Appunti di psicologia clinica

Psicologia clinica

Definizione dello psicologo

Legge n° 56 del 1989

Articolo 1. Definizione della professione di psicologo

“La professione di psicologo comprende l'uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito.”

Definizione di psicologia clinica

Psicologia clinica

Branca della psicologia che si occupa degli aspetti cognitivi, emozionali, biologici e comportamentali del funzionamento umano nell’arco della vita, in diverse culture e a tutti i livelli socioeconomici.

Integrazione scopo applicazione

• Who?
  • Individuale
  • Di gruppo
• Where? Diversi contesti culturali e socio-economici (valutazione e interventi)
• What?
  • Lieve disadattamento
  • Psicopatologia grave

• Comprendere e alleviare il disagio psicologico
• Promuovere il benessere psicologico e l’adattamento

Aspetti della psicologia clinica

• Affettivo-emozionale
• Comportamentale
• Cognitivo
• Fisiologico

Branche della psicologia clinica

Psicofisiologia: Processi fisiologici che contribuiscono all’emersione o al mantenimento di disturbi di tipo psicologico e somatico, combinati con comportamenti e cognizioni disfunzionali.

Neuropsicologia clinica: Aspetti cognitivi, affettivi, comportamentali associati a una disfunzione di tipo neurologico.

Psicologia clinica della salute:

• Promozione e mantenimento della salute mentale e fisica dell’individuo
• Prevenzione e trattamento delle psico-somatiche e malattie, riabilitazione

Approccio biopsicosociale: Buon adattamento (non solo assenza di malattia!)

Psicopatologia

Dottrina della malattia della mente. Studia, valuta, tratta e previene la malattia mentale.

Indicatori di psicopatologia

• Disagio soggettivo: L’individuo riporta un disagio esperito (distress)
• Disadattamento: Scarsa capacità di adattarsi al contesto, rigidità comportamentale
• Devianza statistica: Punteggio deviante dalla norma statistica in test e questionari
• Violazione delle norme della società: L’individuo viola ripetutamente le norme sociali
• Disagio sociale: Incapacità di vivere all’interno del proprio luogo sociale e di relazionarsi con gli altri
• Irrazionalità e imprevedibilità: Sbalzi di umore, comportamenti non coerenti
• Pericolosità: Comportamenti dannosi per sé e/o per gli altri

Nota bene (N.B.): Gli indicatori di psicopatologia:

• Possono non presentarsi in alcune patologie
• Possono non essere disadattivi in determinati contesti sociali e culturali
• Alcuni individui possono discostarsi statisticamente dalla media in positivo, e ciò non comporta psicopatologia (es. intelligenza oltre la norma)
• Uno stesso comportamento può essere considerato deviante rispetto alle norme della società per un determinato gruppo culturale e normale per un altro gruppo (omosessualità, guidare l’auto…)

Importanza del contesto culturale

• Si modifica nel tempo (e si modificano quindi gli indicatori)
• Determina diversi indicatori di psicopatologia

Definizione di salute mentale

Salute mentale: Stato di benessere cognitivo, sociale e psicologico esperito dall’individuo, il quale è in grado di adattarsi all’ambiente, costruire relazioni sociali significative e sfruttare le sue capacità cognitive ed emozionali in maniera funzionale.

Psicopatologia: Condizione di disagio (consapevole o inconsapevole) che interferisce con il normale funzionamento della persona.

Approccio biopsicosociale

Indici di psicopatologia

• Sintomo: Disturbo soggettivamente riferito dal paziente
• Segno: Alterazione direttamente osservabile che appare spontaneamente o può essere elicitata da esami fisici o mentali o da strumenti di laboratorio

Soggettivo: Non direttamente osservabile dal clinico

Oggettivo: Direttamente osservabile dal clinico

Egosintonico: Il paziente non percepisce la disfunzionalità del sintomo

Egodistonico: Il paziente riferisce un sintomo spiacevole, che genera sofferenza

Esempi di sintomi:

• Agitazione
• Tristezza
• Inadeguatezza

Emersione della psicopatologia

Predisposizione genetica, temperamentale + Eventi stressanti

Criteri per la diagnosi di psicopatologia

Indicatore parziale: Ricerca di aiuto a livelli più gravi non si presenta richiesta di aiuto direttamente dall’individuo interessato.

