Appunti di Psicologia clinica

Dal punto di vista psicologico, è innanzitutto un processo conoscitivo che si realizza all’interno di una relazione

interpersonale, che ne è la base e la influenza; processo che può dare luogo (non necessariamente) all’individuazione

di una psicopatologia.

È all’interno della relazione interpersonale che si collocano tutti gli atti psicologici del percorso diagnostico:

- Il colloquio

- L’osservazione

- La somministrazione dei test

Per quanto riguarda i test occorre non dimenticare che, anche nella loro somministrazione, assume rilevanza clinica la

relazione tra esaminatore ed esaminato, delle cui caratteristiche osservate si deve tenere conto nella formulazione

della valutazione testistica.

• Il processo conoscitivo che chiamiamo ‘’diagnosi’’ assolve molteplici funzioni e compiti a più livelli:

1. conoscenza delle modalità di funzionamento psicologico del soggetto, siano esse normali o patologiche

2. (nel caso in cui sia stata individuata una psicopatologia) categorizzazione delle informazioni, secondo un

sistema di classificazione riconosciuto e condiviso dalla comunità scientifica, allo scopo di facilitare la

comunicazione fra addetti ai lavori, anche di indirizzo teorico diverso

3. facilitazione della comunicazione con il paziente

4. orientamento delle scelte terapeutiche, ovvero la diagnosi come atto preliminare indispensabile per

formulare qualsiasi indicazione di intervento

Pertanto per diagnosi psicologica intendiamo: ‘’sia il processo per mezzo del quale (dia-) cerchiamo di conoscere

(gnosis) il funzionamento psichico di un determinato soggetto sia la denominazione, basata su una terminologia

condivisa dalla comunità scientifica, che attribuiamo a tale funzionamento’’

Si tratta di un processo che si snoda tra due polarità:

- la conoscenza idiografica si propone di studiare i fenomeni secondo individualità, cercando solo elementi

specifici. Si concentra sulle peculiarità di un singolo individuo, sulla sua specificità e irripetibilità

- la conoscenza nomotetica si propone di studiare i fenomeni secondo regolarità e cercando solo gli elementi

generali. Cioè in riferimento all’individuazione di leggi e ricorrenze che accomunano il funzionamento delle

persone nelle diverse situazioni

DIAGNOSI PSICOLOGICA

v

È un giudizio clinico teso a valutare aspetti e processi della personalità, modalità relazionali, livelli di competenze

cognitive, struttura della personalità, e in genere a descrivere le funzioni psichiche del soggetto, normali e

patologiche. È una sorta di ‘’mappatura’’ del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa il più

possibile sistematica e deve rispondere sia a requisiti di specificità sia di generalizzabilità. Tale diagnosi è effettuata

unicamente con strumenti tipici della professione di psicologo, quali il colloquio clinico, l’osservazione, la

somministrazione di test di personalità o di livello.

DIAGNOSI PSICHIATRICA

v

Per diagnosi psichiatrica si intende invece il giudizio clinico consistente nel riconoscimento o nell’esclusione di una

condizione morbosa dell’apparato psichico, tendente a un inquadramento nosologico della patologia, riscontrata,

secondo i criteri stabiliti dalle classificazioni internazionali. Tale diagnosi è effettuata attraverso il colloquio clinico,

l’osservazione e con la somministrazione di test e di altri strumenti di indagine di competenza medica. [05/12/2017]

TEST PSICODIAGNOSTICI

• I test in psicologia clinica si utilizzano per valutare quantitativamente e qualitativamente condizioni

momentanee o permanenti di funzionamento psichico (normale o patologico), singole funzioni, tratti di

personalità

• I test servono per la diagnosi di struttura o funzionale, per l’indicazione al trattamento e nella ricerca per

studi epidemiologici

• Ogni strumento ha problemi di misura, per cui è improprio presupporre che il risultato sia la misura diretta

del costrutto che il test si propone di valutare

• Per una corretta lettura dei dati non si può prescindere dal modello teorico del costrutto misurato

• Il corretto impiego dei test dipende dallo scopo per il quale vengono somministrati

• Attenzione all’impiego dei risultati, non sono ‘’cartine tornasole’’, i risultati e l’utilizzo dei test deve essere

commisurato da un buon senso clinico 15

• L’obiettivo diagnostico è quello di rispondere a quesiti: ‘’quali sono gli elementi che contraddistinguono il

funzionamento del paziente?’’, ‘’quali le modalità di adattamento messo in atto?’’, ‘’quale è il trattamento

più utile?’’

APPROCCIO PSICOMETRICO VS APPROCCIO CLINICO

v

Nel corso degli anni si è assistito alla comparsa di queste due posizioni in modo contrapposto.

Approccio psicometrico: con sopravvalutazione degli aspetti di misurazione e statistici.

Approccio clinico: enfatizzazione del metodo idiografico, delle descrizioni empiriche e dell’interpretazione. Utilizzo dei

test proiettivi.

Nell’assessment è auspicabile utilizzare entrambi gli approcci integrando fra loro i dati raccolti.

Per quanto riguarda la clinica, gli unici test che hanno avuto riconoscimento utile, sono stati quelli proiettivi, che lascia

più spazio alle interpretazioni del clinico. Erano apprezzati dai clinici perché permettevano l’emergere di una serie di

elementi da parte del paziente, che potevano essere di grande utilizzo nella modalità diagnostica.

Attualmente l’approccio auspicabile più vero, è quello che integra i due aspetti.

• La somministrazione di test equivale alla presentazione della prova e alla lettura dei punteggi ottenuti

secondo parametri nomotetici e costituisce un momento finalizzato alla valutazione di specifici aspetti e alla

raccolta di informazioni: rappresenta una parte della valutazione durante l’assessment psicologico

• L’assessment richiede capacità di integrazione e sintesi dei dati raccolti

• La somministrazione non può avvenire nel ‘’nulla’’, non è un’operazione a sé stante e nemmeno un asettico

procedimento, ma un momento importante dell’assessment diagnostico

• La diagnosi psicologica è un processo che ha necessità di tempo, non definibile a priori e può vedere

impiegati più professionisti

• La scelta del clinico di avvalersi di un testista o dell’utilizzo da parte sua del test dell’assessment non è

un’operazione routinaria, ma deve essere una scelta precisa e motivata

• Sta al clinico, dopo aver fatto i primi colloqui, decidere come e se integrare (con un processo di sintesi) le

informazioni raccolte da altre fonti con quelle provenienti dalla somministrazione di test

• I nuovi orientamenti della testologia consigliano di utilizzare strumenti diversi in integrazione fra loro per

pervenire alla comprensione globale del funzionamento del paziente

Ci vuole del tempo e la capacità di impegnarsi. Bisogna sempre concordarsi con la paziente prima di sottoporla a test,

e va spiegato il perché e anche il tipo di test è. È necessario creare un’alleanza con il paziente prima di sottoporlo al

test. È bene che il clinico sappia e abbia dimestichezza di alcuni test.

Ci sono dei pazienti, che se vengono condotti da un testista, può perdere la fiducia e l’alleanza che ha con il suo

clinico.

