Appunti di Medicina Legale e delle Assicurazioni

Appunti di medicina legale

A cura di Emma Casarini
Corso di Medicina Legale, Prof. Zoja a.a. 2015/2016
Università Cattolica Milano

Indice

• Introduzione.........................................................................................3
• Identificazione personale......................................................................7
  • 1.1 Diagnosi/identificazione personale in assenza di ogni sospetto d'identità.9
  • 1.2 Identificazione specifica...................................................................20
  • 1.3 Autopsia giudiziaria........................................................................15
• Le denunce obbligatorie per il medico..................................................17
  • 2.1 Denuncia di causa di morte..............................................................12
  • 2.2 La cartella clinica...........................................................................21
  • 2.3 Il certificato clinico........................................................................28
  • 2.4 La consulenza tecnica d'ufficio.......................................................33
  • 2.5 La perizia (libro III – capo VI c.p.p.)................................................41
• Corrispettivi medico-legali delle categorie e idoneità alla persona: elementi fondamentali dell'inquadramento della persona umana come soggetto di diritto
  • 3.1 La capacità giuridica...............................................................36
  • 3.2 La capacità di agire di diritto civile.............................................44
  • 3.3 La capacità di agire di diritto penale: imputabilità........................53
    • 3.3.1 Le intossicazioni voluttuarie e loro influenza sull'imputabilità.......56
• La consequenzialità dei fenomeni patologici: il criterio evidenzialistico; i limiti dell'osservazione; le concause...........57
  • 4.1 Le teorie della causalità............................................................62
  • 4.2 I criteri di riferimento eziologico.................................................66
• Lesività: cause lesive...................................................................70
  • 5.1 Le cause lesive fisiche...............................................................72
  • 5.1.1 Lesività contusiva, lesioni elementari, fratture craniche.......................74
• Tanatologia.................................................................................98
  • 6.1 Processi trasformativi tanatologici...............................................102
• Reati oggetto di indagine in medicina legale
  • 7.1 Infanticidio...............................................................................107
  • 7.2 Lesioni personali........................................................................110
  • 7.3 Malattia e azione terapeutica.....................................................115
  • 7.4 Art. 583-bis: Pratiche di mutilazione degli organi genitali femminili..120
  • 7.5 Reati che attengono la libertà sessuale.......................................121
  • 7.6 Antigiuridicità dei casi di aborto contemplati nel sistema...............125
• Problemi medico legali in ambito canonistico e civilistico.................129
  • 8.1 Aspetti medico legali in ambito civilistico riguardo la filiazione......132
• La valutazione medico legale del danno alla persona nell'obbligazione di risarcimento
  • 9.1 Il danno patrimoniale e le C.L...................................................138
  • 9.1.1 Invalidità civile.....................................................................146
  • 9.2 Il danno extra patrimoniale e il danno biologico; le Tabelle di Milano.......150
  • 9.3 Valutazione medica del danno non patrimoniale e danno biologico..........156
• Problemi medico legali che attengono le questioni assicurativo sociali
  • 10.1 Gli infortuni sul lavoro..............................................................161
  • 10.1.1 Associazione di menomazioni...................................................171
  • 10.2 Malattie professionali.................................................................173
  • 10.3 Assicurazione sociale sul rischio..................................................175
• Rischi di rilievo medico legale in ambito di assicurazione privata.......184
  • 11.1 Le polizze private d'assicurazione sul rischio................................192
• Responsabilità professionale in campo sanitario
  • 12.1 Causalità omissiva, Evidence, Sentenza Franzese.......................195
  • 12.2 Decreto Balduzzi, Linee Guida e Good Clinical Practice................200
  • 12.3 Valutazione della responsabilità contrattuale/extracontrattuale............206
  • 12.4 Rivalsa obbligatoria: Pubblica amministrazione in caso di colpa grave mar 13 ott 15

Introduzione

La medicina legale studia il materiale biologico dell'essere umano, proveniente da vivente o cadavere, in rapporto alle disposizioni di legge, ai principi di diritto, i principi di bioetica e della deontologia nonché responsabilità professionale.

La medicina legale si sviluppa nelle seguenti branche: genetica forense, antropologia forense, tossicologia forense e psicopatologia forense ed entomologia forense.

In generale, le branche basilari della biologia si suddividono in:

