Appunti di Pediatria

Crescita

La grandezza del bambino alla nascita è strettamente correlata al benessere durante la vita fetale.

Fattori che determinano il peso neonatale

• Fattori prenatali fatali: nutrimento attraverso la placenta e condizioni della stessa (grado di ossigenazione impianto…), genoma del feto.
• Fattori prenatali materni: malattie di base, genoma materno, infezioni, fumo (basso peso alla nascita), farmaci, alcol (srd. feto-alcolica).

Appena nasce, il bambino ha il solo obiettivo di crescere.

• Crescita lineare (iperplasia)
• Crescita ponderale (ipertrofia)
• Maturazione (osteogenesi)

I mediatori della crescita sono gli ormoni.

• GH: agisce direttamente ma soprattutto attraverso le somatomedine (IGF I e II). Le somatomedine favoriscono la crescita lineare.
• Insulina: ipertrofia. Favorisce la crescita ponderale.
• Ormoni sessuali: iperplasia (crescita lineare) + osteogenesi (maturazione).

Potenziale genetico di crescita

Ognuno ha un potenziale genetico di crescita da raggiungere. Il potenziale genetico utilizza come mediatori della crescita gli ormoni che influenzano la crescita lineare, ponderale e la maturazione ossea, formando l’individuo adulto. In assenza di ostacoli prenatali (madre-feto) e postnatali (nutrizionali, salute del bambino, psico-sociali, socio-economici), gli ormoni conducono a una crescita secondo il potenziale genetico.

Potenziale genetico:

• Altezza media dei genitori
• Influenza dei fattori ambientali
• 20% geni del patrimonio genetico familiare

Per i maschi il target genetico da raggiungere è posto tra l'altezza media dei genitori e l’altezza del padre. Tendenzialmente dovrebbero essere meno alti del padre, ciò porterebbe a una progressiva riduzione dell’altezza media maschile. L’influenza dei vari geni ereditati e dei fattori ambientali fa sì che spesso ciò non accada.

Per le femmine il target genetico da raggiungere è posto tra l’altezza media dei genitori e l’altezza media della madre. Tendenzialmente dovrebbero essere più alte della madre, ciò comporterebbe un aumento dell’altezza media femminile, ma analogamente ai maschi, l’influenza dei vari geni ereditati e dei fattori ambientali fa sì che spesso ciò non avvenga.

Il potenziale genetico quando si raggiunge? Dai 18 ai 24 mesi il bambino segue un canale di crescita costante. Ogni bambino entro i primi due anni di vita deve incanalarsi nel proprio potenziale genetico. Dai 24 mesi l’altezza del bambino comincia a correlare con quella dei genitori. I maschi a 24 mesi hanno metà dell’altezza che avranno da adulti, mentre per le femmine ciò accade a 18 mesi. Il bambino nato più piccolo rispetto al potenziale genetico inizia da subito a incanalarsi nel potenziale genetico. Ha fretta di crescere e non perde tempo, inizia ad accelerare immediatamente fino a 18-24 mesi. Il bambino nato più grande rispetto al potenziale genetico inizia a decelerare dai primi 3 mesi ai 18-24, ha meno fretta di crescere perché ha più tempo.

Variazioni stagionali e crescita

In autunno e in inverno, la crescita è lenta, mentre in primavera ed estate, la crescita è rapida.

Come si valuta la crescita?

Peso, altezza, BMI (peso/altezza²), circonferenza cranica.

Curve di crescita

• Per femmine da 0 a 36 mesi
• Per femmine da 2 a 20 anni
• Peso, altezza, circonferenza cranica, rapporto peso/altezza
• Per maschi da 0 a 36 mesi
• Per maschi da 2 a 20 anni
• Peso, altezza, circonferenza cranica, rapporto peso/altezza

Parametri di crescita

• Età cronologica (EC): età annuale
• Età ossea (EO) (maturazione scheletrica con atlanti)
• Regola mano sinistra (Rx mano sinistra)
• Età staturale (ES): estrapolazione dell’altezza al 50° percentile o al percentile del bersaglio genetico se il potenziale genetico è inferiore al 50° percentile.

