Appunti di neurologia

Neurologia

Ictus cerebrale

L’ictus cerebrale o stroke è una sindrome, ovvero un insieme di sintomi, caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di deficit neurologici, focali o diffusi, superiori a 24 ore di origine vascolare, con esito anche letale. Nell’80% dei casi l’ictus ha origine ischemica, ovvero mancato arrivo di sangue in una zona del cervello, mentre nel 20% dei casi ha origine emorragica, ovvero fuoriuscita di sangue da un vaso con allagamento delle strutture cerebrali, di cui il 10-15% è dovuto a un’emorragia cerebrale mentre il 5% è dovuto a un’emorragia subaracnoidea (ESA), ovvero tra cervello e meningi.

L’ictus epidemiologicamente è la prima causa di disabilità fisica, seconda causa di demenza e terza causa di morte dopo malattie cardiovascolari e tumori. L’incidenza dell’ictus è direttamente proporzionale all’aumentare dell’età, aumentando notevolmente dopo i 55 anni, poiché con l’aumentare dell’età si alterano alcuni meccanismi vascolari, ma può comunque colpire anche i giovani sotto i 40 anni, anche se è un evento raro.

Fattori di rischio

Esistono numerosi fattori di rischio per l’insorgenza di ictus. Quelli non modificabili, su cui si agisce tramite la prevenzione primaria, sono l’età, il sesso (incidenza maggiore nei maschi, differenza che si riduce con l’aumentare dell’età), la familiarità (esiste una componente genetica) e la razza (più diffuso nei caucasici). I fattori di rischio modificabili, su cui si agisce tramite la prevenzione secondaria, sono l’ipertensione arteriosa (per i ripetuti microtraumi alla parete dei vasi che portano a un danneggiamento e un indebolimento), cardiopatie come fibrillazione atriale, endocardite infettiva, stenosi mitralica e infarto miocardico, tutti per insufficienza cardiaca, il diabete mellito, che produce microangiopatie, l’iperamocisteinemia, aumento di un amminoacido che determina una maggiore densità del sangue, ipertrofia ventricolare sinistra, stenosi asintomatica, fumo, poiché questo spesso crea trombosi e TIA.

TIA

Il TIA (Attacco ischemico transitorio) è un tipo di ictus che può scomparire senza creare problemi di necrosi tissutale e per l’OMS è definito come l’improvvisa comparsa di segni o sintomi di un deficit focale, per insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore, che può causare morti dei tessuti a valle. Non sono considerati TIA disturbi che prevedono un solo sintomo o segno associabile al TIA. I TIA sono importanti fattori di rischio per il possibile sviluppo di Ictus entro un anno (12%) dal primo TIA, che si dimezza dopo cinque anni.

Fattori di rischio modificabili non documentabili

L’ipercolesterolemia è un fattore di rischio poiché può causare la formazione di placche che potrebbero indurre ictus, ma non è detto che si verifichi un ictus ischemico e non esiste un valore soglia. Le cardiopatie, come il forame ovale pervio, possono indurre ictus poiché si possono formare piccoli coaguli di fibrina che potrebbero diventare trombi. Uso di contraccettivi orali, ma di quelli vecchi che avevano un rapporto estrogeni/progesterone molto alto che potevano indurre trombosi venose. Consumo eccessivo di alcol, uso di droghe come la cocaina, problemi di coagulazione e la produzione di anticorpi antifospolipidi, malattia autoimmune che attacca i fosfolipidi di membrana.

Prevenzione primaria

La prevenzione primaria è importante e prevede il cambiamento di uno stile di vita e avere un’adeguata educazione. Non si deve fumare sigarette, limitare il consumo di alcol, svolgere attività fisica moderata, avere uno stile alimentare controllato, poiché il sodio aumenta la pressione e potrebbe agire sui vasi, mentre i grassi saturi sono considerati come fattori di rischio.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento dell’ipertensione arteriosa è particolare perché se ci sono stenosi dei vasi afferenti la pressione non deve essere troppo bassa poiché c’è rischio di non far arrivare sangue al cervello.

