Appunti di prestazioni e servizi erogabili in farmacia

Le prestazioni e i servizi erogabili in farmacia

Introduzione al corso

La farmacia sta diventando un punto di riferimento non soltanto per cure e dispensazione farmaci, ma anche per servizi e analisi. Telemedicina è molto importante, ricopre molti servizi. La farmacia territoriale è un innovativo servizio per la salute del cittadino, si alleggerisce così il carico di strutture ospedaliere e anche il carico dei caregivers (infermiere, familiare ecc).

Distinzione tra atto sanitario medico e prestazione

Es. prelievo di sangue dal braccio è un atto medico che non può fare il farmacista, in farmacia è possibile fare un’autoanalisi cioè il farmacista agisce come tecnico che è abilitato ed è in grado di gestire la stessa apparecchiatura che troviamo in ospedale, ma il farmacista non fa il prelievo del sangue, che viene fatto dal paziente, poi il paziente dà il prelievo di sangue al farmacista che come tecnico esegue l’analisi. Il risultato esce dall'apparecchiatura, il farmacista stampa e firma il tutto in quanto tecnico; garantisce che l'apparecchiatura sia stata verificata e controllata ma non fa diagnosi al paziente che spetta al medico. Tuttavia, se vede un dato che non va, può dire al paziente di andare dal medico.

Analisi in farmacia

Importante sono le analisi in farmacia che sono integrate con l'ospedale. Ad esempio, un bimbo oncologico in terapia in una grande struttura ha necessità di fare frequenti controlli, allora ha fatto controlli in ospedale ma anche in farmacia vicino a casa (aiuto nei confronti di questo bimbo), quindi il bimbo fa controlli di routine in farmacia in modo più tranquillo.

PNRR e farmacie di relazione

PNRR: farmacia di relazione all’interno di un programma in cui ci devono essere servizi di assistenza territoriale con i domiciliari ed è previsto per far ciò l'istituzione di case di comunità ogni 50,000 abitanti per seguire i cronici. Per ogni patologia cronica, il paziente viene visitato ogni 3/6 mesi.

Compiti della farmacia di relazione

• Dispensazione attiva del farmaco: Intervento attivo da parte del farmacista che deve non solo spiegare a cosa serve il farmaco e verificare la compliance del paziente (aderenza a terapia). Es. mal di testa, domanda: assume warfarin/coumadin; sciroppo per la tosse, domanda: è diabetica?
• Digitalizzazione del farmaco: Monitoraggio del farmaco, controllo del protocollo terapeutico del paziente (accordo paziente-medico per ricetta farmaco); monitoraggio del paziente vuol dire fare pannello lipidico nel caso di ipercolesterolemia durante l'assunzione di statine e dato che l'organo intaccato potrebbe essere il fegato, fare anche pannello epatico.
• Stesura e realizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali: Percorsi importanti in cui raccolti diverse problematiche del paziente con farmacia dei servizi possono essere monitorati singolarmente con frequenza puntuale. Mal di testa, paziente non vede bene: pressione alta si misura + holter? Diabete, pannello glicemico? Glaucoma (ipertensione oculare) si misura pressione dell’occhio in farmacia. Si consiglia oculista senza fare diagnosi.

Telemedicina

Telemedicina è l'insieme di procedure che permettono a distanza un contatto tra medico e paziente. Consulenze a distanza tramite telecamera, ma il farmacista interviene soprattutto durante l’erogazione di analisi strumentali a distanza, quindi il medico legge la diagnosi a distanza e dà risposta dell'analisi.

Implementazione delle farmacie ospedaliere

Implementare anche la farmacia ospedaliera per pazienti cronici e poi interconnessione tra farmacia ospedaliera e territoriale.

Analisi cliniche

Il laboratorio di analisi offre al farmacista una serie di informazioni preziose. Il farmacista patologico clinico ha tutte le tecnologie e pratiche relative perché la medicina laboratoristica permette di avere informazioni per risolvere problematiche di un paziente e queste info le acquisiamo tramite colloquio.

Colloquio problematiche

Primo step: evidenziando le problematiche. Es. palpitazioni, sensazione di testa piena ecc. Per palpitazioni si fanno analisi ematocliniche ed elettrocardiogramma, testa piena si misura la pressione e altre analisi. Capire quali sono esami biochimici e strumentali necessari al paziente cosicché il farmacista va dal curante, informazioni propedeutiche ad una diagnosi che farà il curante e quindi ad una terapia o aggiustamento della terapia. Quindi fornire informazioni al curante che permetteranno di dare diagnosi oppure evitare reazioni avverse gravi.

