell’ormone tiroideo: abbiamo un deficit nello sviluppo fisico e un deficit a livello neurologico (si parla di nanismo e cretinismo). Per quanto riguarda il GH si può iniettare nel paziente, ci si deve accorgere prima dello sviluppo puberale, è un farmaco ricombinante. Il nanismo di LARON (malattia recettoriale malattia autosomica recessiva: tutti e due gli alleli devono essere alterati, quindi entrambi i genitori devono essere portatori).