Appunti Psichiatria

Lezione 1 - Bellino - 5/10/2022

Affrontiamo un tema trasversale rispetto alle diverse diagnosi di disturbo psichiatrico che studieremo nelle prossime lezioni, affrontiamo quindi i fondamenti su cui poi si costruisce la trattazione dei singoli disturbi. Parliamo del sistema di classificazione e della psicopatologia, ovvero della descrizione e inquadramento delle principali fondamentali alterazioni delle funzioni psichiche che si presentano in tutti o in gran parte dei disturbi mentali. Quindi non solo i sintomi che sono la presentazione esteriore, ma parliamo delle alterazioni di base da cui poi derivano le manifestazioni sintomatologiche. Queste alterazioni sono fondamentali da conoscere per capire come i vari disturbi prendono forma, che ricorrono con alcune alterazioni in molti disturbi diversi.

Ad esempio - il delirio, che è un’alterazione del contenuto del pensiero, lo troveremo in schizofrenia, in disturbi dell'umore, nelle demenze, nei disturbi da uso di sostanze.

La classificazione

Le attuali classificazioni internazionali dei disturbi mentali sono essenzialmente due:

• DSM - Diagnostic and Statistical Manuale
  Manuale messo appunto dalla società degli psichiatri americani, il DSM V coinvolge anche esperti da tutto il mondo. Questa classificazione è stata proposta all'inizio degli anni '50, e poi le edizioni successive sono diventate la classificazione dominante a cui si fa principalmente riferimento in clinica e in psichiatria forense. Sono proposte una serie di edizioni, l'ultima è del 2013 DSM V e quest'anno ha avuto un aggiornamento. Questa classificazione pretende di essere ateoretica, quindi di prescindere da qualunque presupposto teorico e concettuale, non c'è una teoria di riferimento, non c'è riferimento alla psicoanalisi, alla base genetica ecc, e questo con l'intento di creare una classificazione che può essere accettata da tutti in modo indipendente dagli orientamenti. Naturalmente una classificazione ateoretica è una pretesa illusoria, qualunque cosa diciamo, quando definiamo i contorni di un disturbo, abbiamo alle spalle dei presupposti teorici, delle scuole con una storia che hanno portato a determinate classificazioni. Il DSM al fine di mantenere una classificazione ateoretica il più possibile ha un approccio prettamente descrittivo dei sintomi che il paziente presenta associandoli in quadri sindromici. Quadri sindromici che vengono legati a fattori causali eziopatogenetici di tipo biologico, psicologico, socio ambientale, anche se non abbiamo cause precise per ogni singolo disturbo. Il secondo aspetto è quello di correlare la sindrome ad una terapia specifica. Anche qui non è sempre così, spesso le terapie non ci sono, oppure le terapie si sovrappongono come nei disturbi di ansia e quelli depressivi con antidepressivi serotoninergici. Anche fra le tecniche psicoterapiche c'è molta sovrapposizione, quindi un disturbo di panico e una depressione maggiore si trattano sostanzialmente con una psicoterapia cognitiva o interpersonale. C'è un elemento da sottolineare: per ogni disturbo troveremo una serie di criteri che si riferiscono alla presenza di alcuni sintomi. Bisogna che sia presente un numero minimo di sintomi indicati nella classificazione per fare diagnosi! Un aspetto importante che a volte viene trascurato ma è essenziale, è che per fare diagnosi, oltre al riscontro dei sintomi, bisogna