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Appunti di Psicologia Clinica - Psicopatogia

Appunti di Psicologia Clinica con elementi di psicopatologia sulla psicopatologia basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof.ssa Venuleo dell’università degli Studi del Salento - Unisalento. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Psicologia clinica con elementi di psicopatologia docente Prof. C. Venuleo

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 4

7.1 Interviste

Con il termine “intervista” ci si riferisce semplicemente al processo per ottenere informazioni sulla

persona parlando con lei. In generale, ci sono due tipi di interviste cliniche, l’intervista strutturata e

quella non strutturata, che si trovano agli estremi di un continuum, ma che sono spesso combinate

nella pratica.

Nell’intervista strutturata, il clinico segue uno schema che lo porta a indagare determinate aree di

contenuto. Le interviste strutturate sono usate sia nei setting clinici sia di ricerca.

Le interviste non strutturate, di contro, sono meno focalizzate ad avere risposte a domande

specifiche e più orientate a ottenere informazioni sul paziente tramite l’esplorazione ad ampio raggio

della sua situazione. Lo scopo finale di un’intervista non strutturata è simile a quello di un’intervista

strutturata, e cioè arrivare a fare una diagnosi e a comprendere il paziente, ma in un’intervista non

strutturata il clinico usa diverse strategie per ottenere informazioni. Inoltre, il clinico ottiene

informazioni non solo grazie a quello che il paziente dice, ma anche a come, quando e perché lo dice.

I vantaggi e i limiti delle interviste

La differenza tra le interviste strutturate e quelle non strutturate ci riporta al tema dell’affidabilità. Il

maggior vantaggio di un’intervista strutturata è che lo schema migliora l’affidabilità. Numerosi studi

hanno dimostrato che le interviste non strutturate hanno molti problemi di affidabilità, ed è più

probabile che due clinici arrivino alla stessa diagnosi utilizzando un’intervista strutturata piuttosto

che un’intervista non strutturata. D’altro canto, come abbiamo visto, una struttura rigida che migliora

l’affidabilità può compromettere la validità se restringe troppo il range e la profondità delle domande

poste.

A volte questi due metodi possono essere alternati durante le varie parti del colloquio clinico, altre

volte possono essere combinati in un format che costituisce una via di mezzo: l’intervista

semi-strutturata.

7.2 Test

I test non sono usati solo come parte del processo di assessment, ma possono essere utili soprattutto

per rispondere a particolari quesiti diagnostici o per esaminare specifiche aree di funzionamento.

Divideremo l’assessment dei test in quattro categorie generali: questionari sui sintomi e di

personalità; test proiettivi; test cognitivi; test biologici.

7.2.1 Questionari sui sintomi e di personalità

I questionari sui sintomi e di personalità servono a misurare i sintomi psicologici o i tratti di

personalità e si basano sulle risposte del paziente a domande somministrate tramite questionari

cartacei o telematici.

Il Beck Depression Inventory-II (BDI-II) valuta i sintomi della depressione ed è un semplice

questionario composto da 21 items sui sintomi depressivi che sono valutati dal paziente su una scala

da 0 a 3. Il punteggio totale al di sopra di certi livelli indica che il paziente è clinicamente depresso.

Il BDI-II può anche venire utilizzato per ottenere informazioni sul particolare schema di

sintomatologia depressiva del paziente e per valutare l’andamento dei cambiamenti dei sintomi

depressivi nel corso del trattamento.

Il questionario di personalità maggiormente utilizzato è il Minnesota Multiphasic Personality

Inventory (MMPI) attualmente utilizzato nella sua seconda edizione rivista conosciuta come

MMPI-2. Questo test consta di 567 domande con risposte “vero o falso” che tendono a stabilire se si

soffre o meno di vari disturbi mentali. I punteggi ottenuti rispondendo a queste domande vanno a

formare le dieci scale cliniche dell’MMPI-2 mostrate nella tabella seguente. 39

CAPITOLO 4 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

1. Hs = Ipocondria (ansia relativa alle funzioni corporee)

2. D = Depressione (sintomi e tratti depressivi)

3. Hy = Isteria di conversione (espressione di stress emotivi attraverso sintomi fisici)

4. Pd = Deviazione psicopatica (tratti esplosivi e irresponsabili)

5. Mf = Mascolinità-Femminilità (tratti solitamente associati al sesso opposto)

6. Pa = Paranoia (estrema sospettosità)

7. Pt = Psicoastenia (tratti dubitativi e iperansiosi)

8. Sc = Schizofrenia (tratti bizzarri e psicotici)

9. Ma = Ipomania (tratti grandiosi ed eccessiva eccitazione)

10. Si = Introversione sociale (timidezza)

L’MMPI-2 contiene inoltre scale che valutano se il paziente abbia risposto in maniera disonesta, poco

accurata o difensiva, aspetti che devono essere tenuti in considerazione nell’interpretazione del test.

Vantaggi e limiti di questionari sui sintomi e di personalità

Il vantaggio principale dei questionari sui sintomi di personalità è la relativa facilità con cui essi

producono misurazioni affidabili e valide di variabili psicologiche.

Il maggior svantaggio nell’utilizzo di strumenti altamente standardizzati si assessment, come i

questionari, è che la standardizzazione sacrifica la flessibilità nel conseguimento delle informazioni.

7.2.2 Test proiettivi

I test proiettivi sono basati su ipotesi proiettive, secondo cui le risposte delle persone a stimoli

ambigui e la relativa interpretazione di tali stimoli rivela come operano in generale le loro personalità.

I test proiettivi vengono generalmente utilizzati per valutare i tratti globali di personalità, piuttosto

che i sintomi specifici.

La differenza che intercorre tra questionari di personalità e test proiettivi è molto simile alla differenza

tra le interviste strutturate e quelle non strutturate. Gli indicatori, i vantaggi e i limiti dei test proiettivi

di personalità sono esattamente gli stessi delle interviste non strutturate. Quindi, i test proiettivi

vengono usati di solito quando il clinico vuole valutare il mondo interiore del paziente in modo più

approfondito rispetto a ciò che può fare con un questionario di personalità. I test proiettivi raccolgono

informazioni peculiari sul paziente, ma spesso a spese dell’affidabilità.

Il Test di Rorschach consiste in una serie di 10 macchie d’inchiostro simmetriche, ciascuna disposta

su un cartoncino più o meno delle dimensioni di una pagina di un libro. Il clinico chiede al paziente

di dire che cosa gli sembrano le macchie d’inchiostro. Successivamente, il paziente deve spiegare

esattamente come ha costruito mentalmente l’immagine, in quanto molti esperti del Rorschach

considerano la forma della risposta importante quanto il contenuto della stessa. Il Rorschach è

utilizzato innanzitutto per valutare la struttura della personalità e i conflitti emozionali inconsci.

Esistono numerosi sistemi standardizzati per assegnare il punteggio alle risposte del Rorschach e

alcuni di questi sistemi hanno mostrato moderata/buona affidabilità e validità.

Un altro test proiettivo molto popolare è il Test di appercezione tematica (TAT) che fu sviluppato

dallo psicologo di Harward Henry Murray nel 1935. Murray disegnò una serie di vignette che

raffigurano persone in situazioni ambigue e chiese ai pazienti di “costruire una storia” su ognuna di

esse. Solitamente, il clinico chiede al paziente di costruire una storia su 10-20 tavole. Murray era

convinto, mantenendosi all’interno dell’ipotesi proiettiva, che le storie costruite in base alle vignette

avrebbero rivelato una buona parte dei bisogni, delle sensazioni, dei motivi e degli schemi

interpersonali di base del paziente.

I clinici seguono un set di istruzioni standardizzate per somministrare il TAT, tra cui chiedere al

paziente di inventare una storia con un inizio, una parte centrale e una conclusione e descrivere che

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 4

cosa pensano e che cosa provano i protagonisti della storia. Sono stati sviluppati numerosi sistemi di

calcolo del punteggio del TAT.

Il test di disegno proiettivo si basa sull’assunto che i disegni delle persone rivelino gran parte del loro

mondo emozionale interiore. Nel Test del disegno della figura umana (Draw-A-Person Test, DAP),

un popolare test di disegno proiettivo, al paziente viene chiesto di disegnare una persona, poi una

persona del sesso opposto, e quindi se stesso. Nonostante siano stati escogitati alcuni sistemi di

punteggio standardizzato per interpretare il DAP e altri test di disegno proiettivo per adulti e bambini,

la loro affidabilità e validità non è molto alta e i clinici solitamente si basano sulla propria intuizione

e sull’interpretazione personale.

Vantaggi e limiti dei test proiettivi

Il principale vantaggio dei test proiettivi è la possibilità di valutare gli schemi di personalità e le

emozioni più profonde e meno facilmente osservabili. Questi dati possono essere utili nel

diagnosticare il paziente, anche se possono risultare più utili per lo sviluppo di una comprensione

psicologica del paziente.

Sfortunatamente, i metodi proiettivi incorporano tutte le limitazioni dei metodi di approfondimento e

degli strumenti di assessment “su misura”, vale a dire le difficoltà di standardizzazione per ottenere

adeguata affidabilità e validità.

7.2.3 Test cognitivi

I test cognitivi, che sono utilizzati per valutare abilità e deficit delle funzioni cognitive, sono tra i più

comuni test utilizzati dagli psicologi. Possono essere suddivisi in tre gruppi: test di intelligenza; test

di profitto; test neuropsicologici.

Test di intelligenza

I test di intelligenza più ampiamente utilizzati al giorno d’oggi sono lo Stanford-Binet, quarta

edizione e la Wechsler Adult Intelligence Scale, terza edizione (WAIS-III).

Lo Stanford-Binet fu sviluppato nel 1916 e si basa sul lavoro pioneristico dello psicologo francese

Alfred Binet (1857-1911). Il test di Binet consisteva in una serie di prove verbali e non verbali,

calibrate sull’età del soggetto, che riguardavano il ragionamento, la comunicazione, l’aritmetica e le

abilità di memoria. Lo psicologo di Stanford Louis Terman (1877-1956) modificò il test di Binet (da

cui Stanford-Binet), e coniò il termine quoziente di intelligenza, o QI, che è tuttora utilizzato per

definire il risultato finale di un test di intelligenza, un punteggio generale che rappresenta l’abilità

intellettuale globale.

La Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) fu sviluppata in origine dallo psicologo David

Wechsler nel 1936. La versione attuale, la WAIS-III-R (Wechsler, 1997) consiste di sette sottoscale

“verbali” (che valutano abilità come il ragionamento e la memoria) e sette sottoscale di

“performance” (che valutano abilità come quella visuo-spaziale e di problem solving). Il test fornisce

un punteggio di QI verbale, un punteggio di QI di performance e un punteggio di QI generale. Sono

disponibili versioni alternative del test per bambini (Wechsler Intelligence Scale for Children, quarta

edizione, o WISC-IV) e per bambini in età prescolare (Wechsler Preschool and Primary Scales of

Intelligence-Revised, o WPPSI-R; Wechsler, 1989)

I test di intelligenza a volte vengono somministrati durante la valutazione psicologica generale perché

è utile avere un’idea delle abilità intellettuali del paziente e del suo funzionamento come parte di una

comprensione generale dei suoi problemi e della sua situazione. 41

CAPITOLO 4 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Test di profitto

I test di profitto sono utilizzati per misurare i concetti appresi o il livello raggiunto da una persona in

una particolare area o materia. In psicologia clinica vengono utilizzati principalmente per la diagnosi

di disturbi dell’apprendimento, che sono definiti da livelli di profitto scolastico (misurati da test di

profitto) in lettura, scrittura, matematica o altre aree “sostanzialmente al di sotto” di quelli attsi sulla

base delle abilità intellettuali dei bambini (misurate da test di intelligenza).

Test neuropsicologici

Come suggerito dal nome, i test neuropsicologici servono per valutare i deficit neurologici (del

cervello) che possono compromettere funzioni psicologiche come la percezione, l’attenzione, la

memoria e il problem solving.

I test neuropsicologici possono giocare un ruolo anche nella valutazione di diverse forme di

psicopatologia, di solito in uno o due modi. Innanzitutto, la valutazione neuropsicologica può aiutare

il clinico a determinare se i sintomi di un paziente possano essere dovuti a deficit neurologici piuttosto

che a fattori psicologici, il che ovviamente avrebbe delle implicazioni per la terapia. La seconda area

in cui i test neuropsicologici sono a volte utilizzati per la valutazione della psicopatologia riguarda i

pochi disturbi, elencati nel DSM-IV-TR, caratterizzati da sintomi neuropsicologici.

Le batterie di test neuropsicologici maggiormente utilizzate sono la Halstead-Retain

Neuropsychological Battery e la Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, ognuna delle quali

include un certo numero di diversi test che misurano un’ampia gamma di funzioni neuropsicologiche.

Test biologici

Malgrado la recente prevalenza della prospettiva biologica nel campo della psicologia clinica, al

momento solo pochi test biologici risultano utili nella valutazione dei disturbi mentali. Fino a questo

momento, molti degli sforzi per trovare dati biologici che possano servire come indicatori affidabili

e validi di specifici disturbi mentali si sono dimostrati deludenti.

In ogni caso, i test psicofisiologici, che misurano aspetti dell’arousal fisiologico, possono servire per

valutare l’ansia e i disturbi sessuali, entrambi caratterizzati da stati anormali di arousal fisiologico.

Nel valutare i disturbi d’ansia, l’elettromiografia (EMG), che misura la tensione muscolare, la

frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, è utilizzata a volte per determinare il livello di ansia del

paziente in modo obiettivo.

Parimenti, certi disturbi sessuali possono essere accertati usando test psicofisiologici che forniscono

misure oggettive dell’eccitazione sessuale. Il pletismografo penieno consiste in un tubo di gomma

contenente del mercurio, che viene posto attorno al pene mentre il soggetto guarda dei video erotici;

l’espansione del mercurio nel tubo viene misurata per valutare l’eccitazione sessuale. Similmente, il

pletismografo vaginale, uno strumento simile a un assorbente interno che misura indirettamente il

flusso sanguigno nella vagina, può essere utilizzato per accertare oggettivamente l’eccitazione

sessuale femminile.

L’ultima area dell’assessment biologico riguarda i test genetici. Molti disturbi mentali hanno una

componente genetica e i ricercatori stanno cercando freneticamente gli indicatori genetici specifici di

tali disturbi. Tuttavia, gli studi sull’origine genetica sono quasi tutti ancora allo stadio esplorativo.

7.3 Osservazione comportamentale

Il terzo metodo generale di assessment, in aggiunta alle interviste e ai test, è l’osservazione diretta

del paziente. Ciò a cui ci riferiamo in questa sede sono le strategie di osservazione sistematica che

possono essere utilizzate durante il processo di assessment. Tali strategie possono essere divise in

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 4

quelle auto-condotte dal cliente, conosciute come auto-monitoraggio, e quelle operate da qualcun

altro, di solito un clinico o, nel caso di un bambino, un genitore o un insegnante.

Quando viene utilizzato un osservatore esterno, l’osservazione del paziente può essere fatta in un

setting controllato, come un laboratorio di ricerca o in un setting naturale, come a casa, al lavoro o a

scuola.

Vantaggi e limiti dell’osservazione comportamentale

Le osservazioni comportamentali sistematiche costituiscono un’altra fonte potenzialmente ricca dati

per il clinico e possono essere importanti specialmente dove i comportamenti richiedano un

assessment che non può essere effettuato in una situazione di intervista o di test.

Il maggior limite dell’osservazione comportamentale sistematica consiste nei possibili pregiudizi

dell’osservatore, che possono comprometterne affidabilità e validità. 43

CAPITOLO Ansia e disturbi d’ansia

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1 Definire l’ansia e i disturbi d’ansia

L’ansia viene di solito definita come un’emozione spiacevole associata a un senso generale di

pericolo, la sensazione che qualcosa di brutto stia per accadere. Nella paura, il pericolo è più

specifico.

L’esperienza dell’ansia non è solo emotiva, ma ha anche componenti cognitive, comportamentali e

fisiologiche:

Emotive Cognitive Comportamentali Fisiche

Paura Iper-vigilanza Risposta di “attacco-fuga” Tensione muscolare

Nervosismo Scarsa concentrazione Congelamento Palpitazioni

Irritabilità Ruminazione Comportamento evitante Bocca secca

1.1 L’importanza del contesto nel definire i disturbi d’ansia

Le persone con disturbi d’ansia provano ansia e paura in contesti che non giustificano tali sensazioni:

si sentono ansiose e addirittura terrorizzate di fronte a minacce minime o in assenza di esse. Alcune

persone con disturbi d’ansia percepiscono ansia anche quando non c’è alcun pericolo.

1.2 Il continuum tra ansia normale e patologia

È fondamentale considerare il continuum tra comportamento normale e patologico per definire

l’ansia come patologica. Il continuum tra livelli di ansia bassi e alti si applica a due tipi di ansia

studiati dagli psicologi: l’ansia di tratto e l’ansia di stato.

L’ansia di tratto riflette la predisposizione individuale a rispondere a un’ampia varietà di situazioni

con più o meno ansia. Le persone con alti livelli di ansia di tratto si sentono ansiose per gran parte

del tempo, a prescindere dalle circostanze esterne. Di contro, le persone con bassa ansia di tratto si

sentono raramente ansiose, anche quando la risposta ansiosa sarebbe giustificata.

L’ansia di stato viene tipicamente definita come il livello individuale di ansia in risposta a una

specifica situazione. L’ansia di stato si manifesta lungo un continuum.

Lo stato d’ansia è considerato patologico quando causa un intenso disagio e compromissione

significativa del funzionamento.

2 Classificare i disturbi d’ansia

L’ansia fa parte di molti diversi disturbi mentali, ma la categoria del DSM-IV-TR denominata

“disturbi d’ansia” include solo quei disturbi in cui l’ansia è il sintomo principale.

2.1 Le categorie del DSM-IV-TR

Il DSM-IV-TR identifica sei principali disturbi d’ansia: disturbo d’ansia generalizzato, disturbo di

panico, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo post-traumatico da stress e disturbo acuto da

stress.

2.1.1 Disturbo d’ansia generalizzato

Le persone con disturbo d’ansia generalizzato (DAG) soffrono di un’ansia cronica e pervasiva. Si

sentono tese e preoccupate per la maggior parte del tempo, vivendo uno stato di stress che interferisce

con il loro funzionamento. 45

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Criteri diagnostici per il disturbo d’ansia generalizzato (DAG)

• Ansia cronica e pervasiva per almeno sei mesi.

• Difficoltà di controllo dell’ansia.

• L’ansia include per lo più i seguenti sintomi: irrequietezza, affaticamento, difficoltà di concentrazione,

irritabilità, tensione muscolare e disturbi del sonno.

• L’ansia, la preoccupazione o i sintomi fisici causano disturbo o compromissione del normale

funzionamento e non sono dovuti all’effetto di farmaci, sostanze d’abuso o condizioni fisiche.

2.1.2 Disturbo di panico

Le persone con disturbo di panico (DP) soffrono di episodi di intenso terrore, conosciuti come

attacchi di panico, in cui si sentono travolti dall’ansia e hanno un forte impulso a fuggire o a chiedere

aiuto. Le persone con esperienze di disturbo di panico soffrono di scoppi acuti di ansia estrema.

Criteri diagnostici per il disturbo di panico (DP)

• Ansia cronica e pervasiva per almeno sei mesi.

• Episodi di panico (attacchi di panico), che hanno almeno quattro dei seguenti sintomi: tachicardia,

sudorazione, tremore, fiato corto, sensazione di soffocamento, dolore toracico, nausea, vertigini, paura

di perdere il controllo, paura di morire, intorpidimento o formicolio, brividi o vampate.

• Persistente preoccupazione per ulteriori attacchi, preoccupazione per le conseguenze di un attacco o

cambiamenti di comportamento a causa dell’attacco.

• L’attacco di panico non è dovuto a effetti fisiologici diretti di farmaci, droghe o condizioni fisiche

particolari.

Il disturbo di panico è caratterizzato dalla presenza di attacchi di panico ricorrenti, che conducono a

cambiamenti comportamentali o alla preoccupazione di avere ulteriori attacchi. Gli attacchi di panico

spesso si manifestano come “fulmini in ciel sereno”, ma possono essere anche provocati da

circostanze stressanti. Indipendentemente da ciò che li scatena, gli attacchi di panico di solito arrivano

all’improvviso, sono sopportati con sofferenza perché terrificanti e travolgenti e non durano più di

mezz’ora. Dopo un attacco di panico, molte persone iniziano a preoccuparsi della possibilità di averne

altri in futuro e possono cadere in un circolo vizioso di “paura della paura”. Alcune persone sono così

spaventate dall’idea di futuri attacchi di panico che si chiudono in casa, una condizione conosciuta

come agorafobia.

I soggetti che soffrono di attacchi di panico riferiscono spesso di sentire ansia e dolore fisico così

intensi durante gli attacchi che sono sicuri di stare per morire.

2.1.3 Fobie

Le fobie, i più comuni disturbi d’ansia tra quelli elencati nel DSM-IV-TR, sono paure persistenti ed

esagerate di specifici oggetti o situazioni.

Criteri diagnostici per la fobia

• Paura persistente e irrazionale per uno specifico oggetto o situazione.

• L’esposizione all’oggetto o alla situazione temuti solitamente provoca una reazione d’ansia intensa.

• La persona riconosce la paura come eccessiva o irragionevole.

• L’oggetto o la situazione fobica vengono evitati o sopportati con intensa ansia e disagio.

• L’evitamento, l’ansia anticipatoria o la preoccupazione per l’oggetto o la situazione temuti

interferiscono significativamente con il normale funzionamento quotidiano o è presente un

considerevole disagio a causa della fobia.

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 5

Molte persone che soffrono di fobie tendono a evitare l’oggetto della loro paura, anche se tale

evitamento è scomodo. Il DSM-IV-TR distingue tre tipi di fobie:

• Fobia sociale

• Agorafobia

• Fobia specifica

Nella fobia sociale, le paure sono focalizzate sulle situazioni sociali o su altre attività in cui si è

sottoposti all’osservazione e al giudizio degli altri. I soggetti che soffrono di fobia sociale sono

convinti che le altre persone li guardino con attenzione, cercando in loro segni di inadeguatezza.

Spesso riconoscono che loro paure sono eccessive, ma le preoccupazioni interferiscono comunque

con il funzionamento quotidiano e/o causano uno stress emotivo considerevole.

Le persone con fobia sociale si preoccupano di essere umiliate o di sentirsi in imbarazzo e tendono a

essere “sensibili al rifiuto”.

Come conseguenza delle loro paure, i soggetti che soffrono di fobia sociale possono evitare di parlare,

mangiare o bere in pubblico o rifiutarsi di usare bagno pubblici. Quando si trovano di fronte alla

situazione temuta, possono divenire così ansiosi da avere un attacco di panico.

Il secondo sottotipo di fobia è conosciuto come agorafobia, termine che deriva dal greco e significa

“paura (phobia) della piazza (agorà)”. Le persone che soffrono di agorafobia temono gli spazi aperti

e i luoghi affollati e sono spesso riluttanti a lasciare le loro case. L’agorafobia si sviluppa spesso dopo

un attacco di panico. In generale, le persone che soffrono di agorafobia non sono spaventate dai luoghi

pubblici di per sé, ma temono di avere un attacco di panico in un posto da cui potrebbe essere difficile

scappare o chiedere aiuto.

A volte l’agorafobia tende ad aumentare nel tempo, fino a che una persona rifiuta di uscire di casa o

di stare all’aperto se non in compagnia di qualcuno fidato.

Il terzo tipo di fobia, la fobia specifica, si riferisce a qualunque fobia diversa dalla fobia sociale o

dall’agorafobia. Molto spesso, le fobie specifiche (chiamate fobie semplici) ricadono in una delle

quattro categorie più comuni descritte nel DSM-IV-TR:

• animali (paura di ragni, serpenti, cani, ecc.);

• ambienti (altezze, tornado, acqua);

• sangue-iniezioni-ferite (aghi, ferite, vista del sangue);

• situazionali (spazi chiusi, volare in aeroplano, ascensori).

Le persone che soffrono di fobie specifiche di solito riconoscono come eccessive le loro paure.

Tuttavia, di solito sono incapaci di considerarsi libere dalla paura e dal persistente evitamento

dell’oggetto e della situazione temuti. 47

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

2.1.4 Disturbo ossessivo-compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una condizione che comprende pensieri ansiogeni,

indesiderati e ripetitivi e rituali compulsivi tesi a proteggere dall’ansia.

Criteri diagnostici per il disturbo ossessivo-\compulsivo (DOC)

• Presenza di ossessioni e/o compulsioni

Ossessioni

Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e ansiogeni, intrusivi, indesiderati e inappropriati

o rispetto al contesto.

Il tentativo di ignorare, sopprimere o neutralizzare con altre azioni tali pensieri, immagini e

o impulsi ossessivi causa sofferenza.

Compulsioni

Comportamenti ritualizzati (ad esempio lavarsi le mani) o atti mentali (come contare) che la

o persona è obbligata a mettere in atto in risposta a un’ossessione o nell’ambito di regole che

devono essere applicate rigidamente.

È ritenuto che esse prevengano magicamente alcuni eventi o situazioni temute.

o

• In un certo momento nel corso del disturbo, la persona ha riconosciuto le ossessioni e le compulsioni

come eccessive o irragionevoli.

• Le ossessioni e le compulsioni causano un disturbo significativo, perdita di tempo e/o interferiscono

con la vita normale della persona.

• Le ossessioni e le compulsioni non sono dovute a effetti di un farmaco, di sostanze d’abuso, o a un

disturbo fisico.

L’ossessione è definita come un pensiero molesto e indesiderato o un impulso, mentre la

compulsione è definita come rituale irrazionale ripetuto varie volte nello sforzo di controllare o

neutralizzare l’ansia causata dalle ossessioni.

È interessante notare che le ossessioni solitamente si focalizzano su aree specifiche, come le paure di

contaminazioni, di disordine, di aggressività/distruttività, di comportamenti socialmente o

sessualmente inappropriati. Le ossessioni possono anche prendere forma di dubbi ripetitivi.

I comportanti compulsivi associati al DOC possono comprendere tentativi apparentemente logici di

ridurre l’ansia, anche se irrazionalmente eccessivi, associati a pensieri ossessivi. Tuttavia alcuni

comportamenti compulsivi perdono qualunque connessione apparente con le ossessioni che devono

contrastare.

2.1.5 Disturbo post-traumatico da stress

Ai fini della diagnosi dei disturbi da stress il trauma viene definito come un’esperienza emotiva

travolgente in cui c’è la possibilità di morte o grave ferimento di se stessi o di una persona con cui si

è in stretta relazione.

Se i sintomi descritti nella tabella seguente durano per più di due giorni, ma meno di un mese, e sono

accompagnati da sintomi dissociativi (cambiamenti nello stato di coscienza, come il sentirsi distaccati

dal proprio corpo) e causano stress o compromissione significativi, si indica nel DSM-IV-TR una

diagnosi di disturbo acuto da stress (DAS). Se i sintomi da stress persistono per più di un mese, o

esordiscono più di un mese dopo il trauma, viene applicata la diagnosi di disturbo post-traumatico

da stress.

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 5

Criteri diagnostici per il disturbo post-traumatico da stress (DPTS)

• La persona viene coinvolta in un evento traumatico che comprende la possibilità di morte o ferimento

grave e la risposta della persona è di paura intensa, impotenza o orrore.

