Appunti di neurologia

PATOLOGIE NEUROMUSCOLARI

La sinapsi neuromuscolare o placca motrice è la regione in cui avviene la sinapsi chimica tra neurone motorio

e muscolo effettore per mezzo del neurotrasmettitore acetilcolina.

La miastenia gravis è una malattia rara che può comparire in ogni età, soprattutto tra 15 e 20 anni e sopra i

60, con incidenza soprattutto nelle femmine. La patogenesi è autoimmunitaria e dal punto di vista clinico è

caratterizzata dall’esauribilità della placca motrice, poiché dopo uno sforzo la forza diminuisce sempre più

velocemente, e si ha un miglioramento con il riposo. Ciò si verifica poiché i recettori per l’acetilcolina sulla

sinapsi postsinaptica sono attaccati da anticorpi antirecettore acetilcolina che si legano ai recettori muscarinici

al posto dell’acetilcolina, impedendo all’acetilcolina di legarsi ai recettori. La singola contrazione risulta quindi

possibile, ma è impossibile la ripetizione perché dovrebbe arrivare molta acetilcolina ma non ci sono esauriti i

recettori, quindi il muscolo non può contrarsi con forza e persistenza. La causa della produzione di anticorpi è

sconosciuta, anche se è spesso a carico di una patologia del timo, ghiandola che con l’aumentare dell’età

tende ad atrofizzarsi, sede della produzione di linfociti e della memoria immunitaria, che quindi serve all’inizio

della vita. Le patologie che possono colpire il timo e causare quindi miastenia possono essere l’iperplasia o un

tumore benigno del timo. La miastenia gravis si può presentare in due forme, anche se ovviamente ogni

soggetto può presentare caratteristiche a metà:

 Forma oculare. Colpisce solo l’occhio, caratterizzata da bleforaptosi, cioè abbassamento della

palpebra, e diplopia, cioè doppia vista, spesso alla sera e dopo

 Forma generalizzata. Colpisce dapprima i muscoli mimici, poi i fonatori, la deglutizione, i respiratori e

si estende poi agli altri muscoli del corpo.

Spesso la malattia rimane confinata ai muscoli oculari, ma potrebbe iniziare in forma oculare ed evolvere in

forma generalizzata. La diagnosi viene fatta clinicamente, studiando l’anamnesi e facendo una ricerca ematica

di anticorpi antirecettori per l’aceticolina. Nella forma di miastenia gravis oculare possono essere assenti, per

cui si devono ricercare altri tipi di anticorpi, e talvolta gli individui possono comunque essere sieronegativi. Si

ricorre quindi all’elettrofisiologia, con l’esame di Desimedt o di conducibilità, che consiste nell’individuare il

nervo motore, stimolarlo con scossa elettrica e causarne la conseguente contrazione. Stimolando a

ripetizione, nelle persone affette da miastenia si osserva che fino a cinque stimoli il muscolo si contrae, dopo

si ha una reazione decrementata, anche se pure questo esame può essere negativo. Se tutti test sono

negativi si può fare un test del timo, tramite una RX toracica, inoltre si può usare anche la prova

farmacologica, con un prodotto che aumenta l’acetilcolina, facendola competere con anticorpi, che agiscono

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su ACh esteriasi, che degradano la molecola che viene poi riutilizzata. In questo modo, l’acetilcolina rimane

nel vallo sinaptico. Si può fare anche un’elettromiografia, che in condizioni normale presenta ampiezze

uguale, mentre nella miastenia le ampiezze sono sempre più ridotte. La terapia si attua per curare sia i sintomi

che per risolvere la patogenesi. Per quanto riguarda l’attenuazione dei sintomi si utilizza un farmaco che

migliora la funzione del muscolo, anticolinesterasici, che aumentano la quantità di acetilcolina nella placca

motrice e quindi riducono l’esauribilità del muscolo. Per quanto riguarda la risoluzione della patogenesi si

utilizzano farmaci che vanno ad agire sul problema, per esempio l’asportazione del timo, spesso risolutivo, o

terapia immunosoppressiva, modulante, con corticosteroidi, ma si usa solo nei casi più gravi. In caso di crisi

miasteniche si attivano terapie d’emergenza, attraverso plasmaferesi, ovvero pulizia del sangue, e

immunoglobuline endovena. Il peggioramento della patologia può essere dovuto a infezione, farmaci per

anestesia o antipertensivi.

La placca neuromuscolare può essere colpita anche da altre malattie. Le sindromi miasteniche sono più

complesse e più difficili da diagnosticare e curare. La patogenesi delle sindromi miasteniche è di tipo

autoimmune, ma gli anticorpi agiscono contro il terminale presinaptico, agendo sui canali del calcio, la cui

apertura è necessaria per far aprire le vescicole di acetilcolina nel vallo sinaptico. Sono associate a malattie

derivanti dai tumori, quindi paraneoplastiche. Un’altra forma di miastenia è la sindrome di Cambert Eaton,

rivolta però contro i canali del sodio. Altre forme di miastenia con patogenesi non autoimmune sono le

sindromi tossiche o iatrogene, che agiscono sulla placca motrice, come botulino, veleno della vedova nera, e

pesticidi organofoforici. Se viene sospettata una miastenia diversa dalla miastenia gravis, occorre fare il test

di Desimdt, test per distinguere le due miastenie in base al risultato, poiché nella sindrome miastenica, bassa

frequenza si ha una buona risposta, mentre nella miastenia gravis si ha un aumento della risposta muscolare.