riconoscere una compromissione grave del funzionamento del soggetto. Se noi abbiamo un soggetto con sintomi di depressione come abbassamento tono umore, insonnia ritardata con risveglio precoce, inappetenza e perdita di peso, perdita di interesse o piacere nelle attività quotidiane, ecco che di per sé non sono sufficienti, potrebbero permettere comunque al soggetto di vivere una vita soddisfacente! Conta molto valutare la compromissione del funzionamento del paziente, ovvero se nell'ambito di lavoro, studi, relazioni famigliari, amicizie, interessi personali il paziente riesce a funzionare come prima della comparsa del disturbo - solo se il funzionamento è molto ridotto possiamo fare diagnosi!
• Psicopatologia
  La psicopatologia non descrive e classifica i sintomi, come l'insonnia con risveglio precoce, ma descrive e classifica le alterazioni psichiche e comportamentali che si manifestano nei disturbi mentali e sono alla loro base. Sono i mattoni fondamentali sui quali questi disturbi sono costruiti, indipendentemente dagli specifici disturbi in cui li troviamo! Il delirio, è un'alterazione psicopatologica fondamentale indipendentemente che noi lo troviamo nella schizofrenia o nel disturbo delirante, ma è uno degli elementi su cui costruiamo la nostra valutazione del funzionamento mentale e delle sue distorsioni. La psicopatologia quindi studia le principali alterazioni delle funzioni psichiche. Queste alterazioni non sono tutte uguali e non hanno tutte lo stesso peso. Alcune di queste alterazioni sono comprensibili, soprattutto in quelli che vedremo come psiconevrosi, ad esempio disturbi d'ansia, disturbi depressivi meno gravi, disturbi fobici, ecco che in questi casi abbiamo alterazioni comprensibili, ovvero alterazioni rispetto alle quali riusciamo a stabilire un rapporto di derivazione dai vissuti del soggetto. Ovvero il soggetto è in stato d'ansia perché in quel momento della sua vita ci sono stimoli che lo preoccupano e quindi generano e ci permettono di comprendere il suo stato di ansia, che quindi deriva da una serie di circostanze ambientali sfavorevoli. Ci sono altre alterazioni delle funzioni psichiche che invece sono incomprensibili e riguardano soprattutto le psicosi come la schizofrenia e il disturbo bipolare, perché la derivazione dai vissuti, storia ed esperienze del soggetto non è possibile! Il delirio è un errore di giudizio, una valutazione della realtà errata, che però non deriva dall'esperienza e dai vissuti del soggetto, ma compare in modo improvviso e incomprensibile. Perché quel soggetto è convinto in modo assoluto che stiano organizzando un piano per fargli del male? Non c'è alcun dato di realtà che lo giustifica e non è capitato nulla nella sua vita che sia alla base di questa convinzione, è una alterazione del tutto sganciata dal contesto esperenziale del soggetto. Si dice che queste alterazioni siano spiegabili. Alterazioni di alcuni meccanismi fisiologici che riscontriamo possono essere le cause del delirio, come per esempio la teoria dopaminergica. Questa è una spiegazione, cerchiamo al di fuori della mente la causa, la cerchiamo nei neurotrasmettitori, nelle vie nervose, in una serie di meccanismi fisiopatologici, ma non la comprendiamo, non la troviamo in elementi della psicologia del soggetto! Quando affrontiamo pazienti con psicosi quindi è più complesso, ci manca la possibilità di comprendere.