• L’evento traumatico viene insistentemente rivissuto in uno o più dei seguenti modi:

ricordi dell’evento stressante ricorrenti e intrusivi;

o ricorrenti sogni stressanti sull’evento;

o comportarsi o sentire come se l’evento traumatico stesse avvenendo di nuovo (“flashback”);

o intenso stress psicologico se esposti a indizi interni o esterni che simbolizzano un aspetto

o dell’evento traumatico;

reattività fisiologica (ad esempio, tachicardia o sudorazione) se esposti a indizi interni o esterni

o che simbolizzano o ricordano un aspetto dell’evento traumatico.

• La persona evita i ricordi del trauma e prova un senso di ottusità o di minore reattività come indicato da

tre o più dei seguenti criteri:

sforzo di evitare i pensieri, le sensazioni o le conversazioni associate al trauma;

o sforzo di evitare le attività, posti o persone che suscitano un richiamo del trauma;

o incapacità di ricordare aspetti importanti del trauma;

o interesse o partecipazione marcatamente diminuiti in attività significative;

o sentirsi distaccati o estranei anche dagli altri;

o gamma di affetti ristretta (come noia, perdita di certe sensazioni);

o senso di incombenza del futuro.

o

• La persona prova un persistente aumento dell’arousal come indicato da almeno due dei seguenti criteri:

difficoltà ad addormentarsi o dormire;

o irritabilità o scoppi d’ira;

o difficoltà di concentrazione;

o iper-vigilanza;

o esagerata risposta di soprassalto;

o il disturbo causa una compromissione statisticamente significativa del normale funzionamento.

o

Il DSM-IV-TR distingue tre tipi di DPTS:

• acuto: quando i sintomi durano meno di tre mesi;

• cronico: quando i sintomi durano tre mesi o più;

• a esordio tardivo: quando passano almeno sei mesi tra l’evento traumatico e l’esordio dei

sintomi.

Una delle forme più estreme in cui si rivive un evento traumatico è il fenomeno conosciuto come

flashback. Durante un flashback, la persona si sente come se stesse rivivendo il trauma in quel

momento, anche se si trova in un contesto sicuro e familiare.

Sfortunatamente gli sforzi di evitare i pensieri e le sensazioni associate a eventi traumatici del passato

spesso contribuiscono a una sensazione generale di appiattimento emotivo e di indifferenza. Molti

sopravvissuti ai traumi riferiscono perdita di “entusiasmo” per la vita e di interesse per le relazioni e

il futuro. Paradossalmente, molte persone che hanno fatto esperienza di un trauma si sentono

eccessivamente attive, irritabili, nervose o tese anche se hanno un’emotività appiattita.

2.2 I vantaggi e i limiti della diagnosi dei disturbi d’ansia del DSM-IV-TR

Ci sono vantaggi e limiti nelle diagnosi d’ansia del DSM-IV-TR. Uno dei maggiori vantaggi che

l’affidabilità e la validità delle diagnosi dei disturbi d’ansia del DSM-IV-TR è relativamente buona.

Tuttavia i disturbi nel DSM-IV-TR risultano spesso in comorbidità con altre diagnosi del

DMS-IV-TR: i pazienti spesso soddisfano i criteri di più di un disturbo. 49

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

2.3 Classificazione nel contesto demografico

I fattori demografici come l’età, il genere e la classe sociale sono tra le variabili che influenzano più

significativamente la manifestazione dei disturbi d’ansia.

2.3.1 Età

Gli adulti spesso descrivono la propria ansia in termini di esperienze emozionali (sentirsi nervosi,

tesi, sul chi vive), esperienze cognitive (mente vuota, pensieri accelerati) o reazioni fisiologiche

(tachicardia, sudorazione delle mani). I bambini, d’altro canto, spesso incapaci di verbalizzare le loro

esperienza ansiose, possono, invece, esprimere paura o ansia tramite il comportamento: piangendo,

facendo i capricci, immobilizzandosi, attaccandosi morbosamente all’adulto di riferimento.

Mentre gli adulti che soffrono di fobie sono spesso disturbati dal fatto di averle, i bambini raramente

si rendono conto che le proprie paure fobiche sono eccessive.

La ricerca suggerisce che i disturbi d’ansia geriatrici siano associati in particolare agli eventi negativi

della vita, alle difficoltà quotidiane e che siano in comorbidità con la depressione.

2.3.2 Genere

Una delle più impressionanti caratteristiche demografiche riguardanti i disturbi d’ansia è che essi

colpiscono in maniera sproporzionata le donne. Il disturbo d’ansia generalizzato, il disturbo di panico

(con o senza agorafobia), le fobie specifiche, e il DPTS sono da due o tre volte più comuni nelle

donne che negli uomini.

Sono state proposte spiegazioni socioculturali per giustificare i tassi sproporzionati dei disturbi

d’ansia nelle donne. Fodor (1974) suggerisce alle donne non venga generalmente insegnato a essere

assertive e autosufficienti, abilità importanti per gestire l’ansia. Conferme a questa ipotesi

provengono da studi in cui la gravità dell’agorafobia nelle donne è risultata inversamente correlata ai

punteggi ottenuti nella misurazione di tratti stereotipicamente “mascolini” come l’indipendenza e la

leadership.

Le differenze di genere nel disturbo di panico sono legate a differenze genetiche e ormali tra uomini

e donne. Le donne hanno una probabilità tre volte maggiore di sviluppare il disturbo di panico, mentre

gli uomini hanno maggiore probabilità di soffrire di alcolismo.

Ulteriori prove delle basi genetiche del disturbo di panico nelle donne provengono da studi che hanno

dimostrato come esso tenda ad associarsi a due disturbi fisici che sono più comuni nelle donne che

negli uomini: prolasso della valvola mitralica (patologia in cui la valvola mitralica del cuore non si

chiude completamente causando un reflusso sanguigno nel ventricolo sinistro) e ipertiroidismo

(aumento di ormoni prodotti dalla ghiandola tiroidea).

Il DPTS colpisce con una frequenza pari al doppio le donne rispetto agli uomini. Ciò potrebbe essere

dovuto al fatto che le donne sono più spesso vittime di violenza. In particolar modo subiscono tre tipi

di violenza, spesso altamente traumatici: abuso sessuale nell’infanzia, aggressione sessuale nell’età

adulta e violenza domestica.

Alcuni studi hanno inoltre provato che il disturbo d’ansia generalizzato (DAG) è due volte più

comune nelle donne che negli uomini.

2.3.3 Classe sociale

Le persone che vivono in contesti urbani poveri corrono un maggiore rischio di sviluppare DPTS. Le

ragioni sono almeno due: (1) è più probabile che esse abbiano esperienze traumatiche rispetto alle

50

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 5

persone che vivono in altri contesti; (2) è più probabile che esse subiscano ulteriori fattori di rischio

per il DPTS, sia di natura psicologica sia socioculturale.

3 Spiegare e trattare l’ansia e i disturbi d’ansia

3.1 Componenti comportamentali

In accordo con la teoria del condizionamento classico, una paura irrazionale (una fobia) può nascere

quando uno stimolo neutro, che solitamente non causa paura, è presente durante una risposta di forte

paura a uno stimolo naturalmente spaventoso.

3.2 Interventi comportamentali

Gli interventi comportamentali mirano a estinguere (o far disapprendere) le reazioni d’ansia

patologiche.

3.2.1 Fobie 1

Una delle tecniche più ampiamente utilizzate per le fobie è la desensibilizzazione sistematica che

2

comprende due componenti principali: un training di rilassamento e la costruzione di una scala

3

delle paure . Per prima cosa, al paziente viene insegnato a rilassarsi, a focalizzarsi sul proprio respiro

e a contrarre e rilassare la propria muscolatura in una sequenza predeterminata. Successivamente, il

terapeuta e il paziente lavorano insieme per sviluppare una scala delle paure nella quale collocare le

situazioni fobiche: da quella meno terrificante a quella più terrificante.

4

Se la desensibilizzazione in vivo (vera esposizione fisica all’oggetto temuto) non è possibile o non

5

la si desidera, può essere presa in considerazione la desensibilizzazione immaginativa . Con questa

tecnica il paziente immagina l’oggetto o la situazione di cui ha paura mentre usa le tecniche di

rilassamento per eliminare l’ansia.

6

Il flooding è un’altra forma di terapia espositiva in cui il paziente si confronta direttamente con

l’oggetto o la situazione di cui ha paura, ma senza aver prima lavorato con la lista delle paure.

Idealmente, tale esposizioni estingue la fobia perché l’esperienza prova che l’associazione tra stimolo

incondizionato e stimolo condizionato è stata accidentale e che l’oggetto fobico non è pericoloso di

per sé.

Il modeling può essere un’altra forma di terapia di esposizione vicaria in cui il terapeuta dimostra al

paziente che le sue paure non sono realistiche.

Ricerche empiriche hanno provato che le terapie basate sull’esposizione sono generalmente efficaci

nel trattamento delle fobie.

1 Desensibilizzazione sistematica. Intervento che comprende un graduale aumento dell’esposizione allo stimolo

condizionato (ad esempio un oggetto temuto) mentre si praticano tecniche di rilassamento.

2 Training di rilassamento. Tecnica per insegnare alla persona a calmarsi, regolando il respiro e facendo attenzione alle

sensazioni corporee.

3 Scala delle paure. Nella desensibilizzazione sistematica, una lista di situazioni temute che vanno da quella meno a

quella più terrificante.

4 Desensibilizzazione in vivo. Training di desensibilizzazione comportamentale in cui il paziente si confronta realmente

con lo stimolo temuto.

5 Desensibilizzazione immaginativa. Intervento di desensibilizzazione comportamentale per le fobie in cui il paziente

pratica delle tecniche di rilassamento mentre immagina di confrontarsi con lo stimolo temuto.

6 Flooding. Esposizione intensiva allo stimolo temuto. 51

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3.2.2 Disturbo di panico

La desensibilizzazione sistematica può essere anche utilizzata per trattare il disturbo di panico. Il

paziente costruisce una scala di situazioni in cui ritiene via via più alta la probabilità di avere un

attacco di panico e quindi usa la desensibilizzazione in vivo o immaginativa per esporsi a tali

situazioni rimanendo il più possibile rilassato. 7

In una tecnica conosciuta come esposizione enterocettiva il paziente viene incoraggiato a correre

su e giù per le scale per aumentare il battito cardiaco, ruotare su una sedia girevole finché non ha le

vertigini, o iperventilare finché non si sente stordito e intorpidito. Viene, quindi, incoraggiato a

resistere all’impulso di reagire eccessivamente alle sensazioni corporee e conseguentemente impara

che tali temute sensazioni sono normali e non necessariamente presagio di un attacco di panico.

L’esposizione enterocettiva può essere combinata con interventi cognitivi destinati a correggere le

catastrofiche ed errate interpretazioni delle normali sensazioni corporee che inducono l’attacco di

panico.

3.2.3 Disturbo ossessivo compulsivo

In accordo con la teoria comportamentale, il DOC si sviluppa quando i rituali compulsivi riescono a

ridurre l’ansia causata da pensieri disturbanti, rinforzando il comportamento rituale. Pertanto, durante

gli interventi di psicoterapia comportamentale per il DOC, i pazienti sono incoraggiati a indugiare in

pensieri disturbanti mentre viene loro proibito di portare avanti i rituali compulsivi atti a ridurre

8

l’ansia; un processo conosciuto come esposizioni graduale e prevenzione della risposta .

3.2.4 Disturbo post-traumatico da stress (DPTS)

Le spiegazioni comportamentali per il DPTS presumono che l’ansia post-traumatica venga mantenuta

dal persistente evitamento di tutto ciò che è stato associato all’esperienza traumatica, il che previene

dall’esposizione allo stimolo condizionato (SC) che potrebbe portare all’estinzione dell’ansia.

9

In una tecnica conosciuta come esposizione immaginativa prolungata , il paziente è assistito nella

narrazione di tutti gli eventi correlati all’esperienza traumatica e nel descrivere il trauma come se

stesse accadendo nuovamente. Nell’esporre se stesso ai propri ricordi dell’evento traumatico, il

paziente apprende che ricordare l’evento non coincide necessariamente con il riviverlo, e che risulta

indebolito il legame tra il trauma attuale e gli stimoli che evocano l’ansia perché associati al trauma.

3.3 Componenti cognitive

Le persone con disturbi d’ansia tendono a fraintendere gli eventi in tre modi principali: si fissano sui

pericoli percepiti e sulle minacce, sovrastimano sia la gravità di tali pericoli sia le minacce e

sottostimano drasticamente la loro abilità di gestirli. Tali soggetti tendono a fraintendere gli eventi in

quanto credenze e aspettative disadattive influenzano il loro pensiero. Le credenze disadattive sono

asserzioni globali negative su se stessi e sul mondo che non possono essere smentite dal soggetto. I

presupposti disadattivi sono aspettative negative sulla relazione tra comportamenti ed esisti degli

stessi.

7 Esposizione enterocettiva. Deliberata induzione delle sensazioni fisiologiche tipicamente associate all’attacco di

panico.

8 Esposizione graduale e prevenzione della risposta. Intervento comportamentale in cui il paziente è incoraggiato a

confrontarsi con pensieri o situazioni spaventose e a non mettere in atto i comportamenti di riduzione dell’ansia.

Prevenzione delle risposte nascoste. Esposizione e prevenzione della risposta del disturbo ossessivo-compulsivo in cui

le compulsioni dei pazienti sono costituite da processi mentali (non da comportamenti).

9 Esposizione immaginativa prolungata. Intervento comportamentale in cui il paziente che soffre di disturbo

post-traumatico da stress è incoraggiato a descrivere nel dettaglio l’esperienza o le esperienze traumatizzanti.

52

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 5

Le credenze e i presupposti fanno parte di schemi generali di pensiero conosciuti come schemi

10

cognitivi . Gli schemi cognitivi disadattivi sono più rigidi, semplici e negativi rispetto agli schemi

cognitivi sani. Lo schema cognitivo disfunzionale si basa su aspettative e credenze disadattive fissate

su: la minaccia, la sovrastima di tale minaccia, e la sottostima dell’abilità individuale di gestire la

minaccia; tutto ciò contribuisce ad aumentare l’ansia. Gli schemi cognitivi disadattivi suscitano

pensieri negativi automatici che creano un costante scenario di insicurezza.

Schemi cognitivi disadattivi associati a specifici disturbi d’ansia

Disturbo Schemi cognitivi disadattivi

Disturbo d’ansia generalizzato Sovrastimare la pericolosità delle situazioni.

• Dubitare delle abilità di coping (adattive).

Disturbo di panico “Paura della paura” acuta: aver paura che normali sensazioni

corporee preludano a un attacco di panico.

Fobia specifica Sovrastimare il pericolo di oggetti o situazioni temute.

• Sovrastimare la somiglianza di esiti negativi in relazione alla

situazione o all’oggetto temuti.

Fobia sociale Aver paura di un fallimento.

• Aver paura di una valutazione negativa.

• Attenzione focalizzata su di sé.

Agorafobia Ansia generalizzata che associa l’avere un attacco di panico a tutte

le situazioni esterne.

Disturbo ossessivo-compulsivo Esagerata stima del rischio.

• Credenze disadattive sull’inaccettabilità di certi tipi di

pensieri.

Disturbo post-traumatico e acuto da stress. Esagerata stima del rischio.

• Iper-generalizzazione delle risposte emotive.

Le teorie sull’ansia si focalizzano sia sul contenuto dei pensieri negativi (schemi cognitivi disadattivi

e pensieri automatici e negativi) sia sui processi che generano tali schemi ansiogeni. I cognitivisti

11

hanno identificato diverse comuni distorsioni cognitive o processi di pensiero viziati, che

contribuiscono all’interpretazione disadattiva degli eventi:

Distorsioni cognitive comuni

• Pensiero dicotomico. Vedere le cose in termini di due categorie che si escludono a vicenda senza “toni intermedi”.

• Iper-generalizzazione. Vedere uno specifico evento come caratteristico della vita in generale invece che come

un evento isolato.

• Astrazione selettiva. Focalizzarsi su un solo aspetto di una situazione complessa ignorandone gli altri aspetti

rilevanti.

• Squalificazione. Minimizzare le esperienze positive che sarebbero in conflitto con la propria visione negativa

dichiarando che esse “non contano”.

• Lettura della mente. Presumere che gli altri stiano reagendo negativamente senza aver alcun tipo di prove.

• Pensiero magico. Reagire come se le aspettative negative di eventi futuri influenzassero i fatti.

• Catastrofizzazione. Ritenere gli eventi negativi che potrebbero capitare come catastrofi intollerabili invece di

vederli nella giusta prospettiva.

• Minimizzazione. Considerare le esperienze positive come insignificanti.

• Ragionamento emotivo. Presumere che le razioni emotive riflettano necessariamente la verità.

• Affermazioni “devo”. Usare affermazioni “dovrei” e “devo”.

• Etichettamento. Attaccare un’etichetta globale a se stessi invece che riferirsi a specifici eventi o azioni.

• Personalizzazione. Presumere di essere la causa di un particolare evento esterno quando, invece, altri fattori ne

sono responsabili.

Sfortunatamente, i pensieri ansiogeni interferiscono con il funzionamento ottimale dell’individuo,

creando un circolo vizioso.

10 Schemi cognitivi. Modelli mentali del mondo che vengono utilizzati per organizzare informazioni.

11 Distorsioni cognitive. Credenze e processi di pensiero irrazionali. 53

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3.4 Interventi cognitivi

Gli interventi cognitivi per i disturbi d’ansia sono generalmente orientati all’obiettivo di superare il

disturbo e sono altamente strutturati; i terapisti cognitivi assumono una posizione attiva e direttiva

verso il paziente e i suoi problemi. Le prime sedute sono dedicate alla formulazione degli obiettivi,

instradando il paziente sull’idea che le sensazioni ansiogene scaturiscano da pensieri problematici e

processi di pensiero disadattivi. Successivamente, il terapeuta solitamente aiuta il paziente a:

• identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi cognitivi che sottostanno a tali pensieri;

• valutare le prove a favore e contro i pensieri e gli schemi negativi automatici;

• identificare le distorsioni cognitive che portano il paziente a interpretare le informazioni in

modo ansiogeno.

3.5 Componenti biologiche

Per la prospettiva biologica, gli attacchi di panico possono essere visti come un’attivazione della

risposta di “attacco o fuga” in assenza di una reale minaccia. In altre parole, le persone che hanno

ripetuti attacchi di panico soffrono di un innesco inappropriato della risposta di “attacco o fuga”

3.5.1 I neurotrasmettitori

Il neurotrasmettitore acido gamma-amminobutirrico (GABA) ha la funzione di inibire il sistema

nervoso centrale, ciò significa che lavora per sopprimere l’attività del sistema nervoso.

Per ragioni ancora sconosciute, il GABA non sembra essere efficace nel cervello delle persone che

soffrono di alti livelli di ansia cronica.

La noradrenalina, un altro neurotrasmettitore, gioca un ruolo attivo nel funzionamento del locus

coeruleus, una parte del tronco cerebrale associata all’attivazione del sistema nervoso simpatico.

L’ipersensibilizzazione della via noradrenergica del locus coeruleus sembra essere coinvolta negli

attacchi di panico e nel DPTS.

Livelli inusualmente alti di noradrenalina sono stati trovati nelle persone reduci da forti stress e

sembra che l’esposizione cronica a stress incontrollabili possa aumentare la sensibilità dei recettori

della noradrenalina nel cervello.

La serotonina, come il GABA, ha funzione inibitoria sul cervello. Quando i recettori per la serotonina

vengono bloccati artificialmente, le persone provano un livello più elevato di ansia.

Le persone che soffrono di ripetuti attacchi di panico possono avere scarsi livelli di serotonina nel

sistema limbico e in altre regioni del cervello associate alla risposta di “attacco o fuga”.

3.5.2 Fattori genetici

La vulnerabilità genetica sembra giocare un ruolo importante in molti disturbi d’ansia. I tassi di

concordanza tra gemelli monozigoti e dizigoti per la presenza di disturbi d’ansia è risultata essere

rispettivamente del 63% contro il 43.5%, suggerendo un sostanziale contributo genetico.

3.6 Interventi biologici

I farmaci antidrepressivi hanno fornito un valido aiuto al trattamento biologico del disturbo di panico;

infatti gli antidepressivi, specialmente gli SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della

serotonina come Prozac, Zoloft e Paxil) e gli antidepressivi triciclici (come Tofranil, Elavil e

Sinequan), modificano il livello di neurotrasmettitori chiave come la serotonina e la noradrenalina.

Sfortunatamente, molti pazienti che prendono antidepressivi per gli attacchi di panico hanno delle

ricadute quando smettono di assumerli.

I barbiturici, potenti farmaci sedativi, come l’Amytal, tempo fa erano ampiamente utilizzati per

trattare i sintomi d’ansia finché, negli anni Cinquanta, divenne chiaro che davano forte assuefazione.

54

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 5

Le benzodiazepine (come Valium, Xanax e Ativan), che potenziano il funzionamento del

neurotrasmettitore inibitorio GABA, sembrano costituire, in principio, una più sicura alternativa ai

barbiturici. Tuttavia, à stato riconosciuto che anche le benzodiazepine danno assuefazione fisica, e

spesso portano con sé effetti collaterali indesiderati (come sonnolenza e perdita di coordinazione) e

non forniscono sollievo a lungo termine dall’ansia.

3.7 Componenti psicodinamiche

Freud propose due teorie sulle cause dell’ansia. All’inizio della sua carriera, egli fu colpito dalla

coesistenza, nei suoi pazienti, di disturbi d’ansia e astinenza sessuale o frustrazione, per cui sviluppò

la teoria che l’energia degli istinti sessuali rimossi si trasformasse in ansia (Freud, 1895).

Successivamente, decise di ribaltare questa sua prima teoria, sostenendo che l’ansia è la causa della

rimozione e non il risultato della stessa. Nello specifico, la seconda teoria di Freud sosteneva che

l’ansia è la reazione dell’Io al pericolo percepito (da parte dell’Es, del Super-io e del principio di

realtà), molto più in sintonia con la visione comune dell’ansia come una forma di paura. Ad esempio,

l’ansia può essere l’indicazione che impulsi inaccettabili stanno per esprimersi. Essa costituisce

quindi un “segnale” di allarme per innescare meccanismi di difesa come la rimozione di tali impulsi

(Freud, 1926).

I più recenti teorici psicodinamici focalizzano le loro idee su situazioni traumatiche nell’infanzia,

come lutti, perdite o fallimenti in relazioni importanti, abusi e sovrastimolazione.

3.7.1 Fobie

Freud postulava che le fobie fossero il risultato del meccanismo di difesa dello spostamento, che, nel

tentativo di ridurre l’ansia, trasferisce la percezione del pericolo da una situazione minacciosa a un

oggetto neutrale.

Successivi teorici psicodinamici hanno inoltre enfatizzato il ruolo nelle fobie del meccanismo di

difesa chiamato proiezione. Nella proiezione, una sensazione che sembra pericolosa o inaccettabile

viene attribuita a qualcuno o a qualcos’altro.

Riassumendo, la spiegazione psicodinamica nelle fobie ipotizza che queste vengano prodotte quando

i sentimenti sono trasferiti da una situazione o persona ad un’altra, attraverso i meccanismi di difesa

dello spostamento e della proiezione.

3.7.2 Disturbo ossessivo-compulsivo

Freud ha postulato che i sintomi ossessivo-compulsivi siano basati sui meccanismi di difesa chiamati

isolamento e annullamento quando essi vengono utilizzati per gestire l’ansia provocata da pensieri

e impulsi. Attraverso l’isolamento, i pensieri indesiderati e gli impulsi vengono trattati come se non

fossero connessi ai propri sentimenti attuali e alle proprie esperienze passate, ma sono semplicemente

intrusioni disturbanti. L’annullamento, il magico utilizzo dell’azione ritualizzata per “annullare” un

pensiero o impulso problematico, si riferisce alle compulsioni del DOC.

3.7.3 Altre fonti d’ansia

Oltre a focalizzarsi sul ruolo dei meccanismi di difesa nelle forme specifiche di ansia appena descritte,

i teorici psicodinamici postulano che i più alti livelli di ansia spesso risultino da relazioni parentali

precoci interrotte o inadeguate. I genitori hanno l’importante compito di aiutare i propri figli a

imparare come gestire i normali, ma a volte disturbanti, desideri e sensazioni. Se i genitori rispondono

troppo severamente al comportamento infantile basato sull’Es, i figli possono maturare ansia rispetto

alle proprie sensazioni naturali. Se i genitori proteggono e gratificano troppo i figli, costoro possono

non sviluppare adeguati meccanismi di difesa per gestire gli impulsi dell’Es (A. Freud, 1936). 55

CAPITOLO 5 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3.8 Interventi psicodinamici

I terapeuti a orientamento psicodinamico si focalizzano sull’ansia patologica che deriva dai conflitti

emozionali inconsci, e tendono a utilizzare tecniche psicodinamiche di base per trattare molti dei

disturbi d’ansia. I pazienti in terapia a orientamento psicodinamico vengono incoraggiati a parlare il

più liberamente possibile per partecipare, insieme al terapeuta, al lavoro di ricerca delle radici delle

proprie ansie. Ciò include l’analisi di come i conflitti emozionali sottostanti emergono in forma di

resistenze e transfert durante il processo terapeutico.

Gli obiettivi della terapia a orientamento psicodinamico sono: aiutare il paziente a comprendere le

radici dei propri sintomi, migliorare la propria auto-accettazione, sviluppare migliori soluzioni per i

conflitti emotivi e diminuire la necessità di meccanismi di difesa disadattivi.

3.9 La causalità multipla dei disturbi d’ansia

Come si può vedere dalla panoramica delle diverse prospettive teoriche sull’ansia, il principio di

causalità multipla è molto rilevante per i disturbi d’ansia. Siccome l’esperienza dell’ansia comprende

componenti emozionali, comportamentali, cognitive e fisiologiche, le varie prospettive possono

essere combinate nella spiegazione e nel trattamento dei disturbi d’ansia.

Gli approcci cognitivo e comportamentale possono essere integrati per spiegare e trattare alcuni

disturbi d’ansia: i due approcci sono quasi sempre combinati nel trattamento dei disturbi d’ansia.

David Barlow e colleghi hanno sviluppato una tecnica estensiva di tipo cognitivo-comportamentale

per trattare gli attacchi di panico che combina training di rilassamento, esposizione pianificata alle

situazioni che provocano ansia e interventi cognitivi. È stato constatato che tale programma è efficace

almeno tanto quanto i farmaci antidepressivi e inoltre produce benefici più a lungo.

56

CAPITOLO Umore e disturbi dell’umore

6

1 Definire l’umore e i disturbi dell’umore

Gli psicologi definiscono l’umore come uno stato che include anche aspetti emotivi (sensazione),

cognitivi (pensiero), motivazionali (comportamento) e fisici (corpo).

Se la maggior parte delle persone fa esperienza di normali fluttuazioni dell’umore, il temperamento

1 2

può divenire patologicamente basso (depressione ) o patologicamente alto (mania ).

Il fatto che ognuno sappia che cosa voglia dire sentirsi “su” o “giù” di corda rende la comprensione

dei disturbi dell’umore da un certo punto di vista più facile, ma da un altro più ardua. D’altra parte,

la familiarità con i cambiamenti dell’umore solleva alcune difficili questioni: qual è la differenza tra

un breve caso di tristezza e una depressione clinica, o tra sentirsi “su” ed essere in uno stato

maniacale? Le risposte a queste domande risiedono in due concetti cardine della psicologia clinica:

l’importanza del contesto nel definire e comprendere la psicopatologia e il continuum tra

comportamento normale e comportamento patologico.