Irrazionalità e pericolosità: Comportamenti e pensieri dannosi per sé e/o per gli altri.

Devianza significativa dalle norme sociali: Comportamenti condannati dalla società di appartenenza, estrema trascuratezza di sé.

Distress emozionale: Disagio vissuto soggettivamente.

Disabilità: Interferenza con il normale funzionamento dell’individuo.

N.B.: Combinazione di questi fattori = Indice di gravità del disturbo. Non sufficienti se presi singolarmente!

Sistemi diagnostici: modelli nosografico-descrittivi

What? Sistemi diagnostici che descrivono un quadro sintomatico e classificano i sintomi all’interno di sindromi (pattern coerenti) che definiscono una specifica patologia.

Pattern coerenti: Stesso pattern di sintomi e segni osservati, che si presentano insieme e alterano significativamente il funzionamento dell’individuo (persistenza e pervasività). Stesso trattamento somministrato.

Valutazione di tipo dicotomico

Sintomo presente-assente

Which?

ICD (6, 8, 9, 10): Contiene tutte le patologie.

DSM (I, II, III, IV, 5): Specifico per i disturbi mentali.

DSM-5: Superamento (parziale) del problema della classificazione dicotomica.

Classificazione dicotomica continuum di gravità di una condizione.

DSM = Approccio dicotomico + dimensionale

Modello esistenza del sintomo

Presente o assente.

Modello gravità del quadro clinico

Lieve, moderato, grave (scale dimensionali).

Caratteristiche distintive del DSM-5

• Nosografico-descrittivo: Descrizione del quadro sintomatologico osservato. Non è presente nessun modello teorico alla base.
• Ateorico: Dai modelli interpretativi.
• Statistico: Il dato osservato acquista un valore in base alla frequenza con cui si presenta in un determinato quadro psicopatologico.

Malattia mentale secondo il DSM-5

Sindrome caratterizzata da sintomi di rilevanza clinica a livello cognitivo, emotivo, comportamentale. Disfunzioni di determinati processi psicologici, emozionali, cognitivi, biologici, sociali. Disagio e disabilità in diversi ambiti della vita.

Pro e contro della classificazione DSM

Pro:

• Fornisce una nomenclatura comune e agevola la comunicazione
• Classi definite sulla base di un consenso tra esperti e su dati empirici
• Struttura le informazioni in modo più organizzato (facilitando la ricerca)
• Sintetizza le informazioni che riguardano un paziente (diagnosi caratteristiche)
• Stabilisce il campo di pertinenza dei professionisti della salute
• Sistema di classificazione categoriale (dicotomico)

Contro:

• Perdita di informazioni (approccio nomotetico no unicità dell’individuo)
• Rischio dello stigma nella comunicazione della diagnosi al paziente
• Eccessivo numero di categorie diagnostiche
• Rischio di “patologizzare” il non patologico
• Rischio comorbilità (compresenza di più quadri clinici)
• Distinzione labile tra i disturbi

Confronto

Sistemi di classificazione categoriale vs dimensionale

Sistemi diagnostici: modelli interpretativo-esplicativi

What? Sistemi diagnostici che definiscono il comportamento umano normale o patologico.

How? Specifica applicata in una certa regola terapeutica: teoria del comportamento. Sintomi + spiegazione eziologica del disturbo (Attenzione ai sintomi necessaria ma non sufficiente).

Da cosa dipende la scelta del modello di riferimento?

• Formazione dello psicologo
• Dati presenti in letteratura (scelta dei più affidabili e validati)

Confronto

Sistema nosografico-descrittivo vs interpretativo-esplicativo

La depressione

Nosografico-descrittivo: 5 o più sintomi della durata di almeno 2 settimane, tra cui:

• Tono dell’umore depresso
• Bassa autostima
• Anedonia
• Insonnia
• Scarso appetito

Interpretativo-esplicativo: Per la teoria cognitiva: la perdita è uno dei possibili fattori che scatenano la depressione. Il paziente rimane fermo nel considerare qualsiasi perdita, delusione e senso di solitudine come risultati incontrollabili e inevitabili della sua negatività personale e della negatività del mondo e del futuro.