Quali sono le principali funzioni psichiche interessate?

Le funzioni psichiche sono molte, ma ci interessa maggiormente conoscere queste: affettività, percezione, pensiero, memoria, intelligenza. Faremo poi ancora un'ulteriore riduzione, quindi ci occuperemo delle prime tre, affettività, percezione, pensiero, perché sono quelle che troviamo alterate in modo diverso nei principali disturbi mentali, mentre la memoria è importante quando affrontiamo i disturbi caratteristici dell'età senile, e le alterazioni dell'intelligenza sono importanti quando affrontiamo i deficit cognitivi, quindi il ritardo mentale per esempio. I principali disturbi psichiatrici quindi che affronteremo si basano su alterazioni di affettività, percezione e pensiero.

L'affettività, è estremamente importante perché investe trasversalmente tutti gli aspetti del nostro funzionamento psichico. Quindi gli aspetti emotivi che caratterizzano la nostra vita psichica. Uno psicopatologo tedesco ha fatto una distinzione dei fenomeni affettivi in tre tipi basandosi su intensità, durata e modalità di insorgenza:

1. Emozioni - le definiamo come stati affettivi molto intensi, quasi sempre reattivi [che compaiono in risposta chiara ad uno stimolo], ad insorgenza acuta, e di rapido esaurimento [si attenua lo stimolo, o il soggetti vi si adatta, e l'emozione viene meno.]. Le emozioni influenzano profondamente i processi psichici e i comportamenti, abbiamo vissuti e comportamenti che sono molto condizionati dagli stati emotivi. Le emozioni si esprimono anche a livello neurovegetativo, allegria, angoscia, preoccupazione, entusiasmo, si esprimono in sintomi come tachicardia, pallore, rossore del volto. Un altro psicopatologo tedesco ha dato alcuni elementi per caratterizzare in modo puntuale le emozioni: è riconoscibile un rapporto causa-effetto con uno stimolo scatenante, c'è un rapporto quindi di comprensibilità tra contenuto emotivo e causa. I due elementi devono essere collegabili tra di loro. Cessano con il venir meno della causa. L'emozione è un elemento affettivo di durata limitata.
2. Sentimenti - sono i componenti dell'affettività più persistenti delle emozioni. Sentimento di odio, di amore, di risentimento, sono stati affettivi di durata persistente. Esprimono la particolare risonanza affettiva con la quale l'individuo vive i propri processi psichici, la realtà corporea e la realtà socio-ambientale, quindi ciò che accade ha una risonanza affettiva che si traduce nei sentimenti. Schneider li definisce come stati soggettivi dell'Io caratterizzati dalla proprietà del piacevole o dello spiacevole, c'è quindi una dualità e ad ogni sentimento se ne contrappone uno della polarità opposta. Uno tende a pensare che i sentimenti siano un fatto prettamente psichico, sì, però i sentimenti hanno sempre un correlato fisico somatico. Ciò nonostante si è fatta recentemente una distinzione tra sentimenti somatici e psichici, a seconda di quanto questa componente somatica sia importante! Se parliamo di dolore, stanchezza o sazietà, in questi sentimenti la componente fisica somatica è molto evidente ed importante, mentre altri sentimenti sono più psichici come la gioia, la tristezza, la serenità che sono meno radicati in esperienze somatiche. I sentimenti somatici sono quelli che vengono maggiormente interessati dai disturbi mentali, come per esempio nella depressione, dove il soggetto non è triste ma è angosciato, sofferente, oppresso, stanco, perché dobbiamo tenere conto del fatto che anche nei disturbi mentali la componente somatica e dei sintomi neurovegetativi è molto importante! Un depresso è una persona con abbassamento del tono dell'umore ma con una serie di processi somatici e neurovegetativi che funzionano male, ha quindi dolori diffusi, poche energie, poco interesse per le cose che deve fare, difficoltà nel dormire, e qualche volta questi aspetti sono preponderanti, sono quelli che il paziente riporta al medico!
3. Umore - affronteremo nelle prossime lezioni i disturbi dell'umore divisi in due grossi capitoli: depressivi e bipolari. L'umore è un elemento importante in psicopatologia, è la tonalità di fondo che caratterizza in modo predominante e duraturo la nostra esistenza. Può variare a seconda degli avvenimenti ma c'è un umore di fondo che ci portiamo indietro nella nostra esistenza, ci sono quindi soggetti allegri, molto aperti a nuove esperienze, positivi, che hanno tanti contatti, e hanno quindi un umore ottimistico. Altri al contrario hanno un umore che tende ad uno stato depressivo, sono pessimisti, fuggono da esperienze a cui non sono abituati e così via. Questa tonalità di base dipende dal temperamento, quindi da quella parte della nostra personalità che ha origine genetica e che è presente fin dalla nascita. Sull'umore di fondo che è costante si sovrappongono oscillazioni fisiologiche dovute ad emozioni e sentimenti, che agiscono quindi sull'umore di fondo per cui anche un soggetto prevalentemente pessimista può avere momenti di euforia e di positività, quindi queste variazioni fisiologiche portano l'umore a variare da condizioni di benessere psichico a condizioni di malessere psichico, e queste sono esperienze fondamentali della nostra vita psichica che ci permette di crescere e maturare. Noi ci occupiamo di psichiatria, quindi dobbiamo considerare le