• Fisiologia: studio delle strutture della biologia umana e del loro funzionamento. Analisi in un processo biologico che coincide con il funzionamento dell’organismo e di tutto ciò che lo circonda. Nell’ambito fisiologico si è portati a parametrare i dati tramite schemi di funzionamento standard.
• Patologia: studio di ciò che succede di fronte ad una situazione non idonea al mantenimento del funzionamento fisiologico. Cosa succede in caso di patologia? La patologia in medicina può essere divisa in base a quelle che sono le possibilità che abbiamo di contrastare un comportamento non funzionalistico:
  • Patologia medica: si trova una via per contrastare quell’elemento e si tratta di rimedi non invasivi;
  • Patologia chirurgica: alterazione affrontabile solo aggredendo l’organismo e cercando di modificare direttamente la sua struttura.
• Anatomia patologica: andare a studiare come variano le situazioni anatomiche a seconda del tipo di processo patologico da cui derivano. Se un fegato è intaccato da epatite B, vado a vedere gli effetti di quella situazione patologica. Tali situazioni anatomiche si sviluppano tutte su modalità di azione analizzate macrologicamente ma anche microscopicamente e ultrastrutturalmente.
• Patologia forense: si applica per poter: determinare, seguendo i dati anatomo-patologici e critici delle lesioni, la natura e l’entità del danno; verificare le circostanze del reato, distinguendo tra omicidio, suicidio, causa di forza maggiore, infortunio e la modalità d’azione; rintracciare l'eziologia del trauma, il mezzo lesivo utilizzato, sua modalità d’azione e provenienza; collegare conseguenze ed effetti analizzati alle disposizioni di legge competenti.
• Eziologia: studio degli avvenimenti, dei motivi e delle variabili causali di ogni singola malattia o patologia. Quali sono i criteri attraverso i quali procedere per una conoscenza di tipo biologico? Tutti i modi di procedere per ragionare sui fatti che si analizzano si possono basare solo sulle evidenze, ossia le conoscenze scientifiche fino a quel punto raggiunte e verificate attraverso controlli incrociati e progressivi >> EBM (Evidence Based Medicine). L’eziologia di determinati effetti patologici purtroppo non è stata ancora scoperta, infatti conosciamo molte malattie, come il cancro, che non possono essere guarite in termini assoluti.
• Epidemiologia: studio di un determinato fenomeno osservando come su una popolazione questo fenomeno si manifesta, varia e si modifica. Quindi è uno studio su un ampio gruppo omogeneo. Se parlo di epidemiologia parlo di un’analisi fisiologica che deve tenere conto di ciò che succede in una società. Scopi: studiare e controllare una malattia la cui causa è sconosciuta o poco nota, acquisire informazioni sull'ecologia e sulla storia naturale della malattia; programmare ed attivare piani di controllo e di monitoraggio della malattia; valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare i costi e benefici economici.

C’è una grande parte della medicina, detta medicina pubblica, che fa rientrare dentro di sé tutte le branche mediche che si occupano della persona, dunque di interesse generale e collettivo.

Medicina pubblica

La medicina pubblica si divide in:

• Medicina sociale: Tutta la branca disciplinare medica che si occupa di vedere come una popolazione è variante rispetto a fattori che possono depauperarla. Ricerca diretta di variazioni di una determinata società che su quella situazione influiscono. Come: epidemiologia e igiene. Analisi numerica di ad esempio quante polmonite si creano ecc. vedere come varia la situazione, quali soggetti sono colpiti ecc. Da qui si identificano le cosiddette malattie sociali le quali sollecitano ad intervenire non con misure individuali ma generale anche con condizioni di carattere normativo. Es il fumo rende impotente; obbligo al vaccino.
• Medicina legale: dalle sue origini studia la biologia dell’uomo nella sua realtà fisica e psichica sotto il profilo del diritto. Non per una finalità terapeutica ma per tutto ciò che si deve sapere per gli aspetti che riguardano il diritto in tutte le sue espressioni.

Identificazione personale

Esistono, da un punto di vista tecnico, sistemi giudiziari in cui se non si ha l'assoluta certezza di una persona come vittima o soggetto di un reato, in assenza della certezza della morte di una persona, di quella persona, non si sbloccano i procedimenti penali.

Certezza che una determinata componente biologica >> tutti gli elementi che riguardano l'identificazione sono elementi che possono avere rilevanza su altri importanti aspetti giuridici. Non soltanto sono importanti i dati come nome e da dove viene, ma è anche importante sapere che età hanno, quindi altri dati anagrafici.

Antropologia forense: tutti gli strumenti tecnico-scientifici per individuare le componenti biologiche e scientifiche per attuare l'identificazione ed avere riscontri anche in ambito giuridico.

Quando si parla di identificazione personale >> vivente o cadavere. Vivente= di cui non si conosce l'identità, o è nascosta volutamente. Cadavere: situazione priva di riferimenti anamnestici (non si sa nulla a proposito di prima che venisse trovato).

Dunque bisogna fare un procedimento di analisi biologica che ci porti ad avere una possibilità di raffronto di dati, i quali indichino in modo diretto la probabilità o certezza di un'individualità.

1^ caratteristica: in medicina si dividono 2 gruppi di caratteristiche individuali alla base del processo identificativo:

• I Caratteri: i modi che una persona ha nel suo essere e che sono propri di una specie, nella sua complessità e nelle sue parti. Sono variabili a seconda dell'individualità. Sono cioè gli aspetti fisiologici di una caratteristica di specie, i quali variano in una individualità. Rappresentano la fisiologia >> ciò che differenzia una specie.
• I Contrassegni: Aspetti non fisiologici. Tutti gli aspetti non fisiologici che riguardano una determinata specie, nelle sue possibili varianti che non sono più fisiologia ma patologia. Aspetti interni-esterni di una individualità che riconosciamo diversi dalla normalità e proprio di questo sono riconosciuti come elemento di identificazione >> elemento patologico (sulla carta ID bisogna indicare i contrassegni esterni, per esempio una cicatrizzazione in una sede esposta).