Medicina laboratoristica

• Ematologia: elementi corpuscolati matrice (globuli bianchi, rossi e piastrine) e plasma comprendente tante proteine aventi diversa attività come fattori della coagulazione; profilo lipidico come colesterolo ecc lo dosiamo nel siero a livello plasmatico; glucosio lo misuro nel plasma.
• Biochimica clinica: analisi sierologiche e dei liquidi organici come urine, liquido cefalorachidiano, liquido sinoviale contenuto nelle articolazioni; es. ormoni li troviamo nel siero.
• Medicina trasfusionale: screening che permette di valutare tutte le persone che vorrebbero essere donatori, preparazione dei componenti ematici, prove di compatibilità.
• Microbiologia clinica: diagnostica batteriologica, micologica, parassitologica (molta parte più a carico di farmacista che medico).
• Microscopia clinica: relativa all’esame di urine e fluidi biologici.
• Diagnostica immunologica: analisi endocrinologiche, monitoraggio dei farmaci e dei tossici.
• Immunologia: test immunochimici per valutare se il sistema immunologico funziona bene o no.

Accuratezza e precisione

Parametri da conoscere. Un dato dovrebbe essere accurato e preciso. Accuratezza definisce quanto il valore fornito dall’analisi è prossimo al valore reale del parametro considerato; correttezza è sinonimo di accuratezza. Precisione definisce quanto sono vicini tra loro i valori ottenuti in determinazioni ripetute dello stesso parametro nello stesso campione; riproducibilità è sinonimo di precisione.

Esempio di set A e set B

Esempio: in set A dati riproducibili e apparentemente quindi precisi, ho media di 110 ma avendo sciolto 100 mg sarà preciso ma non accurato. In set B media 100 e io ho sciolto 100 mg per cui mi riflette la situazione reale della soluzione. In laboratorio non è affidabile, il 100 ha bias molto ampio perché ha errore standard ampio per cui non viene utilizzato.

Falsi negativi e falsi positivi

Falso negativo e falso positivo: due gaussiane non si sovrappongono se ho un test che ha accuratezza tale per cui nessun sano è preso come falso positivo, cioè malato, e nessun malato viene preso come falso negativo, cioè sano. La situazione reale però è quella in cui in qualsiasi test ha spesso una grande sovrapposizione e quindi il test ha un valore soglia in cui mi dà dei problemi avendo una parte di pazienti sani che vengono considerati come infetti e quindi falso positivo, e questo è una situazione medio-grave perché facendo ulteriore accertamento vedo che non è infetto. Invece, la coda degli infetti non rilevata dal test per cui falsi negativi è grave perché pazienti infetti pensano di essere sani e la patologia può aggravarsi e se la patologia è infettiva, sparge l'infezione a tutti.

Specificità e sensibilità

Specificità: capacità del test di individuare tutti i soggetti malati e non definire come ammalati soggetti sani (falsi positivi).

Sensibilità: capacità di individuare tutti i soggetti malati e non definire come sani soggetti ammalati (falsi negativi).

Situazione in cui si sceglie un test molto specifico e meno sensibile o molto sensibile e poco specifico, è preferito il secondo che vengano inclusi tutti i malati quindi per tutelare la salute.

Media, mediana e moda

Media, somma aritmetica dei dati diviso N, può essere centrale in gaussiana simmetrica. La mediana è un parametro posizionale, è il dato di mezzo. La moda è il dato più frequente, è posizionale perché indica il picco.

Test di laboratorio e valori di riferimento

Test di laboratorio e valori di riferimento, la realtà è che la sensibilità è maggiore della specificità. Ideale sarà 100% specifico e sensibile ma in esempio di screening per epatite: meglio scartare donatore sano piuttosto che includere portatori di epatite. Valori di riferimento = intervallo che comprende i valori che si osservano normalmente negli individui sani. Intervallo entro il quale ci si aspetta sia compreso il valore del parametro analizzato. Numeri nei referti mi rappresentano la media di quel parametro. Intervallo rappresentato +/- è la deviazione standard, fissato quell'intervallo perché è rappresentativo di popolazione perché non considero unicamente le code e quindi rappresenta il 95% della popolazione. Questi valori come ad esempio INR, è un numero per cui adimensionale e INR è il parametro che indica coagulabilità ematica, numero puro perché è il tempo di protrombina del soggetto / tempo di protrombina di un numero ampio di soggetti valutati con un test che avrà determinati parametri. Se il mio kit mi misura uno 0,2 in più come tempo di protrombina sia al numeratore che denominatore si annullano per cui delta ininfluente. Numero mi permette parametro di riferimento universale.