Situazione ideale: EC = EO = ES

Velocità di crescita -> espressa in Kg/anno e in cm/anno, ovvero in incremento annuale in peso e in altezza. È l’indicatore più sensibile della salute del bambino. Quando c’è un disturbo organico la prima cosa che si arresta è la crescita.

Prima della nascita la crescita è influenzata da fattori materni e fetali, dopo la nascita la crescita è influenzata dal potenziale genetico.

Crescita lineare

Altezze predette:

Formula di Tanner per le femmine: i maschi sono circa 12.5 cm più alti delle femmine e le femmine hanno maturazione anticipata rispetto ai maschi.

Crescita ponderale

• 25-30 grammi/die da 0-3 mesi
• 20-25 grammi/die da 3-6 mesi
• 15-20 grammi/die da 6 a 9 mesi
• 10-15 grammi/die da 9 a 12 mesi
• A un anno di vita il peso della nascita triplica, poi decelera.

Tappe importanti

• 1 mese: la testa è ancora molle, e ricade all’indietro. Segue con lo sguardo un grosso oggetto.
• 2 mesi: un universo bianco scoraggia i progressi del bambino, un arredamento ricco di colori lo favorisce.
• 3 mesi: tenuto in posizione seduta il bambino tiene la testa diritta. Prensione volontaria dell’oggetto.
• 4 mesi: accenna qualche movimento di prensione verso ciò che lo attira. È perfettamente vigile e osserva a lungo i movimenti delle persone attorno. Il bambino cinguetta, elabora delle lunghe melodie associando vocali e consonanti, utilizzando molto le “u”.
• 6 mesi: il dorso è più tonico e il bambino può rimanere seduto con un minimo di sostegno. Può sostenere una gran parte del proprio peso e saltella, è detto stadio del “saltatore”.
• 7 mesi: tra il sesto e il settimo mese si colloca il momento della “lallazione” -> il bambino elabora dei gorgheggi con concatenazioni di sillabe, modifica il volume della voce e la dizione delle sue espressioni vocali che controlla con maggiore destrezza. Da seduto tiene le mani in avanti per evitare di cadere (posizione del paracadutista). Il bambino può staccare una mano dal suolo per afferrare un oggetto.
• 8 mesi: sta seduto da solo. Cerca un oggetto nascosto dalla sua visuale. Specchio (?)
• 9 mesi: il bambino cerca di “strisciare”, spesso rinculando. Si mette in piedi tenendosi ai mobili, ma il suo equilibrio è instabile. A quest’età il bambino può abbozzare un vero e proprio linguaggio, in genere con sillabe raddoppiate, come “ma-ma-ma”, cui segue “pa-pa-pa” e così via.
• 10 mesi: oramai cammina a quattro zampe e fa qualche passo tenendosi ai mobili.
• 11 mesi: cammina tenuto per le mani dall’adulto, gli piace giocare a palla con l’adulto. Tra 11 e 15 mesi utilizza un gergo poco chiaro che corrisponde a situazioni precise.
• 12 mesi: cammina se sostenuto per mano da un adulto.
• 15 mesi: cammina da solo e ama spingere gli oggetti. Tra i 12 e i 24 mesi perfeziona il linguaggio a significato globale, per esempio “bimbo nanna”.
• 18 mesi: si accoccola per raccogliere un oggetto e si rialza con facilità. Mentre cammina il bambino può “tirarsi dietro” un oggetto.
• 20 mesi: verso i 21 mesi il bambino scende le scale tenuto per mano.
• 2 anni: inizia a mangiare da solo, gli piace sfogliare le pagine del libro una alla volta, dimostra un desiderio esasperato di possedere. Di solito questa è l’età dell’esplosione del vocabolario, ma “fare delle frasi” non significa parlare da adulto, persisterà un linguaggio infantile.
• 3 anni: sa fare una torre di 8-9 elementi copia il cerchio (75%) e copia la croce (25%). Il bambino è in grado di disegnare un “uomo come un testone”. Questa inoltre è l’età del meraviglioso.
• 4 anni: copia un quadrato dopo una dimostrazione (40%), disegna un uomo in tre parti, si veste da solo (70%). È in piena fase di onnipotenza, ma non conosce i pericoli e sfida perennemente l’adulto.
• 5 anni: copia quadrato dopo dimostrazione (78%), si veste da solo (90%) disegna l’uomo in 6 parti (60%) ed ha una maggiore percezione del pericolo.