Per la fibrillazione atriale vanno utilizzati anticoagulanti, utilizzati per tutte le cardiopatie che possono indurre trombosi, per impedire il verificarsi dell'ictus. Nella testa la circolazione è garantita da numerose arterie. Sulla parte anteriore del collo troviamo le due arterie carotidi, destra e sinistra, che da carotidi comune si diramano in carotidi interne ed esterne. Posteriormente al collo troviamo le arterie vertebrali, destra e sinistra, che una volta entrate nel cranio si anastomizzano in arteria basilare, che porta il sangue al tronco cerebrale. Tutte queste arterie convergono per formare il poligono di Willis, che consente l’arrivo di sangue in tutte le parti del cervello qualora si chiuda una delle arterie, anche se il verificarsi di problematiche varie dipende dal tempo che impiega un’arteria per chiudersi, poiché se la chiusura fosse improvvisa, il circolo di Willis non riuscirebbe a sopperire al mancato apporto di sangue.

Ictus ischemico

Le cinque modalità dell’ictus ischemico sono:

• Aterosclerosi dei grossi vasi. La trombosi è un processo patologico per cui si formano trombi all’interno dei vasi sanguigni per un’alterazione all’interno della parete vascolare, per cui l’endotelio, che di solito non induce a coagulazione il sangue, non assolve più a questa funzione. La formazione di trombi ostacolano o impediscono la normale circolazione sanguigna. Il punto in cui si verifica più spesso la trombosi è la biforcazione dei vasi, poiché in quelle regioni il sangue ha un andamento più turbolento, e il punto più critico è la biforcazione delle carotidi.
• Patogenesi cardio-embolica. Ostruzione di un’arteria a causa di un embolo, materiale di dimensioni variabili che può ostruire un vaso delle sue dimensioni, impedendo al sangue di arrivare a valle. Spesso gli emboli partono dal cuore o dall’arco aortico.
• Ictus dei piccoli vasi. Insieme di patologie che possono causare un’embolia, come l’ipertensione arteriosa, che gioca un ruolo importante, poiché la pressione spinge il sangue danneggiando la parete endoteliale.
• Vasculiti. Sono malattie infiammatorie dei vasi in cui i danni si verificano per motivi autoimmuni.
• Sindromi lacunari. Disordini della coagulazione, cioè un aumento della coagulazione per fattori protrombotici, solitamente di origine genetica.
• Causa non determinante. Dovuta soprattutto a traumi, per cui si ha la rottura di vasi quali carotidi o della vertebrale.

Ictus emorragico o parenchimale

Solitamente l’ictus emorragico è dovuto alla rottura di un vaso in cui l’ipertensione arteriosa ha un ruolo chiave e non esiste cura, a differenza dell’ictus ischemico. Il sangue esce dal vaso e allaga una zona, soffocando le cellule e causando l’infarto emorragico. Se il sangue si espande in tutto il cervello non si può intervenire chirurgicamente, mentre un ematoma è eliminabile tramite validi strumentazioni.

Le cause di emorragia parenchimale primitiva, in cui si ha entrata di sangue nel tessuto cerebrale, possono essere fattori emodinamici, come l’ipertensione arteriosa, fattori emostatici, come uso di anticoagulanti, fattori anatomici, come malformazione del vaso, per una displasia o un aneurisma, e infine altri fattori, come lo stile di vita. Le cause di ictus parenchimale multiplo sono angiopatie amiloidi, metastasi, vasculiti e problemi della coagulazione, tutti fattori che possono originare la rottura del vaso.

L’emorragia subaracnoidea è diversa dall’emorragia cerebrale e si manifesta con un violento mal di testa, alterazione della coscienza, rigor nucalis, ovvero irrigidimento delle meningi, e febbre. Le cause sono molteplici, e prima fra tutte è la rottura di un aneurisma. L’aneurisma è una dilatazione della parete del vaso poiché questo è più debole in quel punto, può essere fusiforme o sacciforme, può rompersi nello spazio subaracnoideo e si forma spesso come conseguenza alla radioterapia e al fumo. Esso può essere presente anche alla nascita, per questo l’ictus emorragico può verificarsi anche in soggetti giovani, e la rottura dell’aneurisma può essere causata da numerosi fattori, come l’ipertensione arteriosa.