1.1 L’importanza del contesto nel definire i disturbi dell’umore

Le variazioni dell’umore avvengono spesso in risposta a eventi esterni della vita. All’interno del

contesto di ciascuno di tali eventi, la variazione dell’umore è prevedibile e normale, e l’assenza di

gioia o tristezza potrebbe essere più patologica della loro presenza. Anche cambiamenti intensi

dell’umore sono considerati normali in certi contesti: es. la morte di una persona cara. Viceversa, a

volte i cambiamenti patologici dell’umore sembrano venire “dal nulla”, senza un evento significante

che possa spiegare l’insorgenza o l’intensità di euforia e tristezza.

In generale, gli umori patologici possono essere definiti come emozioni estreme che non sembrano

appropriate al contesto o alle circostanze in cui si manifestano.

1.2 Il continuum tra umore normale e patologico

I disturbi dell’umore differiscono dalle normali variazioni dell’umore in termini di durata e intensità.

La linea di confine tra umore “normale” e “patologico” sarà sempre in qualche modo nebulosa e

arbitraria.

Un modo utile di pensare alla differenza tra l’umore normale e quello patologico è di comparare

l’umore con la salute fisica.

In breve, gli stati di umore patologico sono definiti anche dalla loro collocazione agli estremi del

continuum dell’umore.

2 Classificare i disturbi dell’umore

Le fluttuazioni dell’umore sono presenti anche in molte forme di psicopatologia in cui il disturbo

dell’umore non è il tratto principale. Ad esempio, le persone con disturbi di personalità, disturbi

dell’alimentazione, disturbi d’ansia, problemi sessuali, schizofrenia, problemi da uso di sostanze

diventano spesso anche depresse. In questo capitolo, tuttavia, si metterà a fuoco la classificazione, la

spiegazione e il trattamento dei disturbi in cui una significativa modificazione dell’umore è il sintomo

1 Depressione. Psicopatologia contraddistinta da umore basso, con caratteristiche emotive, cognitive, motivazionali e/o

fisiche.

2 Mania. Psicopatologia contraddistinta da umore elevato, con caratteristiche emotive, cognitive, motivazionali e/o

fisiche. 57

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

centrale. Si tratta del gruppo di disturbi correntemente classificato sul DSM-IV-TR come disturbi

dell’umore.

2.1 Il relativismo storico nel classificare i disturbi dell’umore

Il concetto di alterazione patologica dell’umore non è nuovo; alcuni dei primi riferimenti alla

depressione come disturbo mentale provengono da documenti sumeri ed egizi datati 2600 a.C.

3

Il medico greco Ippocrate (460-357 a.C.) attribuiva la melanconia a un disequilibrio dei quattro

fluidi corporei o umori, in particolare alla presenza di troppa bile nera.

Alla fine del XIX secolo, Emil Kraepelin (il “padre della moderna psichiatria”) fece un passo

significativo nella classificazione dei disturbi dell’umore separando il disturbo bipolare (allora

conosciuto come depressione maniacale) dalla schizofrenia, prima accorpati dal momento che

entrambi presentano stati allucinatori e maniacali.

Un altro grande passo avanti nella classificazione dei disturbi dell’umore avvenne del 1957 quando

4

Karl Leonhard, uno psichiatra tedesco, intuì che di disturbi unipolari dell’umore, in cui le persone

5

soffrivano solo di umore insolitamente basso, e i disturbi bipolari , in cui le persone soffrivano sia

di umore insolitamente alto sia basso, fossero due sindromi distinte.

Le prime edizioni del DSM utilizzavano il termine disturbi dell’affettività per la categoria attualmente

conosciuta come disturbi dell’umore (affetto viene a volte tuttora utilizzato come sinonimo di umore

o emozione).

2.2 Le categorie del DSM-IV-TR

Il DSM-IV-TR riconosce cinque principali disturbi dell’umore: disturbo depressivo maggiore;

disturbo distimico (a volte definito “depressione minore”); disturbo bipolare I; disturbo bipolare II e

disturbo ciclotimico. Questi disturbi sono basati su varie combinazioni di episodi di alterazione

6

dell’umore , che ne costituiscono i mattoni:

I tre episodi di disturbo primario dell’umore del DSM-IV-TR

• Episodio depressivo maggiore

Grave depressione della durata di almeno due settimane, che comprende diversi sintomi emotivi,

cognitivi, motivazionali o fisici.

• Episodio maniacale

Umore insolitamente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana, con

compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.

• Episodio ipomaniacale

Versione meno grave dell’episodio maniacale, della durata di quattro o più giorni, senza compromissione

del funzionamento.

3 Melanconia. Termine con cui nel passato si definiva la depressione.

4 Disturbo unipolare. Disturbo dell’umore in cui un individuo presenta solo umore patologicamente basso.

5 Disturbo bipolare. Disturbo dell’umore in cui l’individuo presenta sia umore particolarmente basso sia patologicamente

alto.

6 Episodi di alterazione dell’umore. Periodi di umore alterato su cui si è costruita la classificazione dei disturbi

dell’umore nel DSM-IV-TR.

58

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

2.2.1 Episodi di alterazione dell’umore

2.2.1.1 Episodio depressivo maggiore 7

Le persone che si trovano nel mezzo di un episodio depressivo maggiore sono travolte da sensazioni

di tristezza e vuoto. Un episodio depressivo maggiore, inoltre, arresta di solito il pensiero, l’attività,

i livelli di energia e il sonno; in breve, interferisce con molti aspetti della vita.

Criteri diagnostici per la l’episodio depressivo maggiore

Almeno cinque dei seguenti sintomi devono essere presenti per almeno due settimane. L’umore depresso,

la perdita di interesse o di piacere devo essere tra questi.

• Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno.

• Diminuzione dell’interesse o del piacere per ogni attività, quasi ogni giorno.

• Perdita o aumento significativo di peso.

• L’insonnia o l’ipersonnia quasi ogni giorno.

• Irrequietezza o letargia quasi ogni giorno.

• Affaticamento o perdita di energia.

• Sentimenti di autosvalutazione o sensi di colpa inappropriati.

• Difficoltà a pensare, a concentrarsi o a prendere delle decisioni.

• Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, pianificazione del suicidio o tentativi di suicidio.

Anche le distorsioni cognitive sono spesso presenti nella depressione. Questa drammatica perdita di

prospettiva può anche includere l’incapacità di concentrarsi, pianificare o immaginare il futuro.

La depressione significa non avere un punto di vista. Le persone che soffrono di episodi depressivi

estremi o frequenti possono arrivare alla conclusione di non valere niente, di essere di peso ai loro

cari e che la loro depressione non finirà mai.

La depressione interferisce con la motivazione. Le persone depresse hanno spesso difficoltà ad alzarsi

dal letto al mattino, ad andare a lavorare, a passare del tempo con gli amici o a svolgere le comuni

attività della vita quotidiana. Sfortunatamente, tale perdita di motivazione spesso esacerba le

distorsioni cognitive comuni nella depressione: incapaci di spingersi a fare anche semplici cose, i

depressi sono inclini a sentirsi in colpa e inutili e possono velocemente perdere di vista il fatto che la

loro diminuita motivazione è un sintomo della depressione, e non un riflesso della loro inadeguatezza.

Gli episodi depressivi spesso riguardano anche aspetti del funzionamento fisico come il sonno,

l’appetito e il livello di energia. Alcune persone che soffrono di depressione sviluppano insonnia,

mentre altri dormono tutto il tempo (ipersonnia). Il calo ponderale causato dalla perdita di appetito è

comune, così come il mangiare in continuazione e il relativo aumento di peso. I depressi possono

anche sentirsi estremamente letargici e affaticati, o essere tormentati da un’irritante inquietudine.

I criteri del DSM-IV-TR fissano la durata minima dell’episodio depressivo maggiore in due

settimane; ma in molti casi un periodo depressivo maggiore non trattato persiste per alcuni mesi. Dal

5% al 10% delle persone che soddisfano i criteri per l’episodio depressivo maggiore continua a

soddisfarli anche per due o più anni.

Uno dei sintomi più gravi e importanti della depressione, e dei disturbi dell’umore in generale, è la

tendenza al suicidio. Il dolore emotivo e il senso di disperazione associati all’episodio depressivo

maggiore possono essere sufficienti perché una persona consideri la morte preferibile alla propria

7 Episodio depressivo maggiore. Periodo di umore depresso, della durata di almeno due settimane, accompagnato da

altri sintomi depressivi significativi. 59

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

sofferenza. Infatti i disturbi dell’umore, compresi quelli bipolari, costituiscono un enorme fattore di

rischio per il suicidio.

2.2.1.2 Episodio maniacale 8

La mania à l’opposto della depressione. Le persone che fanno esperienza di un episodio maniacale

sono frenetiche, scoppiano di energia, sono instancabili. Sono spesso convinte della propria

superiorità, parlano costantemente e saltano rapidamente da un argomento all’altro.

Criteri diagnostici per la l’episodio maniacale

Un periodo definito di umore patologicamente o persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata

di almeno una settimana, che include almeno tre dei sintomi elencati sotto. Durante un episodio maniacale

il funzionamento sociale e lavorativo sono compromessi e/o sono presenti tratti psicotici.

• Aumento dell’autostima o senso di grandiosità.

• Diminuito bisogno di sonno.

• Eccessiva loquacità e/o spinta continua a parlare.

• Fuga dalle idee.

• Estrema distraibilità.

• Aumento delle attività finalizzate (ad esempio, essere altamente produttivi al lavoro o a scuola, aumento

delle attività sociali e/o sessuali).

• Eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli ma insensate (spese folli, promiscuità sessuale,

investimenti che valgono niente).

La mania, come la depressione, comprende sintomi emotivi, cognitivi, motivazionali e fisici. La

grandiosità, un senso di autostima ipertrofica, è il marchio di fabbrica della mania e provoca nelle

persone la sensazione di sentirsi davvero speciali, infallibili. Durante gli episodi maniacali alcune

persone dormono solo per un paio d’ore la notte, o non dormono del tutto e si sentono comunque

piene di energia, iper-sessuali e invincibili. Le persone maniacali spesso sentono i pensieri rincorrersi

e le idee volare da un argomento all’altro.

Mentre l’energia è al vertice, durante l’episodio maniacale, di solito il giudizio è del tutto assente.

Molti episodi possono provocare spese folli, indurre a programmare assurde strategie di vita, ad avere

relazioni sessuali impulsive o ad abusare di sostanze. L’umore può progredire da eccitato a collerico

e irritabile.

Al loro estremo, gli episodi maniacali possono evolvere in stati psicotici in cui le persone perdono il

contatto con la realtà e possono sviluppare convinzioni errate (fissazioni, pensieri fallaci) o

allucinazioni (esperienze sensoriali anormali).

Gli episodi maniacali spesso esordiscono abbastanza velocemente, costituendosi nell’arco di qualche

giorno o meno. Possono durare diverse settimane ma sono solitamente più brevi degli episodi

depressivi maggiori. Gli episodi maniacali spesso termina all’improvviso, e circa la metà delle volte

hanno luogo immediatamente dopo o immediatamente prima di un episodio depressivo maggiore.

2.2.1.3 Episodi ipomaniacali

9

L’ipomania è molto simile alla mania, solo meno grave. Le persone ipomaniacali hanno

comportamenti simili a quelli che caratterizzano gli stati maniacali, ma il loro umore elevato,

8 Episodio maniacale. Periodo di almeno una settimana in cui i sintomi maniacali causano compromissione del

funzionamento.

9 Ipomania. Versione meno estrema dell’episodio maniacale, non abbastanza grave da interferire significativamente con

il funzionamento.

60

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

espansivo o irritabile non raggiunge mai livelli che interferiscono con il funzionamento psichico. Gli

episodi ipomaniacali sono spesso vissuti come periodi piacevoli in cui l’autostima, la socievolezza e

la produttività sono più elevate.

Criteri diagnostici per l’episodio ipomaniacale

Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno quattro

giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore abituale non depresso.

• Presenza di almeno tre dei sintomi descritti nei criteri diagnostici per l’episodio maniacale.

• L’episodio non è abbastanza grave da causare una marcata compromissione in ambito sociale e

lavorativo.

L’ipomania non è una categoria diagnostica, è solo un episodio di alterazione dell’umore, ed è inclusa

nel DSM-IV-TR solo allo scopo di ospitare i disturbi bipolari dell’umore in cui gli episodi

ipomaniacali si alternano a diverse forme di depressione.

2.2.2 Disturbi dell’umore sul DSM-IV-TR

I cinque disturbi dell’umore, elencati nella seguente tabella, sono contraddistinti da diversi schemi

come si può vedere in figura 1. Disturbi dell’umore sul DSM-IV-TR

• Disturbo depressivo maggiore

Presenza di uno o più episodi depressivi maggiori (prevalenza nell’arco della vita: approssimativamente

il 17% della popolazione degli Stati Uniti).

• Disturbo distimico

Versione meno grave ma più cronica dell’episodio depressivo maggiore, della durata di almeno due anni

negli adulti e almeno un anno nei bambini e negli adolescenti (prevalenza nell’arco della vita:

approssimativamente l’1%).

• Disturbo bipolare I

Combinazione di mania e episodi depressivi maggiori (prevalenza nell’arco della vita:

approssimativamente l’1%).

• Disturbo bipolare II

Combinazione di ipomania e episodi depressivi maggiori (prevalenza nell’arco della vita:

approssimativamente lo 0.5%).

• Disturbo ciclotimico

Combinazione dell’ipomania e oscillazioni depressive dell’umore meno gravi dei disturbi bipolari I e II,

ma che ricorrono cronicamente per almeno due anni (prevalenza nell’arco della vita: fino all’1%). 61

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Per molte persone, l’umore tende ad essere “normale” con lievi fluttuazioni. Al contrario, i disturbi

dell’umore sono caratterizzati da fluttuazioni più ampie dell’umore. Nell’esaminare figura 1, bisogna

tener presente che non esistono due casi di disturbi dell’umore che seguano esattamente lo stesso

andamento e che solo in pochi casi vi è esatta corrispondenza con gli schemi presentati. La figura

mostra dei semplici prototipi di ogni disturbo dell’umore per agevolarne la distinzione.

2.2.2.1 Disturbo depressivo maggiore

Le persone che hanno uno o più episodi depressivi maggiori, e non hanno una storia di episodi

maniacali o ipomaniacali, soddisfano i criteri del DSM-IV-TR per il disturbo depressivo

10

maggiore . 11

Il disturbo depressivo maggiore si può presentare in uno dei seguenti sottotipi :

• Caratteristiche catatoniche

In alcuni casi, la depressione è caratterizzata da profondi cambiamenti dell’attività motoria.

Gli stati catatonici comprendono sia immobilità fisica (a volte definita stupor catatonico) sia,

all’opposto, estrema agitazione.

• Tratti melanconici

Gli episodi di depressione caratterizzati da tratti melanconici comprendono la totale perdita

della capacità di provare piacere. Mentre le persone depresse godono di temporanei

innalzamenti dell’umore quando succede qualcosa di bello, le persone che soffrono di

depressione con tratti melanconici sembrano non provare affatto piacere. Inoltre, tale forma

di depressione è caratterizzata da peggioramento dei sintomi al mattino, risvegli precoci (di

solito due ore prima del normale), letargia significativa o agitazione fisica, perdita di appetito

e calo di peso ed eccessivo e inappropriato senso di colpa.

• Tratti atipici

La depressione con tratti atipici è caratterizzata da un miglioramento dell’umore in risposta a

eventi positivi e due o più dei seguenti sintomi: aumento dell’appetito o aumento ponderale,

eccessiva sonnolenza, sensazione di pesantezza estrema alle gambe o alle braccia ed estrema

paura di essere rifiutati dagli altri.

• Esordio nel post-partum

La depressione con esordio nel post-partum viene definita come un tipo di depressione

maggiore che colpisce le donne entro quattro settimane dal parto. Le donne che soffrono di

depressione post-partum possono manifestare attacchi di panico, pianti improvvisi, difficoltà

di concentrazione, agitazione fisica e possono addirittura pensare al suicidio. In casi molto

gravi le donne perdono il contatto con la realtà e hanno manie o allucinazioni che di solito

riguardano il bambino.

• Schema stagionale

In alcuni casi, i sintomi depressivi ricorrono regolarmente e guariscono in certi momenti

dell’anno, con lo schema più comune che comprende le ricadute durante i mesi invernali.

Questo schema è chiamato disturbo affettivo stagionale.

Non tutti coloro che hanno avuto un solo episodio depressivo maggiore ne avranno un altro, ma più

episodi depressivi maggiori una persona esperisce, più è probabile che continui ad averne.

L’intensità del primo episodio depressivo maggiore tende a predire la durata della depressione.

10 Disturbo depressivo maggiore. Presenza di uno o più episodi depressivi maggiori.

11 Il DSM-IV-TR descrive diversi sottotipi del disturbo depressivo maggiore. Questi cosiddetti “casi specifici” possono

essere abbinati alla diagnosi dei disturbi dell’umore per descrivere ulteriormente i sintomi di un individuo che soddisfa i

criteri diagnostici per il disturbo depressivo maggiore.

62

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

2.2.2.2 Disturbo distimico

Mentre i sintomi sono meno gravi di quelli della depressione maggiore, la distimia può persistere per

12

lunghi periodi di tempo. I criteri diagnostici per il disturbo distimico del DSM-IV-TR sono i

seguenti: Criteri diagnostici per il disturbo distimico

• Umore depresso la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni per almeno due anni.

• Presenza, durante la depressione, di almeno due dei sintomi seguenti:

Scarso appetito o iperfagia.

o Insonnia o ipersonnia.

o Scarsa energia o affaticamento.

o Bassa autostima.

o Scarsa concentrazione e difficoltà a prendere decisioni.

o Sentimenti di disperazione.

o

Le persone che soffrono del disturbo distimico tendono a sentirsi inadeguate, chiuse in se stesse e

inefficaci. In alcuni casi, la distimia può periodicamente peggiorare ed evolvere in episodio

depressivo maggiore, una situazione conosciuta come “doppia depressione” in cui vengono applicate

entrambe le diagnosi di disturbo distimico e di disturbo depressivo maggiore.

2.2.2.3 Disturbo bipolare I e disturbo bipolare II

13

Nel disturbo bipolare I (fino a poco tempo fa chiamato depressione maniacale), l’umore normale

è interrotto da episodi maniacali e depressivi maggiori o, occasionalmente, da ciò che viene definito

episodio misto, in cui i sintomi maniacali e depressivi sono presenti contemporaneamente.

Mediamente, le persone che sviluppano il disturbo bipolare I attraversano circa quattro cicli

dell’umore (alternando mania e depressione) durante i primi 10 anni di malattia. Tuttavia, senza

terapie tale schema spesso si intensifica e i cicli dell’umore si susseguono più velocemente.

Tra gli stati maniacali e depressivi, molte persone che soffrono del disturbo bipolare I ritornano ai

loro tipici livelli di funzionamento. Tuttavia, tra il 20% e il 30% dei soggetti continua a soffrire di

disturbi dell’umore, anche se essi non sono completamente maniacali o depressi.

Il disturbo bipolare I non curato solitamente peggiora nel tempo. L’umore assume un andamento

ciclico sempre più rapido, sia la mania sia la depressione si fanno più intense e i farmaci per la cura

sono sempre meno efficaci.

Come gli episodi di alterazione dell’umore formano i disturbi dell’umore

EPISODI DI ALTERAZIONE DELL’UMORE

Episodio depressivo Episodio Episodio Distimia

DISTURBI DELL’UMORE maggiore maniacale ipomaniacale

Disturbo depressivo maggiore 1 o più

Disturbo distimico per almeno 2 anni

Disturbo bipolare I 1 o più 1 o più

Disturbo bipolare II 1 o più 1 o più

Ciclotimia ricorrente ricorrente

14

Il disturbo bipolare II è simile al disturbo bipolare I eccetto che per la presenza di episodi

ipomaniacali al posto di quelli maniacali. Approssimativamente l’85% delle persone con disturbo

12 Disturbo distimico. Umore consistentemente depresso per almeno due anni, accompagnato da altri sintomi, non

abbastanza gravi da soddisfare i criteri per l’episodio depressivo maggiore.

13 Disturbo bipolare I. Combinazione di episodi depressivi maggiori ed episodi maniacali.

14 Disturbo bipolare II. Combinazione di episodi depressivi maggiori ed episodi ipomaniacali. 63

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

bipolare II tornano a stati di umore normale tra gli episodi di depressione e ipomania (rispetto al

70-80% dei soggetti con disturbo bipolare I). Con il passare del tempo, tra il 5% e il 15% dei soggetti

con disturbo bipolare II sviluppa episodi maniacali completi, pertanto la loro diagnosi diventa quella

del disturbo bipolare I.

2.2.2.4 Disturbo ciclotimico

15

Il disturbo ciclotimico , in contrasto con i disturbi bipolari I e II, comprende oscillazioni dell’umore

meno gravi, ma più costanti, che permangono per un periodo di tempo di almeno due anni. Nella

ciclotimia, l’umore alterna elevazioni ipomaniacali e cali distimici.

2.3 Classificazione nel contesto demografico

La depressione ha una prevalenza così altra che a volte viene definita come il “semplice raffreddore”

delle malattie mentali (s’intende che tale analogia non dovrebbe portare a considerare la depressione

come una condizione non grave).

Da qui e in tutto il resto del capitolo, faremo riferimento ai disturbi unipolari dell’umore (disturbo

depressivo maggiore e disturbo distimico) con il termine “depressione”; e ai disturbi bipolari

(bipolare I, bipolare II e ciclotimia) con l’espressione “disturbi bipolari”, se non segnalato in altro

modo.

2.3.1 Età

I sintomi di solito associati alla depressione differiscono drammaticamente a seconda dell’età. Il

disturbo depressivo maggiore, come definito dal DSM-IV-TR, elenca i sintomi che si riscontrano

solitamente nelle persone depresse di età compresa tra i 20 e i 60 anni. Anche bambini, adolescenti e

anziani possono essere depressi, ma tendono a manifestare la depressione in modi diversi.

Mentre i disturbi bipolari solitamente non si sviluppano prima dell’adolescenza, la depressione può

colpire a tutte le età, anche durante l’infanzia.

Tra il primo e il quinto anno di vita, la depressione può prendere la forma di perdita o ritardo

dell’acquisizione delle tappe dello sviluppo; i bambini possono smettere di mangiare da soli, non

acquisire il controllo sfinterico, e così via. Diversamente dagli altri bambini di età prescolare, i

bambini depressi non giocano e spesso appaiono tristi. I bambini di età scolare che sono depressi

condividono molti sintomi con gli adulti depressi (come tristezza, autocritica, perdita di motivazione),

ma possono anche lamentarsi di mal di stomaco e mal di testa, essere più ostili e aggressivi con i pari

e avere comportamenti distruttivi a scuola.

Gli adolescenti depressi spesso hanno problemi a scuola, solitamente riportano voti bassi e possono

marinare la scuola o addirittura abbandonarla del tutto. Spesso un adolescente depresso diventa molto

stizzoso e sembra voler essere lasciato solo. A tal proposito gli adolescenti depressi sono spesso

irritabili, polemici e a volte aggressivi.

2.3.2 Genere

Uno dei risultati più impressionanti e costanti nel campo della psicologia clinica è che i soggetti

femminili, a partire dall’età di dodici anni circa, hanno una probabilità doppia di soffrire di

depressione rispetto ai maschi. La ricerca indica che la differenza è reale e che ne sono largamente

responsabili fattori socioculturali e psicologici.

15 Disturbo ciclotimico. Due anni o più di consistenti oscillazioni dell’umore dagli alti ipomaniacali ai bassi distimici.

64

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

I fattori socioculturali che contribuiscono a elevati tassi di depressione tra le donne si focalizzano su

ciò che è conosciuto come stress di ruolo. Le donne che svolgono ruoli tradizionalmente femminili,

come madre a tempo pieno e casalinga, sono a più alto rischio di depressione perché tali ruoli sono

molto faticosi, e tradizionalmente sottovalutati. Le ricerche mostrano l’aumento dei tassi di

depressione in particolare quando le esigenze di lavoro e le necessità della casa entrano in conflitto.

Tuttavia, le donne che lavorano tendono ad essere meno depresse quando i mariti le aiutano nei lavori

domestici ed è interessante notare che questi mariti non soffrono di depressione più degli altri uomini.

Può contribuire agli elevati tassi di depressione tra le donne anche la discriminazione nei loro

confronti. Le donne che lavorano tendono a essere pagate meno e valutate più duramente degli uomini

che ricoprono la stessa posizione e che fanno un lavoro della stessa qualità.

Dall’infanzia in poi, i ragazzi tendono a socializzare, ad affrontare i rischi e a esplorare il mondo

esterno, mentre le ragazze sono incoraggiate a rimanere a casa accanto alle madri. Queste precoci

lezioni di comportamento sociale sembrano contribuire alla formazione di schemi in cui le donne

tendono a interiorizzare lo stress psicologico, specialmente nelle forme della ruminazione e

dell’autocritica, mentre gli uomini sono più propensi a esternare lo stress psicologico attraverso

l’abuso di sostanze e i comportamenti aggressivi. Le donne sono anche più spesso soggette ad abuso

e a rischi fisici rispetto agli uomini. Molestie sessuali, stupro, abuso domestico e abuso sessuale

nell’infanzia accano con evidente sproporzione più tra le donne che tra gli uomini, e tutte queste

forme di vittimizzazione sono state associate ad un aumento della vulnerabilità alla depressione.

Diversamente dalla depressione, il disturbo bipolare I sembra colpire equamente uomini e donne. Il

disturbo bipolare II potrebbe essere invece più comune tra le donne.

2.3.3 Cultura

Studi internazionali hanno fornito prove contrastanti sulla maggiore o minore probabilità che hanno

i soggetti di diversa nazionalità di essere depressi, tuttavia disparità significative potrebbero esistere.

Di certo l’esperienza e l’espressione della depressione sono culturalmente relative. Gli americani, ad

esempio, tendono a comunicare i sentimenti di depressione in termini di sintomi emozionali, quali

sentirsi tristi, “sentirsi a terra” o irritabili, mentre i membri di molte culture asiatiche, se depressi,

possono riferire soprattutto sintomi fisici, come il sentirsi deboli o stanchi. Gli individui latini e

mediterranei spesso descrivono la depressione in termini di “nervi” o frequenti mal di testa, mentre

alcune popolazioni mediorientali e native americane parlano di avere il cuore spezzato o di avere un

problema al cuore.

2.3.4 Classe sociale

I tassi di depressione sono positivamente correlati alla povertà, a bassi livelli culturali e alla

disoccupazione o sottoccupazione. Gli studi sulle persone che vivono in quartieri poveri hanno

dimostrato che la depressione è associata all’avere limitate risorse economiche ed è ulteriormente

acuita dallo stress di vivere in un contesto in cui l’ordine sociale si è deteriorato.

Mentre la classe sociale non sembra correlata con i disturbi bipolari, è stato dimostrato che ripetuti

episodi maniacali e depressivi interferiscono con la produttività lavorativa e quindi perggiorano lo

stato socioeconomico degli individui che ne soffrono. 65

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3 Spiegare e trattare i disturbi dell’umore

3.1 Componenti biologiche

I contributi biologici alla depressione includono fattori genetici, neurochimici e ormonali. Riscontri

sperimentali provenienti da tutte e tre le maggiori strategie di ricerca genetica – familiarità, adozioni

e studi sui gemelli – hanno dimostrato che una certa vulnerabilità ad alcune forme di depressione può

essere ereditaria.

Una specifica vulnerabilità genetica alla depressione potrebbe riguardare la forma breve del gene

5-HTT, a volte definito il “gene dell’umore”. In uno studio recente su individui con storie di

esposizione a stress gravi, quelli con una o due forme brevi di questo gene erano più esposti a soffrire

di depressione dei soggetti con due forme lunghe del gene. Questi risultati forniscono un’eccellente

illustrazione del modello diatesi-stress e del principio di causalità multipla, dal momento che

dimostrano la necessità di una combinazione di stress e vulnerabilità genetica per produrre la

depressione.