Alimentazione e requisiti nutrizionali

Corrette abitudini alimentari nell’infanzia, se mantenute nel tempo, portano alla prevenzione di: HPT, diabete, obesità e malattie muscolari cardio-vascolari. Corretta alimentazione in età pediatrica -> crescita e sviluppo psico-motorio normali.

Negli anni, l’osservazione di una elevata incidenza di malnutrizione secondaria nei pazienti ospedalizzati e la conseguente positiva influenza del supporto nutrizionale hanno contribuito a rendere la nutrizione clinica una disciplina media. Nel bambino la nutrizione clinica risulta ancora più rilevante in quanto: il bambino è un organismo in continua evoluzione, i fattori nutrizionali sono critici per la crescita e lo sviluppo psico-motorio adeguati.

Livelli di assunzione raccomandati di nutrienti (LARN 1996)

LARN = livelli di assunzione raccomandati di nutrienti. “Valore di riferimento per la popolazione”. Fabbisogno medio + 2 deviazioni standard. Le quantità raccomandate non devono essere assunte ogni giorno ma rappresentano una media dei consumi per un certo periodo di tempo.

Fabbisogni in energia e nutrienti, esclusi soggetti con necessità specifiche (malattie, terapie, diete speciali…). Ha come scopi:

• Proteggere la popolazione dal rischio di carenze nutrizionali.
• Permettere di valutare l’adeguatezza nutrizionale della dieta.

Spesa energetica per l’attività fisica

Ampia variabilità intra-individuale e inter-individuale; è determinata dal peso del soggetto. Legata a durata, intensità e tipo di esercizio svolto (dal 15% dispendio energetico a 3-4 volte il metabolismo basale).

Spesa energetica per l’accrescimento

Fattore di conversione kcal/kJ=4.2

Proteine

Aminoacidi:

1. Essenziali: non possono essere prodotti endogenamente e quindi sono assunti con la dieta.
2. Non essenziali: sintetizzati a partire da un precursore endogeno.
3. A essenzialità condizionata: in caso di patologia non vengono prodotti endogenamente.

Carenza di proteine

• Deficit di intake dietetico (es: kwashiorkor e marasma)
• Patologie che determinano un aumento delle necessità corporee
• Patologia con perdita di nutrienti
• Patologia con mancata digestione/assorbimento/utilizzazione delle proteine

Eccesso di proteine

• Non chiaro quale sia il limite superiore apporto proteico.
• Nei primi anni di vita: può facilitare l’obesità da adulti.
• Aumentato rischio di arteriosclerosi e accelerata glomerulo sclerosi.

Livelli di assunzione proteica raccomandati

• Nel bambino di età inferiore a 6 mesi l’apporto proteico è dato dal latte materno.
• Contenuto proteico grezzo di latte materno 8-10 g/L.
• Bambini > 6 mesi 96-120 mg/kg/die.
• Adolescenti: la maggior richiesta di proteine con il picco di crescita.

Introito proteico: nell’introito energetico giornaliero le proteine dovrebbero costituire il 10%. ( )Rapporto: dovrebbero essere pari a 1. ( )Se nell’adulto è facile assumere proteine di origine vegetale, le diete dei bambini tendono ad avere eccesso di apporto di proteine di origine animale.

Fabbisogno glucidico

Disaccarici:

• Saccarosio (glucosio + fruttosio)
• Lattosio (glucosio + galattosio)
• Maltosio (glucosio + glucosio)

Glucosio immagazzinato come glicogeno -> accumulo epatico limitato nei bambini -> acidi grassi (quantomeno di 50-100 g/die carboidrati).

Indice glicemico

Corrisponde alla risposta glicemica dopo assunzione di alimenti contenenti carboidrati. Glucosio: indice glicemico pari a 100.