Approcci alla psicopatologia

Modello organo-genetico

What Approccio medico-biologico. La psicopatologia deriva da anomalie genetiche/biochimiche o da malattie del SNC.

When ‘800

Who Griesinger e Kraepelin “i disturbi mentali sono malattie del cervello”

Kraepelin:

• Prima descrizione nosografico-descrittiva: Psichiatria descrittiva
• Demenza precoce (schizofrenia) Psicosi maniaco-depressiva (disturbi bipolari)

How?

Lobotomia:

• Distruzione - cambiamento di connessioni talamo-corteccia prefrontale
• Annientamento del paziente e riduzione allo stato vegetativo

Who Moniz

Effects Schizofrenia, epilessia

Terapia elettroconvulsivante (elettroshock):

• Elettrodi sullo scalpo (bilateralmente)
• Perdita di memoria
• Dolori muscolari
• Convulsioni

Who Bini e Cerletti

Effects Depressione grave e farmaco-resistente, schizofrenia

Modello socio-genetico (movimento dell’anti-psichiatria)

La malattia mentale deriva dalla devianza rispetto alle norme della società.

Assunti:

• La società è malata ed emargina colui che non si adegua ai canoni e alle norme della società stessa (critica alla psichiatria tradizionale)
• La malattia mentale implica altre sfere che esulano da quella biologica ma si estendono anche a quella mentale, psicologica, sociale e culturale

Manicomi* Strutture all’interno delle quali i malati mentali vengono confinati e isolati dalla società, senza possibilità di una cura effettiva.

What Legge Basaglia (1978) Chiusura improvvisa dei manicomi La società non è preparata a riaccogliere i malati mentali.

Ombre:

• Non fondato su evidenze empiriche
• Il movimento si sviluppa nel periodo di chiusura dei manicomi

When Anni ’60 del ’900

Who David Cooper

Modello psico-genetico

La psicopatologia deriva da:

• Conflitto intrapsichico
• Apprendimenti e modelli disfunzionali
• Schemi cognitivi negativi

When Primi del ’900

Psicoanalitico/psicodinamico (tra organo-genetico e socio-genetico)

When Anni ’60

Comportamentismo (contemporaneo a socio-genetico)

Cognitivismo Anni ’60-’80

Modello psicoanalitico/psicodinamico:

• What Conflitto intrapsichico di istanze inconsce
• Who Freud

Comportamentismo:

• What Apprendimento di comportamenti disfunzionali
• Who Watson e Skinner, Walby

Cognitivismo:

• What Schemi cognitivi negativi (Beck), credenze irrazionali (Ellis)
• Who Beck, Ellis e allievi

Modello bio-psico-sociale

Psicopatologia = Disturbi organici + Aspetti psicologico-cognitivi + Aspetti sociali

What Interazione benessere o patologia

Who Engel

When 1977

Modello diatesi-stress

Psicopatologia = Diatesi (vulnerabilità) + Stress. Le caratteristiche di un individuo e l’esposizione agli eventi aumentano o diminuiscono la probabilità di sviluppare un disturbo.

Diatesi-vulnerabilità:

• What Insieme di caratteristiche dell’individuo che aumenta la probabilità di sviluppare un disturbo, specialmente in condizioni ambientali predisponenti

Fattori di vulnerabilità:

• Biologici: Trasmissione genetica di alcune patologie mentali, trasmissione del bipolarismo
• Psicologici: Tendenza al nevroticismo, all’estroversione, all’introversione, all’irascibilità o alla tranquillità…
• Contesto sociale: Educazione familiare e cultura di provenienza

Who Zubin e Spring

When 1977

Modello psicodinamico freudiano

Sviluppi successivi:

• Who? Bowlby: Psicoanalisi cognitivismo
• Bandura: Condizionamento modellamento

Caratteristiche:

• Inconscio: Processi inconsci guidano il comportamento - non osservabili né accessibili all’individuo
• Dinamismo: Le dimensioni psicologiche sono in relazione tra loro per dare origine a pensieri, emozioni e comportamenti
• Conflitto: Se più dimensioni psicologiche sono in conflitto, questo è causa di psicopatologia

Tutti i sintomi psicologici sono spiegabili da conflitti irrisolti e dalle esperienze passate!

