Appunti di Patologia generale

CRONICHE

Le forme di leucemia cronica sono normalmente a carico delle forme più mature delle varie linee cellulari linfoidi e mieloidi. Nelle forme croniche la capacità differenziativa è mantenuta. Le forme croniche sono tipiche dell'età adulta. E in base al tipo cellulare:

1. MIELOIDE
2. LINFOIDE

Le leucemie sono malattie neoplastiche caratterizzate dalla proliferazione incontrollata di cellule emopoietiche molto immature nel midollo. I BLASTI sono cellule che hanno perso la capacità di dare origine alle cellule più mature, che poi passano nel sangue periferico e continuano a dividersi, aumentando progressivamente di numero.

Sangue midollare blasti >25%

Sangue periferico blasti >5%

Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere meno tumultuoso. Esso

non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere curati con la sola chemioterapia.

Emopoiesi normale in ordine:

1. Promielocita
2. Mielocita
3. Metamielocita
4. Neutrofilo

Inizialmente si ha la sostituzione del clone leucemico che porta ad un' insufficienza midollare e all'infiltrazione d'organo.

INSUFFICIENZA MIDOLLARE

1. Infezioni = Neutropenia
2. Pallore, Astenia = Anemia
3. Emorragie = Piastrinopenia

INFILTRAZIONE D'ORGANO

1. Epatosplenomegalia = Milza e fegato
2. Linfoadenomegalia = Linfonodi
3. Ipertrofia gengivale = mucose
4. Lesioni papulari = cute
5. Meningosi = SNC

DIAGNOSI

• EMOCROMO CON FORMULA: neutropenia, anemia, piastrinopenia e formula leucocitaria (blasti)
• ASPIRATO MIDOLLARE e BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE: blasti >25%

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE (LAM)

La frequenza aumenta con l'età (età mediana 60-65 anni).

Si distinguono:

• leucemie acute "de novo"
• leucemie acute secondarie (a sindromi mielodisplastiche,

ad esposizione ad agentioncogenici noti, …)I quadri clinico-patologici sono prevalentemente quelli dell’insufficienza midollare (anemia,emorragie, infezioni) e l’interessamento del sistema nervoso centrale è raro.

CLASSIFICAZIONE

1. FAB classification (French-American-British) → otto categorie (M0 → M7)
   • Grado di differenziazione e orientamento
   • Analisi immunoistochimica per la mieloperossidasi (MPO), esterasi specifiche e nonspecifiche, markers molecolari
2. WHO classification
   • Categorie in base alle alterazioni citogenetiche ed ai meccanismi patogenetici → utilità terapeutica della classificazione

LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA (5% delle leucemie acute mieloidi)

I sintomi sono non specifici: febbre, malessere, pallore, emorragie; tuttavia i pazienti corrono un rischio aumentato di emorragia, per una grave piastrinopenia, correlata a una ridotta produzione midollare e a un aumentato consumo periferico → Ipercoagulabilità.

L'aumento di consumo è dovuto ad una coagulopatia da eccessiva attivazione della coagulazione, che porta ad un quadro clinico e di laboratorio denominato 'coagulazione intravascolare disseminata'.

I precursori promielocitici presentano una specifica traslocazione reciproca tra i cromosomi 15 e 17 → t(15;17). → Nel 98% dei pazienti è presente la t(15;17) gene chimerico PML/RARa.

La sequenza che codifica per il recettore alfa dell'acido retinoico (RARa) (sul cromosoma 17) + la → sequenza codificante una unità trascrizionale definita PML (sul cromosoma 15) il gene codifica per PML/RAR, un recettore dell'acido retinoico anomalo che inibisce la differenziazione dei promielociti, tramite repressione trascrizionale (proteina di fusione → corepressore → istone deacetilasi).