Fattori genetici possono predisporre una persona alla depressione interessando le strutture cerebrali e

influendo sulle funzioni di regolazione dell’umore. Ricerche recenti sulle funzioni cerebrali nella

depressione si sono focalizzate su certe classi di neurotrasmettitori conosciuti come monoammine:

in particolare noradrenalina, dopamina e serotonina.

16

L’ipotesi monoaminergica sostiene che la depressione sia relativa a un’insufficiente trasmissione

di monoammine tra i neuroni. Le prove che supportano questa ipotesi vengono dal fatto che i farmaci

che aumentano la disponibilità di monoammine possono dare sollievo alla depressione, mentre i

farmaci che interferiscono con il funzionamento delle monoammine o con i recettori per le

monoammine possono causare depressione. I ricercatori ora sostengono che non sia solo la quantità

di neurotrasmettitori nello spazio sinaptico ad essere importante, ma anche il numero di siti

recettoriali disponibili nei neuroni adiacenti. Alte concentrazioni di monoammine nello spazio

sinaptico (come quando sono stimolate da farmaci) possono portare alla crescita di più siti recettoriali

nei neuroni adiacenti, attraverso i quali le monoammine possono venire assorbite, un processo che

può richiedere diverse settimane.

Anche il sistema endocrino, o ormonale, può giocare un ruolo importante in alcune forme di

depressione. Da molto tempo i clinici sanno che disturbi endocrini come l’ipotiroidismo,

17

l’ipertiroidismo e il morbo di Cushing possono causare depressione. Ricerche sulla relazione tra

ormoni e depressione puntano l’attenzione sul ruolo dell’asse HPA (ipotalamo-ipofisi-surrene), che

risponde allo stress rilasciando cortisolo nella circolazione sanguigna. Una percentuale significativa

di persone gravemente depresse ha alti livelli ematici di cortisolo, il che indica un possibile fallimento

dell’asse HPA nella soppressione o inibizione del rilascio di cortisolo. Alcuni ricercatori hanno

suggerito che lo stress sostenuto durante periodi critici dello sviluppo possa danneggiare le cellule

che regolano il feedback all’interno dell’asse HPA. In altre parole, gli stressor durante l’infanzia,

come la carenza di supporto emozionale e affettivo o l’ambiente familiare instabile, possono portare

a una disregolazione permanente dell’asse HPA e, probabilmente, predisporre a una successiva

depressione.

16 Ipotesi monoaminergica. Ipotesi che la depressione sia parzialmente causata da insufficiente neurotramissione di

monoamine.

17 Morbo di Cushing. La sindrome di Cushing può essere: endogena, quando è presente un’aumentata concentrazione di

cortisolo prodotto dalle ghiandole surrenali (ipercortisolismo); o esogena, provocata dalla somministrazione di farmaci a

base di molecole, simili al cortisolo, chiamate steroidi o corticosteroidi.

66

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

I disturbi bipolari, in particolare il bipolare I e II, hanno una componente genetica significativa. Anche

le ricerche sui meccanismi biologici dei disturbi bipolari si sono focalizzate sulla neurotrasmissione.

Tali studi hanno mostrato che le monoammine (noradrenalina, dopamina e serotonina) sembrano

aumentare durante la fase maniacale e diminuire durante la depressione, ma non esistono prove certe

per stabilire se questi cambiamenti nei livelli dei neurotrasmettitori siano la causa o l’effetto delle

oscillazioni dell’umore. Inoltre, il meccanismo oscillatorio, il processo che provoca il cambiamento

da uno stato umorale a un altro, non è bene compreso. Con tutta probabilità, diversi sistemi

neurotrasmettitoriali interagiscono per provocare queste alterazioni patologiche dell’umore.

Sono state inoltre studiate le strutture cerebrali anomale in relazione ai disturbi bipolari. Mentre le

anomalie cerebrali strutturali nella depressione unipolare sembrano essere concentrate nella corteccia

prefrontale, nei gangli della base, nel cervelletto e nell’ippocampo, i disturbi bipolari sembrano essere

legati ad anomalie dell’amigdala, della corteccia prefrontale e del cervelletto. Inoltre, alcuni studi

hanno provato che le persone che soffrono di disturbi bipolari hanno difetti nelle membrane neuronali

per quanto riguarda i canali per gli ioni sodio, che possono causare una iper o iposensibilità del

neurone a depolarizzarsi, con conseguenti oscillazioni dell’umore.

3.2 Interventi biologici

Attualmente, esistono tre classi principali di farmaci utilizzati per trattare la depressione: i triciclici,

gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO) e gli inibitori selettivi della ricaptazione della

serotonina (SSRI). Anche se ogni classe di sostanza è chimicamente unica, tutte funzionano

aumentando i livelli di certi neurotrasmettitori (in particolare serotonina e noradrenalina) all’interno

dello spazio sinaptico. I triciclici e gli I-MAO sono spesso definiti come antidepressivi di “prima

generazione” perché sono stati utilizzati fin dagli anni Cinquanta, mentre gli SSRI e i loro stretti

parenti vengono considerati antidepressivi di “seconda generazione” perché sono stati introdotti negli

anni Ottanta.

Gli antidrepressivi triciclici esercitano il loro effetto antidepressivo bloccando la ricaptazione delle

monoammine all’interno del neurone da cui sono state rilasciate, aumentando in tal modo la

probabilità che le monoammine vengano assorbite dai neuroni adiacenti. L’efficacia degli

antidepressivi triciclici nel dare sollievo alla depressione è stata provata nella maggior parte dei

pazienti che li hanno assunti, ma essi presentano anche alcuni effetti collaterali comuni e spiacevoli,

tra i quali secchezza delle fauci, costipazione, ritenzione urinaria, vista offuscata, sedazione e

aumento di peso. Inoltre, i triciclici devono essere assunti per almeno quattro-otto settimane per

ottenere un reale effetto terapeutico.

Gli inibitori delle monoamino-ossidasi (I-MAO) inibiscono gli enzimi che ossidano le monoammine

rilasciate nella fessura sinaptica. Ciò alza il livello delle monoammine nello spazio intersinaptico e

aumenta le possibilità che esse passino da un neurone all’altro. È stata provata l’efficacia degli

I-MAO nell’alleviare i disturbi depressivi, in particolare quelli con caratteristiche atipiche, anche se

presentano alcuni svantaggi significativi. Primo, devono essere assunti per diverse settimane prima

di fare effetto. Secondo, gli I-MAO hanno più effetti collaterali dei triciclici, inclusa l’alterazione del

metabolismo corporeo della tiramina, un amminoacido che si trova in molti cibi comuni. Le persone

che ingeriscono tiramina mentre assumono gli I-MAO sono così a rischio di sviluppare crisi di

ipertensione gravi e a volte letali. Inoltre, sia i triciclici sia gli I-MAO possono essere fatali se assunti

in dosi massicce, un problema di difficile risoluzione quando si trattano persone che hanno

comportamenti suicidari. 67

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Gli antidepressivi di “seconda generazione”, gli SSRI, hanno all’incirca la stessa efficacia clinica dei

vecchi farmaci ma presentano meno effetti collaterali e la loro assunzione incontrollata è meno letale,

rendendone molto più sicura la prescrizione.

I farmaci SSRI funzionano inibendo la ricaptazione della serotonina dopo il suo rilascio nello spazio

sinaptico, lasciando quindi più serotonina disponibile all’assorbimento da parte dei neuroni vicini.

Comparati con i triciclici e gli I-MAO, gli SSRI tendono a fare effetto più velocemente (entro due-tre

settimane) e solitamente hanno effetti collaterali meno gravi, nonostante possano causare

irrequietezza, disturbi di stomaco e disfunzioni sessuali.

Alcune ricerche hanno dimostrato che l’efficacia di tutti gli antidepressivi è principalmente dovuta

all’effetto placebo. 18

La terapia elettroconvulsivante (ECT) è un’altra forma di intervento biologico per la depressione.

Scoperta per la prima volta negli anni Trenta dai neurologi italiani Ugo Cerletti e Lucio Bini, la ECT

consiste nell’inviare corrente elettrica attraverso il cranio per provocare una scarica (convulsione)

cerebrale che duri almeno alcuni minuti. Per ragioni non ancora pienamente comprese, diverse

sessioni di ECT effettuate in un certo numero di settimane sono altamente efficaci per il trattamento

della depressione grave.

Oggi la pratica dell’ECT è cambiata considerevolmente rispetto agli anni Cinquanta e Sessanta

quando era ampiamente e piuttosto pericolosamente prescritta. Attualmente, i pazienti vengono

sottoposti ad anestesia totale e viene somministrato loro un rilassante muscolare in modo che gli

effetti motori della convulsione siano appena visibili. Inoltre, l’intensità dello shock elettrico

(approssimativamente 100 volt) è attentamente controllata e, in alcuni casi, può essere applicata a un

solo emisfero del cervello con risultati ugualmente buoni. Nondimeno, l’ECT ha ancora effetti

collaterali potenzialmente dannosi, il più comune è costituito da amnesia per eventi e apprendimenti

immediatamente precedenti (amnesia retrograda) o successivi (amnesia anterograda) al trattamento

dell’ECT. Di solito, nel tempo, i ricordi ritornano, nonostante in alcuni pazienti permangono problemi

di perdita di memoria.

L’ECT viene riservata principalmente a soggetti gravemente depressi (e spesso con gravi tendenze

suicidarie) e che non possono assumere farmaci antidrepressivi, o a quelli sui quali tali farmaci non

hanno avuto effetto.

Per il trattamento del disturbo bipolare I, il litio, un sale minerale naturalmente presente

nell’organismo, ha costituito a lungo la “terapia d’elezione”. Malgrado il suo meccanismo d’azione

non sia ancora ben compreso, il litio stabilizza l’umore nella maggior parte degli individui con

disturbi bipolari che ne assumono dosi adeguate.

Anche se costituisce un trattamento efficace per molti soggetti con disturbi bipolari, il litio presenta

limitazioni e svantaggi significativi. Primo, il litio deve spesso essere assunto in combinazione con

antidepressivi perché esso controlla i sintomi maniacali più efficacemente dei sintomi depressivi.

Secondo, la differenza tra l’efficacia e la tossicità ematica del litio è minima. Le persone che prendono

troppo poco litio possono non migliorare, ma troppo litio può causare forte nausea, disfunzioni renali

e altri, gravi, effetti collaterali. Anche nell’appropriata dose terapeutica, il litio può avere diversi

effetti collaterali spiacevoli come perdita dell’appetito, moderata diarrea, aumento della minzione,

sete eccessiva e tremori alle mani. Infine, il litio, per essere efficace, deve essere preso costantemente.

Circa la metà dei soggetti che smettono di assumere litio quando il loro umore si stabilizza va soggetta

a episodi maniacali o depressivi entro cinque mesi dalla sospensione.

18 Terapia elettroconvulsivante (ECT). Intervento biologico per la depressione grave, che consiste nell’invio di scariche

attraverso il cervello per produrre convulsioni.

68

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

La psicoterapia può essere un complemento molto importante al trattamento con litio dei disturbi

bipolari, anche perché può aiutare a supportare la compliance del cliente nei confronti del regime

farmacologico.

3.3 Componenti cognitive

La prospettiva cognitivista è diventata uno degli approcci più importanti per la spiegazione e il

trattamento dei disturbi dell’umore, in particolare della depressione. Uno dei fondatori di tale

prospettiva, Aaron Beck, notò che molti dei suoi pazienti depressi condividevano certi schemi

cognitivi che sembravano contribuire alla loro depressione. Nello specifico, egli notò che tutti i

soggetti sembravano mantenere visioni irrazionalmente negative su se stessi, sul mondo e sul loro

19

futuro (assunti che chiamò triade cognitiva negativa ). Nell’arco degli ultimi 40 anni, Beck e altri

teorici cognitivisti hanno sviluppato numerosi modelli degli schemi cognitivi che contribuiscono alla

triade negativa e, quindi, alla depressione. Tra gli schemi più importanti ci sono i pensieri automatici

20

negativi , le distorsioni cognitive e le spiegazioni pessimistiche degli eventi negativi.

Gli individui predisposti alla depressione tendono ad avere schemi negativi di sé, per cui si vedono

incompetenti, sfortunati, spiacevoli e così via. Queste attitudini vengono espresse attraverso flussi

progressivi di pensieri automatici negativi. I pensieri automatici negativi sono spesso caratterizzati

21

da distorsioni cognitive . Secondo Beck, diverse comuni distorsioni o errori logici contribuiscono

alla depressione:

Distorsione cognitiva Descrizione

Inferenza arbitraria Trarre conclusioni basate su prove ambigue o assenti.

Astrazione selettiva Tendenza a focalizzarsi su dettagli negativi escludendo tutto il resto.

Iper-generalizzazione Trarre una conclusione generale sulla base di un singolo evento.

Pensiero “Tutto o nulla” Pensare in bianco e nero o in termini assoluti.

La teoria dell’impotenza appresa, Seligman 1967, è una teoria cognitivo-comportamentale secondo

cui l’animale sospende l’emissione di risposte adattive, dopo esperienze precedenti di inevitabile

punizione. Nella sua forma attuale, la teoria dell’impotenza appresa si focalizza su certi fattori

cognitivi che sembrano essere il legame chiaro tra gli eventi negativi incontrollabili, di cui tutti

facciamo esperienza nel corso della vita, e la depressione. 22

Seligman e i suoi colleghi proposero che uno stile esplicativo (attribuzionale) pessimistico in

risposta a eventi negativi incontrollabili sia un fattore cruciale di rischio per la depressione. Le

persone che pensano in questo modo tendono a: colpevolizzare se stesse quando capitano eventi

negativi (attribuzione interna); sentire che gli eventi negativi saranno generalizzati ad altre aree

(attribuzione globale) e credere che le situazioni negative dureranno per sempre (attribuzione stabile).

Numerosi studi hanno trovato una correlazione positiva tra stile attribuzionale pessimistico e

depressione. Tenendo presente che tale correlazione non prova alcuna causalità, la correlazione

positiva riscontrata potrebbe significare che il pessimismo causi depressione, che la depressione causi

pessimismo o che entrambi siano causati da un terzo fattore ancora non identificato.

19 Triade cognitiva negativa. Pensieri irrazionalmente negativi su se stessi, sul mondo e sul futuro.

20 Pensieri automatici negativi. Pensieri negativi generati da schemi cognitivi negativi.

21 Distorsioni cognitive. Credenze e processi di pensiero irrazionali.

22 Stile esplicativo pessimistico. Teoria cognitiva che considera un fattore di rischio per la depressione la tendenza a dare

spiegazioni interne, globali e stabili per gli eventi negativi. 69

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3.4 Interventi cognitivi

Gli interventi cognitivi per la depressione si basano su tre assunti:

1) i pensieri negativi contribuiscono alla depressione;

2) i pensieri negativi possono essere monitorati e modificati con metodi logici e direttivi;

3) tali cambiamenti del pensiero miglioreranno l’umore e il comportamento.

In generale, le terapie cognitive per la depressione mantengono un approccio psicoeducativo, ciò

significa che il terapeuta assume un ruolo attivo nella programmazione di ogni sessione e agisce come

un allenatore che aiuta il paziente a padroneggiare le nuove abilità.

Sacco e Beck descrivono i cinque passi di un tipico intervento cognitivo per la depressione:

Passo 1. Identificare e monitorare i pensieri automatici negativi.

Ai pazienti viene insegnato a riconoscere i loro pensieri automatici negativi. Esplorazioni durante la

sessione e assegnazioni di compiti a casa vengono utilizzati per identificare e registrare i pensieri

automatici principali.

Passo 2. Riconoscere le connessioni tra i pensieri, le emozioni e i comportamenti.

I pazienti vengono aiutati a notare le proprie risposte emotive e comportamentali ai pensieri

automatici negativi e vengono rassicurati circa il sicuro impatto depressivo di tali pensieri negativi

su chiunque.

Passo 3. Valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi.

I pensieri automatici negativi vengono valutati per determinare la loro correttezza. I pazienti sono

incoraggiati a cercare prove pro e contro le proprie credenze, a considerare spiegazioni alternative

per gli eventi e a valutare il grado con cui utilizzano attribuzioni interne, globali e stabili per gli eventi

negativi.

Passo 4. Sostituire le attribuzioni distorte con interpretazioni più ragionevoli.

Questo passo è diretta conseguenza del precedente. I pazienti sono solitamente incoraggiati a

trascrivere risposte razionali e a compararle con i loro pensieri disadattivi.

Passo 5. Identificare e alterare le assunzioni disadattive.

Il paziente e il terapeuta esplorano le strutture sottostanti i pensieri automatici e gli schemi negativi

su se stessi. Le assunzioni disadattive sono solitamente credenze fondamentali di cui il paziente può

non essere consapevole.

Gli interventi cognitivi per i disturbi bipolari usano gran parte delle tecniche sopra descritte per i

disturbi unipolari, ma includono anche alcuni trattamenti speciali che si applicano nello specifico al

problema di dover vivere con la depressione e la mania o l’ipomania.

Le tecniche cognitive di base vengono estese e applicate a diversi argomenti clinici specifici, inclusi

la gestione degli episodi maniacali e ipomaniacali, la prevenzione del suicidio, il modo in cui disturbi

bipolari ricadono sugli altri membri della famiglia e la frequente riluttanza dei pazienti ad assumere

i farmaci necessari. I pazienti cui viene fornito, oltre al trattamento farmacologico, un intervento

psicoterapeutico cognitivo, hanno mostrato un grande miglioramento sia riguardo i sintomi, sia

riguardo al funzionamento generale, rispetto ai pazienti con solo trattamento farmacologico.

3.5 Componenti comportamentali

B.F. Skinner propose molti anni fa che la depressione fosse il risultato dell’interruzione del rinforzo

(ricompensa) ambientale. Tale visione è stata elaborata e modificata negli ultimi cinquant’anni. Ad

esempio, la successiva generazione di teorici comportamentali aggiunse che la frequenza delle

70

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 6

punizioni (conseguenze negative) o la diminuzione dell’efficacia del rinforzo possano contribuire alla

depressione, in quanto espressione della diminuzione dei comportamenti adattivi.

I ricercatori comportamentali si sono concentrati sulla comprensione delle condizioni che

costituiscono le probabili cause di riduzione del rinforzo e, di conseguenza della depressione.

Lewinsohn identificò tre condizioni del genere:

1) scarse abilità sociali;

2) ambiente a basso potenziale di rinforzo;

3) diminuita capacità di apprezzamento degli eventi positivi (rinforzi) o una più elevata

sensibilità agli eventi negativi (punizioni).

Molti approcci comportamentali contemporanei integrano principi cognitivi per spiegare la

depressione, secondo una prospettiva combinata di tipo cognitivo-comportamentale.

3.6 Interventi comportamentali

Gli interventi comportamentali per la depressione si basano sull’aumento dei rinforzi e la riduzione

delle punizioni nell’ambiente del paziente. A tal fine, i pazienti vengono incoraggiati a stabilire

obiettivi raggiungibili nella vita quotidiana e a impegnarsi per raggiungerli, e i terapeuti offrono

assistenza per correggere deficit in aree come le abilità sociali o l’assertività.

Gli interventi cognitivo-comportamentali per i disturbi bipolari hanno cinque obiettivi principali:

1. Educare i pazienti e le loro famiglie alla malattia, al suo trattamento e alle sue principali

complicazioni.

2. Insegnare ai pazienti come monitorare l’esordio, la gravità e il decorso dei sintomi maniacali

e depressivi, per permettere un intervento precoce prima che i sintomi peggiorino.

3. Facilitare la compliance al regime di terapia farmacologica, rimuovendo gli ostacoli che

interferiscono con essa.

4. Fornire strategie psicologiche per gestire i sintomi cognitivi e comportamentali della mania e

della depressione.

5. Insegnare le abilità di coping per i comuni problemi psicosociali che risultano essere cause o

conseguenze degli episodi maniacali e depressivi.

3.7 Componenti psicodinamiche

Sigmund Freud e Karl Abraham proposero una delle prime teorie psicologiche della depressione. Il

saggio di Freud sulla relazione tra le esperienze infantili, i lutti e la depressione, Lutto e melanconia

(1917), è un testo classico che dominò per molti anni il pensiero sulla depressione.

In tale saggio, Freud considerò le differenze tra il lutto (un normale processo dopo la morte di una

persona amata) e la melanconia (un vecchio termine per la depressione), stati che hanno molti tratti

comuni. Egli notò che le persone depresse sembrano reagire a una perdita esattamente come le

persone in lutto, anche se non era sempre chiaro ciò che avevano perduto. Ma, diversamente dalle

persone in lutto, le persone depresse tendono anche ad assumere idee aspramente critiche su se stesse.

Basandosi su queste e altre osservazioni, Freud concluse che la depressione ha la sua radice

nell’esperienza della perdita, o meglio nel disappunto, che genera rabbia, per la perdita di una persona

o per la delusione da parte di una persona. Se, per qualunque ragione, tale rabbia non può essere

accettata in modo consapevole, viene rivolta verso di sé, come autocritica, generando depressione.

71

CAPITOLO 6 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

La spiegazione di Freud a tutto ciò postula che l’individuo internalizzi l’oggetto perduto o deludente

identificandosi con esso, e quindi possa indirettamente esprimere la rabbia verso l’altra persona con

23

l’autocritica .

Dopo lo sviluppo della teoria strutturare (Es, Io, Super-io), Freud iniziò a porre l’accento sul ruolo

del Super-io nello sviluppo della depressione. Come è noto, Freud vedeva il Super-io come la parte

della mente che valuta moralmente il Sé, che può, a volte, essere eccessivamente duro e critico,

conducendo all’auto-disgusto depressivo.

Alcuni teorici psicodinamici hanno inoltre elaborato i legami tra depressione e tratti di personalità

narcisistici. Le persone con tratti narcisistici respingono le sensazioni di inadeguatezza e di inutilità

cercando di essere visti come speciali, degni di lode e superiori alla norma. Ma quando un uomo

narcisista perde un concorso o una selezione per una promozione sul lavoro, o la bellezza di una

donna narcisista svanisce con gli anni, i sentimenti di inadeguatezza che riaffiorano possono causare

la depressione.

Le teorie psicodinamiche del Sé e la psicologia relazionale hanno elaborato ulteriormente questa

prospettiva, focalizzandosi su molti tipi di perdite infantili, delusioni, eccessive frustrazioni e altri

stress interpersonali possono minare l’autostima e il senso di sicurezza, mettendo gli individui a

rischio di depressione. Come sostiene un teorico psicodinamico:

La combinazione tra abbandono fisico o emotivo e criticismo da parte dei genitori può spesso creare

dinamiche depressive.

[…]

… Infine, un potente fattore scatenante di una dinamica depressiva è la grave depressione di un

genitore, in particolar modo nei primi anni di vita di un bambino. I teorici della prospettiva biologica

tendono a attribuire ai processi genetici il fatto che il disturbo distimico ricorra nelle famiglie, ma gli

studiosi di orientamento analitico sono più cauti…

I bambini sono disturbati profondamente dalla depressione dei genitori; si sento colpevoli anche nel

fare richieste normali, e finiscono per credere che i loro bisogni prosciughino ed esauriscano gli altri.

Più precoce è la dipendenza da qualcuno gravemente depresso, maggiore è la privazione emozionale.

(McWilliams, 1994, pp- 235-236)

3.8 Interventi psicodinamici

Gli interventi psicodinamici per la depressione comprendono tecniche terapeutiche utilizzate anche

per altri disturbi; il paziente è incoraggiato a parlare più liberamente possibile lavorando, con l’aiuto

del terapeuta, sugli schemi ripetitivi e sui conflitti emozionali della propria vita. Con i pazienti

depressi, i clinici fanno particolare attenzione a concetti psicodinamici come la perdita (reale o

simbolica), la rabbia auto-diretta e la presenza di un Super-io eccessivamente rigido. Inoltre, valutano

la possibilità che alcuni dei tratti di personalità del paziente (ad esempio, i tratti narcisistici) e/o

esperienze o relazioni problematiche precoci possano averlo reso vulnerabile alla depressione.

Quando il paziente scopre perdite precoci non risolte nel corso di un’esplorazione psicodinamica della

depressione, il terapeuta tenterà di facilitare una normale elaborazione del lutto.

Oltre all’efficacia nel trattare alcuni problemi depressivi, gli interventi psicodinamici possono essere

utili nel trattamento dei disturbi bipolari. Per trattare i disturbi bipolari, gli interventi psicodinamici

si focalizzano su: l’identificazione degli eventi emotivi che scatenano le oscillazioni dell’umore; il

supporto tramite sani meccanismi di coping e il trattamento di questioni che possono interferire con

la compliance al necessario regime farmacologico.

23 Le auto-recriminazioni depressive possono essere versioni internalizzate di rabbia inconscia verso gli altri.

72

CAPITOLO I disturbi del comportamento alimentare

8

1 Definire i disturbi del comportamento alimentare

Negli ultimi decenni i disturbi dell’alimentazione sono diventati quasi comuni nella nostra cultura,

anche perché l’industria della moda continua a impiegare negli annunci pubblicitari modelle sempre

più magre. Inoltre, molti individui, anche se non sono anoressici o bulimici, hanno un rapporto

conflittuale con il cibo, l’esercizio fisico e il peso.

1.1 Il continuum tra comportamento alimentare normale e patologico

Se quasi il 6% delle donne americane potrebbe soffrire di anoressia o bulimia, sono molto più

numerose quelle che soffrono di disturbi alimentari “subclinici” (ovvero in cui sono presenti alcuni

ma non tutti i sintomi di un disturbo dell’alimentazione), e metà di tutte le donne americane è

costantemente a dieta. Su un continuum tra comportamento alimentare normale e patologico,

possiamo localizzare, a un estremo, le persone normopeso e che non hanno preoccupazioni rispetto

al proprio peso, all’altro, persone che sono gravemente anoressiche o bulimiche. Tra questi due poli

vi è una varietà di condizioni: persone di peso normale che si preoccupano sempre del proprio peso;

persone che si sentono in colpa quando mangiano cibi che reputano non sani; persone che restringono

radicalmente la loro gamma di cibi per paura di aumentare di peso; altre che fanno compulsivamente

esercizio fisico per mantenere un peso forma e così via. In altre parole, non tutti coloro che hanno un

problema relativo all’alimentazione rientrano nelle definizioni di anoressia o bulimia e non tutti i

soggetti con tendenze anoressiche o bulimiche hanno un disturbo dell’alimentazione conclamato.

1.2 L’importanza del contesto nel definire i disturbi dell’alimentazione

Oltre al continuum del comportamento alimentare, per definire un’alimentazione disturbata

dobbiamo considerare anche il contesto. In alcune sottoculture, i disturbi del comportamento

alimentare costituiscono la norma.

Come per tutti gli altri disturbi, quelli dell’alimentazione possono essere definiti e compresi solo nel

contesto delle particolari circostanze individuali di vita. Ciò complica l’obiettivo di definire la

patologia tra i membri di questi gruppi: tuttavia gli psicologi clinici hanno sempre la possibilità di

fare diagnosi appropriate se, per stabilire se esiste un problema di alimentazione, esaminano con

attenzione la particolare situazione di vita di ciascun individuo.

2 Classificare i disturbi dell’alimentazione

Il DSM-IV-TR identifica tre disturbi dell’alimentazione: anoressia nervosa, bulimia nervosa e

disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati.

Disturbi dell’alimentazione del DSM-IV-TR

• Anoressia nervosa

Rifiuto di mantenere un peso corporeo normale (prevalenza stimata tra le donne: 0.5%-1.0%; tassi di

prevalenza tra gli uomini: 0.05%-0.1%).