Le emorragie possono essere di due tipi:

• Tipiche. L’emorragia si verifica nelle profondità del cervello per una rottura dei vasi perforanti per la pressione arteriosa.
• Atipiche. L’emorragia si verifica nella corteccia e nelle regioni corticali, meno probabile e causato dalla rottura di un vaso per una malformazione o un tumore, che causa un travaso di sangue.

Diagnosi e cura

La sintomatologia è diversa a seconda della zona colpita da ictus. Il soggetto non ha capacità di muovere o percepire un arto, presenta un disturbo del linguaggio, come afasia, paresi (bocca storta), deficit visivo (se stroke del circolo posteriore), forte mal di testa, disturbo della comprensione e emianopsia laterale omonima, ovvero cancellazione di metà campo laterale visivo ma mantenimento della vista in entrambi gli occhi. La gravità dell’ictus si valuta utilizzando una scala che tiene conto di numerosi fattori.

L’esame clinico non può distinguere l’ictus ischemico dall’ictus emorragico, quindi si deve ricorrere a un’indagine strumentale, tramite RX, Tac e Rm. L’ictus ischemico in fase acuta avrà una TAC negativa, poiché per l’insorgenza di necrosi occorrono 48 ore, quindi un esame strumentale serve a escludere la presenza di emorragia, che risulterà iperdensa, cioè più chiara. Altri esami utili vanno alla ricerca della causa per evidenziare ostruzione dei grossi vasi, come angioTAC, doppler sonografia VCA o angiografia. Nell’ictus ischemico per motivi lacunari possono esserci piccole lesioni della sostanza bianca.

La terapia dell’ictus deve essere fatta in fase acuta. L’ictus ischemico si tratta con una terapia fibrinolitica, terapia per sciogliere il trombo, e deve avvenire entro 4-5 ore dall’esordio. Come detto prima, per l’ictus emorragico non esiste cura se il sangue si infiltra nel cervello, mentre per l’ictus emorragico con formazione di ematoma si interviene chirurgicamente in alcuni casi, per esempio se l’emorragia riguarda il cervelletto ed è molto grande, per emorragia lobare, per emorragia corticale atipica, con compressione della linea mediana, e per emorragia cerebrale dovuta ad aneurismi e malformazioni arterovenose.

Prevenzione e riabilitazione

La prevenzione si attua con informazione sull’ictus, educazione a stili di vita sani, trattamento dell’ipertensione arteriosa, diabete mellito, ipercolesterolemia e di stenosi carotidea di grave entità. È importante diagnosticare quest’ultima patologia, poiché spesso è asintomatica e per curarla si deve intervenire chirurgicamente. La riabilitazione va fatta immediatamente dopo la fase acuta e prevede l’insegnamento di tutte le facoltà che l’individuo non è più in grado di compiere.

Trombosi dei seni venosi

Anche le vene possono essere soggette a trombosi, con diverse conseguenze come l’infarto venoso. Le cause possono essere di vario tipo, come assunzione di particolari farmaci, malattie infiammatorie, traumi, malattie infettive, patologie sistemiche. Come diagnosi cliniche emergono cefalea, vomito, crisi epilettiche e infarti cerebrali, mentre la terapia si attua con impiego di anticoagulanti ed eparina.

Patologie neuromuscolari

La sinapsi neuromuscolare o placca motrice è la regione in cui avviene la sinapsi chimica tra neurone motorio e muscolo effettore per mezzo del neurotrasmettitore acetilcolina.