PATOLOGIE MUSOLARI O MIOPATIE

Le miopatie sono le malattie a carico dei muscoli, con sintomi e segni attribuibili a alterazioni biochimiche,

elettrofisiologiche o anatomopatologhe a carico delle fibre del muscolo o dei tessuti interstiziali. I sintomi sono

l’intolleranza da esercizio, la mancanza di forza, la mialgia, dolore del muscolo e sensazioni di crampi e

contratture, la variazione di massa muscolare, che può essere ipotrofica, atrofica o pseudoipertrofica, dovuta a

deficit e tipica della miopatia di Becker, in cui si ha un’elevata massa dovuta a deposito di adipe. Esse

possono essere classificate in:

 Ereditarie o congenite, cioè distrofie, miopatie metaboliche, miopatie mitocondriali.

 Acquisite, come infiammazioni, associate a malattie sistemiche, e miopatie tossiche, legate anche a

farmaci

 Incerta classificazione.

La diagnosi delle miopatie viene fatta tramite indagini strumentali e un’anamnesi, indagando se nel paziente

esiste una familiarità, delle malattie sistemiche, e eventuali farmaci assunti. Le diagnosi strumentali possono

essere di vario tipo:

 Indagini di laboratorio a livello ematico, analizzando il sangue alla ricerca di enzimi muscolari (CPK, LDH,

aldolasi, e test del lattato, poiché la curva del lattato, che mostra l’acido lattico nel sangue dopo aver fatto

esercizio, presenta un ritardo nel recupero.

 Indagini elettrodiagnostiche, come l’elettromiografia, esplorazione della funzione del muscolo, con un ago

nella massa che valuta l’attività del muscolo a riposo e sotto sforzo. Nel caso di elettromiografia a riposo,

essa appare silente in una persona normale e con picchi in un paziente affetto, mentre sotto sforzo un

paziente affetto mostra maggior ampiezza rispetto a un paziente sano.

 Biopsia del muscolo, diagnosi definitiva che dà conferma del tipo di miopatia.

PATOLOGIE DEL NERVO O NEUROPATIE

Le neuropatie sono patologie a carico dei nervi. Nervi periferici comprendono i nervi cranici, i nervi spinali e i

gangli annessi alla radice dorsale, e rappresentano la comunicazione tra SNC e SNP, portando informazioni

di natura sensitiva, motoria e vegetativa. Il nervo è un prolungamento dell’assone, rivestito di guaina, mielinica

o non, diversa a seconda della localizzazione, e se non riceve stimoli nervosi si atrofizza. I nervi sensitivi

provengono dai gangli spinali posteriori, mentre i nervi motori provengono dalle colonnine intermedie. I nervi

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cranici sono 12 paia: olfattorio, ottico, considerato estroflessione del cervello e correlato a malattie del SNC,

oculomotore, trocleare abducente, trigemino, faciale, acustico, glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso.

Le patologie che riguardano il nervo ottico sono spesso anche a carico del cervello. Questo nervo è

particolarmente sensibile all’intossicazione da alcol e da tabacco e alla radioterapia. La nevrite ottica è una

neuropatia del nervo ottico, indipendentemente dall’eziologia. In caso di edema dalla pupilla, si parla di

papillite. La neurite ottica acuta si manifesta con una diminuzione del campo visivo unilaterale ed è

accompagnato da dolore. La nevralgia del trigemino è una patologie che dà dolore per pochi minuti e spesso

idiopatica, ovvero senza causa, mentre altre volte è dovuta a una compressione. Il nervo faciale è un nervo

motorio, e una neuropatia a carico di questo nervo si può manifestare con la paralisi di Bell, con eziologia

sconosciuta, si pensa a infezione da Herpes. Le neuropatie periferiche interessano i nervi spinali e le cause

possono essere diabete mellito, malattie infettive e alcolismo. Le neuropatie possono essere genetiche,

metaboliche, tossicologiche, traumatiche e paraneoplastiche.

I sintomi delle neuropatie sono disturbi della motilità, come ipotrofia o fascicolazioni, e disturbi della sensibilità,

oggettivi e soggettivi, diagnosticabili con esami dei riflessi, che possono essere ridotti, quindi ipoflessia o

areflessia. Il riconoscimento delle neuropatie può avvenire anche sulla modalità di insorgenza, che può essere

acuta, se avviene entro quattro settimane dalla visita clinica, sub acuta, se avviene entro le otto settimane, o

cronica, se avviene oltre le otto settimane. Inoltre la neuropatia può essere recidivante, se si hanno delle

ricadute. La distribuzione anatomica della neuropatia può essere singola, se coinvolge una radice, multipla, se

coinvolge più radici, di intrappolamento e di compressione.

Le polineuropatie prevedono il coinvolgimento di più nervi, con distribuzione simmetrica. Possono essere

motorie o sensitive, distale o prossimale, si valuta il decorso. Inoltre possono avere diverse patogenesi, più

frequentemente con meccanismi autoimmuni. Possono essere acute, come la sindrome Guillon Barre,

abbastanza frequente, soprattutto nelle donne, con esordio acuto, in cui si ha la perdita di forza nelle gambe,

perdita dei riflessi e paralisi facciale. I sintomi sensitivi sono parestesie, intorpidimento e dolore. In forma

grave, può colpire i muscoli respiratori. La diagnosi si attua stimolando il nervo motore e osservano quanto

tempo impiega lo stimolo per arrivare a valle. Si può fare anche un esame del liquor, che presenta cellule con

danni alla proteina che abbandona. Le neuropatie croniche prevedono infiammazione cronica, demielinizzante

e poliradice. La terapia si attua con immunoglobuline e plasmaferesi. Ci sono anche altri tipi di polineuropatia,

come le polineuropatie da diabete, più frequentemente a carico della sensibilità, ipoestesia e dolore fast