Nella clinica si utilizzano una batteria di test, che vanno ad indagare delle aree, la batteria deve essere il più possibile

flessibile, quindi è bene conoscere più test e saperli utilizzare nel giusto modo.

• Il clinico necessita di una diagnosi testologica quando ha bisogno di dati ulteriori: ritiene di rilievo

approfondire un aspetto specifico e mirato; ha un dubbio diagnostico; ha necessità di una diagnosi di

struttura o ha bisogno di conoscere come il paziente risponde ad un compito codificato e strutturato

• I test non servono solo al clinico, ma anche al paziente per ricevere un feedback rispetto alla natura e

all’ampiezza dei suoi problemi, delle sue risorse e dei suoi aspetti deficitari

• La somministrazione di test risulta superflua quando il materiale emerge dai colloqui*

• È sempre necessario considerare i nontest factors: ovvero tutti quegli elementi che nel corso della diagnosi

testologica influiscono con il risultato del paziente e che non sono causati dalle caratteristiche dello

strumento

• Da considerare:

- I dati osservativi sul comportamento e dell’atteggiamento del paziente

- La qualità della relazione

- Il livello di alleanza diagnostica

- Le reazioni del paziente alle prove presentate

- Tutti i fattori intrapersonali (disposizionali) che interpersonali (situazionali)

Sono tutti fattori che il clinico deve osservare e annotare.

Può essere interessante offrire al paziente due test che più o meno sono indirizzati e creati per andare ad indagare

uno stesso funzionamento, ma che hanno diverse presentazioni dello stimolo, perché può essere interessante vedere

il diverso modo di risolvere la problematica imposta dal test.

TIPOLOGIA DEI TEST PSICODIAGNOSTICI

v

Inizialmente i test erano suddivisi in: 16

• Test di intelligenza

• Test di rendimento scolastico

Con la prima guerra mondiale compaiono i primi inventari di personalità. Nel 1921 pubblicazione del test di

Rorschach. Grande attenzione ai test che valutano la personalità:

- Test oggettivi

- Test proiettivi

A seconda delle caratteristiche degli stimoli presentati.

CLASSIFICAZIONE DEI TEST PSICOLOGICI (R.F. Bornestein)

v

• Test self-attribution test: valutano la versione esplicita di costrutti relativi alla personalità del soggetto

• Test stimulus-attribution: l’esecuzione del compito richiede la messa in atto di meccanismi proiettivi e

neurocognitivi che permettono di attribuire significato a stimoli ambigui

• Test performance-based: richiedono di eseguire compiti strutturati e confrontano le performance del

soggetto con criteri di punteggi predefiniti

• Test constructive: richiedono al soggetto di creare liberamente prodotti nuovi senza la presenza di stimoli

• Test observational: usati per valutare il comportamento in contesti

• Test informant-report: si basano sul giudizio di esperti co sul confronto con modelli caratteristici di

comportamento

CRITERI E SCELTA DELLO STRUMENTO

v

Non esiste un reattivo che possa fornire tutte le informazioni necessarie per fare una diagnosi. Test diversi forniscono

informazioni diverse. Le diversità delle informazioni dipendono dallo stimolo presentato (quindi risentono del modello

teorico sotteso) oltre che alle specificità dell’individuo sottoposto al test.

• La scelta dei test va fatta in base alle informazioni che si ha necessità di ottenere, quindi va scelto a seconda

dell’obiettivo

• Esistono strumenti che indagano singoli problemi e/o singole aree di funzionamento che possono venir scelti

in base al quesito che il clinico si pone

• Il criterio con il quale si dovrebbe scegliere una batteria standard di test è quello di rilevare dati che

riguardano ambiti diversi e fornire materiali-stimolo rappresentativo di situazioni differenti

COME SI ELABORANO I DATI

v

• È importante procedere nel lavoro diagnostico integrando fra loro i dati, a volte discrepanti, emersi dalla

somministrazione dei test

• Procedere per ipotesi singole per poi passare ad ipotesi trasversali

• Utilizzare la discrepanza per evitare di generalizzare e perdere così la specificità del paziente. Può far sorgere

domande e anche suggerire la necessità di utilizzare altri test

La discrepanza può dare luogo a ulteriori ipotesi che magari prima non erano venute fuori. Quindi può far pensare ad

un approfondimento, in genere si parte dal colloquio, si vede quali dati vanno approfonditi, si scelgono dei test, i test

possono far discordare le ipotesi fatte precedentemente, ma può darci informazioni su dove incentrare la nostra

concentrazione.

STESURA DELLA RELAZIONE DIAGNOSTICA

v

• Comunicazione che deve corrispondere al livello di comprensione e di conoscenza di chi è la persona che la

leggerà

• La relazione può essere per il medico, il genitore, il paziente stesso ecc.

MODELLI DI RELAZIONE

v

• Focalizzata sulle ipotesi da validare

• Focalizzata sulle aree di funzionamento

• Orientata sui singoli test

• Per stilare una relazione diagnostica il clinico deve confrontarsi con la sua capacità di ragionamento dovendo

necessariamente discernere fra comprensione ed intuizione

• Dovrà dare una spiegazione scientifica a ciò che è stato rilevato e motivare ogni sua affermazione

• È un momento di assunzione di responsabilità poiché comporta una continua azione decisionale

PRIMA DATA ESAME 15 GENNAIO 5/19 FEBBRAIO [06/12/2017]

17

IL REATTIVO DI WARTEGG

Test originale del 1930 Metodo interpretativo di A. Crisi 1998

Questo è un test che permette di raccogliere molte informazioni riguardanti il paziente.

IL TEST DI WARTEGG

v

È un test grafico di personalità, proiettivo, semi-strutturato, ampiamente utilizzato nelle valutazioni cliniche che

presentano alti livelli di concordanza con il test di Rorschach e l’MMPI-2. È in grado di indagare diversi livelli di

funzionamento psichico e il loro stato di integrazione. Permette la descrizione di 5 aree della personalità che

riguardano il livello intellettivo, l’organizzazione dei processi di pensiero, i livelli di attività, i livelli di socializzazione, la

sfera psicoaffettiva in particolare relativamente ai concetti di maturità e stabilità affettiva.

Il reattivo di Realizzazione Grafica di Wartegg è composto da un modo con 8 riquadri (disposti su due file parallele di

quattro riquadri ciascuno e delimitati da un ampio bordo nero) in ciascuno dei quali è raffigurato un segno grafico.

Il test è sottoposto a continue verifiche statistiche e confronti con alcuni tra i maggiori strumenti psicodinamici. Il Crisi

Wartegg System ha subito, nel tempo, varie modifiche ed aggiornamenti e si è andato sempre più sviluppando nel

contesto teorico della Psicologia Dinamica.

Nel corso di quasi 30 anni il test è stato somministrato ad oltre 15.000 soggetti e, in circa 3000 casi è stato

somministrato insieme al test di Rorschach. Il continuo affiancamento e confronto con il Rorschach ha fornito un

contribuito rilevante nella realizzazione della nuova metodologia di siglatura ed interpretazione poiché ha permesso di

elaborare una siglatura completamente differente da quella proposta da Wartegg e di stabilire con estrema precisione

le aree psichiche sottese in ogni riquadro del test.

