Appunti Psichiatria

CASO CLINICO

Non è esercitazione su un caso clinico ma è importante per riproporre alcuni elementi visti insieme e che esemplificati in una situazione concreta possono essere più chiari. Il DBP è un'entità sicuramente più complessa da affrontare rispetto ad altre, più eterogenea con grande variabilità tra i casi, importante. Paziente di 43 anni, donna, arriva in osservazione in ambulatorio. Il DBP esordisce in età giovanile, tarda adolescenza. Perché a 43 anni? Perché prima ha fatto altre terapie sì, ma il motivo principale è che non arrivano allo psicologo quando arrivano i primi sintomi ma quando questi hanno comportato un significativo grado di compromissione del funzionamento, quindi il paziente non riesce a lavorare, a studiare, non ha famiglia ecc. Vive da sola, ha un compagno fisso da 6 mesi ed è invalida civile al 67%. Lavora per un'impresa edile da qualche tempo, spesso hannolavori saltuari e al di sotto del livello occupazionale che corrisponde agli studi fatti. La storia è piuttosto tormentata, spesso ci sono eventi traumatici importanti in infanzia o adolescenza, la paziente a 7 anni ha vissuto la separazione dei genitori dovuta allatossicodipendenza del padre. La figura del padre è fragile, malata, quasi sempre assente in comunità terapeutiche. La madre è un soggetto con disturbo depressivo maggiore e vari ricoveri in strutture psichiatriche. I genitori quindi raramente presenti e disponibili per la paziente. A 10 anni viene affidata ad un orfanotrofio gestito dalle suore, in cui lei si trova abbastanza bene ma è pur sempre una situazione di carenza affettiva. Primo elemento importante - i traumi dell'infanzia. Questo determina a partire dalla fine dell'adolescenza la comparsa di tratti abnormi della personalità, con relazioni non costanti e una immagine di sé instabile. Ci sono vissuti di rabbia.

La paziente presenta una tendenza a non controllare gli impulsi e ha condotte sessuali promiscue. La relazione di 6 mesi è un evento positivo per la paziente perché è una relazione relativamente stabile rispetto a quelle condotte in passato. L'umore è instabile con oscillazioni soprattutto in senso depressivo e c'è transitoriamente un'ideazione paranoide quindi la paziente tende a pensare che gli altri siano ostili, nemici, persecutori, creano problemi e anche dei fenomeni dispercettivi, uditivi e visivi. Il soggetto ha l'impressione di vedere o sentire cose che non ci sono, riesce a criticarle ma in modo piuttosto parziale.

L'anamnesi medica è importante e vengono fuori elementi rilevanti quali ipotiroidismo [importante per alterazioni dell'umore], obesità [attenzione alla scelta dei farmaci] con BMI pari a 32, quindi alto. Ha avuto due interventi di conizzazione della cervice uterina per infezione HPV e epatite cronica, abbiamo visto le

condotte sessuali promiscue. Anche inpazienti psichiatrici gravi deve sempre essere ricostruita l'anamnesi medica con cura, ancheper decidere la farmacoterapia. Storia clinica - la paziente inizia a farsi seguire da uno psicologo in modo però discontinuointorno ai 24 anni, succede spesso perchè avvengono i primi cambiamenti. All'età di 28 anniinizia la terapia antidepressiva prescritta da uno psichiatra, assunta però con discontinuità escarsa compliance che è un elemento caratteristico nei pazienti con DBP. A 33 anni vienepresa in carico dai servizi territoriali con sostituzione dell'antidepressivo con Mirtazapinaassunto con discreta compliance ma sospesa dopo un anno per sonnolenza e iperfagia.Continua la storia clinica accidentata, perchè quando interrompe la terapia interrompe ancheil rapporto con il curante per incompatibilità caratteriale. A 42 anni la paziente è in crisi e haforte instabilità dell'umore,ha sintomi simili a quelli psicotici e le viene somministrata unaterapia stabilizzatrice dell'umore associato ad antipsicotico atipico e viene poi presa in caricocon continuità e buona compliance. Dopo la fase iniziale si affianca la psicoterapia con colloqui supportivi per coinvolgere lapaziente e contenere condotte impulsive, prevenire il rischio di condotte suicidarie. Lapsicoterapia è interpersonale adattata al disturbo borderline [quella proposta da Markoviz] esi fanno poi test psicometrici, una valutazione testistica non facile nei pazienti che tendono amanipolare i risultati del test e si usa un'intervista strutturata per il DSM e un questionarioautosomministrato che è quello elaborato negli usa e che portano entrambi ad identificare ladiagnosi di disturbo borderline di personalità. Il trattamento attuale è una terapia combinata che usa da una parte i farmaci constabilizzatore dell'umore e antipsicotico di seconda generazione.

Poi dei colloqui psichiatrici a cadenza settimanale, una psicoterapia che è durata circa un anno e che è stata conclusa. Cosa si è ottenuto dopo qualche anno? Un discreto compenso psicopatologico da circa un anno, attenuazione dei sintomi autolesivi e impulsivi anche per l'avanzare dell'età, un buon controllo quindi, una maggiore integrazione dell'identità e relazioni più stabili. C'è un progressivo miglioramento del funzionamento socio relazionale e lavorativo.

