Appunti di Psichiatria

Appunti di psichiatria

Modello bio-psico-sociale

Questo atteggiamento lineare causa/effetto, nell’ambito della psichiatria è da cambiare. Noi dobbiamo cercare le motivazioni non aggregandola ad una sola causa, dobbiamo entrare nell’ottica che non c’è una sola causa, ma la mia reazione davanti un singolo evento. Ogni persona reagisce in modo diverso. Quindi non esiste un rapporto diretto causa/effetto, esiste una multifattorialità alla base di qualsiasi malattia psichiatrica. Questa fattorialità può essere espressa in un modello che si chiama modello bio-psico-sociale, ovvero dice che qualsiasi aspetto patologico, ma anche positivo, dipendono da tre fattori che si intrinsecano in modo diverso da persona a persona, e questi sono:

• Aspetto biologico, ovvero la componente fisica
• Aspetto psicologico, riguarda il carattere, il temperamento, e la personalità, come reagisce alle situazioni la persona
• Aspetto sociale, è tutto il mondo delle relazioni

Bisogna quindi entrare in questo concetto, non è un rapporto lineare, ma multifattorialità in un’ottica bio-psico-sociale. Quando parliamo di una problematica dobbiamo ricordarci che esiste una realtà esterna ma anche una realtà interna. Quando c’è una situazione problematica legata ad una situazione esterna, questa incide nella nostra realtà interna. Ci sono componenti dentro di noi che incidono in questa realtà.

Concetto di normalità e patologia

L’altro concetto importante, che dobbiamo modificare dall’aspetto medico, è che non esiste una linea di demarcazione netta tra la normalità e la patologia. Noi abbiamo a che fare con dei parametri dei nostri sentimenti, dove il limite oltre il quale si parla di patologia non è così semplice da capire.

Storia della psichiatria

• Prima della fine del diciottesimo secolo non esisteva una disciplina come la psichiatria.
• Eppure i "disturbi psichiatrici" in quanto tali, sono conosciuti da sempre e le "malattie mentali" sono vecchie quanto il genere umano.
• La storia della psichiatria come scienza medica, data solo 200 anni circa.
• All’origine infatti, la psichiatria come scienza non era separata dalla pratica medica corrente, sebbene fossero già presenti significativi conflitti teorici e procedurali relativamente alla patologia dell’"anima".

Medicina storica

• Medicina pre-ellenistica (scarsa documentazione)
• Kos: Ippocrate e vitalismo
• Cnido ed Alessandria: empirismo (prime autopsie, prima descrizione del cervello e prima distinzione tra nervi di "movimento" e "sentimento")
• Areteo di Cappadocia: metodismo
• Crollo impero romano e declino di Bisanzio: periodo relativamente oscuro per tutta la medicina
• La difficile conciliazione tra metodi sciamanici (propri delle popolazioni cosiddette barbariche) e cristianesimo conduce alle teorie sugli indemoniati, sulla stregoneria, sugli esorcismi
• La storia della medicina nell’alto Medioevo si sviluppa grazie alla cultura araba

Psichiatria e asili

• "Reconquista" della Spagna e nascita dei primi "servizi psichiatrici"
• Valencia 1409: Padre Joffre-enfermarias
• Spagna 1525: Juan Ciutat (S.Giovanni di Dio) - ordine dei fratelli della carità
• Charenton, Senlis, Londra: Asylum

Nuove teorie e riforme

• Cominciano a sorgere opinioni diversi alla stregoneria:
• Paracelso (1493-1541): corea lasciva
• Weyer (1515-1588): definisce pericolosi i processi alle streghe
• Cartesio (1596-1650): distinzione mente-corpo
• Willis (1622-1675): prime descrizioni della mania, stupor e demenza
• Le Camus (1722-1772): influenze somatiche del funzionamento dell’anima

Cartesio ha fatto un gran passo avanti però ha gettato le basi per questa "scissione" tra mente corpo, che ora possiamo considerare come un nemico nel fare delle diagnosi, non si vede a volte la multifattorialità degli elementi.