alterazioni patologiche dell'umore! Non c'è un confine netto e preciso, ma ci sono indicatori. Ci saranno sempre forme limite, casi in cui ci chiediamo se è necessaria una terapia o se sono casi compatibili con oscillazioni fisiologiche su cui è meglio non intervenire, ma ci sono invece casi in cui è molto evidente la connotazione patologica delle variazioni dell'umore. Pensiamo alla depressione: quando possiamo dire che non è tristezza, demoralizzazione o male di vivere, ma è una condizione patologica? Quando riconosciamo alcune caratteristiche! La prima riguarda l'intensità, ovvero le manifestazioni depressive hanno un carattere quantitativamente eccessivo, non si spiegano rispetto a quello che accade all'esterno. Il paziente può riportare alcuni episodi raccontando un periodo difficile a lavoro, in cui sono successe cose che l'hanno deluso, ma poi si vede effettivamente un paziente profondamente sofferente e capiamo che una cosa non giustifica l'altra. Il secondo elemento è la qualità del vissuto, il soggetto depresso non è triste, è angosciato, oppresso, sente che c'è qualcosa che gli occupa il petto, che gli toglie energie, la qualità è diversa dal dire "oggi sono un po’ triste". La qualità del vissuto depressivo la apprendiamo con l'esperienza, ascoltando e cercando di immedesimarci. Queste alterazioni dell'umore patologiche prendono corpo al di fuori di un'evidente causa ambientale, non c'è un motivo preciso che spieghi in modo esauriente quella sofferenza, e durante il decorso dello stato depressivo non c'è un rapporto con quello che accade intorno al paziente! Se si verifica un avvenimento piacevole, positivo, il paziente depresso resta depresso, non si risolleva. Inoltre, la durata è importante, in condizioni normali il soggetto riporta esperienze negative che potrebbero generare una alterazione dell'umore di qualche ora, qualche giorno, e invece il paziente depresso resta in depressione per diversi mesi. Un episodio depressivo dura 6-8 mesi. Gli episodi depressivi sono accompagnati da altri sintomi, vegetativi, somatici, cognitivi [molto importanti perché il soggetto depresso ha un decadimento delle prestazioni intellettive e cognitive non dovute ad una causa organica o ad una demenza, quando queste sono importanti si parla di pseudodemenza], quindi i sintomi depressivi determinano una compromissione del funzionamento psichico in tutti gli aspetti come le relazioni, le performance individuali. Queste sono le caratteristiche che nella maggior parte dei casi ci permettono di individuare i casi patologici. L'alterazione dell'umore più frequente in psichiatria è l'umore depresso, sintomo oltre che del disturbo depressivo anche in altre condizioni, come nei soggetti schizofrenici, con disturbo di panico, con disturbo ossessivo compulsivo. Consiste in un abbassamento del tono dell'umore anomalo e patologico che si manifesta con sentimenti di tristezza abnorme ed eccessiva, abbattimento, pessimismo, dolore psichico, che sono termini scelti nel tentativo di rendere l'idea del fatto che è qualcosa di diverso dall'essere solo triste. Nei casi più gravi è investita tutta la corporeità, quindi aspetti somatici e neurovegetativi ed è compromessa la vitalità quindi la voglia di fare, di proiettarsi nel futuro, di fare progetti. C'è quindi un senso di oppressione, malessere diffuso, che accompagnano un vissuto caratterizzato da disperazione e sofferenza morale. Quando questa compromissione della vitalità è particolarmente significativa e rilevante si parla di tristezza vitale, per rendere l'idea che è una tristezza abnorme, tipica della depressione maggiore melanconica, che è una forma di depressione più grave con sintomi particolari che si caratterizza per questa particolare alterazione affettiva, la tristezza vitale. Dall'altra parte, l'alterazione opposta è lo stato ipertimico, quindi l'innalzamento del tono dell'umore. Caratterizza il disturbo bipolare nei suoi episodi maniacali e ipomaniacali, ma caratterizza anche altre condizioni come nell'abuso di sostanze, o di malattie organiche e neurologiche. Questi stati ipertimici sono di due tipi: euforia e mania. L'euforia è caratterizzata da un umore gaio, che vuole essere diverso da allegro, è più che allegro è un soggetto su di giri, in cui i pensieri e i sentimenti sono connotati da tonalità piacevoli, il soggetto si percepisce con un senso di benessere, fiducia in sé stesso. Questo, che caratterizza gli episodi ipomaniacali del disturbo bipolare che hanno intensità minore, è una alterazione dell'umore non ancora gravissima, di moderata intensità. Quando ci troviamo in condizioni gravi di importante entità ci troviamo di fronte alla mania, tipica dell'episodio maniacale, con innalzamento del tono dell'umore intenso, con una accelerazione del corso dei pensieri, una logorrea quindi bisogno di parlare con velocità ed enfasi, con un eccitamento psicomotorio, il soggetto tende ad essere agitato, aggressivo, instaura rapporti difficili in cui non sopporta limitazioni anche spaziali. I sentimenti vitali sono esaltati, il soggetto sente di poter fare qualsiasi cosa, meglio degli altri, ed ha una particolare resistenza alla fatica, alle condizioni ambientali [non si accorge se fa freddo o caldo], tutto è a portata di mano, il soggetto ha grandi idee, ma gli altri non se ne rend...