Quando ci troviamo di fronte ad una identificazione bisogna a) ricostruire il profilo biologico di ciò che si sta esaminando per verificare se sono individuabili elementi di tipo identificativo. Indagine in assenza di ogni sospetto di identità:

b) diagnosi specifica (presenza di sospetti di identità) due possibilità di agire, un percorso che parte dalla totale assenza di ogni sospetto di identità; il problema parte da indizi, sospetti di un'identità >> diagnosi specifica (presenza di sospetti di identità). Ho una mappa di cognizioni che mi riducono lo spettro del mio procedimento identificativo.

Il profilo biologico è attinente ad analisi biologiche od accertamenti anagrafici certi.

Diagnosi o identificazione personale in assenza di ogni sospetto d'identità

La prima di tutte le procedure che bisogna attuare per iniziare un processo identificativo >> Diagnosi di specie: ci troviamo di fronte ad un essere umano o animale? Diversi passaggi:

• Analisi macroscopica dei resti (analisi anatomica) per capire la specie. Spesso non si trovano tuttavia strutture integre, ma soltanto parti, in questo caso bisogna passare al:
• Analisi microscopica, con uno strumento tecnico >> analisi istologica (dei tessuti) vista attraverso il microscopio. Questo ci indica l'appartenenza di certe cellule esattamente o meno presenti alla specie umana. Guardando il tessuto osseo si possono ricavare indizi decisivi; lo stesso vale per l'apparato masticatorio, dentario.
• Le cellule dei denti, le composizioni che sono alla base delle diverse componenti, hanno delle differenze radicali nelle differenti specie animali. L'analisi della dentina umana con il microscopio a scansione (è così visibile anche la composizione chimica) ci danno informazioni vitali sull'appartenenza alla specie umana. Ala dentina rappresenta un elemento di grandissima importanza in quanto non si deteriora facilmente nel tempo. Odontologia forense >> studio dell'apparato masticatorio per fini identificativi.
• Analisi genetica (SEM= microscopio elettronico a scansione): dei cromosomi. Osteone (foto).

II passaggio dopo aver dato una risposta positiva alla diagnosi di specie è la Diagnosi di razza per identificare uno dei ceppi della specie umana, ognuno con caratteristiche diverse:

• Ceppo caucasoide
• Ceppo mongolide
• Ceppo negroide: melanodermi, ossa nasali appiattite, ragioni della fascia subsahariana
• Ceppo australomelanesoide: caratteri simili di tutte le altre razze
• Qualcuno sta studiando se all'interno di ogni ceppo esistano collocazioni di carattere genetico per un determinato tipo di appartenenza razziale.

III passaggio: Diagnosi di sesso.

• Aspetti anatomici ma anche psichici e genetici
• Caratteri sessuali primari (ovaie, utero, etc...)
• Conformazioni scheletriche. Il bacino per esempio, ha tutte delle precise angolature che possono indicare il sesso del soggetto. Conformazioni dello scheletro cranico, etc.. è importante la metrica delle varie ossa
• Genetica. Amplificazione tramite PCR dell'introne

Radiografia di un bacino maschile (foto)

IV passaggio: Diagnosi di età

• Segni macroscopici (peli, rughe, patologie ecc.) Analisi delle modificazioni dell'elasticità cutanea;
• I denti e patologie legate alla dentizione primitiva non sviluppata adeguatamente. Sappiamo che la dentatura definitiva cambia a seconda dell'usura; la dentina e lo smalto continuano a subire erosioni col passare del tempo.
• Variazioni scheletriche: nuclei di ossificazione. Noi nasciamo con una componente scheletrica non ancora completamente maturata, che matura durante la vita. Ogni singolo osso è dotato di un nucleo di ossificazione, nucleo di sé stesso non ancora pienamente maturato, ma che maturerà nel corso della vita. I medici sanno quando il nucleo identificativo non è più riconoscibile poiché ha completato la maturazione. Sapendo i livelli di ossificazione dei nuclei si può capire in che fase dell'età siamo (lastra del polso).

*Nel caso dei sub adulti l'individuazione dell'età è più semplice poiché si sanno valutare il grado di saldatura delle epifisi e, per i denti, il grado di mineralizzazione ed eruzione, tramite analisi radiologica e morfologica. Viceversa per gli adulti è più complicato, è possibile valutarne l'età in base all'usura dentale o a patologie come l'artrosi...comunque sono parametri poco affidabili (variano a seconda delle patologie e di fattori dietetici). L'antropologia fisica ha messo a punto alcune tecniche per una valutazione accurata dell'età anche nell'adulto >> metodiche morfologiche

• Macroscopiche (usura sinfisi pubica, usura IV costa, usura della superficie auricolare dell'ileo);
• Microscopiche (più precise, esame istologico della sezione dentale nella misura della trasparenza della dentina, valutazione della posizione).