Il carattere evocativo ci fornisce informazioni su quanto il soggetto, da un punto di vista prettamente percettivo,

gestaltistico e associativo, abbia saputo cogliere il suggerimento fornito dal segno-stimolo.

La qualità affettiva ci informa sul tono emotivo del soggetto, sulla capacità di entrare in rapporto con le proprie

dinamiche affettive e pulsionali e di riversarle, poi, all’esterno.

Il disegno deve avere un segno, per ogni disegno il soggetto deve definire che cosa ha disegnato. Nei quadratini sotto,

il soggetto deve scrivere la numerazione rispetto al disegno che ha fatto per primo.

AMBITI DI IMPIEGO DEL TEST

v

Si tratta di un test di semplice somministrazione, di veloce compilazione, da parte del soggetto, che fornisce un’ampia

quantità di informazioni a più livelli di profondità. Il test può essere un valido strumento per la diagnosi psicologica in

molti ambiti applicativi, da quello clinico, finalizzato al lavoro psicoterapeutico, a quello peritale fino a quello di

ricerca.

È adatto sia alla somministrazione individuale sia di gruppo.

È in grado, in modo efficace e approfondito, di descrivere:

- L’organizzazione di personalità del soggetto esaminato rilevando eventuali situazioni di disagio psicologico

- Le potenzialità e le attitudini all’impiego [11/12/2017]

PDM

Il PDM è un manuale diagnostico, che si colloca all’interno delle teorie psicodinamiche. Gli autori che si sono occupati

di redigere questo manuale, si sono anche curati di non utilizzare i termini della teoria psicoanalitica, ma i costrutti

sono espressi con un linguaggio nei confronti del quale i clinici con altre formazioni possono utilizzare senza problemi.

Non è contro/al posto di/alternativa al DSM, ma si pone accanto a questi per poter aiutare i clinici a individuare in

maniera dimensionale a meglio descrivere il funzionamento complessivo degli individui.

Si organizza in assi.

Il PDM aiuta il clinico a organizzare un profilo funzionale del paziente.

La SWAP non è un test, ma è una clinical-report, ovvero un insieme di item, sono 200 domande, con punteggio per

ciascuna domanda, dopo il software valuta le risposte che il clinico da sul paziente, ed emergono una serie di incidi per

la struttura dimensionale della personalità.

Il PDM è di tipo dimensionale, mentre il DSM è di tipo strutturale. Dà una visione più ampia della singolarità del

paziente. QFM17 è un test che può usare il clinico per valutare meglio il PDM.

Prima di fare diagnosi con il PDM viene presa in considerazione sia la presenza che l’assenza di sintomi patologici.

Aiuta il clinico a fare una formulazione del caso più approfondita possibile e dimensionale, per il trattamento del

paziente. 18

Il sistema diagnostico del PDM descrive in maniera sistematica il funzionamento del paziente, sia una personalità sana

che una personalità patologica.

Il PDM valorizza molto l’aspetto del vissuto soggettivo che questo paziente fa dei propri sintomi.

La parte 1 è per la classificazione degli adulti, ed è organizzata in 3 assi:

1. Asse P: pattern e disturbo di personalità

2. Asse M: funzioni mentali

3. Asse S: esperienza soggettiva dei sintomi

ASSE P

v

Permette di collegare gli individui in un continuum di livelli di organizzazione della personalità, valutando l’insieme

delle modalità in cui l’individuo organizza il proprio funzionamento mentale e si mette in relazione con il mondo.

Vengono individuati 15 disturbi di persoanlità.

La personalità è valutata secondo due prospettive: l’organizzazione di personalità e il tipo di configurazione, sana o

disturbata.

ASSE M

v

Si prefigge di orientare il clinico nella valutazione del profilo del funzionamento mentale del paziente sulla base di 9

funzioni di base (funzioni mentali o capacità di base):

- Capacità di regolazione, attenzione, e apprendimento

- Capacità di relazioni e intimità

- Quantità dell’esperienza interna

- Esperienza, espressione e comunicazione degli affetti

- Pattern e capacità difensive

- Capacità di formare rappresentazioni interne

- Capacità di differenziazione e integrazione

- Capacità di auto-osservazione

- Capacità di costruire o ricorre a standard e ideali interni

Sulla base della valutazione di queste 9 categorie è possibile arrivare a tracciare un profilo del funzionamento mentale

della persona e collocarlo su una scala di 8 livelli di gravità del funzionamento con capacità mentali.

ASSE S

v

Considera i diversi pattern sintomatici nei termini della esperienza soggettiva che il paziente fa delle proprie difficoltà

prevalenti. La cornice per la valutazione della esperienza soggettiva connessa alla sintomatologia è costituita

dall’indagine circa:

- Gli stati affettivi dell’individuo

- I suoi pattern cognitivi

- Gli stati somatici

- I pattern relazionali

Vengono individuate 13 categorie dagnostiche. [13/12/2017]

EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI TRAUMA PSICHICO

EVOLUZIONE DEL CONCETTO DI TRAUMA PSICHICO

v

Un’alta percentuale di pazienti che si rivolgono ai servizi che presentano delle sofferenze, hanno alle loro spalle dei

fenomeni sfavorevoli, dei traumi, che spesso è una truamatizzazione relazione, ovvero quel trauma che viene

all’interno alle relazioni.

Ha una grande probabilità di ricaduta perché le relazioni sono molto presenti nel corso della nostra vita.

• Il concetto di trauma psichico ha avuto varie vicissitudini a partire da quando, verso la fine dell’800 Pierre

Janet condusse i primi studi sistematici sugli effetti delle esperienze traumatiche come fattore eziologico

nello sviluppo psicopatologico dell’isteria

• Nel 1897 Freud abbandona la teoria traumatica della seduzione, affermando che ciò che è traumatizzante per

il paziente è l’elaborazione fantastica da lui stesso compiuta

• Freud pur sostenendo l’esistenza di traumi infantili, ne sottolinea l’elemento fantasmatico, accordando

importanza centrale all’azione dei fantastici inconsci e delle pulsioni rimosse, rispetto al ruolo degli

avvenimenti esterni traumatici

TRAUMA RELAZIONALE

v

Un fondamentale contributo fu dato da Sandor Ferenczi, allievo di Freud, a lungo ignorato e condannato per il suo

lavoro dalla psicoanalisi ortodossa. Nel suo testo più conosciuto ‘’Confusione di lingue tra gli adulti e il bambino. Il 19

linguaggio della tenerezza e il linguaggio della passione’’, afferma che il trauma rappresenta il fulcro della

psicopatologia sia infantile che adulta collocando il trauma in un contesto relazionale, accostando che ciò che accade

nella mente del bambino a ciò che avviene nell’interazione tra lui e l’ambiente, tra le sue necessità e le risposte

offerte dalle persone vicine, nelle sue prime relazioni.

Il trauma psichico, secondo Ferenczi, non è generato da un’idea patogena, ma irrompe n un mondo di relazioni e di

significati, sconvolgendo e disorganizzandolo.