Evoluzione della psichiatria

La popolazione internata è rappresentata nella maggioranza dei casi poveri, "miserabili", scarti, malati di pellagra (endemica): la pedina essenziale nella procedura di internamento è ancora il parroco. Su questo paesaggio desolato attecchisce il manicomio. Il manicomio nasce dall’idea che la patologia mentale doveva essere tolta dalla comunità normale, perché minacciava la quiete pubblica. Quindi si crea un contesto dove rinchiudere queste persone e tutelare la società sana. Qui nasce il primo aspetto complicato: la patologia mentale, c’è da difendersi o da essere curata?

Alla fine del 500 si cominciano ad operare le prime distinzioni tra "insani" e "criminali" e, conseguentemente, la differenziazione dei trattamenti (metodi "dolci e comprensivi" o "tortura innocua").

Riforme nella psichiatria

• Lo spirito riformista, il recupero della dignità dell’uomo, gli ideali portati dalla Rivoluzione Francese, vengono applicate alla psichiatria:
• Francia: Pinel (1745-1826), Esquirol (1772-1840)
• Italia: Chiarugi (1759-1820)
• Inghilterra: Tuke
• Germania: Muller (1755-1827)

Alla richiesta di togliere le catene di degenti, il Presidente della Comune di Parigi risponde a Pinel dicendo che è un atto da "matto".

Tra gli "scemi del villaggio" molti soffrivano di ritardo mentale o di schizofrenia in seguito a trauma da parto. Prima del XIX sec., erano i familiari e non la comunità ad avere l’obbligo di occuparsi di loro.

Alla fine del XVIII sec., ancora non mutavano il concetto che la pazzia fosse curabile in modo diverso dai tradizionali interventi. Si diffuse però in maniera rapida il concetto che gli istituti stessi avrebbero potuto svolgere una funzione terapeutica e che l’internamento, anziché liberare semplicemente la famiglia da un peso, avrebbe potuto migliorare le condizioni del paziente.

Psichiatria e società moderna

In tutta Europa agli inizi dell’800, la follia si medicalizza e la gestione degli asili diviene gradualmente laica:

• La carità diventa tutela dei folli
• La pietas cristiana nei confronti della malattia si trasforma in terapia medica

La follia si manifesta come eccesso delle passioni, come passione non governata. Questo determinismo delle passioni riporta la malattia mentale entro l’orizzonte della normalità e della ragione:

• La rende più vicina e familiare
• La sottrae da una dimensione di alterità nemica

Il disagio diventa un qualcosa più vicina alle persone, tutte possono diventare così. Su questo substrato storico e culturale, aiutati dalla nascente sviluppo tecnologico, inizia l’epoca in cui vengono definitivamente gettate le basi scientifiche di tutta la medicina e quindi anche della psichiatria:

• È l’epoca del nosografismo e sistemazione
• Della ricerca delle basi anatomo-funzionali delle malattie e dell’anima

Correnti di pensiero in psichiatria

La psichiatria attuale è il frutto di tre grandi filoni di correnti di pensiero e approccio allo studio e alle cure delle malattie della mente:

• Biologico
• Psicologico
• Economico – sociale

Nel corso degli anni questi approcci si rincorrono, si integrano, si separano di nuovo, in un gioco dinamico che ha permesso lo sviluppo della psichiatria contemporanea.

Semeiotica psichiatrica

Semeiotica: avere a disposizione la conoscenza di alcuni sintomi che ci possono dare una prima dimensione di quello che l’altro ci dice. È un primo "dizionario".

La semeiotica psichiatrica/psicologica: funzioni psichiche: sono alcune caratteristiche della mente come il pensiero, la percezione, la memoria, l’affettività, la coscienza, l’attenzione, l’intelligenza e il comportamento psicomotorio. Tutte quante sono interconnesse.

Disturbi del pensiero

Il pensiero può essere definito come un’attività mentale complessa che consente attraverso il ragionamento, la valutazione, la critica e il giudizio.

• Conoscenza della realtà
• Soluzione di problemi utilizzando, in funzione del contesto, le conoscenze acquisite.

Il pensiero è quel processo mediante il quale il soggetto identifica e diversifica da sé i soggetti e gli oggetti della realtà con cui si relazione. Il processo inizia con la senso-percezione per arrivare, tramite le rappresentazioni, alla formazione dei concetti. L’ideazione è il processo che conferisce ordine e forma al pensiero.