La patogenesi molecolare della leucemia promielocitica comprende due sindromi:

1. Retinoic Acide Responsive (PML, NPM...)
2. Non-Responsive to RA

(PLZF)PROGRESSI NELLA BIOLOGIA E NELLA TERAPIA DELLA LEUCEMIA PROMIELOCITICA

1. Fino al 1973 mortalità >90%
2. 1973-1980 prime guarigioni con chemioterapia
3. 1977 identificazione della traslocazione t(15;17)
4. 1990-1996 guarigioni >70% con acido tutto-trans retinoico (ATRA = all-trans-RetinoicAcid)
5. 1996-2006 Trattamento con triossido di arsenico (ATO) e studio sulla combinazione ATRA-ATO → >80% guarigione

LEUCEMIA ACUTA LINFOIDE (LAL)

Malattia eterogenea con aspetti clinici e biologici differenti, contraddistinti dalla proliferazione edall’accumulo di cellule immature della linea linfoide (linfoblasti) nel midollo osseo, nel sangueperiferico, nei tessuti linfoidi e non.

Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e neilinfonodi.

Fenotipo B in circa l’80 % , fenotipo T nel 20 %

Classificazione FAB: ALL-1; ALL-2; ALL-3.

WBC ↑ con presenza di blasti • Anemia frequente, Piastrinopenia < 25.000/ mmc nel 30 %

dei casi Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90%. Iperuricemia, ipercalcemia (rara). MALATTIA MINIMA RESIDUA Lo studio della malattia minima residua consente una misurazione diretta della 'quantità' di malattia che viene eliminata dalla terapia e quindi può dare indicazioni per un migliore inquadramento prognostico e terapeutico. SINDROMI MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE

1. Leucemia mieloide cronica
2. Policitemia vera
3. Trombocitemia essenziale
4. Mielofibrosi idiopatica

Le malattie mieloproliferative sono malattie clonali della cellula staminale che si distinguono per la proliferazione dei granulociti maturi, degli eritrociti e delle piastrine. Sono caratterizzate da una eccessiva risposta a numerose citochine. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA Definizione: trasformazione neoplastica della cellula staminale pluripotente, contrassegnata da un'alterazione citogenetica e molecolare (presenza del cromosoma Philadelphia-gene di fusione BCR-ABL). Il decorso clinicodella proteina BCR, localizzata sul Cromosoma 22. Questa fusione porta alla formazione della proteina di fusione BCR-ABL, che ha un'attività tirosin-chinasica costitutiva e promuove la proliferazione cellulare incontrollata. Clinica: la leucemia mieloide cronica è caratterizzata da un decorso lento e progressivo. Nella fase cronica, i pazienti possono essere asintomatici o presentare sintomi non specifici come affaticamento, perdita di peso, sudorazione notturna e dolore addominale. Durante la fase accelerata, si osservano un aumento del numero di blasti nel sangue periferico e/o nel midollo osseo, nonché la comparsa di sintomi più gravi come febbre, splenomegalia e insufficienza organica. La crisi blastica rappresenta la fase finale della malattia, caratterizzata da un'esplosione di blasti nel sangue e/o nel midollo osseo, con rapida progressione della malattia e peggioramento dei sintomi. Diagnosi: la diagnosi di leucemia mieloide cronica si basa sull'identificazione della traslocazione cromosomica 9;22 mediante analisi citogenetica o molecolare. Inoltre, si possono osservare altre anomalie cromosomiche come trisomia del cromosoma 8 o delezione del cromosoma 7. La presenza della proteina di fusione BCR-ABL può essere confermata mediante analisi molecolare come la reazione a catena della polimerasi (PCR) o l'ibridazione in situ fluorescente (FISH). Trattamento: il trattamento della leucemia mieloide cronica si basa sull'uso di farmaci inibitori della tirosin-chinasi, come l'imatinib, il dasatinib e il nilotinib. Questi farmaci agiscono bloccando l'attività della proteina di fusione BCR-ABL e riducendo la proliferazione delle cellule leucemiche. In alcuni casi, può essere necessario il trapianto di midollo osseo allogenico per ottenere una remissione completa della malattia. Prognosi: grazie all'introduzione dei farmaci inibitori della tirosin-chinasi, la prognosi della leucemia mieloide cronica è migliorata significativamente. La maggior parte dei pazienti raggiunge una risposta citogenetica completa e una sopravvivenza a lungo termine. Tuttavia, alcuni pazienti possono sviluppare resistenza ai farmaci o progressione della malattia, richiedendo un cambiamento nel trattamento o il trapianto di midollo osseo.