L’analista ungherese colloca il trauma nella relazione del bambino con un adulto significativo.

Privilegia la componente ambientale e relazionale, amplia e modifica il concetto di trauma e vi include non solo eventi

o comportamenti eclatanti ma anche misconoscimenti, attribuzioni, incomprensioni e aspettative genitoriali

incongrue.

Ferenczi parla di trumatismo relazionale precoce riferendosi al vissuto del bambino rispetto sia ai comportamenti

perversi e violenti dei genitori he a tutte le varie forme di cattivo accudimento.

Approfondisce l’influenza patogena di eventi non rilevanti e minimi, ma ripetuti nel tempo anticipando così il concetto

di ‘’trauma cumulativo’’.

Il trauma cumulativo ha le sue origini durante il corso dello sviluppo, fin dalle primissime interazioni bambino-

caregiver, quando il bambino per la sua immaturità ha assoluta necessità di protezione, filtro, supporto da parte delle

figure di accudimento.

Quando si manifestano carenze di queste funzioni in modo ripetuto e frequente si producono nello psiche-soma del

bambino reazioni a forte valenza patogena che egli non ha la possibilità di fronteggiare.

• Grazie ai contributi offerti dalla teoria dell’attaccamento e dagli studi sulle rappresentazioni del Sé, a partire

dai processi di interiorizzazione delle relazioni primarie e dalla formazione di modelli operativi interni (MOI),

è oggi possibile comprendere come le costellazioni traumatiche precoci si collochino all’interno di tale

cornice teorica e clinica, andando ad incidere sullo sviluppo del bambino già dalle primissime fasi.

Il trauma ha come conseguenza una fondamentale trasformazione del modo in cui mente e cervello organizzano le

percezioni. ‘’Modifica non solo il modo in cui pensiamo e ciò che pensiamo, ma anche la nostra effettiva capacità di

pensare’’.

CORRELATI NEUROBIOLOGICI DEL TRAUMA

Il trauma è un evento esterno che arriva e mi mette in una condizione di sentirmi temporaneamente sopraffatto, con

una paura di morire.

Poi ci sono anche altri tipi di traumi, che sono meno ‘’appariscenti’’, sono eventi minimali, non necessariamente

singolarmente presi, che però diventano traumatici nel momento in cui vengono costantemente ripetuti in un periodo

sensibile del soggetto che li percepisce. Il DSM ha dato molto risalto al valore della traumatizzazione, dell’esperienza

soggettiva. Uno stressor non è traumatizzante di per sé, ma in correlazione e relazione della soggettività

dell’individuo, nel momento in cui lo va al colpire.

L’amigdala presiede essenzialmente alle seguenti mansioni fisiologiche:

- Sistema nervoso autonomo e del sistema endocrino;

- Processi emozionali.

L’ippocampo è specificatamente coinvolto nella registrazione e nella memorizzazione del connotato emotivo degli

eventi.

Le interazioni fra amigdala, l’ipotalamo, il tronco encefalico e il SNA da una parte e l’amigdala e le cortecce frontale e

limbica dall’altra, determinano la comparsa di esperienze definite emozionali.

• Gli input sensoriali viaggiano dapprima diretti al talamo; quindi, servendosi di un circuito monosinaptico,

giungono all’amigdala. Esiste anche un fascio molto sottile di fibre nervose che si reca direttamente

all’amigdala

• Un secondo segnale viene poi inviato dal talamo alla neocorteccia

• Questa ramificazione neuronale permette all’amigdala di cominciare a rispondere prima alla neocorteccia

• La neocorteccia infatti, elabora le informazioni attraverso un processo mediato da reti neurali composite e

quindi formula una risposta, certamente più raffinata rispetto a quella dell’amigdala, ma anche più tardiva

• In sostanza, l’amigdala, lavora come una prima sentinella vagliando ogni situazione o percezione, per

rispondere ad un interrogativo primitivo e fondamentale del tipo: ‘’è qualcosa di spaventoso o pericoloso?’’

• Se la risposta è affermativa, l’amigdala reagisce immediatamente inviando messaggi d’allarme a numerose

regioni encefaliche

• Se il messaggio d’allarme riguarda la paura, l’amigdala:

- Stimola la secrezione degli ormoni che innescano la reazione di attacco o fuga

- Mobilita i centri deputati del movimento

- Attiva il sistema cardiovascolare, i muscoli e l’intestino 20

- Manda i segnali per secernere adrenalina

E immediatamente i sistemi mnemonici corticali vengono riorganizzati alla ricerca di ogni possibile

informazione utile alla situazione di emergenza contingente.

• Basta molto poco all’amigdala per reagire

• Il sistema di reazione può attivarsi ancor prima che la neocorteccia, alla quale l’informazione arriva in un

tempo superiore, possa effettivamente elaborarla

• L’emozione grezza si scatena prima ed indipendentemente dal pensiero razionale

• Mentre l’amigdala lavora per scatenare una reazione impulsiva e irrazionale, altre aree del cervello

emozionale si adoperano per predisporre una risposta correttiva e più consona alla situazione: in particolare

nel circuito diretto alla neocorteccia verso i lobi prefrontali e frontali

L’amigdala riceve essenzialmente due categorie di connessioni:

- Da una parte, riceve informazioni sensoriali provenienti da vari nuclei talamici (via sottocorticale o talamica)

- Dall’altra quelle nate dalle aree sensoriali primarie e dalle aree associative secondarie (via corticale)

• Gli individui in condizioni normali sono in grado di utilizzare, nell’elaborazione della risposta

comportamentale alla paura, sia la via neurologica sottocorticale, non consapevole e rapida, sia la via

neurologica corticale, consapevole ma lenta

• I due tipi di elaborazione senso-percettiva agiscono in genere in parallelo, ma ci sono situazioni in cui si

assiste al prevalere di uno sull’altro

• Quando subiamo una situazione stressante/traumatica, le ghiandole surrenali immettono nel sangue ormoni

steroidei (cortisolo)

• Gli steroidi surrenali aiutano l’organismo a mobilitare le proprie risorse energetiche per affrontare al meglio

la situazione di stress

• Quando l’amigdala avverte un pericolo, invia messaggi all’ipotalamo che, comunica a sua volta con l’ipofisi. Il

risultato è il rilascio nel sangue di ACTH, un ormone che induce la sintesi degli ormoni surrenali che

raggiungono, oltre alle mete preferenziali del corpo anche il cervello (ippocampo, amigdala, corteccia, ecc.)

Questa cosa ha un controllo, ci sono meccanismi che controllano il livello che raggiunge questo ormone, a seconda

delle informazioni che via via ricevono anche dalla corteccia. Quindi è un meccanismo estremamente delicato e

sensibile.

Che cosa succede quando una persona è sottoposta ripetutamente a questo meccanismo?

Questo meccanismo andando avanti non è più in grado di funzionare bene, non riesce più a stare in equilibrio, si

abbassa la soglia di valutazione del pericolo, l’amigdala è più sensibile; e le aree deputate al controllo, al feedback

negativo, non è più in grado di funzionare per fermare il meccanismo.