Disturbi del pensiero

Prima divisione è tra:

• Forma: legati alla modalità con cui io parlo
• Contenuto: riguardano una serie di problematiche di ciò che io dico

Disturbi della forma del pensiero

Sono rappresentati da alterazioni della produzione e del fluire delle idee. Riguardano il modo con cui il pensiero si struttura e si svolge nel tempo. Comprendono due categorie distinte:

• Disturbi intrinseci del pensiero
• Disturbi del processo del pensiero
• Disturbi quantitativi
• Disturbi qualitativi

Disturbi formali del pensiero

• Accelerazione -> fuga delle idee
• Rallentamento -> blocco quantità e velocità
• Impoverimento
• Circostanzialità
• Tangenzialità coerenza dei nessi associativi
• Deragliamento
• Disorganizzazione
• Illogicità
• Preservazione
• Assonanze anomalie nel linguaggio
• Neologismi
• Ecolalia

Quando parliamo di situazioni, dove il contatto con la realtà, dove i nessi e le anomalie sono l’espressione, orienta verso un tipo di disturbo rispetto ad un altro.

Disturbi intrinseci del pensiero

Pensiero concreto

• Tendenza del soggetto a selezionare una qualità fisica di un concetto, a spese del significato globale
• Il paziente non è in grado di liberarsi del significato letterale delle parole

Ad esempio: nell’interpretazione dei proverbi, la persona non riesce ad operare un’analisi profonda del contenuto e dell’intrinseca qualità ad essi connessa. Il pensiero concreto è normale nell’infanzia, diventa patologico negli adulti. Si riscontra:

• Nei disturbi cognitivi
• Ritardo mentale
• Nella schizofrenia, dove è massima la compromissione del livello di astrazione e della concettualizzazione

Ogni problema della semeiotica esprime una problematica interiore; certi problemi/patologie sono l’espressione di una modalità di difesa della persona.

Pensiero iperinclusivo

Aspecti falsi o irrilevanti (anche solo lontanamente correlati) si inscrivono in un concetto o in una categoria. È un ampliamento inappropriato di un concetto ed è dovuto alla mancata soppressione di elementi marginali. È presente nella schizofrenia e si associa al pensiero concreto.

Parliamo di questa problematica quando è grave. Il pensiero inclusivo, a volte viene definita "insalata di parole", piena di tante cose, ma capirci quello che dicono non è facile. È un fenomeno caratteristico della ideazione del paziente schizofrenico per il quale determinati contenuti parassiti che il soggetto normale elimina (a chiunque di noi capita che mentre si sta pensando a qualcosa ci si trova di fronte a contenuti parassiti che normalmente eliminiamo, ritornando al contenuto precedente del pensiero) mentre il paziente schizofrenico è incapace di eliminare e questi contenuti entrano in quello che è il suo pensiero, il suo discorso. La differenza è la capacità di riconoscere quello che ci è accaduto, di capire dell’ "errore".

Pensiero illogico

È un modello di pensiero alterato, perché propone spiegazioni bizzarre, del tutto contrarie ad ogni forma di logica, devianti dall’usuale. Il sistema logico di riferimento viene meno, l’eloquio è disorganizzato e non c’è più la struttura del discorso e la finalità comunicativa. Si ritrova soprattutto nella schizofrenia disorganizzata.

Pensiero disorganizzato

• Intrusioni di pensieri e sensazioni contrastanti
• Incapacità di attribuire un significato simbolico
• Pianificare lo svolgimento di un’attività in sequenza
• Orientare un comportamento finalizzato
• Confusione (incapacità di mantenere il flusso di pensiero con l’abituale chiarezza, coerenza e velocità)

Pensiero magico

È una forma particolare, in cui i pensieri, le parole e le azioni sono dotati del potere di modificare magicamente la realtà e quindi di scatenare o al contrario, evitare eventi. Linguaggio disgressivo, vago, iperelaborato, circostanziato, metaforico. Pensiero magico (non giustificato dalla cultura): chiaroveggenza, telepatia, sesto senso, convinzione che altri possono provare gli stessi sentimenti, idee prevalenti, idee di riferimento. Percezioni inusuali: illusioni ricorrenti, presenza di una forza o di una persona. Tutto quanto è correlato anche in base alla cultura di riferimento della persona, alcune azioni sono legate alla cultura di riferimento.