• Bulimia nervosa

Abbuffate compulsive e inappropriate condotte di compensazione per evitare l’aumento di peso

ponderale (prevalenza stimata tra le donne: 1%-3%; tassi di prevalenza tra gli uomini: 0.1%-0.3%).

• Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati

Disturbi del comportamento alimentare che non soddisfano i criteri diagnostici per anoressia e bulimia

nervosa (tassi di prevalenza sconosciuti). 73

CAPITOLO 8 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

L’anoressia nervosa è soprattutto caratterizzata da estrema magrezza, mentre la bulimia comprende

episodi in cui si è presi dall’impulso di consumare una quantità eccessivamente elevata di cibo, seguiti

da comportamenti compensatori, come il vomito, per evitare l’aumento di peso. Ad alcuni disturbi

del comportamento alimentare che non soddisfano i criteri diagnostici per anoressia e bulimia viene

applicata la diagnosi di disturbo alimentare non altrimenti specificato (NAS).

2.1 Le categorie del DSM-IV-TR

2.1.1 Anoressia nervosa

Si parla di anoressia nervosa quando si è di fronte al rifiuto di mantenere un peso corporeo che sia

almeno l’85% di quello che sarebbe considerato normale per età e altezza dell’individuo.

L’anoressia è spesso perpetuata da distorsioni cognitive significative nella percezione proprio corpo

e della propria silhouette. I soggetti anoressici sono ossessionati dai propri sforzi di rimanere magri e

la loro autostima dipende totalmente dal successo nel perdere peso. Infine, nelle donne che soffrono

di anoressia solitamente scompare il ciclo mestruale.

Criteri diagnostici per l’anoressia nervosa

• Rifiuto di mantenere il peso corporeo vicino o al di sopra del perso minimo normale per l’età e la statura

(al di sotto dell’85% del peso atteso).

• Intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso.

• Disturbo nella percezione del corpo o della forma corporea, eccessiva influenza del peso e della forma

del corpo sui livelli di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale magrezza.

• Nelle donne, assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.

Il grave calo ponderale associato all’anoressia ha un certo numero di effetti fisici e psicologici. Le

pazienti con anoressia sono spesso irritabili, hanno un minore interesse sessuale e possono soffrire di

insonnia. Depressione e ansia colpiscono almeno la metà delle persone con anoressia, anche se non è

certo se i disturbi dell’umore siano l’effetto o la causa dei disturbi dell’alimentazione. Le persone che

soffrono di anoressia hanno probabilmente alcuni tratti di personalità dipendenti e perfezionistici.

I numerosi sintomi fisici associati all’anoressia (tab. 1, pag. 75), come il rallentamento del

metabolismo e l’ipotensione (pressione sanguigna lassa), rappresentano la risposta naturale del corpo

agli effetti della fame. Le persone che soffrono di anoressia o bulimia corrono il grave rischio di

1

soffrire di squilibri elettrolitici per digiuno cronico e disidratazione o digiuno seguito da abbuffate.

Gravi squilibri elettrolitici possono produrre anche attacchi cardiaci e morte. L’anoressia è una delle

forme di psicopatologia più pericolose: fino al 10% dei pazienti che soffrono di anoressia muore di

attacco cardiaco o di un altro grave effetto del digiuno. Le persone che guariscono dall’anoressia

possono aver causato danni permanenti ai propri sistemi scheletrico e riproduttivo.

Il DSM-IV-TR distingue due sottotipi di anoressia nervosa in base al metodo adottato per perdere

peso:

• l’anoressia di tipo restrittivo: le persone che soffrono di anoressia di tipo restrittivo perdono

peso limitando il consumo di cibo, non si abbuffano e non tentano di “eliminare” il cibo

mangiato attraverso comportamenti come il vomito;

• l’anoressia di tipo bulimico, con abbuffate/condotte di eliminazione: le persone con

anoressia di tipo bulimico perdono peso abbuffandosi ed “eliminando”, mediante l’induzione

del vomito o abusando di lassativi, diuretici e pillole per ridurre i liquidi. Si differenziano

1 Gli elettroliti sono molecole caricate elettricamente che regolano gli impulsi nervosi e muscolari del corpo.

74

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 8

dalle persone con bulimia perché pendono peso sino a essere almeno del 15% al di sotto del

peso normale per la lor altezza.

2.1.2 Bulimia nervosa

La bulimia nervosa consiste nella ripetizione dello stesso schema per cui si consuma tantissimo cibo

in un brevissimo periodo di tempo (abbuffata) e quindi si mettono in atto comportamenti al fine di

compensare l’eccessiva assunzione di cibo ed evitare l’aumento ponderale (condotta di eliminazione).

Criteri diagnostici per la bulimia nervosa

• Episodi ricorrenti di abbuffate caratterizzati dall’ingestione di qualità insolitamente abbondanti di cibo

in un limitato periodo di tempo, accompagnate dalla sensazione di incapacità di fermarsi o di controllare

che cosa o quanto si sta mangiando.

• Comportamenti compensatori inappropriati ricorrenti, finalizzati a prevenire l’aumento ponderale, come

vomito auto-indotto, assunzione di lassativi e diuretici, digiuni o esercizio fisico eccessivo.

• Sia le abbuffate sia i comportamenti compensatori inappropriati avvengono, solitamente, almeno due

volte alla settimana per tre mesi.

• I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dal peso e dalla forma del corpo.

Molte persone con bulimia sostengono di non sapersi controllare mentre si abbuffano e di non riuscire

a smettere di mangiare finché non si sentono a disagio per quanto sono piene o hanno mal di stomaco.

Come le persone con anoressia, quelle con bulimia si preoccupano del peso e possono valutarsi quasi

esclusivamente in termini di peso e di ciò che hanno (o non hanno) mangiato. Tuttavia, in contrasto

con i soggetti che soffrono di anoressia, gli individui con bulimia sono solitamente in sovrappeso o

hanno un peso normale.

Le persone con bulimia sono soggette ad alti livelli di depressione e ansia, ma tendono anche a soffrire

di maggiore instabilità dell’umore e ad avere più difficoltà nel controllo degli impulsi delle persone

con anoressia. Le persone che soffrono di bulimia sono a maggior rischio delle persone anoressiche

per abuso di droghe e alcol, anche prendendo in considerazione fattori come l’età e la gravità del

disturbo alimentare. La bulimia, inoltre, si presenta comunemente in associazione ai disturbi della

personalità, in particolare al disturbo di personalità borderline.

Molti dei problemi fisici associati alla bulimia sono dovuti agli effetti dannosi che il vomito cronico

ha sulla trachea, sulle ghiandole e sui denti (tab. 1, pag. 75).

Tabella 1 Sintomi fisici associati all'anoressia e alla bulimia.

ANORESSIA BULIMIA

• •

Abbassamento del metabolismo Corrosione dello smalto dentario a causa del

• contatto con gli acidi gastrici nel vomito

Disidratazione e anemia autoindotto

• Abbassamento della pressione arteriosa e della • Disidratazione e anemia

temperatura corporea •

• Irritazione e aumento di volume delle ghiandole

Sviluppo di irsutismo: peluria pallida e sottile salivari dovute al vomito frequente

sul viso e sul busto •

• Irregolarità mestruali

Squilibri elettrolitici •

• Squilibri elettrolitici

Cessazione del ciclo mestruale

• Possibili danni permanenti alle ossa e

all’apparato riproduttivo 75

CAPITOLO 8 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Il DSM-IV-TR distingue tra due tipi di bulimia:

• bulimia con condotte di eliminazione: i soggetti con bulimia con condotte di eliminazione

cercano di evitare l’aumento di peso facendo ogni sforzo per rimuovere fisicamente il cibo

ingerito. Ciò può avvenire sotto forma di vomito auto-indotto o inappropriato uso di lassativi,

diuretici o clisteri;

• bulimia senza condotta di eliminazione: i soggetti con bulimia senza condotte di

eliminazione cercano di evitare l’aumento ponderale bruciando tutte le calorie consumate. Ciò

può avvenire o digiunando nei giorni successivi alle abbuffate, o sottoponendosi a un

eccessivo esercizio fisico.

Tutti gli sforzi per liberarsi del cibo ingerito (sia con sia senza condotte d’eliminazione) solitamente

portano a estrema fame e aumentano le possibilità di ripetere l’abbuffata.

Ricerche recenti hanno mostrato che molte persone con anoressia a un certo punto hanno sofferto di

bulimia, e viceversa.

2.1.3 Disturbo alimentare non altrimenti specificato

Oltre alle categorie diagnostiche di anoressia e bulimia, il DSM-IV-TR include quella di disturbo

alimentare non altrimenti specificato (disturbo alimentare NAS) per i comportamenti alimentari

anormali ma che non soddisfano i criteri diagnostici né dell’anoressia né della bulimia. Si

diagnosticano come alimentari NAS comportamenti che:

• soddisfano tutti i criteri diagnostici per l’anoressia, ma mantenendo il peso normale;

• soddisfano tutti i criteri diagnostici per la bulimia, ma con abbuffate meno di due volte la

settimana o per un periodo inferiore a tre mesi;

• prevedono il masticare e lo sputare ripetutamente (senza inghiottire) grandi quantità di cibo;

• implicano abbuffate ricorrenti non seguite da comportamenti compensatori.

2.2 Classificazione nel contesto demografico

I disturbi dell’alimentazione sono profondamente influenzati da fattori demografici come l’età, il

genere, la classe sociale e la cultura. Ad esempio, la maggioranza dei disturbi dell’alimentazione

colpisce le adolescenti dei Paesi industrializzati.

2.2.1 Età

I disturbi dell’alimentazione sono più comuni tra le femmine di età compresa fra i 15 e i 25 anni; la

maggioranza di tali disturbi ha il suo esordio durante gli ultimi anni dell’adolescenza e può essere

scatenata da eventi stressanti della vita.

Negli ultimi anni, gli psicologi clinici hanno anche iniziato a constatare che l’anoressia è stata

sotto-diagnosticata nelle popolazioni adulte più anziane. Mentre la fragilità e la magrezza sono

tradizionalmente associate alla vecchiaia, i dati più recenti suggeriscono che alcune persone anziane

riducano radicalmente l’apporto di cibo con lo scopo di perdere peso. In particolare l’anoressia tra le

donne più anziane sembra essere particolarmente collegata alla depressione, alla paura di invecchiare

e al desiderio di conformarsi agli ideali culturali di bellezza.

2.2.2 Genere

Circa il 90% dei disturbi dell’alimentazione colpisce le donne. Molti esperti sostengono che la

drammatica differenza dei tassi di questi disturbi tra uomini e donne sia il risultato di pressioni sociali

sulle donne per raggiungere ideali di perfezione e successo misurati in parte dalla magrezza.

76

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 8

Gli standard di bellezza degli uomini sono generalmente considerati più flessibili di quelli delle

donne. In particolare, gli standard riguardanti il peso maschile sono molto vicini all’effettivo peso di

molti uomini.

Se gli uomini non soffrono dei disturbi dell’alimentazione classificati nel DSM-IV-TR

frequentemente quanto le donne, possono essere affetti tuttavia, secondo alcuni esperti, da anoressia

inversa, nota anche come dismorfia muscolare, un disturbo dell’alimentazione e del peso. Gli uomini

con l’anoressia inversa temono che i propri muscoli siano troppo piccoli e sottosviluppati. Sono

preoccupati perché si percepiscono gracili e possono passare moltissimo tempo ad alzare pesi e fare

esercizi fisici anche se i loro muscoli sono palesemente supersviluppati. Gli uomini con tale sindrome,

2

nello sforzo di aumentare la massa muscolare, possono assumere steroidi anabolizzanti

potenzialmente pericolosi.

2.2.3 Classe sociale

Studi recenti hanno dimostrato che la prevalenza dei disturbi dell’alimentazione non varia

significativamente tra le classi socioeconomiche; tuttavia, gli stessi studi hanno rilevato che i

problemi alimentari subclinici (come un comportamento alimentare poco sano) sono

significativamente più comuni tra i membri di gruppi socioeconomici più elevati. I disturbi

dell’alimentazione prevalgono comunque nei Paesi ricchi e più sviluppati, dove c’è abbondanza di

cibo, e sono virtualmente inesistenti nelle culture in cui il cibo è scarso.

2.3 Il relativismo culturale nel definire e classificare i disturbi dell’alimentazione

Come abbiamo osservato in precedenza, l’anoressia e la bulimia sono virtualmente assenti nei Paesi

sottosviluppati e poveri, mentre sono sempre più comuni nelle società occidentali industrializzate. È

interessante notare che, quando le culture non occidentali sono esposte ai media occidentali e alla

loro esaltazione della magrezza, i tassi dei disturbi dell’alimentazione crescono.

2.4 I vantaggi e i limiti delle diagnosi dei disturbi dell’alimentazione del DSM-IV-TR

Una delle controversie più interessanti della classificazione dei disturbi dell’alimentazione ruota

attorno al problema dell’obesità, ovvero superare del 20% od oltre il proprio peso ideale.

Attualmente, l’obesità non è inclusa nel DSM-IV-TR, malgrado vi siano prove evidenti che

comprenda fattori preminentemente comportamentali e più in generale psicologici.

Gli studi rivelano come l’obesità implichi una preferenza per cibi grassi ed un’avversione per l’attività

fisica. Oltre a ciò, le persone che soffrono di stress emotivo mangiano con maggiore probabilità cibi

grassi, non salutari, e fanno meno esercizio fisico delle persone che riportano livelli di stress più bassi.

L’obesità ha inoltre un’ampia varietà di effetti psicologici negativi come calo dell’autostima e

depressione.

È interessante notare che l’abbuffata compulsiva senza comportamenti compensatori possa essere

diagnosticata come disturbo alimentare non altrimenti specificato, ma attualmente nessuna diagnosi

descriva la iperalimentazione cronica (non necessariamente nella forma di abbuffate) che solitamente

produce obesità. Per questi motivi molti professionisti della salute mentale considerano l’obesità una

forma di disturbo dell’alimentazione.

2 La depressione maggiore è un comune effetto collaterale dell’astinenza da steroidi. 77

CAPITOLO 8 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3 Spiegare e trattare i disturbi dell’alimentazione

3.1 Componenti psicodinamiche

Il libro di Hilde Bruch, La gabbia d’oro. L’enigma dell’anoressia mentale (1978), è considerato il

testo classico nel campo dei disturbi dell’alimentazione. La Bruch sottolinea che le pazienti con

anoressia sono così spesso focalizzate sui bisogni e sui desideri degli altri, che perdono

consapevolezza di ciò che vogliono per se stesse. In particolare, le giovani donne che sviluppano

anoressia sono propense a vivere per soddisfare le elevate aspettative che, sono convinte, i genitori

nutrono nei loro confronti. La costante battaglia per venire incontro alle aspettative genitoriali può

prendere la forma di un’eccessiva aderenza alle regole e al bisogno di ottenere ottimi risultati in

diverse aree. Nonostante la figlia che soffre di anoressia riesca ad accontentare i propri genitori, di

solito è comunque perseguitata da sentimenti d’inferiorità e crede di dover continuare ad avere grande

successo per assicurarsi il loro amore e il loro supporto. La figlia che sviluppa anoressia potrebbe

cercare di raggiungere la “perfezione” che crede i suoi genitori vogliano da lei, mentre, nello stesso

tempo dichiara la propria indipendenza. Infatti, essere in grado di raggiungere e mantenere estremi

livelli di calo ponderale testimonia l’abilità della figlia a realizzare mete difficili e prova inoltre la

sua abilità a tracciare per sé una rotta diversa da quella tracciata per lei dai suoi genitori.

Altri studi hanno ricercato il legame tra l’atteggiamento della madre nei confronti del perso e i disturbi

dell’alimentazione delle ragazze adolescenti. Ad esempio, Pike e Rodin (1991) hanno osservato che

le madri di figlie con disturbi dell’alimentazione erano più disordinate nella propria alimentazione

rispetto alle madri le cui figlie mangiavano normalmente. Inoltre, rispetto alle madri di ragazze con

una normale alimentazione, le madri delle ragazze con disturbi alimentari pensavano che le proprie

figlie dovessero perdere più peso e le consideravano meno attraenti di quanto le ragazze valutassero

se stesse.

Le recenti spiegazioni psicodinamiche asseriscono che i disturbi dell’alimentazione sono sostenuti da

sentimenti complessi e spesso inconsci.

3.2 Interventi psicodinamici

Gli interventi psicodinamici per i disturbi dell’alimentazione impiegano tecniche esplorative come

l’associazione libera, l’analisi dei sogni e l’analisi delle relazioni con il terapeuta (transfert) per

scoprire i significati e il funzionamento dei sintomi dei disturbi alimentari.

Un recente studio su pazienti ambulatoriali anoressiche all’Università di Londra ha dimostrato la

maggior efficacia della psicoterapia psicodinamica rispetto sia alla condizione di controllo in cui le

pazienti avevano regolari contatti non terapeutici con membri dello staff dell’ospedale, sia rispetto al

programma di intervento cognitivo.

3.3 Componenti sistemico-familiari

Le relazioni e le strutture familiari patologiche sembrano giocare un ruolo nello sviluppo o nella

perpetuazione dei disturbi dell’alimentazione. Salvador Minuchin, autorevole teorico dell’approccio

sistemico-familiare, si interessò in particolare al modo in cui le relazioni familiari disturbate possono

impedire l’assolvimento del normale compito di separazione e individuazione durante l’adolescenza

e contribuire all’esordio di disturbi alimentari nelle ragazze adolescenti. Minuchin credeva che i

disturbi dell’alimentazione solitamente affliggevano famiglie eccessivamente invischiate. Con

questo voleva esprimere il concetto di un eccessivo coinvolgimento di ogni membro della famiglia

nella vita degli altri.

78

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 8

Secondo Minuchin, lo sviluppo di un disturbo dell’alimentazione può costruire una “soluzione”

particolarmente elegante, anche se pericolosa, al dilemma dell’essere un adolescente in una famiglia

troppo invischiata. D’altro canto, diventare anoressica è una profonda dichiarazione di indipendenza.

In effetti, la ragazza sta dicendo “voi potete essere estremamente coinvolti in molte aree della mia

vita, ma non potete obbligarmi a mangiare!”. Al contrario, avere un disturbo dell’alimentazione rende

la giovane donna “ammalata” e porta la sua famiglia a preoccuparsi di quello che mangia, di quanti

esercizi fisici fa e di quanto pesa. Invece di guadagnare indipendenza dalla famiglia, l’adolescente

con un disturbo dell’alimentazione può arrivare a passare meno tempo con i propri amici e trovare i

genitori più coinvolti che mai nei particolari della sua vita quotidiana.

Tuttavia, critici hanno sottolineato la possibilità che lo stile familiare invischiato descritto dai teorici

sistemico-familiari e psicodinamici possa essere un risultato del disturbo dell’alimentazione e non la

causa.

Gli studi empirici non hanno trovato stili o schemi familiari specifici che siano consistentemente

associati ai disturbi dell’alimentazione e gli studi di comunità hanno riscontrato poche differenze tra

le famiglie in cui un membro soffre di un disturbo dell’alimentazione e il gruppo di controllo. Di

conseguenza, i recenti teorici della famiglia hanno spostato la loro attenzione verso l’analisi dei tipi

di processi familiari che mantengono i disturbi dell’alimentazione dopo l’esordio.

3.4 Interventi sistemico-familiari

Malgrado la mancanza di consistenti prove empiriche per le spiegazioni dei disturbi

dell’alimentazione con questo approccio teorico, gli interventi sul sistema familiare si sono dimostrati

efficaci nel trattamento dell’anoressia e della bulimia.

Quando si lavora con un paziente giovane, il terapeuta familiare spesso incoraggia i genitori ad

assumere un ruolo attivo nell’opporsi ai sintomi del suo disturbo dell’alimentazione. Una volta che

tali sintomi iniziano a diminuire, il terapeuta spinge i membri della famiglia a tornare ai loro interessi

e alle loro attività. Non sorprende notare che spesso i membri della famiglia iniziano ad avere dei

problemi a muoversi indipendentemente gli uni dagli altri, e le sedute familiari possono essere

utilizzate per trattare gli impedimenti al funzionamento autonomo.

Gli interventi sul sistema famiglia sembrano essere particolarmente utili per le famiglie che

generalmente funzionano bene e che non sono apertamente ostili nei confronti del membro con il

disturbo alimentare. Per contro, le famiglie molto critiche nei confronti del figlio con tale disturbo

sembrano trarre maggior beneficio da incontri e sessioni di psicoterapia separate. In entrambi i casi,

coinvolgere i genitori nel trattamento degli adolescenti con disturbi dell’alimentazione sembra essere

una componente importante del successo terapeutico.

3.5 Componenti cognitivo-comportamentali

Per la prospettiva cognitivo-comportamentale, l’anoressia e la bulimia sono il risultato di una

combinazione di pensieri ed esperienze disadattive che hanno rinforzato i comportamenti tipici del

disturbo alimentare.

Sia l’anoressia che la bulimia vengono mantenute da pensieri tipo “bianco o nero” sul cibo e il peso.

Molte persone con la bulimia o l’anoressia hanno categorie di cibi “buoni” e “cattivi” e non tengono

in considerazione i valori nutrizionali e il normale fabbisogno nutritivo. 79

CAPITOLO 8 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Gli approcci cognitivo-comportamentali riescono a spiegare meglio come i disturbi

dell’alimentazione vengano mantenuti, piuttosto che il modo in cui una persona preoccupata del

proprio peso sviluppi i primi pensieri disadattivi.

3.6 Interventi cognitivo-comportamentali

Molti degli approcci cognitivo-comportamentali ai disturbi dell’alimentazione cominciano col

chiedere al paziente di fare un resoconto scritto di cosa, dove e quando mangia. Oltre al monitoraggio

del cibo, ai pazienti viene solitamente chiesto di trascrivere i pensieri e le sensazioni che hanno

riguardo al mangiare. Al paziente può anche venir richiesto di monitorare e trascrivere i propri

pensieri e le proprie sensazioni dopo l’esercizio fisico, le condotte di eliminazione o il controllo del

peso.

Il terapeuta utilizza le registrazioni del paziente per comprendere i meccanismi cognitivi che

contribuiscono ai comportamenti connessi con i disturbi dell’alimentazione.

Gli interventi cognitivo-comportamentali per la bulimia e l’anoressia di solito prevedono di informare

il paziente circa le conseguenze fisiche delle abbuffate, del digiuno e/o del vomito auto-indotto.

Il terapeuta cognitivo-comportamentale potrebbe “prescrivere” uno schema di alimentazione regolare

e chiedere ai pazienti di trascrivere i pensieri e le sensazioni quando cercano di mangiare

normalmente. Potrebbe aiutare il paziente a valutare le prove a favore e contro ogni pensiero

disadattivo e sottolineare come gli errori del suo modo di pensare influenzino i comportamenti

alimentari.

3.7 Componenti socioculturali

L’approccio socioculturale sottolinea che negli ultimi anni la diffusione dei disturbi

dell’alimentazione sia andata aumentando poiché le immagini femminili presentate dai media hanno

associato magrezza e bellezza fisica a successo, intelligenza, popolarità, potere e autocontrollo.

Inoltre, il messaggio implicito di tali immagini è che essere in sovrappeso (o anche di peso normale)

è un riflesso di pigrizia, debolezza, stupidità o, ancora meglio, segno di perdita di autocontrollo.

Naomi Wolf, una storica femminista, porta gli argomenti socioculturali un passo avanti asserendo

che gli standard culturali per la bellezza diventano sempre più impossibili da seguire per le donne, da

quando esse hanno ottenuto standard economici più vicini a quelli maschili.

Per la Wolf, non è causale che le donne si sentano obbligate a digiunare quando ottengono potere

sociale. Ella asserisce che la nostra cultura richiede loro di mantenersi in uno stato di debolezza dal

quale non saranno mai in grado di ottenere la completa parità con gli uomini. Malgrado la forza degli

argomenti della Wolf, il suo lavoro sottolinea anche il grande limite della spiegazione socioculturale

dei disturbi dell’alimentazione: asserendo che questi disturbi risultano dal forzature culturali, esso

non spiega perché solo alcune donne nella nostra cultura sviluppino i disturbi dell’alimentazione,

mentre per molte non è così.

3.8 Interventi socioculturali

I programmi psicoeducazionali che descrivono le tecniche innaturali richieste per creare immagini

“perfette” per i giornali sembrano avere almeno un effetto a breve termini nell’aiutare a ridurre i

disturbi dell’immagine corporea in molte donne. Gli interventi socioculturali per i disturbi

dell’alimentazione hanno preso anche la forma di “attivismo mediatico”.

80

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 8

In generale, gli interventi socioculturali mirano soprattutto a educare le giovani donne circa le

immagini femminili distorte e non sane proposte dai media e sull’uso dell’attivismo sociale per

protestare contro queste immagini dannose.

3.9 Componenti biologiche

Le spiegazioni biologiche dei disturbi dell’alimentazione si focalizzano su fattori genetici e sugli

squilibri ormonali e dei neurotrasmettitori nell’anoressia e nella bulimia. I disturbi dell’alimentazione

spesso coesistono con altri due disturbi di provata componente genetica: la depressione e il disturbo

ossessivo-compulsivo.

Alcuni critici sono convinti che i disturbi dell’alimentazione possono essere visti come una forma di

disturbo ossessivo-compulsivo. Nel caso dei disturbi dell’alimentazione l’ossessione potrebbe essere

il pensiero ansioso ricorrente “sono troppo grassa” e la compulsione che riduce l’ansia potrebbe

comprendere il vomito, l’eccessivo esercizio fisico o la diminuzione di assunzione di cibo.

Alcuni studi hanno mostrato che soggetti anoressici hanno livelli di ormoni ipotalamici più bassi dei

soggetti non anoressici, mentre altri studi hanno verificato che le persone bulimiche hanno livelli

insolitamente bassi dei neurotrasmettitori noradrenalina e serotonina. Tuttavia, le ricerche non hanno

ancora stabilito se tali deficit ormonali e dei neurotrasmettitori sia la causa o la conseguenza dei

disturbi dell’alimentazione.

3.10 Interventi biologici

Diversi studi hanno trovato che gli antidepressivi SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della

serotonina) sono efficaci nel trattamento della bulimia sia che essa sia associata o meno alla

depressione.

Il trattamento SSRI può costituire un intervento alternativo per i pazienti che non rispondono alla

psicoterapia. Finora, è stato scarso il riscontro sperimentale circa l’uso degli SSRI nel trattamento

dell’anoressia nervosa, malgrado alcune prove recenti indichino che la combinazione di SSRI e

psicoterapia sia efficace nella prevenzione delle ricadute dopo aver ottenuto il recupero ponderale.

4 La connessione tra mente e corpo nei disturbi dell’alimentazione

Molti psicologi clinici trovano che le pazienti con anoressia siano molto difficili da trattare proprio

perché sono affamate. La fame cronica rende loro difficile pensare in maniera costruttiva ai loro

problemi.

Hilde Bruck fu la prima psicologa clinica a sottolineare gli effetti del digiuno sullo stile cognitivo e

comportamentale di una paziente anoressica. La crescente constatazione della compromissione

cognitiva causata dalla malnutrizione ha portato gli psicologi clinici a considerare prioritario

l’intervento diretto all’aumento del peso non solo per ragioni di salute, ma anche per ristabilire la

flessibilità cognitiva necessaria alla psicoterapia. 81

CAPITOLO Uso di droghe e disturbi da uso di sostanze

9

1 Definire i disturbi da uso di sostanze

Come facciamo a sapere quando l’uso di alcol o droghe diventa un problema e non è invece

un’innocua attività ricreativa? Uno dei primi indizi è la negazione del problema: la negazione del

problema è un meccanismo di difesa comunemente riscontrato tra i consumatori di droga, i quali

minimizzano o negano la gravità del loro problema per poter continuare a utilizzarla. I gravi

consumatori di sostanze spesso diventano fisicamente ed emotivamente dipendenti da una droga e il

loro funzionamento quotidiano è compromesso seriamente.