Si è visto che, con esperimenti, quando questo meccanismo non funziona più c’è un’atrofizzazioni di parti del cervello,

con privazioni di emozioni.

• Un individuo traumatizzato presenta una flessibilità molto minore nella percezione del pericolo e nella

risposta alla paura, con un’attivazione del sistema neuro-vegetativo e neuro-endocrino che può essere più

immediato, più intenso e più duraturo

• Nei soggetti che hanno subito un trauma psichico predomina la via ‘’bassa’’ di percezione, elaborazione

emotiva e risposta neurovegetativa

• Sussiste una significativa correlazione fra gli steroidi surrenali e i cambiamenti fisiopatologici dell’ippocampo,

che sistematicamente si correlano con il deficit delle funzioni mnestiche

• I potenti fattori neurochimici che scatenano i comportamenti di lotta o di fuga hanno effetti di vasta portata,

compresi drammatici effetti sul modo in cui i ricordi vengono codificati, immagazzinati e rievocati; in

particolare i ricordi che riguardano l’evento traumatico

• Il ricordo di un’esperienza traumatica non è codificato nello stesso modo in cui ciò avviene per una normale

esperienza

• Le memorie traumatiche sono sostanzialmente diverse dai ricordi che possiamo raccontare

• Le diverse sensazioni registrate dal cervello al momento del trauma non possono essere correttamente

assemblate in una storia

Quando è troppa l’attivazione di queste sostanze, non riesco a memorizzare e a ricordare, e restano disconnesse tra

loro le informazioni, non vengono ricondotte ad una ‘’scrittura’’ che permane e che possiamo recuperare anche

volontariamente, come facciamo con i ricordi normali.

Se ci capita un evento traumatico, non ci si ricorda molto bene quello che è accaduto, ma ci si ricorda solo alcuni

momenti, o magari durante la nostra giornata succede qualcosa che ci fa risalire qualcosa di quell’evento che non

avevamo consapevolezza di ricordarci.

L’effetto del trauma ha sempre a che vedere con il modo in cui io riesco a recepirlo. 21

Sono molto importanti, anche per la diagnosi dell’adattamento Post-Traumatico. Non tutte le persone che sono

esposti allo stesso trauma hanno un disturbo post-traumatico.

• IL TRAUMA PROVOCA DISCONNESSIONE

MEMORIA TRAUMATICA

v

• I ricordi traumatici non sono codificati secondo una narrativa logica e coerente (iperattivazione di aree

coinvolte nell’attivazione di risposte automatiche – ipoattivazione di aree deputate alle funzioni esecutive)

• Sono disorganizzati in frammenti sensoriali ed emotivi

• Sono preverbali

• Abbiamo scoperto che aiutare le vittime di trauma a trovare le parole per descrive quanto è accaduto è utile,

ma spesso non sufficiente

• L’azione del raccontare non modifica necessariamente le risposte fisiche e ormonali di ipervigilanza

• Perché avvenga un reale cambiamento i pazienti hanno necessità di sentire che il pericolo è passato

all’interno di una relazione accogliente e sintonizzata

• La relazione, che ha causato così tanto dolore e anche la strada per poter guarire

Tutti gli studi dicono che si è visto che lavorare solo esclusivamente con la parola, non basta, non solo non basta, ma

spesso è un canale che non si può utilizzare, perché manca la possibilità di pensare, quindi devono passare attraverso

il recupero delle sensazioni fisiche.

Le terapie centrate sul corpo e/o fisico-motorio, sono quelle che comunque devono essere associate alle altre

associazioni di trattamento. [15/12/2017]

PTSD E DISTURBO TRAUMATICO DI SVILUPPO

TRAUMA

v

Il termine trauma contiene un duplice riferimenti: a una ferita e agi effetti di un urto violento, di uno shock

sull’insieme dell’organismo.

Ampiamente diffuso nell’ambito delle discipline medico-chirurgiche secondo le quali l’organo traumatizzato è quello

che riporta una lesione ad opera di un oggetto esterno che ne inficia il normale funzionamento, durante il XVIII secolo.

Il termine è stato adottato dalla psichiatria e dalla psicologia clinica per intendere con esso la sopraffazione psichica

del soggetto da parte di uno stimolo eccessivo.

Questa definizione mette correttamente in luce sia le caratteristiche che devono essere presenti nell’evento sia il

ruolo svolto dal grado di vulnerabilità e di resilienza che condizionano le risposte soggettive di un individuo.

Nel trauma, la situazione è percepita come una minaccia per la sicurezza e la sopravvivenza dell’individuo, stimolando

le naturali risposte difensive psicobiologiche.

• Il DSM solo nella sua III edizione inserisce fra le categorie diagnostiche il PTSD. Il trauma psichico è

brevemente definito come un avvenimento che ‘’evoca significativi momenti di malessere in tutti gli

individui’’ poiché generalmente al di fuori della normale esperienza umana

• In questa prima formulazione la gravità della sintomatologia è direttamente proporzionale alla gravità dello

stressor

Il consenso crescente, sempre più sostenuto da dati empirici sul fatto che il PTSD dipenda più da fattori soggettivi che

dalla gravità dell’evento stressante ha portato alla revisione dei criteri e nel DSM-IV-TR il ruolo di stressor è stato

attribuito anche a situazioni vissute in via indiretta.

Nel DSM-V il trauma e i disturbi stress correlati sono stati classificati in maniera autonoma, indipendenti dai disturbi

d’ansia nei quali erano inseriti fino alla precedente edizione.

Nello specifico comprendono:

- Disturbo acuto da stress

- Disturbo Post-traumatico da stress

- Disturbo dell’adattamento

- Disturbo reattivo dell’attaccamento

- Disturbo da impegno sociale distinto

Unici disturbi psichiatrici nel DSM identificati dall’agente eziologico, per il quale il fattore causale compare nei criteri

diagnostici (criterio A).

• Nello specifico il PTDS si caratterizza per la contemporanea presenza di 4 cluster di sintomi quali:

- re-experiencing/sintomi intrusivi

- evitamento

- l’emotional numbing/offuscamento emotivo

- l’iperarousal 22

i sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno un mese in un soggetto che abbia assistito o sia stato

protagonista di un evento traumatico.

Re-Experiencing/sintomi intrusivi

CRITERIO B

Insorgono dopo l’evento e possono manifestarsi sotto forma di ricordi dell’evento, ricorrenti, involontari e intrusivi,

sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni che li accompagnano sono collegati all’evento traumatico e

reazioni dissociate come flashback. Le reazioni dissociative possono arrivare alla completa perdita di consapevolezza

dell’ambiente circostante. Può essere presente intensa o prolungata sofferenza psicologica e marcate reazioni

fisiologiche a fronte dell’esposizione a fattori scatenanti.

Evitamento

CRITERIO C

La persona evita o tenta di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi strettamente associati all’evento.

Emotional numbing/ offuscamento emotivo

CLUSTER D

La persona può presentare amnesie, pensieri negativi, persecutorietà, colpevolizzazione, rabbia, vergogna, colpa,

distacco, estraneità, anedonia.