Disturbi del pensiero

Disturbi quantitativi

Accelerazione ideatoria

Le idee si susseguono l’una all’altra più rapidamente della norma, con nessi associativi allentati, talvolta per assonanza; vi è un’abnorme produzione ideica con carenza dei meccanismi selezionatori, logici e finalizzati, strutturanti il pensiero. Si manifesta come fuga delle idee. È presente nella fase maniacale dei disturbi bipolari e in stati di eccitamento psicorganici e tossici. Fuga delle idee: Ogni parola può essere un punto di partenza per partire un nuovo discorso, così inizia molti discorsi senza portarne a termine nessuno. È facilmente ritrovabile nei disturbi maniaci. La mania è all’opposto della depressione, uno degli aspetti diagnostici del disturbo maniacale è proprio la fuga delle idee, accanto a questa c’è un comportamento attivo, non c’è un contenimento dell’Io, perché l’Io è sparso.

Rallentamento del pensiero

Le idee si susseguono più lentamente, i processi associativi sono ridotti, l’attività di pensiero è rallentata e impoverita. L’eloquio manca di spontaneità. Il soggetto parla solo se stimolato presentando un’aumentata latenza di risposta alle domande. Spesso non riesce a sviluppare un processo associativo. Le idee scorrono lentamente, con riduzione della vivacità, ricchezza e varietà dei legami associativi. L’attività del pensiero appare impigrita, rallentata come spenta. È presente nel paziente depresso in cui non soltanto si possono avere del contenuto del pensiero, ma si può avere, più in generale, quella che è l'alterazione della strutturazione della forma del pensiero. Questa alterazione consiste nel fatto che il pensiero è rallentato, stentato, è difficile. È un sintomo tipico della depressione e, in casi di estremo rallentamento, si può arrivare al blocco del pensiero in cui il soggetto s’interrompe a metà di una frase, tace per qualche momento e afferma di non ricordare cosa voleva dire.

Disturbi qualitativi

Ruminazione

Il soggetto insiste costantemente sullo stesso tema, senza mai giungere ad una conclusione. Di solito corrisponde alla presenza di un’idea prevalente a livello del contenuto di pensiero. È una situazione in cui la persona "rumina" sempre sulla stessa cosa.

Condensazione o fusione

Due o più idee o i loro frammenti si fondono in una nuova idea bizzarra e incongrua. È ancora mantenuta la consequenzialità delle associazioni, ma le idee vengono concatenate mettendo insieme elementi eterogenei i quali, raccogliendosi in maniera indiscriminata, non hanno più progressione logica. Non sempre ha un significato patologico.

Pensiero circostanziale

Pensiero prolisso, ricco di dettagli inutili che riflette l’incapacità dell’individuo di discriminare tra tema principale ed elementi di sfondo; vi è un difetto della capacità di sintesi. Il soggetto, durante il discorso, apre numerose parentesi su concetti superflui che vengono esplorati in maniera esaustiva e solo nel momento in cui viene soddisfatta tale esigenza è possibile riprendere la strada per la conclusione, se la finalizzazione è mantenuta. Si presenta nelle personalità ossessive, nella schizofrenia, nell’epilessia ecc.

Ossessione

È un’idea, un pensiero, una parola, un ricordo, un’immagine mentale o un impulso che s’intromette nella mente e che non si riesce ad allontanare pur riconoscendo l’irragionevolezza. Il pensiero causa profonda ansia o disagio per cui il soggetto si sente costretto a neutralizzarlo con altri pensieri o azioni (compulsioni). È avvertito come estraneo, intrusivo e persistente, ma non riesce a fare a meno di farlo. Il pensiero ossessivo da parte della persona lo riconosce, riconosce che da fastidio e che è un disagio (è egodistonico), ma non riesce a fare in meno di farlo.

I più frequenti pensieri riguardano:

• Possibilità del contagio
• Il dubbio relativo ad aver compiuto un’azione
• Il pensiero di non aver messo sufficientemente in ordine

Il pensiero ossessivo è tipico del disturbo ossessivo-compulsivo.

Tangenzialità

La tangenzialità è un disturbo in seguito al quale un soggetto risponde ad una precisa domanda in maniera solo marginale collegata al tema della domanda stessa.