I comportamenti autolesivi possono essere letti come un ricatto a livello relazionale? Si! Non sono condotte suicidarie, l'intento del paziente è di procurarsi una sofferenza fisica che ha la finalità di attenuare l'angoscia, la sofferenza la tensione psichica. Può avere un intento manipolativo, può fungere per distorcere e controllare le relazioni con gli altri.

LEZIONE 12 16.11 BELLINO

Ha finito trattamento del disturbo

Bipolare e ha parlato della psicoterapia; vedo lezione 2020 supsicoterapia

Psicoterapia
Oggi chiariremo cos'è la psicoterapia nelle sue varie declinazioni in ambito clinico, quindi intesa come strumento terapeutico rispetto ai vari disturbi mentali.

Per esempio, la psicoanalisi, al di là dell'intento Freudiano, è diventata un metodo di esplorazione nel profondo della psiche, un metodo di esperienza maturativa, di comprensione di sé, in cui il significato strettamente terapeutico è diventato marginale. Chi oggi fa una psicoanalisi lo fa con un intento che non è quello di curare i propri sintomi, ma di seguire una formazione personale.

Nella lezione di oggi parleremo di psicoterapia come strumento terapeutico rivolto ai nostri pazienti.

Se prendiamo in considerazione i disturbi visti fino ad ora, abbiamo detto, ad eccezione delle psicosi, che ci sono due strade terapeutiche: una è la farmacoterapia, utilizzo di farmaci che appartengono a 4 classi [ansiolitici,

1. La prima categoria di trattamenti per i disturbi psichiatrici comprende i farmaci, come gli antidepressivi, gli stabilizzatori dell'umore e gli antipsicotici.
2. La seconda categoria è quella della psicoterapia, che si divide principalmente in tre approcci: psicodinamico, cognitivo-comportamentale e interpersonale.

Il primo punto da definire è la psicoterapia. È un sistema di cura e uno strumento terapeutico basato sull'uso di mezzi psicologici, diversamente dai farmaci o dalle tecniche fisiche come ad esempio la TMS. Si tratta di un tipo specifico di rapporto interpersonale che segue regole precise tra terapeuta e paziente.

La psicoterapia ha come obiettivo lo sviluppo di un maggiore benessere personale e la cura dei principali disturbi psichiatrici. Pertanto, la psicoterapia sarà considerata utile ed efficace se, dopo un certo periodo di tempo stabilito, si ottengono risultati positivi in termini di miglioramento dei sintomi del disturbo.

Si tratta quindi di un intervento relazionale pianificato, costruito e sviluppato secondo un piano prestabilito.

strategicamente orientato [cioè ha obiettivi, che sono quelli della cura, del miglioramento funzionale, del miglioramento della qualità della vita, della miglior comprensione delle proprie capacità di adattamento all'ambiente] e condiviso [questo è importante, non è qualcosa che lo psicoterapeuta fa al paziente, è un intervento condiviso in cui il paziente è partecipe, esprime il consenso ma soprattutto il desiderio di partecipare]. Ha per oggetto la comprensione e la cura della sofferenza.

Questo processo particolare, questa particolare relazione interpersonale, si sviluppa all'interno di un setting specifico. Deve essere adattato alle caratteristiche del paziente, non deve essere troppo rigido ma deve essere rispettato.

Il setting è costituito da un complesso di regole e condizioni, è una cornice all'interno della quale si articola la psicoterapia. Molte di queste regole sono implicite e altre devono essere

esplicitate all'inizio dellaterapia quando si stipula il contratto terapeutico. Bisogna quindi chiarire che cosa si farà, entro quali regole ci si muove. E' opportuno porre particolare attenzione alle modalità con cui il paziente si adegua e reagisce a queste regole, e se il paziente le viola questo non dovrà mai essere ignorato e passato sotto silenzio, si creerebbe un'area di ambiguità e di non detto in cui poi si sviluppano delle resistenze alla psicoterapia. La distruzione del setting rende la psicoterapia di per sé priva di significato. Quali sono i suoi elementi: - Tempi: i tempi della terapia sono fondamentali, quindi rispettare date e orari degli incontri e degli appuntamenti, ci potranno essere motivi straordinari per rinviarla ma devono essere rarissimi. Inizi e conclusione delle sedute vanno rispettate. Se il paziente arriva in ritardo occorrerà affrontare questo problema riducendo la durata della seduta. - Luoghi: non

è un elemento facile da rispettare, deve svolgersi se possibile sempre nello stesso luogo. Nel privato è relativamente semplice, il terapeuta ha il suo studio e il luogo è quello, e il luogo dovrebbe essere piuttosto neutro, più noi arrediamo lo studio in modo singolare più blocchiamo o condizioniamo la libera espressione del paziente. Se la psicoterapia si svolge anche in contesti pubblici la stabilità dei luoghi è più complessa.

Ruoli - il rispetto dei ruoli della relazione d'aiuto, dell'asimmetria e complementarietà dei ruoli. La psicoterapia è una relazione d'aiuto, il terapeuta offre aiuto all'altro ed è una relazione che non è una qualunque, è una relazione d'aiuto particolare in cui entrano due persone con posizioni asimmetriche, uno dei due è il terapeuta che ha formazione e competenze specifiche e l'altro è il paziente che porta i propri contenuti psichici.

anima la terapia dei propri vissuti. Non ci si può porre nel piano del paziente, non gli si può dire che il problema