Iperarousal

CRITERIO E

La persona può mostrare un comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia espresse come aggressione verbale o

fisica nei confronti di persone o oggetti, comportamento spericolato, autodistruttivo, *

A seguito di un evento stressante, oltre a sviluppare un PTSD, si possono manifestare anche sintomi dissociativi di

tipo:

- Detachmente (distacco): esperienze di distacco dai propri processi mentali come se si fosse un osservatore

esterno al proprio corpo

- Compartementalization (compartimentazione): persistenti esperienze di irrealtà a causa della

compartimentazione di funzioni normalmente integrate come la memoria, l’identità, lo schema e l’immagine

corporea, le emozioni

• Secondo i criteri del DSM-V sia la gravità del trauma che la minaccia percepita soggettivamente giocano un

ruolo significativo nello sviluppo di un PTSD per cui maggiore è l’entità del trauma e della minaccia percepita,

maggiore è la possibilità di sviluppare un PTSD

• La gravità di un trauma è determinato dalla sua natura e frequenza. I traumi possono essere singoli o multipli

• Lenore Terr distinse fra traumi di tipo I (un singolo trauma) e traumi di tipo II (più prolungati, costanti e

ripetuti)

Si è visto tuttavia che quando gli eventi traumatici hanno avuto un esordio precoce, sono stati molteplici, cronici e

prolungati e hanno riguardato soprattutto l’aspetto interpersonale nel sistema di accudimento primario, i criteri del

PTSD non sono sufficienti a descrivere quanto accade nell’individuo: si parla pertanto di trauma complesso che può

portare allo sviluppo di forme più gravi e diverse di disturbo meglio definito come PTSD complex.

A proporre per la prima volta la diagnosi di PTSDc nel suolo libro ‘’Guarire dal trauma’’ è stata Hudith German. La

Herman lo usò per riferirsi a quelle situazioni in cui l’individuo fosse stato oggetto, per lungo tempo, a situazioni di

particolare soggezione: come accade per gli ostaggi, i prigionieri di guerra, i sopravvissuti ai campi di concentramento,

ma anche individuo sottoposti nella vita a violenze.

• Diversi sono gli autori, ma in particolare Judith Herman e Besse van der Kolk, che hanno richiamato negli

ultimi 30 anni l’attenzione sul trauma. Non tanto sugli effetti dei singoli eventi traumatici descritti nella

diagnosi del PTSD ma piuttosto sulla complessità clinica che deriva dai traumi ripetuti e precoci di natura

interpersonale (trauma relazionale precoce o trauma dello sviluppo)

• Per trauma relazionale precoce si intende l’esperienza relativa a eventi traumatici multipli che si verificano

nel sistema di cura primario, ovvero in quell’ambiente relazionale che si presuppone essere la principale

risorsa di stabilità e di sicurezza per la vita del bambino

• Include simultanee, sequenziali e croniche esperienze di maltrattamento compreso l’abuso emotivo, la

trascuratezza, la violenza assistita, l’abuso sessuale e fisico che avvengono nella prima infanzia 23

• Gli effetti conseguenti: come la perdita della capacità di regolazione affettiva, di una base sicura, di regole,

accanto all’incapacità di riconoscere e rispondere con adeguatezza ai pericoli, spesso comportano rischi di

ulteriori esposizioni ad eventi traumatici

Nella definizione della Hrmann la diagnosi di trauma complesso è caratterizzata da due criteri:

• La pervasività dei disturbi che un trauma cumulativo può indurre nella persona, generando una

compromissione in diverse aree del suo funzionamento psicologico

• La permanenza nel tempo degli stessi disturbi: il trauma grave e cumulativo diventa un ‘’organizzatore’’

cruciale della vita psicologica dell’individuo, sia dal punto di vista della neurobiologica delle emozioni, che da

quello delle relazioni interpersonali e sociali.

• Il gradiente di gravità dello spettro clinico è determinato dalle variabili che incidono con peso specifico

diverso sulle dinamiche di sviluppo del bambino

• La prima e seconda infanzia rappresentano un periodo di grande vulnerabilità per l’esposizione a esperienze

traumatiche

• Quindi un’esposizione cronica a esperienze traumatiche produce maggiori alterazioni nei processi di sviluppo

Secondo la prospettiva della Developmentale Psyschopathology sia la diagnosi che la prognosi di un disturbo

traumatico nell’infanzia sono la risultante del bilanciamento fra fattori di rischio e fattori di protezione ovvero della

relazione tra potenziale patogeno del trauma e potenziale evolutivo del bambino, inteso come l’insieme delle risorse

personali e ambientali.

• Gli aspetti centrali della traumatizzazione interpersonale sono quelli dell’ingiustizia, dell’immortalità, del

tradimento

• Il trauma complesso precoce va quindi considerato un capitolo a sé tra le altre condizioni traumatiche per le

caratteristiche peculiari dello stresso:

- La natura interpersonale

- Il timing (che si colloca in età infantile)

- La durata caratterizzata dalla continuità nel tempo

Questo tipo di trauma è causato non tanto da eventi ma da relazioni.

• Fare diagnosi di disturbo post traumatico complesso significa pertanto attrezzarsi metodologicamente per

fare una diagnosi di trauma delle relazioni

• Nelle situazioni di maltrattamenti ed abusi intrafamiliari particolare rilievo deve essere dato

all’approfondimento delle implicazioni relazionali non solo nella diade perpetrotore-vittima, ma anche in

quelle che investono l’intero sistema familiare riconoscendo la centralità della trasmissione

transgenerazionale delle condotte abusanti

TRASMISSIONE TRANSGENERAZIONALE DEL TRAUMA

v

Questo filone di ricerca ha avuto impulso dagli studi sulla trasmissione transgenerazionale del trauma condotti nel

dopo guerra su campioni di figli, adulti e bambini, di sopravvisuti all’Olocausto e sui bambini separati dai caregiver

durante la seconda guerra mondiale.

Il genitore, se non è in grado di gestire il proprio mondo emotivo, a causa di esperienze traumatiche subite, non potrà

svolgere adeguatamente funzioni regolative, affettive e riflessive. L’impossibilità di integrare e dare un senso

compiuto alla propria esperienza (mentalizzazione) impedisce al bambino di organizzare l’esperienza di sé e del

mondo. RACCOMANDAZIONE

v

• L’ottica diagnostica dalla quale bisogna guardare gli esiti delle condizioni traumatiche è quella falsificazionista

• Non tutto quello che definiamo trauma porta necessariamente conseguenze traumatiche

• Non tutti i bambini esposti a esperienze traumatiche sviluppano un disturbo posto traumatico dello sviluppo

• Non tutti i bambini e gli adolescenti con diagnosi di disturbo traumatico dello sviluppo avranno un destino di

pazienti psichiatrici

• Individuare correttamente un disturbo traumatico dello sviluppo e quindi intervenire in modo appropriato

dal punto di vista terapeutico permette una prevenzione secondaria del danno e quindi di incidere sul rischio

elevato che si sviluppino disturbi psichiatrici severi in età adulta, al tempo stesso rilevare un PTSDc laddove

non c’è significa produrre danni iatrogeni

• Attenzione all’ ‘’ideologia del trauma’’ 24

Il rischio è che la clinica spesso segua l’idea dell’inevitabilità del post-traumatico per il fatto stesso che il bambino

venga riconosciuto quale vittima di relazioni o contesti abusanti. La diagnosi non deve essere finalizzata

all’individuazione di una ‘’verità’’ fattuale, ma servire alla predisposizione di adeguati percorsi di trattamento.