Esperti nel campo dell’abuso di sostante insistono che per comprendere i problemi delle droghe

occorre comprendere due principi di base. Primo, dobbiamo andare oltre il preconcetto che il termine

“droga” si riferisca solo a sostanze illegali come la marijuana, la cocaina o l’eroina. Infatti, qualunque

sostanza psicoattiva (cioè che agisce sul cervello) è una droga e può potenzialmente costituire una

sostanza d’abuso. Per superare il preconcetto che si possa abusare solo di droghe illegali, la maggior

parte degli esperti preferisce il termine “sostanze” a “droghe”. Ciò spiega perché la categoria

diagnostica del DSM-IV-TR è definita “Disturbi relativi a sostanze”.

Il secondo punto deriva dal primo: l’uso delle droghe o delle sostanze è universale. A volte molti di

noi usano sostanze chimiche psicoattive quotidianamente. Ogni società conosciuta, attraverso le varie

culture e le epoche storiche, ha intrapreso in qualche modo l’uso di sostanze.

Dal momento che l’uso di sostanze è così diffuso, dobbiamo considerare la questione del perché le

persone usano le droghe. In generale, la risposta è semplice: per ottenere sensazioni piacevoli o per

diminuire sensazioni di stress o tensione. In questo modo, l’uso di sostanze segue le leggi

fondamentali della ricerca del piacere e dell’avversione al dolore, che modellano tutti i

comportamenti in accordo con le teorie sia comportamentale sia psicodinamica. Mentre la ricerca del

piacere e l’avversione al dolore spiegano l’uso generale delle sostanze, non spiegano perché alcune

persone possono utilizzarle con moderazione, mentre altri diventano consumatori patologici.

1.1 L’importanza del contesto nel definire il disturbo da uso di sostanze

Nel DSM-I e nel DSM-II, le diagnosi chiamate “dipendenza” e “tossicodipendenza” erano classificate

all’interno dei disturbi di personalità. Quando gli psicologi clinici tentavano di valutare se un soggetto

aveva un problema con la droga, solitamente si basavano su meri criteri quantitativi, ad esempio su

quanta sostanza veniva utilizzata, su quanto spesso e quando di solito durante il giorno.

Quando fu pubblicato il DSM-III, molti psicologi clinici e ricercatori erano arrivati a credere che

l’abuso di sostanze fosse una sindrome distinta, non un tipo di disturbo della personalità e il DSM-III

rifletteva questo concetto collocando il disturbo da uso di sostanze in una categoria a sé stante. Nello

stesso tempo, l’approccio quantitativo per definire il problema delle droghe non riusciva da solo a

distinguere l’uso di sostanze patologico da quello non patologico. Il più grande limite all’approccio

quantitativo era il fatto che esso trascurava l’importanza del contesto nel qualificare l’uso di droga.

Per migliorare l’approccio quantitativo nel determinare l’uso patologico di droghe, alcuni psicologi

clinici iniziarono a enfatizzare la natura della relazione tra la droga e chi ne fa uso. L’approccio

relazionale propone che chi fa uso di una sostanza abbia una relazione complessa con la sostanza

stessa e che questa relazione possa essere sana o patologica, proprio come le relazioni interpersonali.

Gli psicologi clinici ricostruiscono la storia della relazione in base alla sua natura adattiva o

disadattiva.

Il modello relazionale per definire l’uso patologico delle droghe è stato incorporato nei criteri del

DSM per diagnosticare l’abuso di sostanze a partire dal DSM-III. A partire dal DSM-III la definizione

83

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

base di disturbo da uso di sostanze è: “schema disadattivo di utilizzo di una sostanza, che porta a

compromissione o disturbo clinicamente significativi”. È da notare che l’enfasi viene posta su uno

schema di utilizzo che provoca disturbo o compromissione, piuttosto che su criteri quantitativi. È la

particolare relazione tra il consumatore e la sostanza che determina se l’uso di droga sia o meno

patologico.

1.2 Il continuum tra uso di sostanza normale e patologico

Il modello relazionale può aiutarci a definire se l’uso di droga è o meno patologico. Questo modello

prende in considerazione il continuum tra comportamento normale e patologico dal momento che

tutte le relazioni possono essere collocate su un continuum da normali a patologiche.

Anche se l’approccio relazionale aiuta a definire l’uso patologico di sostanze, esso non può dare una

definizione assoluta di patologia, perché esisteranno sempre alcune approssimazioni nel tracciare la

linea tra normalità e patologia, perché esisteranno sempre alcune approssimazioni nel tracciare la

linea tra normalità e patologia in qualunque tipo di disturbo mentale.

2 Classificare i disturbi da uso di sostanze

Il DSM-IV-TR identifica due distinti schemi di abuso di sostanze: abuso di sostanze e dipendenza da

sostanze. Ognuna di queste diagnosi identifica una relazione patologica tra il consumatore e la droga

(o le droghe) utilizzata.

2.1 I disturbi da uso di sostanza del DSM-IV-TR

L’abuso di sostanze è la meno grave delle due diagnosi del DSM-IV-TR, una diagnosi

approssimativamente equivalente al termine popolare di “tossicodipendenza”. Per comprendere la

distinzione tra abuso di sostanze e dipendenza da sostanza, considereremo tre criteri informalmente

conosciuti fra gli psicologi clinici con le “tre C” dell’abuso delle sostanze.

Le “tre C” dell’abuso di sostanze

1. Uso continuativo malgrado le conseguenze negative.

2. Uso compulsivo (cioè dedicare alla sostanza una quantità di tempo e di risorse significative).

3. Perdita di controllo nell’utilizzo (ossia l’uso di quantità sempre maggiori di una sostanza o con una

frequenza più alta rispetto a quella voluta).

L’abuso di sostanze e la dipendenza da sostanze possono essere distinte sulla base delle tre C.

L’abuso di sostanze consiste solo nella prima C, ovvero nell’uso continuativo della sostanza

malgrado le conseguenze negative.

La dipendenza da sostanza, invece, di solito comprende tutte le tre C.

Nella tossicodipendenza, la dipendenza da sostanze comprende spesso (ma non sempre) sintomi di

dipendenza fisica che viene definita dalla presenza di uno o entrambi questi due sintomi fisici:

• tolleranza: si riferisce all’adattamento del corpo alla sostanza indicato dal bisogno di quantità

sempre maggiori per raggiungere l’effetto desiderato o dal conseguimento di effetti ridotti in

risposta all’uso dello stesso quantitativo nel tempo;

84

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

• astinenza: si riferisce alla presenza di sintomi fisici o biologici se l’uso della sostanza viene

diminuito o sospeso. Criteri diagnostici per l’abuso di sostanze

L’abuso di sostanze è uno schema disadattivo di utilizzo di una sostanza, che porta a compromissione

clinicamente significativa o disturbo, manifestato da uno (o più) dei seguenti sintomi nell’arco di un periodo

di dodici mesi:

• Uso ricorrente di una sostanza, che conduce al fallimento nell’adempimento dei maggiori obblighi

lavorativi, scolastici o casalinghi.

• Uso ricorrente di una sostanza in situazioni fisicamente pericolose.

• Problemi legali ricorrenti relativi alla sostanza.

• Uso continuativo della sostanza malgrado problemi sociali o interpersonali persistenti o ricorrenti,

causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.

Criteri diagnostici per la dipendenza da sostanze

La dipendenza da sostanze è uno schema disadattivo di utilizzo della sostanza, che porta a una

compromissione, o distress, clinicamente significativa, come manifestato da tre (o più) dei seguenti sintomi

che si presentano in qualunque momento nell’arco di un periodo di dodici mesi:

• Tolleranza, definita da ciascuno dei seguenti criteri:

• la necessità di una quantità sensibilmente maggiore di sostanza per raggiungere l’intossicazione;

• effetto marcatamente diminuito con l’utilizzo continuo della stessa quantità di sostanza.

• Astinenza, manifestata da ciascuno dei seguenti criteri:

• caratteristica sindrome d’astinenza di una sostanza;

• la stessa sostanza, o una simile, viene assunta per dare sollievo o evitare i sintomi di astinenza.

• La sostanza viene assunta in quantità sempre maggiori o per un periodo di tempo più lungo di quello

previsto.

• C’è un desiderio persistente o uno sforzo senza successo di ridurre o controllare l’utilizzo.

• Molto tempo viene impiegato in attività necessarie a ottenere una sostanza o a riprendersi da suo uso.

• Importanti attività sociali, lavorative o ricreative vengono ridotte a causa dell’uso della sostanza.

• L’uso della sostanza continua malgrado la consapevolezza di ricorrenti problemi fisici o psicologici,

probabilmente causati o esacerbati dalla sostanza.

L’abuso e la dipendenza da sostanze possono essere diagnosticati nei confronti di qualunque sostanza

psicoattiva. Il DSM-IV-TR elenca 11 sostanze di comune abuso, ma permette anche le diagnosi

relative ad altre sostanze. Inoltre, il DSM-IV-TR fornisce una diagnosi anche per una situazione di

poliabuso di sostanze, in cui l’abuso riguarda tre o più sostanze.

Siccome i disturbi da uso di sostanze hanno comorbidità significativa con altri disturbi sugli Assi I e

II, il paziente può ricevere una doppia diagnosi e gli vengono rivolti in modo specifico determinati

approcci di trattamento. La questione se l’abuso di sostanze sia la causa o il risultato di altri problemi

psicologici del paziente è importante e complessa. 85

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

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A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

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CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

2.2 Sostanze di comune abuso

Categorie di sostanze di abuso comuni

Inibitori Stimolanti Allucinogeni Altre droghe

Alcol Cocaina LSD Marijuana

Sedativi-ipnotici Anfetamine Psilocibina Ecstasy

Oppioidi Nicotina Mescalina PCP/ketamina

Caffeina GHB

Inalanti

Steroidi

2.2.1 Inibitori

Le sostanze classificate come inibitori del sistema nervoso centrale rallentano i processi cerebrali

riducendo l’attività di alcune cellule nervose. Battito cardiaco, frequenza respiratoria, vigilanza e altre

funzioni rallentano. In dosi ridotte queste sostanze producono un blando effetto tranquillante, sedativo

e di intorpidimento compromettendo la performance psicomotoria. A dosi elevate, gli effetti sul

sistema nervoso centrale diventano sempre più pericolosi. Possono sopraggiungere anestesia (perdita

di sensibilità), coma e anche morte.

2.2.1.1 Alcol

Quando l’alcol raggiunge il sistema nervoso centrale, colpisce un certo numero di sistemi di

neurotrasmissione del cervello. Ad esempio, l’alcol sembra aumentare l’attività dei neurotrasmettitori

come la serotonina, la dopamina e l’acido gamma-aminobutirrico (GABA), contribuendo al senso di

benessere e alla diminuzione dell’ansia associata al suo uso; inoltre, diminuisce l’attività del

glutammato, uno dei neurotrasmettitori cerebrali maggiormente eccitanti.

Simultaneamente, l’alcol diminuisce l’attività dei sistemi neurologici responsabili dell’autocontrollo

emotivo e fisico, provocando il ben noto effetto disinibitorio. Con una moderata dose di alcol, una

persona può diventare più chiassosa e impulsiva. Con l’aumentare dell’briachezza, i centri cerebrali

che controllano la memoria, l’equilibrio, la parola e la coordinazione vengono colpiti a loro volta.

Il grado di intossicazione da alcol è determinato innanzitutto dalla quantità consumata. Tuttavia vi è

ampia variabilità interindividuale nel tasso di metabolizzazione epatica dell’alcol.

Gli effetti fisici e psicologici dell’abuso di alcol a lungo termine possono essere devastanti in quanto

l’uso cronico danneggia praticamente tutti i sistemi fondamentali del corpo. Ad esempio, i bevitori

cronici spesso mancano di vitamina B (specialmente di tiamina). La carenza di vitamina B può portare

a gravi problemi neurologici come l’encefalopatia di Wernicke, una sindrome caratterizzata da

deterioramento cognitivo, visivo e motorio, e la sindrome di Korsakoff, che comprende amnesia e

altri sintomi cognitivi. I problemi gastroenterici associati al prolungato uso di alcol comprendono il

cancro, l’ulcera, la gastrite, la cirrosi epatica e la pancreatite. L’ipertensione (pressione sanguigna

elevata) e la cardiomiopatia (danneggiamento del muscolo cardiaco) sono tra gli effetti

cardiovascolari del consumo cronico di alcol.

Tra gli altri problemi medici associati all’uso di alcol, uno merita un’attenzione speciale perché

colpisce direttamente un soggetto diverso dall’abusatore: gli effetti alcolici fetali (SAF), la cui forma

più grave viene chiamata sindrome alcolica fetale (SAF). La SAF consiste in ritardo mentale,

problemi di crescita e distorsioni facciali come risultato di esposizione intrauterina all’alcol dovuta

88

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

all’alcolismo materno durante la gravidanza. Anche la SAF comporta l’aumento della mortalità dei

bambini che ne soffrono.

L’alcolismo può condurre direttamente o indirettamente, a causa della devastazione che porta nella

vita di una persona, ad ansia, depressione e a una varietà di altri sintomi psicologici, inclusi

cambiamenti della personalità.

2.2.1.2 Sedativi-ipnotici

Per secoli, gli esseri umani hanno cercato sostanze che potessero favorire il rilassamento e il sonno.

Sfortunatamente la maggior parte delle sostanze utilizzate per promuovere il rilassamento (sedativi)

e il sonno (ipnotici) si è dimostrata problematica. Molte danno assuefazione o hanno effetti collaterali

preoccupanti. Inoltre, mente producono un sollievo dall’ansia (conosciuto come effetto ansiolitico)

a basse dosi, e consentono il sonno a dosi più elevate, l’overdose può essere letale perché tali sostanze

rallentano la respirazione e il battito cardiaco.

I barbiturici, la classe più ampia di farmaci sedativi-ipnotici, furono scoperti per la prima volta e

commercializzati all’inizio del Novecento. I barbiturici divennero così popolari come ansiolitici e

ipnotici che, ben presto, ne furono immessi sul mercato 2000 differenti tipi. Tuttavia, divenne presto

evidente che essi davano pericolosa assuefazione.

Fortunatamente, nello stesso tempo, fu sviluppata un’altra classe di farmaci sedativi-ipnotici, le

benzodiazepine. Le benzodiazepine si presentarono come farmaci per l’ansia non sedativi e non

assuefattivi. Come i barbiturici, le benzodiazepine potenziano l’attività del GABA.

Le benzodiazepine sono tuttora ampiamente usate per i problemi d’ansia, i problemi di sono e altri

disturbi e condividono con altre sostanze come l’alcol l’effetto inibitorio sul sistema nervoso centrale.

Posso però provocare tolleranza incrociata, il che significa che quando si sviluppa tolleranza per

una sostanza della classe, essa può essere automaticamente presente per le altre sostanze (come

risultato, le benzodiazepine possono dare sollievo ai sintomi dell’astinenza da alcol e vengono spesso

utilizzate nel trattare l’alcolismo). Le proprietà inibitorie sul sistema nervoso centrale combinate con

diverse sostanze della classe degli ansiolitici possono anche portare a pericolosi effetti sinergici,

ovvero alla moltiplicazione degli effetti quando due o più farmaci della stessa classe vengono assunti

contemporaneamente. È per questo motivo che la combinazione di alcol e benzodiazepine (come il

Valium) o altri sedativi ipnotici è così pericolosa. Gli effetti moltiplicati di queste sostanze possono

portare rapidamente al coma e persino alla morte.

Le benzodiazepine sono di solito assunte oralmente, seppure possano esse somministrate anche per

via intramuscolare o endovenosa. Le benzodiazepine non sono prive di problemi. Possono dare

dipendenza se usate per diverse settimane o più e possono produrre sintomi di tolleranza e astinenza.

Inoltre, sono ampiamente utilizzate come droga d’abuso da strada.

2.2.1.3 Oppioidi

Il termine oppioidi si riferisce a tutti i derivati, naturali e sintetici, del papavero da oppio e ad altre

droghe chimicamente simili. Il papavero da oppio produce oppio solo per pochi giorni del suo ciclo

annuale di vita, subito dopo la caduta dei petali e prima della maturazione dei semi. La sostanza densa

che, in quel momento, fuoriesce dalla capsula dei semi ancora acerbi, contiene morfina e codeina,

prodotti naturali di questa pianta. L’eroina, il metadone e gli analgesici come il Vicodin, il Dilaudid,

il Darvon e il Demeron sono oppioidi sintetici che mimano l’azione della morfina sul sistema nervoso

centrale. 89

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Gli oppioidi vengono spesso definiti narcotici, termine che deriva da una parola greca che significa

“torpore”. Il termine è appropriato, dal momento che gli oppioidi sono potenti inibitori del sistema

nervoso centrale i cui effetti principali includono l’analgesia, la sensazione di euforia e la sedazione.

Inoltre, gli oppioidi diminuiscono la frequenza respiratoria e rallentano la mobilità dei muscoli,

producendo, tra le altre cose, costipazione intestinale ed eliminazione della tosse. Gli oppioidi

causano questi cambiamenti e differiscono da altre sostanze di tipo inibitorio perché in ogni parte del

corpo si legano a specifici siti recettoriali, invece di colpire il sistema nervoso centrale in generale.

Questi recettori naturali per gli oppioidi sono a disposizione degli oppioidi endogeni (naturali,

interni), sostanze che aiutano a regolare le sensazioni di piacere e di dolore: encefaline e endorfine.

Gli oppioidi possono essere assunti oralmente, per endovena, sniffati o fumati; i livelli ematici

necessari per produrre un effetto e il tempo necessario per raggiungerlo dipendono dal veicolo di

somministrazione (in ordine di tempo necessario crescente abbiamo: fumare, sniffare, assunzione

orale). La tolleranza fisica e psicologica si sviluppa velocemente. La dipendenza può svilupparsi

anche in una sola settimana con un’assunzione endovenosa regolare. L’astinenza da oppioidi può

essere tremendamente dolorosa con gravi sintomi simili all’influenza.

2.2.2 Stimolanti

È il termine generale dato alle sostanze psicoattive che aumentano l’attività del sistema nervoso

centrale. Gli stimolanti aumentano l’attivazione, la vigilanza e l’energia. Gli stimolanti più forti, come

le anfetamine e la cocaina, possono produrre una potente sensazione di euforia e un forte aumento

del livello di energia.

2.2.2.1 Cocaina (Coca, Rock, Neve)

Deriva dalle foglie della pianta di coca, che cresce principalmente in Sudamerica. Gli effetti della

cocaina sono rapidi e intensi. Sembra bloccare la ricaptazione dei neurotrasmettitori dopamina,

noradrenalina e serotonina, causando l’aumento della trasmissione di tali sostanze chimiche nel

cervello e producendo una potente sensazione di euforia, fiducia in se stessi, energia ed eccitazione

che durano per un periodo di tempo relativamente breve.

L’uso di cocaina comprende l’assunzione della droga tramite masticazione, sniffo e fumo (dopo la

trasformazione della cocaina in crack) o tramite endovena.

Anche se non tutti i consumatori diventano dipendenti, il potente rinforzo fisico e psicologico

prodotto da tale sostanza può portare a dipendenza relativamente rapida. Le “abbuffate” di cocaina,

uno schema compulsivo di assunzione frequente, possono durare a volte per giorni interi. La

tolleranza si sviluppa altrettanto rapidamente. L’astinenza da cocaina non è drammatica come quella

da alcol o da oppioidi, ma può essere molto spiacevole. Il tristemente famoso “crash” da astinenza da

cocaina comprende “craving” (desiderio compulsivo), depressione e irritabilità.

Uno dei grandi pericoli dell’uso della cocaina è l’overdose, anche con quantitativi di droga

relativamente bassi. Le overdose di cocaina, come per le anfetamine, possono provocare psicosi e

perfino attacchi cardiaci letali.

2.2.2.2 Anfetamine (Speed, Uppers, Bennies, Crank, Ice, Crystal Meth)

Le anfetamine sono droghe con una struttura chimica piuttosto simile a quella dei neurotrasmettitori

noradrenalina e dopamina e producono il medesimo effetto stimolante, aumentando la disponibilità

di questi neurotrasmettitori.

90

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

Attualmente, le anfetamine hanno alcuni appropriati usi medici. Sono considerate un trattamento

standard per la narcolessia e per i disturbi da deficit d’attenzione con iperattività (DDA/I). Mentre

l’uso di stimolati come trattamento d’elezione per la depressione è stato screditato e rimpiazzato da

trattamenti molto più efficaci, le anfetamine vengono ancora prescritte per il calo ponderale. Tuttavia,

questa pratica è tuttora molto controversa perché la ricerca indica che gli effetti delle anfetamine nella

riduzione del peso sono solo temporanei mentre tali sostanze sono ricche di effetti collaterali.

Le anfetamine e le sostanze simili possono essere ingerite, iniettate o fumate. Le anfetamine sono

tanto potenti quanto la cocaina e lo sballo dura di più. La tolleranza e la dipendenza per queste

sostanze possono svilupparsi relativamente in fretta, a volte nel giro di qualche settimana. L’astinenza

da anfetamine è simile all’astinenza da cocaina; solitamente non è pericolosa dal punto di vista

medico, ma comprende un “crash” molto spiacevole, che consiste in umore depresso, diminuzione

dell’energia, calo dell’appetito e irritabilità, oltre a un forte desiderio per la droga, che può durare per

giorni.

2.2.2.3 Nicotina

È un blando stimolante che si trova nelle foglie della pianta di tabacco; può essere masticato o fumato

dopo l’essiccamento. La nicotina dà fortissima dipendenza e può essere molto tossica in grandi

quantitativi. 60 milligrammi di nicotina, metà del contenuto di un normale sigaro, sono abbastanza

per uccidere una persona nel giro di qualche minuto. Tuttavia, la nicotina viene gradualmente

assorbita quando si fuma, ed è assunta solitamente in dosi più basse (una normale sigaretta contiene

circa 1mg) che non risultano molto tossiche.

La nicotina viene assorbita rapidamente e raggiunge il cervello entro venti secondi. I suoi effetti

stimolanti includono un aumento del battito cardiaco e della pressione sanguigna e un miglioramento

dell’umore. La nicotina ha un altissimo effetto rinforzante. Negli esseri umani gli effetti rinforzanti

includono l’umore piacevole, la riduzione dell’ansia e il sollievo dai sintomi di astinenza che

intervengono quando il livello di nicotina diminuisce. I sintomi di astinenza possono comprendere

depressione, irritabilità, insonnia, inquietudine, aumento dell’appetito e aumento del peso. Tutti

questi fattori contribuiscono al potere di dipendenza del fumo e alle difficoltà associate allo smettere.

Il più grande problema per la salute associato all’uso di nicotina è dovuto però al suo sistema di

assunzione: il fumo. Le sostanze chimiche introdotte nei polmoni quando si fuma rendono la nicotina

la droga più mortale al mondo, anche se legale.

2.2.2.4 Caffeina

È un blando stimolante che si trova in molti cibi e bevande, inclusi caffè, tè, cioccolata e in vari

farmaci da banco.

La caffeina è stata usata per secoli, soprattutto nel caffè e nel tè, per i suoi effetti piacevolmente

stimolanti. La caffeina ha effetti relativamente blandi se assunta in dosi moderate. I suoi effetti

includono sollievo dall’affaticamento, aumento della vigilanza e sollievo dal mal di testa. Anche se

la caffeina può annullare i deficit di performance indotti dalla fatica, ad alte dosi può anche diminuire

la performance mentale.

La caffeina è una droga molto rinforzante e l’assunzione regolare può portare a dipendenza fisica e

psicologica, con sintomi di tolleranza e di astinenza. L’astinenza solitamente consiste nel mal di testa

e i bevitori regolari di caffè spesso notano questi sintomi quando ne diminuiscono l’assunzione.

91

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Tuttavia, la caffeina non è particolarmente tossica; la dose letale per gli esseri umani si aggira intorno

ai 10 grammi, l’equivalente di cento tazzine di caffè.

La caffeina non è elencata specificamente sul DSM-IV-TR come una sostanza associata all’abuso e

alla dipendenza, ma molti ricercatori sono convinti che la sindrome da dipendenza da caffeina esista.

Il caffeinismo, una condizione associata, può includere sintomi di irritabilità, insonnia, nervosismo,

tic, aritmie, palpitazioni cardiache e disturbi gastrointestinali dovuti all’alto consumo di caffeina.

2.2.3 Allucinogeni

Gli allucinogeni vengono chiamati così a causa della loro tendenza a produrre allucinazioni, ovvero

percezioni sensoriali generate internamente. Il termine allucinogeni si applica a tutte le sostanze,

naturali o di sintesi, che hanno questi effetti. Le sostanze di tale classe vengono, a volte, anche

denominate droghe psichedeliche (letteralmente “proiezioni della mente”) o psicotico-mimetiche

(“simili alla psicosi”).

2.2.3.1 LSD (acido)

Il dietilamide dell’acido lisergico (LSD) fu sintetizzato originariamente nel 1938 dagli alcaloidi

estratti da un fundo. L’LSD ha una struttura chimica simile a quella del neurotrasmettitore serotonina

e si lega in effetti a un tipo di recettori per la serotonina. L’LSD, che viene solitamente assunto

oralmente, è una delle sostanze psicotrope più potenti conosciute; fisicamente ha effetti sul sistema

nervoso simpatico, come dilatazione delle pupille e aumento della temperatura e della pressione

sanguigna. Gli effetti psicologici dell’LSD includono profondi cambiamenti percettivi,

depersonalizzazione e aumento dell’emotività, di solito lungo le dimensioni grandioso/spirituale o

ansioso/paranoide. Gli effetti solitamente durano da sei a nove ore.

L’uso dell’LSD non sembra causare dipendenza psichica o astinenza, ma si può averne tolleranza;

una persona che assume la stessa dose quotidiana di LSD troverà che essa diventa completamente

inattiva nel giro di qualche giorno. Inoltre, si presenta tolleranza incrociata con altri allucinogeni.

L’LSD può apparentemente far precipitare una condizione psicotica latente in un soggetto vulnerabile

e, a volte, si rende necessario il trattamento per sintomi temporanei psicotici o di panico e

occasionalmente vengono somministrati a tali individui delle benzodiazepine per aiutarli a ridurre

l’ansia.

2.2.3.2 Psilocibina (funghi)

È l’ingrediente attivo con proprietà allucinogene trovato nelle spore dei funghi, che crescono in tutto

il mondo. La psilocibina, come l’LSD, è abbastanza simile chimicamente al neurotrasmettitore

serotonina e i suoi effetti sono quasi identici a quelli dell’LSD, anche se è molto meno potente.

2.2.3.3 Peyote/mescalina

Il peyote è un piccolo cactus a forma di carota che si trova principalmente in Messico e nell’America

centrale. La mescalina, il principale ingrediente attivo del peyote, causa esperienze allucinatorie

euforiche molto simili a quelle associate all’LSD e alla psilocibina, ma la sua struttura chimica è

differente, meno simile alla serotonina e più simile ai neurotrasmettitori noradrenalina e dopamina.

Il peyote viene solitamente mangiato, nella forma di “bottoni” presi dal cactus e seccati al sole. Come

con gli altri allucinogeni si manifesta tolleranza, ma la dipendenza e l’astinenza sono rare.