Determinismo: NO falsificabilità

Teoria topica

Conscio, preconscio e inconscio iceberg

Conscio: Contenuti abitualmente accessibili alla coscienza del soggetto

Preconscio: Contenuti potenzialmente accessibili alla coscienza del soggetto

Inconscio: Contenuti non accessibili alla coscienza del soggetto poiché rimossi, accessibili solo tramite:

• Studio dei sogni
• Libere associazioni

Conscio e preconscio

Inconscio: Processo secondario (più o meno) organizzato, razionale, orientato nel tempo e nello spazio

Impulsivo, disorganizzato, non orientato nel tempo e nello spazio

Principio di realtà: Capacità di regolare i propri bisogni in base alle caratteristiche della realtà

Principio di piacere: Tendenza verso la gratificazione immediata delle pulsioni

Nota bene (N.B.):

• Censura: Meccanismo che impedisce ai contenuti inconsci di accedere al preconscio e all’inconscio
• Rimozione: Meccanismo di difesa che rimuove dei contenuti consci e li sposta nell’inconscio

Censura ^→ Conscio, preconscio ^← Rimozione

Origine della psicopatologia

Evento troppo destabilizzante

Rimozione:

• Spinta del contenuto rimosso a riaffiorare

Sintomo: Modalità di sfogo disfunzionale del contenuto rimosso (sostitutiva a quella normale poiché quest’ultima è ritenuta inaccettabile dal soggetto)

Seconda topica (teoria strutturale tripartita)

“L’Io e l’Es” ^→ Istante come luoghi della mente

Es: Inconscio, deposito di tutta l’energia psichica (pulsioni) dell’individuo

Io: Conscio (per lo più), mediatore tra l’es e la realtà (pulsioni-ambiente)

Mediatore tra l’es, la realtà e il super-io

Si sviluppa nel corso dell’infanzia

Super-io: Conscio (con il superamento del complesso di Edipo/Elettra)

Preconscio

Inconscio (per lo più), coscienza morale dell’individuo (divieti morali + ideali dell’io)

Si sviluppano tre istanze ^→ Origine della psicopatologia

Conflitto io, es e super-io (rapporto dinamico) ripetuto nel tempo e/o molto intenso

Conflitti non risolti che generano angoscia

Meccanismi di difesa (modulare o rimuovere la pulsione)

Compromesso:

• Difendere l’Io dall’Es
• Ottenere una gratificazione mascherata della pulsione

Meccanismi di difesa dell’io

Primari

• Azione globale e indifferenziata
• Non operano secondo principio di realtà
• Rigidi
• No costanza dell’oggetto
• No integrazione (o una cosa, o il suo opposto)
• No percezione di separatezza sé-altro

Secondari

• Azione selettiva e specifica sull’elemento causa del conflitto intrapsichico
• Riconoscono il principio di realtà
• Flessibili
• Sì costanza dell’oggetto
• Sì integrazione (concepire una via di mezzo)
• Sì percezione di separatezza sé-altro

Adattamento + Adattamento

Proiezione, dissociazione, negazione, idealizzazione-svalutazione, identificazione proiettiva

Rimozione, regressione, spostamento, sublimazione, formazione reattiva

Di norma, i meccanismi di difesa sono strumenti adattivi e non patologici.

Psicopatologia dei meccanismi di difesa

Se i meccanismi presentano le caratteristiche di:

• Prevalenza: Utilizzati spesso
• Rigidità: Non cambiano quando è necessario (non modulati)
• Pervasività: Utilizzati per contesti diversi

Fasi dello sviluppo genetico delle pulsioni

Pulsioni

Entità al limite tra il somatico e lo psichico. Si modificano con lo sviluppo.

Concetti tipici della tecnica psicoanalitica

Libere associazioni: Descrivere ogni pensiero, emozione, immagine che si presenta alla sua mente senza censura “che cosa significa questo per lei?”

Interpretazione: “Come se lo spiega?”

Transfert: Come la persona si relaziona con l’analista secondo modalità apprese durante l’infanzia in seguito