[18/12/2017]

CASO CLINICO

I servi per la salute mentale dell’infanzia non hanno un’organizzazione omogenea per tutto il paese.

Per quanto riguarda l’Umbria, fino al 1993, in cui c’è stata una modifica della legge, si erano costituite delle unità

sanitarie locali che avevano il compito di occuparsi di sociale e di sanitario, quindi l’ente locale, i comuni e il sanitario

cooperavano insieme per produrre degli interventi di tipo integrato.

Nel 1993 con la nascita delle aziende sanitarie, i comuni hanno recuperato gli aspetti che riguardano le concessioni

sociali del benessere, dando all’azienda sanitaria solo il compito di intervenire nel sanitario, quindi le cooperazioni con

il sociale devono interagire insieme.

Nel perugino la storia dei servizi per l’infanzia c’è stata una definizione ben chiara dei servizi per l’infanzia, qui la

nascita dei servizi deputati alla salute mentale dell’infanzia risale alla metà degli anni 90, per poi definirsi negli anni

2000 con l’istituzione di servizi appositi.

SERVIZI SANITARI TERRITORIALI del Distretto del Perugino preposti a garantire la salute mentale dei minori e il

sostegno alla genitorialità

Sono di secondo livello, l’accesso è mediato dall’impegnativa e richiesta del medico.

Ci sono per l’età evolutiva 6 servizi/tipi di accesso, che operano in maniera coordinata:

- NPI psicologia clinica 0-14 anni

- NPI riabilitazione 0-18 anni

- 3 CSM dai 14 anni

- Servizio Psicologico Giovani 15-25 anni

- S.E.R.T. dai 15 anni

- Consultorio/Sportello Ascolto 14-19 anni

Nel 2012, i minori provenienti da famiglie multiproblematiche hanno ricoperto il 35% della nuova utenza della NPI

Psicologia Clinica.

Questa separazione comporta il fatto di trovare una connessione tra i vari settori.

Questi sono i servizi sanitari, per un certo numero di casi socio-sanitari, è necessario che questi enti si affaccino agli

Enti Locali.

SERVIZI TERRITORIALI dell’Ente Territoriale rivolti all’infanzia e alle famiglie – Comune di Perugia

Ci sono 5 uffici di cittadinanza dove ci sono dell’equipé:

- 5 UdC Servizio Sociale Comunale

- Servizio Affidi e Adozioni

Servizi gestiti dal Privato sociale con accreditamento da parte dell’Ente Locale

- 2 CAD Centro Accoglienza Diurno

- Assistenza Domiciliare Educativa

- 2 Comunità Residenziali per Minori

- 1 Comunità Residenziale genitore-bambino

- Pronta Accoglienza Sociale

- Pronto Intervento Sociale

Un nuovo servizio che è gestito dal comune in collaborazione della ASL, che è il servizio Spazio Neutro, che è un

servizio per il diritto di visita e per la genitorialità maltrattante. Vengono messi a disposizione degli interventi laddove

genitore e bambino sono stati separati da parte dell’autorità giudiziaria. All’interno di questo servizio vengono portati

avanti dei servizi in cui gli educatori lavorano con il genitore allontanato, e il bambino che si possono incontrare a

volte per poter aiutare il rapporto.

• Il riconoscimento appropriato di un funzionamtno post-traumatico in età evolutiva e la possibilità di

diagnosticarlo in comorbidità con altre diagnosi psichiatriche in età adulta comporta un cambiamento

significativo nella comprensione dei quadri psicopatologici e nell’approccio del paziente, minore o adulto

• Permette di progettare interventi più appropriati alla complessità della situazione traumatica*

• La diagnosi PTSDc si configura come una diagnosi multifunzionale poiché si articolare su diversi livelli e

considera le principali aree di sviluppo 25

• La PTSDc può essere diagnosticato anche in comorbidità con altre psicopatologie dell’indanzia ma non si

dovrebbe porre una diagnosi affine senza riconoscere, laddove si presenta, la coesistenza di un

funzionamento traumatico

• Oltre all’assessmente finalizzato alla valutazione clinica standar, vanno quindi utilizzati strumenti e

metodologie diagnostiche specifiche orientate all’esplorazione del funzionamento traumatico

• Il colloquio clinico e l’osservazione, diversamente declinati in relazione all’età del paziente, *

• I dati bio-psico-sociali ricavati da un approfondito colloquio anamnestico possono indirizzare verso la

necessità di approfondire riguardo alla presenza di un funzionamento traumatico

• In età evolutiva è sempre necessario valutare il profilo cognitivo e neuropsicologico

• Nell’osservazione del gioco nella valutazione clinica in età evolutiva è necessario porre attenzione non solo

alle caratteristiche e ai contenuti, ma anche al fluire dell’attenzione e all’espressione degli stati emotivi ed

affettivi che possono evidenziare elementi di discontinuità o alterazione

• Sempre alta deve essere l’attenzione alle proprie reazioni contro-transferali nell’approccio e nella relazione

con il paziente

CASO CLINICO

Il caso clinico presentato si riferisce a Ludovico (6 anni al momento della valutazione) ed offre la possibilità di

ragionare sulla complessità degli interventi a favore di nuclei familiari multiproblematici.

Tali situazioni implicano l’azione solerte e coordinata di più soggetti (professionisti privati, servizi sociali, specialistici,

tribunale) con ottiche fra loro diverse e quindi la necessità di trovare strategie operative quanto più integrate di

risposta alle necessità di cura e tutela dei singoli membri.

• Mario, impiegato d’azienda ed Elvira, casalinga hanno quattro figli. Al momento della valutazione Ludovico ha

6 hanno, il maggiore Daniele, ha 16 anni, la secondogenita, Maria 13 anni, il penultimo Carlo ha 10 anni

• Il livello socio economico del nucleo familiare è nella media

• Il nucleo di origine di Mario è, da sempre, presente e di supporto alla gestione familiare. entrambi i nonni

paterni sono viventi e in buone condizioni di salute. Mario ha una sorella maggiore, separato con i figli, dei

quali sempre questi nonni si occupano

• La sig.ra Elvira proviene da un’altra regione dove è rimasta ad abitare la madre, unico genitore vivente. I

rapporti non sono buoni, la signora descrive un’educazione rigida e anaffettiva

• Mario ed Elvira sono molto innamorati e quando decidono di sposarsi lo fanno principalmente per

condividere ogni momento della loro vita e formare una famiglia numerosa

• Elvira ha presentato fin dall’adolescenza problemi di ordine psichiatrico (verrà diagnosticato una Psicosi non

altrimenti specificata e un funzionamento mentale limite) e ‘’da sempre’’ (dirà ad un colloquio il marito)

anche se a periodi alterni, è seguita da psichiatri privati o dai servizi di Salute Mentale