92

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

2.2.4 Altre droghe

Le droghe sotto elencate non rientrano facilmente nelle categorie degli inibitori, degli stimolanti o

degli allucinogeni, ovvero hanno proprietà simili ad alcune sostanze già discusse, ma hanno anche

caratteristiche uniche.

2.2.4.1 Marijuana (erba, canna, spinello)

La marijuana proviene dall’essiccamento e dallo spezzettamento dei fiori, delle foglie, del gambo e

dei semi di alcune qualità della pianta di cannabis. Il principale ingrediente psicoattivo di queste

piante è il tetraidrocannabinolo, abbreviato come THC, che è concertato nella resina della pianta.

La marijuana, costituita primariamente dalle foglie e dai semi, contiene tipicamente tra l’1% e l’8%

di THC. Sostanze più potenti come l’hashish (fumo) e la sensimiglia provengono dalle cime fiorite

della pianta, particolarmente ricche di resina, che contengono fino al 14% di THC.

La marijuana e le sostanze affini vengono solitamente fumate, ma possono venire anche ingerite (in

particolare cotte nel cibo), o usate come tè. La marijuana viene assorbita rapidamente quando fumata

e i suoi effetti si manifestano nel giro di qualche minuto, raggiungendo un picco nell’arco di circa

due ore. Tuttavia, la marijuana viene metabolizzata lentamente, con uno sballo che puà durare diverso

1

ore e un’emivita di circa due giorni.

Gli effetti della marijuana sono vari, includendo alcune proprietà inibitorie, allucinogene e stimolanti,

che hanno reso controversa la sua classificazione. Gli effetti più comuni sono: miglioramento

dell’esperienza sensoriale, rilassamento, euforia, alterato senso del tempo, aumento dell’appetito e,

per alcuni ansia e paranoia. I cambiamenti fisici comprendono aumento delle pulsazioni e della

pressione sanguigna, dilatazione dei vasi sanguigni (che causa l’arrossamento degli occhi), bocca

secca e diminuito tempo di reazione.

I meccanismi cerebrali della marijuana non sono stati completamente compresi, ma sembra che il

THC si leghi ai recettori endogeni per i cannabinoidi, che possono avere un ruolo nella regolazione

sensoriale, dell’umore e della memoria. Questi recettori sembrano essere designati per una sostanza

endogena chiamata anandamide che condivide proprietà simili a quelle della marijuana.

L’uso regolare di marijuana può provocare tolleranza, astinenza e dipendenza sia fisica sia

psicologica. I sintomi d’astinenza possono includere irritabilità, irrequietezza, insonnia, craving,

tremori e brividi. Mentre le overdose sono molto rare, questa droga può causare problemi di salute

sia acuti sia cronici. Alcuni consumatori di marijuana fanno esperienza di flashback e di reazioni di

panico, per cui necessitano di supporto psicologico e, se necessario, di farmaci ansiolitici.

I problemi a lungo termine associati all’uso di marijuana sono vari e complessi: è noto che l’uso di

marijuana acceleri la psicosi e possa anche contribuire a problemi di apprendimento e memoria a

breve termine, compromissione del giudizio e del problem solving, perdita di equilibrio e

coordinazione, ansia e attacchi di panico e aumentare la possibilità di intraprendere comportamenti

rischiosi. Inoltre, alcuni ricercatori sostengono che l’uso di marijuana a lungo termine sia associato a

una condizione nota come sindrome amotivazionale, in cui gli individui perdono le loro motivazioni

e la loro intenzionalità. I problemi fisici relativi all’uso di marijuana a lungo termine comprendono:

diminuzione del tempo di reazione, immunodepressione, danni ai polmoni (la marijuana contiene

1 L’emivita di una droga è il tempo necessario perché la metà della sostanza venga eliminata dall’organismo. In generale

più breve è l’emivita, più velocemente i suoi effetti svaniscono. 93

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

sostanze cancerogene e una canna di marijuana è tossica come cinque sigarette), calo della produzione

ormonale e possibile perdita della memoria.

2.2.4.2 Ecstasy (MDMA, XTC, X, Adam, E)

L’ecstasy è un’anfetamina, ossia uno stimolante sintetico con alcune proprietà allucinogene.

L’MDMA (metilenedioximetanfetamina) è il componente chimico dell’ecstasy.

La popolarità dell’ecstasy è in gran parte dovuta alla sua fama di indurre una piacevole sensazione di

empatia, vicinanza e unione con le altre persone. L’ecstasy è solitamente assunta sotto forma di pillole

da 100-150 milligrammi. Gli effetti esordiscono approssimativamente venti minuti dopo l’ingestione

e durano da 3 a 6 ore, anche se dosi più elevate possono provocare reazioni che durano fino a due

giorni. Questa droga colpisce molti neurotrasmettitori, in particolare il sistema della serotonina.

La tolleranza si sviluppa, con uso regolare, producendo una diminuzione degli effetti desiderati e un

aumento degli effetti collaterali. L’ecstasy è una droga potenzialmente pericolosa: causa danni

permanenti ai neuroni serotoninergici delle scimmie e perciò può fare lo stesso negli esseri umani.

Inoltre, sono stati riportati molti decessi per ecstasy.

2.2.4.3 PCP (Feniciclidina, Polvere d’angelo) e Ketamina (Special K)

La PCP fu sviluppata dall’industria farmaceutica per un possibile utilizzo come anestetico. A causa

degli effetti collaterali associati, la PCP fu destinata al solo utilizzo come anestetico animale, e quindi

ritirata completamente dal mercato nel 1965 quando fece la sua comparsa sulle strade. La ketamina,

un derivato più sicuro e ad azione più breve della PCP, è ancora utilizzato come anestetico.

La PCP viene solitamente fumata, ma può anche venire sniffata, iniettata o ingerita. Produce diverse

ore di stato euforico, spesso con allucinazione. La ketamina è più spesso sniffata sotto forma di

polvere e ha un effetto dissociativo altamente rinforzante. La PCP può anche causare comportamenti

bizzarri e violenti. A causa delle sue proprietà anestetiche, i consumatori possono essere insensibili

al dolore e mantenere un completo uso dei propri muscoli.

Le overdose di PCP possono causare psicosi simili alla schizofrenia o addirittura coma. Il trattamento

dell’intossicazione acuta da PCP e delle prolungate reazioni psicotiche può richiedere farmaci,

internamenti coatti in un ambiente tranquillo e poco stimolante.

2.2.4.4 GHB (gamma-idrossibutirrato)

Anche il GHB fu sviluppato per un possibile uso anestetico, ma fu ritirato dall’utilizzo farmacologico

nel 1990. Tuttavia, è stato usato ampiamente come cosiddetto coadiuvante “naturale” per il body

building e il sonno.

Il GHB agisce prevalentemente come inibitore e presenta, quindi, pericolosi effetti sinergici con

l’alcol. Può sviluppare dipendenza e sindrome di astinenza simile a quella osservata per l’alcol e le

benzodiazepine. Viene solitamente assunto in forma liquida in dosi di circa 5 milligrammi e causa un

piacevole stato dissociativo altamente rinforzato, molto probabilmente mediato dal sistema

dopaminergico.

94

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

2.2.4.5 Inalanti

Il termine inalanti si riferisce a un’ampia gamma di sostanze chimiche che, se inalate, producono

“sballo”. Molti inalanti sono comuni prodotti casalinghi, inclusi i solventi come la benzina, il

cherosene, la colla, l’acetone per le unghie, il liquido per accendini e la vernice.

Gli inalanti causano una varietà di effetti relativamente brevi. Molti creano una temporanea vertigine,

sonnolenza, sensazione di euforia, eccitazione, biascicamenti e diminuzione dell’inibizione. I nitrati

causano una sensazione di svenimento (riducendo la pressione sanguigna cerebrale) che si crede

aumenti il piacere sessuale. Molti inalanti producono effetti significativi di tolleranza o astinenza.

Sfortunatamente molti inalanti sono tossici. Gli effetti acuti possono includere allucinazioni, mal di

testa, perdita di coscienza, aritmie cardiache, coma e morte. Dall’uso ripetuto degli inalanti possono

derivare anche danni permanenti al fegato, ai reni, ai polmoni e al cervello.

2.2.4.6 Steroidi anabolizzanti

Gli steroidi gonadici sono ormoni che regolano il funzionamento del sistema riproduttivo e includono

l’ormone sessuale maschile testosterone. Gli steroidi anabolizzanti, un sottotipo di steroidi di sintesi

che assomigliano al testosterone e che tendono ad aumentare la massa muscolare, sono spesso oggetto

di abuso con lo scopo di migliorare la performance atletica o il fisico.

Gli steroidi anabolizzanti hanno alcuni usi medici legali, come il trattamento della perdita di massa

muscolare, dell’anemia, dell’Aids e come terapia sostitutiva per il testosterone. Gli utilizzatori di

steroidi illegali tendo a utilizzare dosi più elevate dei quantitativi clinicamente approvati di tali

sostanze.

Gli steroidi anabolizzanti aumentano l’aggressività. Mentre l’overdose non costituisce un comune

pericolo, l’uso di queste sostanze a lungo termine causa rischi per la salute. Tra gli effetti collaterali

dell’uso prolungato ci sono atrofia testicolare, impotenza, acne, calvizie, epatite, alta pressione

sanguigna, danni epatici e mascolizzazione nelle donne. Non sembra presentarsi tolleranza, ma esiste

una sindrome d’astinenza per gli steroidi anabolizzanti, caratterizzata da depressione, insonnia,

affaticamento e minore desiderio sessuale.

Il trattamento per l’abuso di steroidi si concentra nell’interrompere l’assunzione della sostanza

mantenendo l’astinenza attraverso una terapia psicologica educazionale.

2.3 Classificazione nel contesto demografico

2.3.1 Età

Fatta eccezione per i bambini piccoli, le persone un po’ di tutte le età abusano di droga; tuttavia, certi

periodi dello sviluppo sono significativamente ad altro rischio per l’abuso di sostanze, come

l’adolescenza, a causa della pressione dei pari e delle sensazioni di invincibilità e di immortalità

proprie dell’età.

2.3.2 Genere

In generale, è significativamente più probabile che gli uomini, rispetto alle donne, abusino di droghe

e alcol. 95

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

La predisposizione genetica all’alcolismo sembra esser più comune negli uomini che nelle donne e

gli uomini hanno una probabilità doppia di abusare di anfetamine e droghe simili.

3 Spiegare e trattare i disturbi da uso di sostanze

L’attuale approccio dominante per spiegare e trattare i disturbi da uso di sostanze viene spesso

definito modello del disturbo e ipotizza che la dipendenza da sostanze sia una malattia ascrivibile ad

altri disturbi medici.

Le teorie sulla causa e sul trattamento dei problemi da uso di sostanze forniscono un eccellente

esempio del relativismo storico, perché sono cambiate drasticamente nel tempo. In particolare, le

spiegazioni dell’abuso di sostanze hanno oscillato tra i due approcci limite: approccio morale/legale

da una parte e approccio del disturbo/medico dall’altra.

Con il fiorire delle prospettive psicologiche nel campo della psicologia clinica nella metà del XX

secolo, emerse un terzo approccio, né morale né medico, per spiegare e trattare l’abuso di sostanze

come un sintomo causato da problemi sottostanti appresi o di tipo motivazionale, emozionale,

cognitivo. Tuttavia, il modello sintomatico, come approccio generale alla spiegazione e al trattamento

dell’abuso di sostanze, ha perso terreno per diverse ragioni. In primo luogo, la gente sembra avere

difficoltà nel distinguere tra l’approccio sintomatico e l’approccio morale, facendo si che molti

pazienti e le loro famiglie si sentano in colpa e si vergognino. In secondo luogo, il modello

sintomatico non è stato in grado di dimostrare che il grave abuso di sostanze (così come la dipendenza

da sostanze) possa essere trattato con efficacia focalizzandosi esclusivamente sui problemi

psicologici sottostanti.

Il risultato finale è che il modello del disturbo oggi domina il campo dell’abuso di sostanze, in quando

modello supportato da molte forze sociali. Ad esempio, l’intero movimento di recupero,

un’espressione generale per definire la pletora di gruppi di auto-aiuto, come gli Alcolisti Anonimi,

che si focalizza sull’aiutare persone con problemi relativi alle sostanze, è basato sul modello del

disturbo. La proliferazione di trattamenti di auto-aiuto e di gruppi testimonia l’importanza della

riduzione della vergogna e dello stigma che circondano l’abuso di sostanze.

3.1 Componenti biologiche

L’approccio biologico alla spiegazione e al trattamento dell’abuso di sostanze include ogni

spiegazione o trattamento focalizzato sul corpo e sui suoi processi biologici. L’approccio biologico

si sovrappone sostanzialmente, quindi, al “modello del disturbo”, ma la prospettiva biologica e il

modello del disturbo non sono sinonimi, dal momento che la prospettiva biologica può essere

integrata con altre prospettive teoriche.

La scoperta delle endorfine (oppiacei presenti in natura, o endogeni) negli anni Settanta portò all’idea

che alcune persone potessero utilizzare le droghe per compensare deficienze neurochimiche

congenite o acquisite. Questa ipotesi viene definita teoria dell’uso di sostanze per auto-medicazione.

Le ricerche biologiche si sono inoltre focalizzate sui fattori genetici che possono contribuire all’abuso

di sostanze, in particolar modo con studi approfonditi sul fenomeno dell’alcolismo.

Prove consistenti di un ruolo genetico nell’alcolismo provengono dagli studi sulle adozioni, che

separano, in gran parte, l’influenza dei geni dall’influenza dell’ambiente. Gli studi hanno mostrato

che i figli di alcolisti dati in adozione hanno una probabilità da tre a quattro volte maggiore di divenire

96

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

alcolisti rispetto ai figli adottati da non alcolisti. È interessante notare che la correlazione tra le madri

alcoliste e le figlie alcoliste è più bassa. Anche se dobbiamo tener presente che gli studi sulle adozioni

non eliminano mai completamente il potenziale coinvolgimento dei fattori ambientali – esiste

comunque un ambiente condiviso fino al momento dell’adozione e sono possibili ulteriori influenze

ambientali dal luogo di adozione selettiva o dai contatti successivi con la famiglia biologica – in ogni

caso tali studi forniscono prove evidenti del ruolo genetico nell’alcolismo.

Studi sui gemelli hanno fornito risultati che supportano l’ipotesi di un sostanziale ruolo genetico

nell’alcolismo. I fattori genetici possono predisporre un individuo all’alcolismo (e alla dipendenza da

altre droghe), ma anche i fattori ambientali giocano un ruolo significativo.

Uno scenario suggerisce che i geni determino la suscettibilità di una persona agli effetti rinforzanti

dell’alcol, in altre parole, quanto piacere o quanta riduzione della tensione l’alcol provochi in loro.

Inoltre, i geni possono influire sulla sensibilità generale all’alcol, incluso quanto velocemente si

sviluppa la tolleranza o quanto spiacevole è l’astinenza. Questi fattori biologici geneticamente

determinati potrebbero avere le loro radici in differenze individuali all’interno del sistema limbico

e/o negli enzimi epatici che metabolizzano l’alcol.

Secondo la teoria flipped-switch della dipendenza (“accensione dell’interruttore”), le differenze

genetiche potrebbero spiegare le differenze osservate nella velocità di sviluppo della dipendenza.

Questa teoria suggerisce che, dopo aver consumato una droga per un periodo prolungato, è come se

un interruttore biologico venisse premuto e una persona attraversasse il confine tra l’uso controllato

e la dipendenza. Tuttavia, la durata del consumo che può causare l’accensione dell’interruttore varia

molto da persona a persona, probabilmente a causa di fattori genetici predisponenti.

3.2 Interventi biologici

3.2.1 Alcol

Il trattamento per l’alcolismo solitamente comincia con un periodo di astinenza sotto supervisione

medica. Le benzodiazepine, che danno tolleranza incrociata con l’alcol, vengono spesso utilizzate

per rendere più agevole l’astinenza. Dopo l’astinenza, i farmaci possono continuare ad avere un ruolo

importante nel trattamento a lungo termine dell’alcolismo. Un farmaco comunemente utilizzato è il

disulfiram (Antabuse), che causa reazioni molto spiacevoli come nausea, mal di testa e vampate se

combinato con l’alcool. Tuttavia, molti pazienti che inizialmente vogliono assumere il disulfiram

falliscono nello stare alle prescrizioni; la psicoterapia può avere perciò un ruolo cruciale nell’aiutare

a mantenere la compliance al farmaco. Anche i farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della

serotonina (SSRI) e gli antagonisti degli oppioidi, come il naltrexone, possono essere utili in alcune

circostanze a mantenere l’astinenza da alcol.

3.2.2 Oppioidi

Il primo passo per trattare la tossicodipendenza attiva è la disintossicazione e l’astinenza sotto

controllo medico, spesso usando degli antagonisti degli oppioidi come il naloxone e il naltrexone.

Questi antagonisti bloccano i recettori per gli oppioidi. Il passo successivo è prevenire la ricaduta.

L’intervento biologico principale per questa fase di “mantenimento” è una pratica controversa

conosciuta come terapia sostitutiva o di mantenimento, in cui ai tossicodipendenti vengono

somministrati degli oppioidi sicuri in contenti medici monitorati. Per molti anni, il metadone ha

costituito il sostituto standard, ma recentemente sono diventati disponibili due sostituti ad azione più

lunga: il levo-alfa-acetimetadolo e la buprenorfina. 97

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Si discute molto sulla terapia sostitutiva riguardo al principio etico di sostituire una dipendenza con

un’altra. Tuttavia, molti psicologi clinici sono convinti che i vantaggi della terapia sostitutiva

superino di gran lunga gli svantaggi.

Lo svezzamento dagli oppioidi sostitutivi rimane l’obiettivo a lungo termine e molti pazienti riescono

anche a raggiungerlo. Fino a quel momento, le psicoterapie mirano a promuovere la compliance

farmacologica e l’assestamento psicosociale che costituiscono un importante coadiuvante agli

interventi biologici.

3.2.3 Cocaina

Sono stati testati molti farmaci come possibili trattamenti per la dipendenza da cocaina nella speranza

che riuscissero a ridurre il craving per questa sostanza e a ripristinare l’equilibrio

neurotrasmettitoriale. Tra tali farmaci troviamo gli antidepressivi triciclici e gli SSRI, gli agonisti

della dopamina, gli agonisti e gli antagonisti degli oppioidi e i farmaci anticonvulsivi.

Sfortunatamente l’utilizzo di queste sostanze ha prodotto risultati contrastanti.

Il trattamento inizia di solito con l’astinenza dalla sostanza e quindi procede prevenendo le ricadute.

3.2.4 Nicotina

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi trattamenti biologici relativamente efficaci per la

dipendenza da nicotina. Una strategia consiste nel far ingerire ai pazienti degli agenti avversivi, come

pezzetti di acetato d’argento, che creano un gusto amaro se combinati con il fumo. In alternativa, la

nicotina può essere assunta attraverso chewing gum, spray nasale, inalatore o un cerotto transdermico,

permettendo al paziente di evitare i rischi del fumo per la salute. Questi approcci vengono definiti

strategie di sostituzione della nicotina, e successivamente il consumatore viene svezzato anche dalla

nicotina.

3.3 Componenti socioculturali e sistemico-familiari

La prospettiva socioculturale e sistemico-familiare si focalizza sul ruolo delle grandi istituzioni

sociali nel causare e trattare i problemi di abuso di sostanze.

3.3.1 Componenti e interventi socioculturali

La prospettiva socioculturale sostiene che i problemi dovuti all’abuso di sostanze siano fortemente

correlati con variabili sociali. ad esempio è stato visto che uomini giovani, disoccupati e residenti in

contesti urbani hanno tassi più elevati di alcolismo rispetto alla popolazione generale. È interessante

notare che le professioni con alti livelli di stress sembrano anch’esse avere tassi più elevati di abuso

di sostanze.

Ovviamente, queste influenze socioculturali non possono spiegare completamente l’abuso di

sostanze, dal momento che non tutti gli individui appartenenti a questi gruppi ad alto rischio

sviluppano problemi con la droga. Tuttavia i dati suggeriscono che gli stress sociali e le pressioni

culturali in tali gruppi ad alto rischio giochino un ruolo, per quanto parziale, nell’eziologia dell’abuso

di sostanze.

Secondo questa linea di pensiero, i teorici socioculturali incoraggiano il coinvolgimento della rete

sociale di amici e familiari del paziente, un appoggio conosciuto come terapia di rete.

98

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

3.3.2 Componenti e interventi sistemico-familiari

Le famiglie dei tossicodipendenti sembrano avere certi schemi caratteristici di interazione, inclusa la

negazione condivisa, le relazioni co-dipendenti e l’autorizzazione ad abusare della sostanza. La

co-dipendenza, un concetto sempre più ampiamente utilizzato, si riferisce alle relazioni in cui i

membri della famiglia colludono inconsciamente con l’abuso della sostanza da parte di un membro

della famiglia, o lo autorizzano, anche se a livello consapevole vi si oppongono.

La negazione e altri meccanismi di difesa spesso mantengono l’abuso di sostanze come un segreto

molto protetto all’interno della famiglia. Come risultato, le famiglie possono richiedere un

trattamento per altri problemi di un altro membro della famiglia. I terapeuti familiari sono quindi

molto cauti an non focalizzarsi sul paziente designato e, invece, valutano con attenzione la possibilità

che la famiglia sia veramente organizzata in modo da proteggere la segreta tossicodipendenza di uno

dei membri. In tali situazioni, la terapia familiare mira ad affrontare i meccanismi di difesa della

famiglia, come la negazione e la co-dipendenza, e a stabilire ruoli familiari e legami più appropriati.

3.4 Componenti e spiegazioni comportamentali

In termini di condizionamento operante, le droghe possono essere altamente rinforzanti perché

inducono potenti stati emozionali piacevoli (rinforzo positivo) o alleviano quelli spiacevoli (rinforzo

negativo). Talvolta si individua nella capacità delle droghe di dare sollievo allo stress (rinforzo

negativo) la causa dell’abuso di sostanze: si parla cioè di riduzione della tensione.

Anche il condizionamento classico, apprendimento risultante da associazioni mentali automatiche,

può contribuire all’abuso di sostanze. Per i tossicodipendenti, gli indizi associati all’utilizzo della

droga, come i quartieri, gli amici e tutti gli oggetti legati alla droga, possono diventare stimoli

condizionati capaci di produrre forte craving.

Anche la tolleranza alla droga è in parte spiegabile con il condizionamento. Quest’effetto, conosciuto

come tolleranza comportamentale, comprende delle subdole forme di condizionamento classico e

operante che provocano la sensazione di una diminuzione dell’effetto della stessa quantità di droga

nel tempo, portando a un aumento della dose.

Infine, l’apprendimento sociale, definito anche come apprendimento vicario o modeling, può

esercitare una potente influenza nell’abuso di droga. Altre cause sociali di tossicodipendenza

includono l’apprendimento dell’uso della droga dai pari e dai media.

3.5 Interventi comportamentali

Anche gli interventi comportamentali per l’abuso di sostanze sono basati sul condizionamento

classico, sul condizionamento operante e sull’apprendimento sociale/modeling.

Il training di rilassamento può essere utile nell’estinguere le risposte di craving condizionate. In

un’altra tecnica di trattamento il condizionamento classico, conosciuta come sensibilizzazione

covert, i pazienti vengono spinti ad associare immagini emotive spiacevoli di pensieri riguardanti

l’uso di droga, al fine di associare la droga a conseguenze avversive, invece che soddisfacenti. Le

tecniche di sensibilizzazione covert sono strettamente correlate con le terapie avversive, in cui l’uso

di droga è connesso ad uno stato spiacevole come la nausea; l’uso di disulfiram (Antabuse) per

prevenire l’abuso di alcol è un esempio di terapia avversiva. 99

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

Una forma completa di trattamento basata sul condizionamento operante, conosciuta come gestione

delle contingenze, ricompensa sistematicamente i comportamenti salutari del paziente e punisce o

trattiene le ricompense in seguito a comportamenti orientati alla droga.

Gli interventi di apprendimento sociale comprendono qualunque cosa che va dalle abilità sociali e dal

training al rifiuto della groga fino alla gestione della rabbia e al supporto per programmi di vita

appropriati.

Il modello di prevenzione della ricaduta di Marlott e Gordon (1985), per esempio, si focalizza,

sull’aiutare il paziente a indentificare e evitare le situazioni ad alto rischio al fine di prevenire le

ricadute, mentre contemporaneamente, vengono promossi metodi più salutari di gestione dello stress.

Un altro modello di trattamento conosciuto come training all’autocontrollo comportamentale

(Behavioral Self-Control Training), si concentra sull’attenta registrazione degli schemi d’uso della

droga, sullo sviluppo delle abilità sociali e sulla pianificazione di attività salutari.

3.6 Componenti cognitive

In una linea di ricerca, gli psicologi cognitivi dimostrarono che i processi cognitivi sono pesantemente

coinvolti nell’esperienza soggettiva degli effetti della droga. Ad esempio, le aspettative dei soggetti

su come si sentiranno dopo aver bevuto influenzano molto la loro reale sensazione.

In generale, la scarsa autostima e le basse aspettative di auto-efficacia sembrano costituire fattori di

rischio per i problemi relativi alle droghe. Ad esempio, Ellis e i suoi colleghi della Terapia razionale

emotiva (Rational Emotive Therapy, RET), della scuola di psicologia clinica cognitiva, hanno stabilito

che lo stress e gli schemi negativi di pensiero possono contribuire alle ricadute. I teorici cognitivisti,

inoltre, nella spiegazione dell’abuso di sostanze enfatizzano l’importanza degli schemi cognitivi

negativi e dei conseguenti pensieri automatici negativi.

3.7 Interventi cognitivi

La componente cognitiva si concentra sulla ristrutturazione cognitiva volta al cambiamento degli

schemi cognitivi distorti, insegnando ai pazienti migliori abilità sociali, aiutandoli a identificare i

pericoli delle ricadute e migliorando le loro scarse aspettative di auto-efficacia. Nella terapia

cognitiva per l’abuso di droghe, il terapeuta assiste il paziente nell’esaminare gli schemi cognitivi

relativi alla droga, sfidando gli schemi automatici negativi di pensiero e costruendo auto-affermazioni

positive di coping.

3.8 Componenti psicodinamiche

La prospettiva psicodinamica dell’abuso di sostanze fu il primo approccio psicologico alla

tossicodipendenza e costituisce la base di molti altri approcci psicologici contemporanei.

Le teorie psicodinamiche considerano l’abuso di sostanze come un sintomo, o risultato di altre forze

e problemi interni del paziente. Visto che, durante l’ultimo secolo, le teorie psicodinamiche sono

cambiate, si sono trasformate anche le idee riguarda ai fattori emotivi specifici che causano l’abuso

di sostanze. Durante il primo periodo psicodinamico, gli psicologi clinici si focalizzarono sui forti

bisogni del paziente di conforto, dipendenza e dedizione alla ricerca del piacere, propri della fase

orale. Il tossicodipendente veniva visto come una persona con una emotività “fissata” a uno stadio

primitivo dell’infanzia, sempre alla ricerca di nutrimento e piacere a tutti i costi. Con lo sviluppo delle

teorie psicodinamiche, sorsero idee più complesse riguardo alla dipendenza, in concomitanza con la

100

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 9

nuova attenzione allo sviluppo dell’Io e del Super-io, alle relazioni oggettuali (interpersonali), agli

schemi di attaccamento e all’autostima.