Cause di variabilità

Cause di variabilità. Fisiologiche come età, stato nutrizionale, gravidanza. Ogni stato fisiologico porta con sé parametri differenti. Ma anche postura, veglia, assunzione di farmaci e droghe.

Risposte fisiopatologiche come febbre, stress, ansia. Influenze genetiche cioè variabilità data da etnia, genere come alcol deidrogenasi nell’uomo e nella donna è quantitativamente differente, maschio ne ha di più, femmina meno. Variabilità anche in effetti patologici come favismo che è condizione diffusa deriva dal fatto che mangiando fave ha anemia emolitica perché il paziente ha carenza endogeno di glucosio 6 fosfato deidrogenasi a livello di eritrocita.

Metodologia analitica impiegata. Es. di variabilità uricemia tra maschi e femmine. Ragazzi/e sani. Fisiologicamente uricemia corretta è diversa tra F e M, circa 6 per M e 4 per F. Ematoma macrosipericolosa perché eccesso di emoglobina porta a ferro a depositarsi nei tessuti ed è tossico.

Fattori che possono alterare la qualità di un dato in laboratorio

Preparazione del paziente

• Ora del giorno (es. testosterone)
• Post-prandiale / a digiuno (es. glicemia)

Raccolta del campione

• Tecnica di prelievo, ad esempio venoso (laccio troppo persistente → emoconcentrazione, disinfettante)
• Corretto utilizzo delle provette per la raccolta del materiale biologico, ad esempio sangue, siero, plasma (provette senza e con anticoagulante)
• Corretta etichettatura del campione
• Scarso o eccessivo riempimento della provetta (importante per le prove di coagulazione)

Manipolazione del campione

• Trasporto (temperatura) → mantenere la catena del freddo
• Trattamento (siero o plasma)
• Conservazione (luce, posizione provette)

Analisi

• Precisione del metodo (coefficiente di variazione)
• Accuratezza del metodo (calibrazione)
• Metodo automatico o manuale

Posizione della provetta: prelievo messo in provetta; una fatta appoggiare sul piano orizzontale, l’altra posizionata correttamente nel portaprovette; nel primo caso paziente deve rifare prelievo perché il sangue è coagulato. Sangue in provetta va lasciato sedimentare nel portaprovette e poi centrifugato. Se non si aspetta abbastanza rimangono in matrice una serie di proteine che mi creano degli agglomerati ed è pericoloso per apparecchiatura. Tempo di attesa prima della centrifugazione: Importante è se il tempo d'attesa prima della centrifugazione è troppo breve e il sangue non ha potuto coagulare. Da 1000 a 3000 giri solo in ultimo caso netta e corretta separazione. Primo caso emoglobina uscita da globulo rosso lisato.

Refertazione

Tutto informatizzato, bisogna badare alla normativa sulla privacy perché è importante e quindi archiviazione accessibile solo a farmacista delegato.

• Calcoli
• Trascrizione
• Referto scritto o verbale
• Invio telematico
• Archiviazione

Indicazioni di prescrizione di analisi di laboratorio

• Confermare un sospetto diagnostico o fare una diagnosi (esempio: emoglobina per anemia)
• Escludere un sospetto diagnostico o una malattia (esempio: emoglobina glicata)
• Fornire informazioni prognostiche (esempio: alanina aminotransferasi per epatite)
• Fornire indicazioni terapeutiche (esempio: INR per terapia anticoagulanti)
• Eseguire screening per malattia (esempio: AIDS per donatori di sangue)

Indicazioni per i parametri di laboratorio

INR: parametro che indica coagulabilità del sangue. Parametro usato in ms. 10 s fisiologici, 8-13 s. Tempo di protrombina misurato con un kit, prodotto da case differenti e quindi possono essere un po’ differenti. Misurano parametri relativi. Ad esempio, in Italia, Australia o Messico possono esserci parametri significativamente diversi → OMS ha deciso che per un parametro così importante e oggetto di tante terapie ci vuole parametro universale. OMS ha messo a punto INR, cioè rapporto internazionale, che è numero dove al numeratore c’è tempo di protrombina del paziente, e al denominatore tempo di protrombina di un segmento di popolazione → rapporto tempo / tempo, quindi numero adimensionale. Numero differente per genere, etnie, localizzazione e standard per una coorte di individui. Perfezione sarebbe che tempo di protrombina di paziente coincida con pool medio standard, quindi sia uguale a 1 → impossibile. Valore fisiologico in individui sano va da 0,8 a 1,2. Oggi tra i farmaci più dispensati ci sono farmaci che agiscono su impianto emostatico. Per chi prende questi farmaci il valore fisiologico è superiore a 1.2.