• Daniele, a seguito di problemi scolastici emersi durante la prima elementare, fu sottoposto a valutazione

psicodiagnostica presso un professionista privato che rilevando un ‘’ritardo mentale di tipo lieve’’ propose

l’inserimento di un insegnante di sostegno nel pomeriggio

• Pochi anni dopo, i genitori, sollecitati dagli insegnanti elementari di Maria e Carlo si rivolgono al servizio di

NPI per una valutazione psicodiagnostica

• Entrambi presentano, a dette delle insegnanti, difficoltà di apprendimento e comportamentali, scarsa

concentrazione, tempi di attenzione molto scadenti ed una consistente compromissione delle competenze

sociali

• L’assessment del servizio NPI prevede oltre alla valutazione dei bambini anche l’osservazione della relazione

genitoriale e la raccolta di informazione da terzi

• Maria rientra nei criteri per un ‘’disturbo d’ansia sociale’’ con manifestazioni comportamentali oppositive ed

aggressività ristretta al nucleo familiare. Carlo presenta un corteo sintomatologico che rispetta i criteri per un

‘’disturbo oppositivo-provocatorio’’ in un quadro generale di ritardo di sviluppo, Carlo aveva un QI limite

• In entrambi si rilevano indici di funzionamento traumatico, sia rispetto alle loro modalità di interazione, sia

rispetto al loro modo di organizzare il gioco e la narrazione del loro percorso di vita fino a quel momento

• Il colloquio anamnestico familiare portò alla luce i trascorsi psichiatrici della signora, sottaciuti durante il

primo colloquio per l’anamnesi dei bambini, e la complessa organizzazione familiare in funzione delle

oscillazioni umorali e comportamentali della signora causate dal suo disturbo. Le osservazioni delle

interazioni inoltre permisero di confermare la presenza di dinamiche relazionali disfunzionali nella coppia

genitoriale e nell’espressione della genitorialità

• La signora si mostrava incapace di considerare le esigenze dei bambini, non riuscendo a svincolare dalle

proprie, mostrava una forte suscettibilità e la minima frustrazione attivava in lei comportamenti regressivi, 26

presenta un labile esame di realtà e una variabilità umorale che la spingeva alla messa in atto con i figli di

comportamenti bizzarri e imprevedibili

• Il marito, per contro, mostrava grande difficoltà a modulare o filtrare questi comportamenti proteggendo i

bambini, ma appariva costantemente concentrato nell’aderire alle richieste della moglie, al fine di mantenere

l’omeostasi relazionale di coppia

• Riferiva che i momenti di maggior benessere della signora corrispondevano al periodo delle gravidanze e dei

mesi di allattamento seguiti da una riaccutizzarsi del suo malessere con lo svezzamento dei figli*

• Durante la valutazione i clinici ebbero modo di osservare direttamente l’interazione con il piccolo Ludovico,

allora 24 mesi

• Si evidenziarono nell’immediato le scarse attitudini relazionali della madre nei suoi confronti, l’inosservanza

ai suoi richiami, peraltro molto deboli, il modo incongruo di tenerlo in braccio. Per contro il padre sembrava

non accorgersi dell’inadeguatezza dell’approccio, attribuendo di volta in volta giustificazioni transitorie alla

mancata sintonizzazione relazionale

• Dal canto suo Ludovico manifestava preoccupanti atteggiamenti di ritiro ed evitamento dello sguardo. Non

erano presenti vocalizzi o lallazioni, ma agitazione e pianto seguiti da momenti di completo estraneamento

• Si potè verificare come lo stile di vita, i tempi il clima nucleo familiare, fossero generalmente carenti e poco

responsivi rispetto ai bisogni di prevedibilità e stabilità non solo nei confronti di Maria e Carlo ma anche degli

altri due fratelli

• Ci si rese conto di quanto fosse necessario approfondire la conoscenza clinica del nucleo e di tutti i bambini e

di come fosse indispensabile predisporre un intervento integrato e complesso

Si ritenne necessario:

- Conoscere i nonni paterni, unici parenti in zona, per valutare le risorse del contesto familiare allargato e il

possibile aiuto che questi potevano dare al nucleo

- Coinvolgere, con il consenso dei genitori, il servizio sociale di territorio per poter usufruire di ulteriori risorse

al fine di sostenere il nucleo familiare

- Coordinarsi con lo psichiatra di riferimento della signora

- Valutare le condizioni di Ludovico e rivalutare Daniele

- Predisporre sistematiche modalità di coordinamento fra tante persone, operatori e servizi coinvolti

• Tuttavia, per volontà dei genitori, Ludovico fu valutato da altri specialisti che valutarono una specifica

difficoltà linguistica ascrivibile ad un ‘’Disturbo del Linguaggio espressivo’’ in un quadro generale di ritardo

dello sviluppo. Fu rivelata inoltre la presenza di dermatite atopica

• Ai genitori fu consigliato per Ludovico un trattamento logopedico e una cura specifica per la dermatite

atopica che il bambino seguì con sistematicità per alcuni anni

• A Carlo e Maria, oltre al sostegno scolastico, fu offerta la possibilità di un trattamento psicoterapeutico e ai

genitori supporto assistenziale, educativo e terapeutico nei confronti del quale tuttavia si mostrarono

ambivalenti

• Circa un anno dopo la conoscenza di Maria e Carlo da parte della NPI la signora ebbe una riacutizzazione della

sua sintomatologia psichiatrica tale da necessitare un ricovero presso una struttura terapeutica

• Dopo alcune settimane di permanenza tuttavia, il signor Mario firmò per interrompere il trattamento

riportando a casa la moglie contro il parere dei curanti

• La situazione dei 4 minori precipitò

• A questo punto fu necessaria una segnalazione di pregiudizio al Tribunale per i Minorenni che prospettò un

affido familiare per i 4 minori

• Questi genitori non riuscivano a capire la necessità di proteggere i propri figli da questa situazione, e non

avevano la maturità di capire che c’era bisogno di cure nei riguardi della madre

• L’iniziale indisponibilità dei nonni a prendersi cura di tutti e 4 i bambini portò all’affido extrafamiliare di Carlo

e Ludovico e l’inserimento in una Comunità Educativa per minori di Daniele e Maria durato solo qualche

mese in attesa che i nonni si organizzassero per poterli ospitare

• I due affidi extrafamiliari furono purtroppo seguiti da equipe diverse che formularono progetti diversi

• Lo specialista referente per l’affido di Ludovico, che lo aveva in cura, ritenne infatti opportuna, a causa della

tenera età e della gravità della sua condizione clinica, la sospensione dei contatti del bambino con la famiglia

d’origine prospettando la necessità di un’adozione (Prospettiva in un primo tempo accolta anche dal TM)

• Tale posizione, non condivisa dai servizi sociali né dall’equipe del servizio pubblico, produsse uno scollamento

fra il progetto sul bambino da quello complessivo sul nucleo

• La situazione sembrò comunque stabilizzarsi: gli affidi dei 3 minori procedevano positivamente con buoni

contatti con i genitori e fra loro 27