Miastenia gravis

La miastenia gravis è una malattia rara che può comparire in ogni età, soprattutto tra 15 e 20 anni e sopra i 60, con incidenza soprattutto nelle femmine. La patogenesi è autoimmunitaria e dal punto di vista clinico è caratterizzata dall’esauribilità della placca motrice, poiché dopo uno sforzo la forza diminuisce sempre più velocemente, e si ha un miglioramento con il riposo. Ciò si verifica poiché i recettori per l’acetilcolina sulla sinapsi postsinaptica sono attaccati da anticorpi antirecettore acetilcolina che si legano ai recettori muscarinici al posto dell’acetilcolina, impedendo all’acetilcolina di legarsi ai recettori. La singola contrazione risulta quindi possibile, ma è impossibile la ripetizione perché dovrebbe arrivare molta acetilcolina ma non ci sono esauriti i recettori, quindi il muscolo non può contrarsi con forza e persistenza.

La causa della produzione di anticorpi è sconosciuta, anche se è spesso a carico di una patologia del timo, ghiandola che con l’aumentare dell’età tende ad atrofizzarsi, sede della produzione di linfociti e della memoria immunitaria, che quindi serve all’inizio della vita. Le patologie che possono colpire il timo e causare quindi miastenia possono essere l’iperplasia o un tumore benigno del timo.

La miastenia gravis si può presentare in due forme, anche se ovviamente ogni soggetto può presentare caratteristiche a metà:

• Forma oculare. Colpisce solo l’occhio, caratterizzata da bleforaptosi, cioè abbassamento della palpebra, e diplopia, cioè doppia vista.
• Forma generalizzata. Colpisce dapprima i muscoli mimici, poi i fonatori, la deglutizione, i respiratori e si estende poi agli altri muscoli del corpo.

Spesso la malattia rimane confinata ai muscoli oculari, ma potrebbe iniziare in forma oculare ed evolvere in forma generalizzata. La diagnosi viene fatta clinicamente, studiando l’anamnesi e facendo una ricerca ematica di anticorpi antirecettori per l’acetilcolina. Nella forma di miastenia gravis oculare possono essere assenti, per cui si devono ricercare altri tipi di anticorpi, e talvolta gli individui possono comunque essere sieronegativi. Si ricorre quindi all’elettrofisiologia, con l’esame di Desimedt o di conducibilità, che consiste nell’individuare il nervo motore, stimolarlo con scossa elettrica e causarne la conseguente contrazione. Stimolando a ripetizione, nelle persone affette da miastenia si osserva che fino a cinque stimoli il muscolo si contrae, dopo si ha una reazione decrementata, anche se pure questo esame può essere negativo. Se tutti i test sono negativi si può fare un test del timo, tramite una RX toracica, inoltre si può usare anche la prova farmacologica, con un prodotto che aumenta l’acetilcolina, facendola competere con anticorpi, che agiscono su ACh esterasi, che degradano la molecola che viene poi riutilizzata. In questo modo, l’acetilcolina rimane nel vallo sinaptico. Si può fare anche un’elettromiografia, che in condizioni normale presenta ampiezza uguale, mentre nella miastenia le ampiezze sono sempre più ridotte.

La terapia si attua per curare sia i sintomi che per risolvere la patogenesi. Per quanto riguarda l’attenuazione dei sintomi si utilizza un farmaco che migliora la funzione del muscolo, anticolinesterasici, che aumentano la quantità di acetilcolina nella placca motrice e quindi riducono l’esauribilità del muscolo. Per quanto riguarda la risoluzione della patogenesi si utilizzano farmaci che vanno ad agire sul problema, per esempio l’asportazione del timo, spesso risolutivo, o terapia immunosoppressiva, modulante, con corticosteroidi, ma si usa solo nei casi più gravi. In caso di crisi miasteniche si attivano terapie d’emergenza, attraverso plasmaferesi, ovvero pulizia del sangue, e immunoglobuline endovena. Il peggioramento della patologia può essere dovuto a infezione, farmaci per anestesia o antipertensivi.

La placca neuromuscolare può essere colpita anche da altre malattie. Le sindromi miasteniche sono più complesse e più difficili da diagnosticare e curare. La patogenesi delle sindromi miasteniche è di tipo autoimmune, ma gli anticorpi agiscono contro il terminale presinaptico, agendo sui canali del calcio, la cui apertura è necessaria per far aprire le vescicole di acetilcolina nel vallo sinaptico.