Aminoterminale del gene Bcr. Questo fenomeno genera il gene ibrido BCR/ABL, che codifica per la proteina Bcr/Abl.

PRINCIPALI EFFETTI DI BCR-ABL NEL PROGENITORE EMOPOIETICO

1. Stimolo alla proliferazione
2. Diminuzione dell'adesione allo stroma emopoietico
3. Ridotta morte apoptotica
4. Diminuzione della funzione di ABL a livello nucleare e instabilità genomica

PATOGENESI

La tirosino-chinasi mutata BCR/ABL fosforila diversi substrati, riproducendo gli effetti di una stimolazione continua con fattori di crescita. Questo si traduce in un vantaggio proliferativo della cellula staminale mutata e della sua progenie e instabilità genetica che predispone a ulteriori mutazioni. L'acquisizione di ulteriori mutazioni porta all'evoluzione della malattia in leucemia acuta. La diagnosi viene effettuata per citologia, citogenetica, molecolare e fish.

STORIA DELLA TERAPIA DELLA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

1845 riconoscimento della malattia come entità autonoma

1865 primo

trattamento con arsenico➢1895 terapia radiante 1946 prima terapia efficace1960 identificazione del cromosoma Ph1978-1983 autotrapianto, allotrapianto, interferone1999 Imatinib (Gleevec), inibitore della tirosinochinasi (targeted therapy); 1a generazione

Dal 2004 in poi: Dasatinib, Nilotinib, Bosutinib e Ponatinib

Gli inibitori delle tirosino-chinasi inibiscono la fosforilazione indotta dall'attività tirosinochinasicacostitutivamente attiva di BCR-ABL.

Le mutazioni di ABL: causa di resistenza

Malattie (neoplasie) mieloproliferative

Phyladelphia-negative (Ph- MPN)

Recenti studi hanno mostrato una stretta associazione tra la mutazione V617F (G>T nell'esone 12)nel gene JAK2 (Janus Kinase 2) e i disordini mieloproliferativi cromosoma Philadelphia-negativiquali la policitemia vera (PV), la trombocitemia essenziale (ET) e la mielofibrosi idiopatica (IM).

La mutazione è acquisita in quanto presente nella linea mieloide, ma assente nei linfociti T.

POLICITEMIA

VERAAumento della massa eritrocitaria per iper-produzione: aumento progressivo dell'Hb fino a valore >20 g/dl ed Ht fino a > 60%; spesso anche piastrinosi moderata (400-800.000 /ul) e leucocitosi (10-20.000/ul) con neutrofilia. Non cellule immature circolanti.Ipersensibilità dei progenitori del clone mutato all'eritropoietina ed altre citochine (Interleuchina 3[IL-3], Stem cell factor [SCF]).Le alterazioni citogenetiche sono molto rare (20 q-).Può esserci lieve splenomegalia. Cellularità midollare aumentata, fibrosi scarsa o assente.Nelle fasi avanzate (oltre 5-10 anni) tendenza a fibrosi midollare e riduzione della cellularità(evoluzione in mielofibrosi secondaria).Nel 2-10% dei casi vi può essere evoluzione verso la Leucemia Mieloide Acuta.JAK2 E LA MUTAZIONE JAK2-V617FNei pazienti affetti da PV, la mutazione JAK2 V617F rende la chinasi costituzionalmente attiva,indipendentemente dal segnale innescato dall'eritropoietina e,

Per questo, si verifica una proliferazione indiscriminata delle cellule midollari della serie rossa. In realtà, possono risultare aumentate anche le piastrine e i globuli bianchi, ma, comunque, lo stipite cellulare nettamente prevalente sono i globuli rossi.

TERAPIA = finalizzata al controllo del rischio trombotico

Viene fatto un controllo dell'eritrocitosi (HCT<45%) e dell'eventuale piastrinosi (PLT<4x 103 /ul).

SALASSO = mediante rimozione di 300-450ml di sangue per volta, consente la rapida normalizzazione della massa eritrocitaria. Per ridurre il rischio tromboembolico: Profilassi primaria con Antiaggreganti piastrinici.

CHEMIOTERAPIA CITORIDUTTIVA

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

Alterazioni cromosomiche nel gene JAK2 (50%), meno