Le attuali spiegazioni psicodinamiche, ad esempio, tendono a considerare l’abuso di sostanze come

una strategia disadattiva di coping (o di difesa). In altre parole, l’abuso di droghe viene considerato

un modo per rendersi insensibili o evitare emozioni dolorose che l’Io non riesce a tollerare. Ad

esempio, i gravi abusatori di sostanze possono essere stati travolti da esperienze traumatiche e

possono non aver sviluppato adeguate abilità dell’Io per gestirle con successo. Tali pazienti hanno

spesso profonde difficoltà nell’identificare e verbalizzare le proprie sensazioni, una condizione a

volte definita come alessitimia, e perciò offuscano frequentemente le emozioni intense attraverso

l’abuso di sostanze. In questo senso, gli attuali teorici psicodinamici usano un modello di

auto-medicazione per spiegare l’abuso di sostanze, ma si concentrano sui deficit e sulle esperienze

psicologiche, piuttosto che biologiche, della “medicazione” attraverso le droghe.

Concentrandosi sui problemi di regolazione emotiva come causa sottostante l’abuso di sostanze, i

clinici psicodinamici si focalizzano sul ruolo dei meccanismi di difesa nello sviluppo e nel

mantenimento della dipendenza. La negazione è così centrale nel processo della tossicodipendenza

che è divenuta pietra miliare di molte spiegazioni e interventi. Un altro importante meccanismo di

difesa tipico della tossicodipendenza è il pensiero onnipotente, cioè la credenza di aver il controllo

anche su situazioni incontrollabili.

Esistono ricerche a supporto del modello sintomatico come spiegazione di alcuni casi di abuso di

sostanze. Shedler e Block (1990), in uno studio storico, riuscirono a testare il modello sintomatico

utilizzando un disegno sperimentale longitudinale. I risultati dei due ricercatori supportano il modello

sintomatico dell’abuso di sostanze e indicano che tale abuso si sviluppa da problemi emotivi

sottostanti e non dall’utilizzo delle droghe.

3.9 Interventi psicodinamici

Siccome la tossicodipendenza solitamente richiede terapie strutturate, direttive, spesso con una

componente biologica, gli interventi psicodinamici tradizionali costituiscono raramente la prima

scelta per il trattamento della dipendenza da sostanze. Tuttavia, gli interventi psicodinamici possono

rivestire un importante ruolo aggiuntivo nel trattamento della dipendenza da sostanze, in quanto

risultano spesso utili nella terapia dei casi meno gravi, come quelli diagnosticati con l’etichetta di

abuso di sostanze. In questi casi, focalizzarsi sui problemi emotivi sottostanti che contribuiscono

all’abuso della sostanza può risultare efficace.

Gli interventi psicodinamici per l’abuso di sostanze hanno diversi obiettivi: mirano ad aiutare

l’individuo a riconoscere e gestire quali siano state le emozioni dolorose evitate grazie all’uso della

droga. Il terapeuta tenta, attraverso l’uso dell’interpretazione e della relazione emotiva supportiva, di

aiutare il paziente a sviluppare migliori abilità per gestire le emozioni problematiche. Gli interventi

psicodinamici mirano anche a migliorare l’autostima, l’auto-accettazione, le abilità dell’Io e le

relazioni, al fine di ridurre il bisogno dell’utilizzo di droga. 101

CAPITOLO 9 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

3.10 Il metodo dei dodici passi

L’approccio contemporaneo più utilizzato per il trattamento dell’uso di sostanze non ricade

all’interno di nessuna delle prospettive teoriche.

Si tratta di un insieme di trattamenti di auto-aiuto basati sul metodo dei dodici passi degli Alcolisti

Anonimi: I dodici passi degli Alcolisti anonimi

1. Ammettiamo di non aver potere sull’alcol e che le nostre vite sono diventate ingestibili.

2. Arriviamo a credere che un Potere più grande di noi può riportarci alla salute.

3. Prendiamo la decisione di dedicare la nostra volontà e le nostre vite a Dio.

4. Facciamo un inventario morale accurato e senza paura di noi stessi.

5. Ammettiamo di fronte a Dio, a noi stessi e agli altri esseri umani l’esatta natura dei nostri errori.

6. Siamo assolutamente pronti affinché Dio ci liberi da tutti questi difetti o stili.

7. Chiediamo umilmente a Lui di liberarci dai nostri difetti.

8. Facciamo una lista di persone a cui abbiamo fatto del male e iniziamo a pensare di fare ammenda con

tutti loro.

9. Facciamo, se possibile, ammenda diretta alle persone, eccetto quando farlo farebbe loro del male o ne

farebbe agli altri.

10. Continuiamo il nostro inventario personale e quando ci sbagliamo ammettiamolo subito.

11. Cerchiamo, attraverso la meditazione e la preghiera, di migliorare il nostro contatto conscio con Dio,

pregando solo per conoscere la Sua volontà per noi e per la forza di andare avanti.

12. Avendo avuto un risveglio spirituale come risultato di questi passi, cerchiamo di portare questo

messaggio agli alcolisti e di mettere in pratica questi principi in tutte le nostre attività.

L’attuale tecnica degli Alcolisti Anonimi (AA) e di altri gruppi di incontro dei dodici passi consiste

nel condividere le proprie esperienze usando solo il nome di battesimo e nell’incoraggiamento a

seguire i dodici passi. Oltre agli incontri, ogni partecipante lavora con un tutor (un membro AA con

esperienza) che è disponibile per offrire consigli e supporto nel difficile cammino verso la sobrietà.

Nel corso del processo di guarigione, gli AA rappresentano il modello della dipendenza come malattia

e i partecipanti vengono contraddetti quando stanno “negando” la gravità dei propri problemi o

credono di poter tenere sotto controllo l’uso della sostanza.

Attualmente, esistono anche gruppi di auto-aiuto alternativi, che fanno uso di alcuni aspetti del

metodo dei dodici passi, ma rifiutano le parti che ritengono contestabili, come gli elementi religiosi

o l’approvazione ufficiale del modello del disturbo con i suoi obiettivi di totale astinenza dall’alcol e

dalle droghe. Il Rational Recovery, uno di tali gruppi, usa il principio della Terapia relazionale

emotiva di Ellis come alternativa all’approccio dei dodici passi.

102

CAPITOLO Sesso, gemere e disturbi sessuali

10

1 Definire i disturbi sessuali:

Il relativismo storico e culturale nel definire e classificare i disturbi sessuali

Il DSM-IV-TR fornisce criteri diagnostici che cercano di tracciare una linea tra sessualità normale e

patologica, ma molti elementi risultano vaghi e perfino contraddittori.

I concetti chiave che concernono l’importanza del contesto, il continuum tra comportamento

normale e patologico e il relativismo storico e culturale rendono così difficile definire il concetto di

disturbo sessuale che molti esperti evitano del tutto la definizione “disturbo sessuale” e utilizzano

l’espressione “deviazione sessuale”. Con questa espressione si intende trasmettere il concetto che può

essere più appropriato, scientificamente parlando, descrivere certe pratiche sessuali inusuali come

“devianti” (cioè, statisticamente rare) piuttosto che “disturbate” (termine che implica un disturbo

mentale). Alcuni storici portano i concetti di continuum e relativismo agli estremi, affermando che

tutti i tabù sessuali sono basati su preconcetti culturali e pregiudizi.

2 Classificare i disturbi sessuali

Le attuali classificazioni delle patologie sessuali nelle culture occidentali hanno le loro radici nella

metà dell’Ottocento. Prima dell’Ottocento, la sessualità aberrante era considerata un argomento di

peccato o vizio, appannaggio della Chiesa piuttosto che della scienza o dello Stato. Durante

l’Ottocento, vennero scritti molti libri scientifici che trattavano la sessualità patologica, il più

importante dei quali fu la Psychopathia Sexualis del dottor Richard von Kraft-Ebing, pubblicato per

la prima volta in Germania nel 1886. Il libro di Kraft-Ebing suddivideva la patologia sessuale in

alcune categorie tuttora familiari come sadismo sessuale, masochismo sessuale e feticismo, illustrate

con centinaia di casi clinici raccolti dall’autore.

Il lavoro di Kraft-Ebing influenzò molto Sigmund Freud. I primi lavori di Freud sulla psicoanalisi si

focalizzavano sulla sessualità. Freud era interessato in particolar modo al ruolo dei conflitti emotivi

nella sessualità come fattore causale di tutti i tipi di disturbo mentale, dall’ansia alla schizofrenia.

Come altri al quel tempo, Freud usa il premine perversione come etichetta diagnostica per riferirsi ai

“comportamenti sessuali che accompagnano… modi atipici di ottenere il piacere sessuale”. Il

contributo fondamentale di Freud fu di mettere in relazione i comportamenti “perversi” con una teoria

dello sviluppo degli istinti sessuali durante l’infanzia”. Freud credeva che gli esseri umani nascessero

con una disposizione bisessuale che insegue forme di piacere orale, anale od omosessuale. Se la

persona resisteva ai propri desideri perversi tramite meccanismi di difesa, si sarebbe sviluppata una

nevrosi, mentre se la persona permetteva ai propri desideri di esprimersi, questi avrebbero portato a

una perversione; da cui la famosa massima di Freud che “le nevrosi sono il negativo della

perversione”. Bisogna anche notare che Freud fu quasi unico ai suoi tempi nel suo atteggiamento

verso l’omosessualità, da lui considerata una fissazione dello sviluppo, ma non un disturbo.

È importante notare che ai tempi di Freud, i termini “perverso” e “perversione” venivano usati come

termini scientifici e diagnostici e non avevano la connotazione negativa e dispregiativa che hanno

assunto attualmente. Le prime edizioni del DSM continuarono a utilizzare il termine perversione in

associazione ai disturbi sessuali e a utilizzare molte delle altre categorie sviluppate da Kraft-Ebing e

Freud. Nelle edizioni più recenti, tuttavia, il DSM ha sostituito con il termine parafilie (dal greco

“amore anormale”) la descrizione delle condizioni precedentemente etichettate come “perversioni”,

proprio perché quest’ultimo termine aveva assunto connotazioni negative. 103

CAPITOLO 10 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

2.1 Le categorie del DSM-IV-TR

Quando parliamo delle categorie del DSM-IV-TR chiamate disturbi sessuali, ci stiamo riferendo a

disturbi in cui i sintomi sono sessuali. Classificare i disturbi sulla base dei sintomi piuttosto che sulle

cause, ovviamente, è il nucleo dell’approccio del DSM-IV-TR e presenta vantaggi e limiti. Le

diagnosi basate sui sintomi possono costituire un modo utile di raggruppare i disturbi finché si tiene

presente che i sintomi di un disturbo non sono necessariamente indicativi delle sue cause.

Il DSM-IV-TR sotto la categoria di “disturbi sessuali” include tre gruppi molto diversi di condizioni:

• disfunzioni sessuali: problemi persistenti nell’interesse sessuale, nell’eccitazione sessuale o

nell’orgasmo, nel contesto di relazioni sessuali “normali”;

• parafilie: è lo stesso gruppo che Freud classificava come “perversioni”, in cui i desideri e le

preferenze sessuali di una persona sono considerate patologiche.

• disturbo dell’identità di genere: una condizione relativamente rare in cui alcuni individui –

gli uomini sono il doppio rispetto alle donne – sentono di avere il corpo del sesso sbagliato e

vogliono cambiarlo.

2.1.1 Disfunzioni sessuali

Le disfunzioni sessuali sono meglio definite in termini di processi di risposta sessuale. La normale

risposta sessuale è attualmente considerata un processo che comprende quattro stadi:

(1) interesse sessuale o desiderio;

(2) attivazione o eccitazione sessuale;

(3) orgasmo;

(4) risoluzione.

Le disfunzioni sessuali consistono in problemi persistenti in qualunque stadi del processo di risposta

sessuale (i problemi occasionali nella risposta sessuale sono estremamente comuni e non vengono

considerati disfunzioni). Criteri Diagnostici per le disfunzioni sessuali

Disturbi del desiderio sessuale

• Desiderio sessuale ipo-attivo – Attività sessuali o fantasie sessuali persistentemente carenti, che causano

compromissione o difficoltà interpersonali.

• Avversione sessuale – Avversione estrema persistente per, o evitamento di, contatto sessuale genitale con un

partner sessuale, che causa compromissione o difficoltà interpersonali.

Disturbi dell’eccitazione sessuale

• Disturbo dell’eccitazione sessuale femminile – Incapacità persistente di iniziare, o mantenere, un’adeguata

risposta di eccitazione sessuale con lubrificazione-turgore, che causa compromissione o difficoltà interpersonali.

• Disturbo maschile dell’erezione – Incapacità persistente di iniziare, o mantenere, un’adeguata erezione, che causa

compromissione o difficoltà interpersonali.

Disturbi dell’orgasmo

• Disturbo femminile dell’orgasmo – Persistente ritardo o assenza di orgasmo a seguito di una normale fase di

eccitazione sessuale, che causa compromissione o difficoltà interpersonali.

• Disturbo maschile dell’orgasmo – Persistente ritardo o assenza di orgasmo a seguito di una normale fase di

eccitazione sessuale, che causa compromissione o difficoltà interpersonali.

• Eiaculazione precoce – Persistente eiaculazione con minima stimolazione sessuale prima, durante o subito dopo

la penetrazione e prima che la persona lo desideri, che causa compromissione o difficoltà interpersonali.

Disturbi da dolore sessuale

• Vaginismo – Persistente spasmo involontario della muscolatura del terzo esterno della vagina, che interferisce con

la penetrazione sessuale e causa compromissione o difficoltà interpersonali.

• Dispareunia – persistente dolore genitale associato alla penetrazione sessuale, che causa compromissione o

difficoltà interpersonali.

104

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 10

In generale, le disfunzioni sessuali sono considerate abbastanza trattabili. In molti casi, in particolare

tra le persone più giovani, le disfunzioni sessuali sono il risultato di inesperienza sessuale o carenza

di adeguate informazioni in materia di sesso. In altri casi, può essere coinvolta un’ampia gamma di

fattori psicologici e biologici.

Sul piano psicologico, Masters e Johnson hanno sottolineato il ruolo dell’ansia da prestazione

sessuale (preoccupazioni riguardo la competenza sessuale) e quello della spettatorialità

(spectatoring, auto-osservazione ansiosa e distaccata) come cause di disfunzioni sessuali. Master e

Johnson hanno sviluppato delle tecniche di trattamento basate sulla coppia come la focalizzazione

sensoriale (sensate focus, attenzione adeguatamente focalizzata), che comprende esercizi per

migliorare la consapevolezza sensuale, e il coito inesigente (nondemand pleasuring, non esigenza di

piacere), una serie graduale di esercizi di “petting” che inizialmente toglie enfasi alla penetrazione e

all’orgasmo, in modo da creare un’atmosfera non pressante per il coito vero e proprio.

Oltre a questi metodi comportamentali ampiamente utilizzati, il trattamento delle disfunzioni sessuali

spesso comprende la messa a fuoco di emozioni come la colpa, la vergogna e l’ansia, che possono

interferire con la normale risposta sessuale. I conflitti emotivi relativi al presente, al passato recente

e all’infanzia possono giocare un ruolo importante nelle disfunzioni sessuali.

Tenendo presente il concetto fondamentale della connessione tra mente e corpo, tutti i fattori

psicologici sopra specificati possono influenzare gli aspetti fisici del funzionamento sessuale e gli

interventi psicologici possono ristabilire le capacità fisiche necessarie a un’attività sessuale

soddisfacente.

Sul piano biologico, le malattie, alcuni farmaci, una dieta povera, l’invecchiamento e l’uso di sostanze

possono contribuire alle disfunzioni sessuali.

Data la varietà di cause associate alle disfunzioni sessuali, il DSM-IV-TR fornisce diversi sottotipi

per ogni diagnosi sulla base dell’eziologia (se conosciuta). Le disfunzioni sessuali possono essere

suddivise come “dovute a fattori psicologici”, “dovute a fattori combinati”, “dovute a condizioni

mediche generali”, o “indotte da sostanze”. Inoltre, i sottotipi distinguono le disfunzioni congenite da

quelle acquisite (con comparsa dopo un periodo di normale funzionamento), e quelle generalizzate

da quelle situazionali.

2.1.1.1 Disturbi del desiderio sessuale

• Desiderio sessuale ipo-attivo

Il desiderio sessuale ipo-attivo consiste in una perdita di interesse nei confronti del sesso.

La perdita di interesse verso il sesso è un sintomo comune di molte patologie e di numerosi

disturbi mentali come la depressione, e ironicamente la diminuzione del desiderio sessuale

può essere anche un effetto collaterale di molti farmaci, inclusi molti antidepressivi.

Il processo di invecchiamento e i cambiamenti ormonali, come la menopausa nelle donne,

sono spesso un fattore determinate. E, ovviamente, i conflitti emozionali sul sesso, sulle

funzioni corporee e sulla gravidanza possono contribuire a un calo dell’interesse sessuale.

• Avversione sessuale

L’avversione sessuale è una forma estrema di disinteresse nei confronti del sesso, una reale

avversione verso l’attività sessuale, che viene evitata. Le sensazioni attive di disgusto riguardo

al sesso sono solitamente un segnale dell’influenza significativa di conflitti emotivi in questo

disturbo. 105

CAPITOLO 10 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

2.1.1.2 Disturbi dell’eccitazione sessuale

La seconda fase del ciclo di risposta sessuale, la fase di eccitazione, comprende diversi cambiamenti

fisici che accompagnano le sensazioni soggettive di eccitamento.

• Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile comporta una lubrificazione costantemente

insufficiente in risposta agli stimoli sessuali, una condizione a volte definita, in modo

dispregiativo come “frigidità”. Il disturbo dell’eccitazione sessuale femminile è spesso

associato al desiderio sessuale ipo-attivo.

Le conseguenze di questo disturbo comprendono penetrazione dolorosa, avversione sessuale

e difficoltà relazionali.

• Il disturbo maschile dell’erezione (conosciuto anche come disfunzione erettile, DE, e

impotenza) comporta l’incapacità persistente di raggiungere o mantenere l’erezione.

Prima dello sviluppo del Viagra, i principali trattamenti per il disturbo erettile erano costituiti

da: anelli di tensione penile, pompe da vuoto, protesi penili e iniezioni penili.

Le cause dei disturbi erettili riguardano un’ampia gamma di fattori psicologici e biologici.

Malattie (come il diabete), alcuni farmaci, il fumo di sigarette, una dieta povera e conflitti

psicologici possono interferire con il flusso sanguigno necessario per raggiungere e mantenere

l’erezione. L’assenza delle normali erezioni durante il sonno suggerisce un’eziologia

biologica.

2.1.1.3 Disturbi dell’orgasmo

• Il disturbo femminile dell’orgasmo (precedentemente conosciuto come orgasmo femminile

inibito o anorgasmia) comporta una difficoltà persistente e disturbante nel raggiungere

l’orgasmo, malgrado eccitazione e stimolazione sessuale appropriate. È importante notare

come le difficoltà nel raggiungere l’orgasmo vengono in modo continuo e malgrado

un’adeguata stimolazione sessuale. Non si ritiene che la penetrazione di per sé fornisca

un’adeguata stimazione: la maggior parte delle donne necessita di una stimolazione clitoridea

diretta per raggiungere l’orgasmo. Nell’attuale definizione, le donne con un disturbo

dell’orgasmo hanno difficoltà a raggiungerlo anche con stimolazione clitoridea diretta

manuale o orale, o con la masturbazione.

• Il disturbo maschile dell’orgasmo presenta il medesimo scenario – persistente difficoltà nel

raggiungere l’orgasmo malgrado adeguata stimolazione.

Sia per gli uomini sia per le donne, le disfunzioni dell’orgasmo sembrano essere spesso

causate da conflitti emozionali sulla sessualità e sull’orgasmo in particolare, che possono

essere associate alla paura di perdere il controllo. Tuttavia, un ruolo può essere giocato anche

dalle condizioni fisiche e dai farmaci.

• L’eiaculazione precoce viene definita come tendenza persistente a eiaculare con stimolazione

sessuale minima, prima che l’uomo lo desideri e spesso prima dell’inizio della penetrazione

sessuale. Nel fare questa diagnosi, i clinici devono tener presente che un’occasionale

eiaculazione precoce è molto comune, in particolar modo tra i giovani uomini sessualmente

inesperti, in nuove situazioni sessuali e dopo lungi periodi senza eiaculazione.

Molti concordano che una varietà di fattori psicologici e biologici possano contribuire

all’eiaculazione precoce, inclusi problemi emotivi, problemi relazionali, scarse abilità

sessuali, fattori neurologici, malattie, danni fisici ed effetti collaterali dei farmaci.

106

A.A. 2016/2017 • PSICOLOGIA CLINICA CAPITOLO 10

Gli interventi psicologici possono includere qualunque cosa, dalle psicoterapie tradizionali

per risolvere i problemi emotivi che contribuiscono alla situazione, fino a terapie più

focalizzate sul sesso.

2.1.1.4 Disturbi da rapporti sessuali dolorosi

Tali disturbi sono in qualche modo distinti dalle altre disfunzioni sessuali in quanto non definiti da

una fase del ciclo di risposto sessuale; piuttosto, comprendono ricorrenti esperienze di dolore fisico

durante l’atto sessuale, che interferiscono con il rapporto sessuale e causano disturbo.

• Il vaginismo si riferisce a spasmi muscolari ricorrenti del terzo esterno della vagina, che

interferiscono con la penetrazione sessuale rendendola difficile o dolorosa.

Alcuni esperti suggeriscono che il vaginismo possa essere considerato una fobia della

penetrazione vaginale, in cui la paura di dolore fisico e/o emotivo conseguente alla

penetrazione porta a contrazioni muscolari, ma le relazioni tra tali fattori rimangono in

qualche modo incerte.

• La dispareunia è caratterizzata da dolore genitale ricorrente associato al rapporto sessuale

nell’uomo o nella donna.

Molti casi di rapporti sessuali dolorosi sono dovuti a fattori fisici come infezioni genitali o

cicatrici, carenza di lubrificazione, effetti collaterali dei farmaci, o, in alcune parti del mondo,

“circoncisione femminile”, in cui parte dei genitali femminili viene asportata o danneggiata

durante riti che accompagnano il passaggio dall’infanzia all’adolescenza. Tuttavia, il DSM-

IV-TR esclude specificamente le cause mediche dall’effettiva diagnosi di dispareunia, ciò

significa che il dolore è ritenuto parzialmente o interamente causato da fattori psicologici.

2.1.2 Le parafilie

Le parafilie, in passato conosciute come perversioni, sono meno comuni delle disfunzioni sessuali,

ma sono considerate più patologiche, cioè veri e propri disturbi. Le parafilie comportano relazioni

sessuali disturbate e preferenze sessuali aberranti. Una parafilia consiste nell’eccitazione sessuale

dovuta a, o nella preferenza sessuale per, “oggetti” o “stimoli” sessuali atipici.

Criteri diagnostici per le parafilie

• Esibizionismo – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che comprendono il mostrare

i propri genitali a una persona ignara.

• Voyeurismo – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che comprendono

l’osservazione di persone ignare mentre sono nude, si tanno spogliando o stanno praticando attività sessuali.

• Travestitismo – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che comprendono travestirsi

da donna in un uomo eterosessuale.

• Masochismo sessuale – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che provocano

eccitazione sessuale quando si viene umiliati, picchiati, legati o sottoposti a sofferenze di altro genere.

• Pedofilia – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che comprendono attività sessuali

con uno o più bambini prepuberi.

• Froutterismo – Ricorrenti, intense fantasie di eccitazione sessuale o comportamenti che comprendono il toccare o

lo strusciarsi con una persona non consenziente.

• Parafilie non altrimenti specificate (NAS) – Ne fanno parte: necrofilia (interesse sessuale per i cadaveri), zoofilia

(animali), coprofilia (feci), urofilia (urina) e scatologia telefonica (telefonate oscene).

Nelle parafilie più comuni, gli stimoli atipici comprendono sia oggetti non umani, sia rapporti sessuali

ostili invece che amorevoli, o non consenzienti. Siccome molte parafilie implicano attività sessuale

non consensuale, diverse di esser sono illegali. 107

CAPITOLO 10 PSICOLOGIA CLINICA • A.A. 2016/2017

È relativamente insolito per gli individui con parafilie cercare aiuto psicologico spontaneamente. Essi

sono spesso disturbati dalle loro parafilie, ma la loro motivazione a richiedere il trattamento viene

sovente ridotta dalla sensazione di vergogna e/o dalla riluttanza a rinunziare alla propria forma

primaria di piacere sessuale.

Uno dei problemi più difficili relativi alla definizione e alla classificazione delle parafilie riguarda il

concetto chiave di continuum tra comportamento normale e patologico. Molte delle pratiche

sessuali che sono centrali nelle parafilie sono considerate normali se praticate consensualmente e con

moderazione. Ma diverse caratteristiche distinguono queste normali attività da una parafilia. Prima

di tutto, in una parafilia, il comportamento sessuale in questione è persistente (il DSM-IV-TR richiede

una durata di almeno sei mesi), spesso non consensuale e potrebbe essere necessario per l’eccitazione

sessuale. In secondo luogo, per soddisfare i criteri di una parafilia nel DSM-IV-TR, l’impulso

sessuale o lo schema di fantasie dev’essere disturbante per l’individuo o dannoso per la sua vita.

Quindi, è l’estrema qualità compulsiva e non adattiva delle parafilie che le distingue da variazioni

della sessualità normale.

È interessante notare che le parafilie si riscontrano quasi esclusivamente tra gli uomini, la metà dei

quali è sposata. Inoltre, mentre esistono da millenni riferimenti a pratiche sessuali parafiliche nelle

culture di tutto il mondo, le parafilie sembrano essere primariamente appannaggio delle culture

occidentali.

Le parafilie esordiscono tipicamente nell’adolescenza.

Nel DSM-IV-TR sono elencate otto specifiche parafilie, insieme alla categoria residuale (parafilia

non altrimenti specificata) che permette la diagnosi di forme insolie. Di frequente, gli individui con

una parafilia ne hanno anche altre. In quest’ottica, molti ricercatori vedono tali condizioni come un

insieme di “disturbi del corteggiamento” tra loro collegati, in cui le normali pratiche umane di

corteggiamento, evolutivamente determinate, sono diventate patologiche.

Potreste essere sorpresi nel notare che lo stupro non è incluso fra le parafilie nel DSM-IV-TR, anche

se sembrerebbe rientrare nella definizione di comportamento sessuale aberrante non consensuale.

L’esclusione dello stupro come diagnosi separata nel DSM-IV-TR ha suscitato controversie e ha

lasciato perplessi perfino alcuni esperti di disturbi sessuali, nonostante altri sostengono che sia

sufficiente includerlo come sottotipo del sadismo sessuale. Le ragioni per cui non vi è una diagnosi

separata per lo stupro sono dovute in parte al fatto che tale diagnosi potrebbe essere utilizzata dagli

stupratori come difesa legale. Un altro argomento a sfavore dell’inclusione dello stupro come

diagnosi separata è costituita da alcuni riscontri scientifici che supportano l’idea che lo stupro sia

motivato più dall’ostilità verso le donne che dall’eccitazione sessuale aberrante.

2.1.2.1 Esibizionismo

L’esibizionismo comporta l’esposizione dei propri genitali a un estraneo ignaro. Nel DSM-IV-TR, i

criteri per l’esibizionismo comprendono sei mesi o più di comportamenti ricorrenti e intensi,

sessualmente eccitanti, con esposizione dei propri genitali. L’esibizionismo è generalmente

considerato la parafilia più comune.

Generalmente, gli esibizionisti si eccitano e si masturbano durante o dopo essersi mostrati. Raramente

cercano un reale contatto con le donne a cui si mostrano, mentre riferiscono di solito il desiderio di

scioccare, umiliare o eccitare sessualmente le estranee che incontrano.

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omazzeo

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher omazzeo di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia clinica con elementi di psicopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Salento - Unisalento o del prof Venuleo Claudia.

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