Indice insulinemico

Corrisponde alla risposta insulinemica dopo assunzione alimenti contenenti carboidrati. Non è sempre strettamente collegato all’indice glicemico. Alimenti iperproteici o grassi da soli o con carboidrati stimolano la risposta insulinemica elevata, non sempre proporzionata ai livelli di glicemia.

Vitamina D

Colecalciferolo (vitamina D₃) dal colesterolo animale. Ergocalciferol (vitamina D₂) dall’ergosterolo dei vegetali.

Contenuto di vitamina D nel latte:

• Latte materno: <20 - 80 UI/L
• Latte vaccino: 15-20 UI/L
• Latte adattato: 300-500 UI/L

I dosaggi di vitamina D vengono espressi in:

• Microgrammi di colecalciferolo (D₃)
• Unità internazionali (UI)

L’equivalenza è: 100 UI = 2,5 µg

Dose raccomandata:

• 200 UI/die (fino al 2008)
• 400 UI/die (dal 2008)

Rachitismo

• Ritardo chiusura fontanelle
• Craniotabe
• Rosario rachitico
• Ginocchio valgo/varo
• Incurvamento ossa lunghe
• Solco di Harrison

Fabbisogno lipidi

• Latte materno e in formula 45-50% calorie totali (fino a 2 anni)
• Dopo il secondo anno fino al 30% calorie totali
• Poi riduzione fino al 20%
• Colesterolo esogeno raccomandato dopo i due anni <300mg/die

Ferro

Dalla mamma:

• Ferro metabolico attivo (Hb, mioglobina, enzimi)
• Ferro di deposito (ferritina, emosiderina)

Ferro nel latte: fino a 4 mesi circa di età, i depositi consentono di mantenere tassi di Hb fisiologici, poi si ha un calo progressivo. Il latte materno contiene 0.5-0.7 mg/100 mL, la maggiore disponibilità è al 40%. Latte vaccino 0.2-0.5 mg/100 ml, minore disponibilità al 20%. Latte artificiale 1-1.2 mg/100 ml.

Fabbisogno di ferro: 1 mg/kg/die. Latte adattato 1.2 mg ferro/100 ml = 6 mg in 500 ml. Minimo: 6 mg/die nel primo anno di vita. Prevalenza dell’anemia in relazione alla durata dell’allattamento materno. Allattati al seno dopo i 4 mesi devono ricevere supplementi di ferro.

Svezzamento

• Tra i 4 e i 6 mesi.
• Per ogni alimento nuovo introdotto aspettare almeno 5-6 giorni.
• Il bambino è abituato al sapore dolce del latte, per cui inizialmente è bene offrire alimenti con sapore dolce, ma ciò non è sempre vero.
• È bene variare gradualmente gli alimenti, per educare il piccolo ai diversi gusti e per fornirgli tutti i contenuti nutritivi dei vari cibi.

Verso la fine del 4 mese di vita, scegliere un pasto di latte (es. pomeriggio) e iniziarlo offrendo un frutto schiacciato/frullato. Non aggiungere limone o zucchero. Se il bambino non gradisce la frutta fresca, si può provare con un omogenizzato.

Prima pappa

Quando il bambino è abituato al cucchiaino, introdurre la prima pappa (5-6 mesi) in genere a pranzo. Alcune regole alimentari:

• No glutine prima dei 6 mesi
• Pesce non prima dei 9 mesi
• Mai crostacei e molluschi
• Tuorl dopo i 9 mesi
• Uovo intero dopo i 12 mesi
• Sono da evitare cavoli, cavolfiori, verze perché hanno un sapore molto forte non sempre gradito ai bambini, ma non tutti i gusti sono uguali.
• Vanno sempre utilizzate in base 1-2 patate e 1-2 carote.
• Durante lo svezzamento si possono progressivamente variare i tipi di verdure utilizzate per la preparazione del brodo, fermo restando che è consigliabile introdurre il pomodoro dopo i 9 mesi e spinaci e asparagi dopo i 12 mesi.

Svezzamento secondo James Jackson

• Allattare al seno i bambini fino a 12 mesi.
• Il loro vigore è ridotto se sono svezzati troppo presto.