Antiaggreganti

Antiaggreganti agiscono su aggregazione piastrinica. ≠ anticoagulante. Antagonisti competitivi per recettori di ATP su piastrine. INR più alto rispetto al fisiologico. INR va sorvegliato e mantenuto in ambiti corretti, perché se un paziente sbaglia un farmaco rischia emorragia o trombo.

Contaminazione e agenti patogeni

Altro parametro usato in analisi è contaminazione con eventuali agenti patogeni come HIV. È meglio rinunciare a donazione del sangue da parte di una persona di cui si ha un dubbio, piuttosto che infettare. Se uno volesse prendere solo plasma e non parte corpuscolata da paziente affetto da HIV, questo NON va assolutamente fatto.

Valutazioni di laboratorio di liquidi organici

• Urina
• Liquor
• Feci
• Escreato bronco-tracheale
• Secrezione gastrica e duodenale
• Versamenti (pleurico, pericardico, peritoneale, sinoviale)
• Sudore → fibrosi cistica

Fibrosi cistica e test del sudore

In farmacia il farmacista NON può operare dei prelievi. In farmacia c’è solo autoprelievo. Paziente affetto da fibrosi cistica. Fibrosi cistica: il paziente secerne liquido particolarmente denso ubiquitario, che per primo si deposita nell’albero bronchiale occludendo i rami più fini. Si hanno bronchie occlusive. Fatica a respirare, ricorrenti bronchiti. Questo tipo di patologia ha incidenza di 1,500-3,500 persone in Italia. Malattia genetica dovuta a delezione di un amminoacido. Gene CFTR esprime canale a Cl⁻, che serve a trasportare Cl⁻ dall’interno all’esterno della cellula. A livello bronchiale cellule più esterne sono quelle epiteliali → secreto molto più denso. Se manca un trasporto di acqua sistema è disidratato → infezioni a livello di albero bronchiale. Insufficienze respiratorie generate da vie pervie ma non utilizzabili da scambio perché non ci può essere contrazione.

Se il tubo esce da pancreas o cistifellea, bile non riesce ad uscire → pancreatiti, problemi di digestione di grassi, malassorbimento a carico di tutto. Dotto deferente (contiene liquido seminale) rigido → sterilità. Fibrosi cistica colpisce subito l'albero bronchiale.

Test del sudore: indolore, primo step per diagnosi di fibrosi cistica. Indagine genetica va comunque fatta, ma è molto costosa, quindi si fa solo quando è ragionata. Indirizzare i pazienti verso grossi centri che fanno tanti test. Misurazione di Cl⁻ secreto nel sudore. Somministrazione di pilocarpina (agonista colinergico muscarinico) nell’avambraccio o sulla coscia. Applico corrente di 5 mA e stimolo recettori, poi metto garzina per raccogliere sudore.

Paziente viene avvolto con cellofan per evitare che il sudore evapori. Paziente può essere allattato o può bere, ma non può bere bibite o succhi. Dosaggio di Cl⁻. Se sudore è troppo o troppo poco (sotto 75 g o sopra 500 g), capisco che c’è qualcosa che non va, quindi c’è stato un BIAS → va ripetuto. Intorno 30 mM/L → test negativo, situazione va bene. 30 - 60 mM/L → dubbio, test positivo. Sopra 60 mM/L → test sicuramente positivo, si fa test genetico.

Urina

Reni ricevono circa 1 L/min di sangue (20% di gittata cardiaca). Produzione giornaliera media di urina:

• Adulto 1,6-1,8 L
• Bambino 2-5 mL/kg/h (ad es. bambino di 10 kg produce 1,2 L/die)

Rene composto da parte corticale e da parte midollare. Nella parte corticale c’è glomerulo, tubuli prossimali → avviene filtrazione; mentre nella parte midollare c’è ansa di Henle, tubulo contorto distale, dotto collettore.

Rete mirabile. Riassorbire substrati.